CC BY
40«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
УДК 61
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10023
ПОЛНОТА И КАЧЕСТВО МАТЕРИАЛОВ «ВРАЧЕБНОГО» ДЕЛА КАК ЗАЛОГ УСПЕХА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ЕВГЕНИЙ ХРИСТОФОРОВИЧ БАРИНОВ,
профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, доктор медицинских наук E-mail: [email protected]
РУСЛАН ЭДУАРДОВИЧ КАЛИНИН,
аспирант кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России E-mail: [email protected]
ПАВЕЛ ОЛЕГОВИЧ РОМОДАНОВСКИЙ,
заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
E-mail:
Аннотация. Дается краткая характеристика состава и содержания документов, входящих в материалы «врачебных» дел. Обосновывается необходимость приобщения различных документов к материалам «врачебных» дел с точки зрения эффективности назначаемых следствием судебно-медицинских экспертиз. Рассматриваются порядок и сроки получения документов в рамках, предусмотренных законодательством правовых процедур.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, «врачебные» дела, экспертиза по материалам дела.
Barinov E.Kh., Kalinin R.E., Romodanovskiy P.O. COMPLETENESS AND QUALITY OF THE MATERIALS OF THE «MEDICAL» CASE AS THE KEY TO THE SUCCESS OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATION
Успех предварительного следствия по «врачебным» делам во многом зависит от результатов судебно-медицинской экспертизы. Методика расследования «профессиональных» преступлений медицинских работников находится в прямой зависимости от приемов, способов и методов работы судебно-медицинских экспертов. Столь существенная роль экспертизы, фактически определяющая перспективу и исход дела, находится в некотором противоречии с ч. 2 ст. 17 УПК РФ и может быть предметом дискуссии. Однако в настоящее время правовая процедура уголовного процесса, как на досудебном этапе, так и на этапе судебного производства, не может предложить какой-либо достойной внимания альтернативы. Несмотря на одновременное сосуществование нескольких институтов оценки качества медицинской помощи, ни один из них не отвечает целям и задачам уголовного судопроизводства. Только судебно-медицинская экспертиза в достаточной степени вовлечена в уголовный процесс, что позво-
ляет ей быть действенным средством получения сведений, имеющих высокую доказательственную ценность и полученных процессуальным путем. Приоритет судебно-медицинской оценки над другими видами компетентной оценки качества медицинской помощи на современном этапе не вызывает сомнений.
Вместе с тем немалое количество субъектов и процедур, осуществляющих контроль качества медицинской помощи, предопределяет плюралистический характер заключений, выводов и оценок деятельности медицинских работников. При неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи все органы и организации, уполномоченные на проведение контроля, зачастую проводят проверки одновременно, реже сотрудничая, а чаще — конкурируя друг с другом. В таких условиях наличие в материалах каждого «врачебного» дела нескольких версий становится не столько итогом реализации общего принципа состязательности сторон, закрепленного ст. 15 УПК РФ, сколько отражением специфики данной категории
= ACTUAL PROBLEMS OF MEDICINE AND BIOLOGY No. 2-2018
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
дел. Так или иначе, следователю приходится иметь дело с множеством документов, в которых зафиксированы выводы специалистов и экспертов различных структур и ведомств, нередко противоречащие друг другу, а иногда взаимоисключающие. Значение судебно-медицинской экспертизы в этой связи возрастает еще больше, поскольку только полноценная и квалифицированная судебно-медицинская оценка может устранить имеющиеся противоречия и нестыковки, правильно расставить акценты и создать тем самым необходимые предпосылки для обоснованного процессуального решения по делу.
Силы и средства судебно-медицинской экспертизы демонстрируют высокую эффективность при рациональном их применении, учитывающем особенности как правовой процедуры, так и экспертной методики. Основополагающий принцип судебно-экспертной деятельности закреплен в ст. 8 ФЗ о ГСЭД1 — полнота и всесторонность исследования. Реализация данного принципа в ходе комиссионной (комплексной) экспертизы становится возможной только при правильной работе следствия на «до-экспертном» этапе.
В составе материалов «врачебного» дела на момент назначения судебно-медицинской экспертизы, помимо протокола вскрытия трупа и медицинских карт, по возможности должны содержаться следующие документы: протоколы допросов свидетелей, в том числе медицинских работников, протокол заседания комиссии по исследованию летальных исходов (КИЛИ), экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) эксперта страховой медицинской организации, акт проверки органом управления здравоохранением субъекта РФ, акт проверки Росздравнадзором.
Анализ экспертной практики показывает, что следователи не уделяют достаточного внимания допросам среднего и младшего медицинского персонала (медицинских сестер и санитаров), фокусируя свое внимание на допросах врачей и должностных лиц из числа администрации медицинских организаций, преимущественно заведующих отделениями и заместителей главных врачей. Вместе с тем информацией о диагностике и лечении конкретного пациента в наибольшей мере располагает лечащий врач и медицинские сестры, при этом сестринское наблюдение за пациентом по длительности и интенсивности, как правило, превосходит врачебное. Руководители
структурных подразделений лечебного учреждения о лечении конкретных больных обычно ничего не знают, не обязаны и не могут знать.
Порядок работы КИЛИ не урегулирован федеральным законодательством, в связи с чем КИЛИ функционируют в соответствии с приказами региональных органов управления здравоохранением и/или приказами главного врача. Тем не менее, в России сложилась практика привлечения к процедуре работы КИЛИ рецензентов из числа врачей, наиболее компетентных в вопросах диагностики и лечения заболевания, ставшего причиной смерти пациента. Выполняемые ими рецензии могут содержать информацию, полезную следствию как в чистом виде, так и в качестве объекта исследования судебно-медицинской экспертизы.
Согласно ч. 6, 7 ст. 40 Закона об ОМС2, экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) — это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет. Таким образом, в процедуре ЭКМП законом предусмотрена компетентная оценка процесса оказания медицинской помощи специалистом соответствующего профиля.
Региональные и федеральные органы управления здравоохранением при проведении проверок также привлекают к работе комиссий врачей-специалистов по профилю оказанной медицинской помощи. Такая возможность обеспечивается сложившейся практикой использования труда главных внештатных специалистов.
В настоящий момент в законодательстве появились новеллы, введение которых в практику может оказать существенное влияние на предварительное следствие по «врачебным» делам. Утвержден и всту-
1 Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N° 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 23. Ст. 2291.
2 Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № З26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.
71
International scientific-practical conference
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
пил в силу с 12 июня 2017 г. порядок проведения ЭКМП в тех случаях, когда медицинская помощь оказана вне рамок ОМС3. Данный порядок возлагает на эксперта обязанность определить наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи, повлиявшие на исход заболевания, т.е. высказать суждения о причинно-следственной связи нарушений с неблагоприятным исходом.
С 1 июля 2017 г. действуют новые критерии оценки качества медицинской помощи4, согласно которым, в отличие от ранее применявшихся критериев и стандартов медицинской помощи, оценка должна даваться в связи с конкретной нозологической формой (заболеванием или травмой), при этом оценивается не только объем обследования (как ранее по стандартам), но и его сроки, полнота и своевременность выполнения определенных медицинских вмешательств и другие аспекты.
Расследуя «врачебное» дело, следователь должен понимать, что судебно-медицинская экспертная комиссия в рамках комиссионной (комплексной) экспертизы способна и правомочна дать свою оценку всем имеющимся в деле материалам. В то же время преждевременное назначение экспертизы нередко приводит к тому, что в дальнейшем получаемые следователем заключения других экспертов и специалистов вступают в противоречия с уже имеющимся заключением комиссии судебно-медицинских экспертов. Это порождает трудности в принятии процессуального решения по делу и влечет необходимость назначения дополнительных и повторных экспертиз, проведения допросов экспертов и других следственных действий, которые могли бы и не понадобиться при рациональном построении последовательности следственных мероприятий в плане расследования «врачебного» дела.
Учитывая сроки доследственной проверки, установленные ст. 144 УПК РФ, а также реальные сроки проведения ЭКМП, заседаний КИЛИ и проверок органами государственного контроля, назначение судебно-медицинской экспертизы на этапе рассмотрения
сообщения о «врачебном преступлении» до принятия решения о возбуждении уголовного дела представляется нецелесообразным, поскольку собрать полный перечень необходимых для экспертизы материалов в такие сроки невозможно по объективным причинам.
Литература
1. Баринов Е.Х., Сундуков Д.В. Анализ врачебных ошибок в медицинской практике // Общая реаниматология. 2012. Т. VIII. № 2. С. 79, 80.
2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Очиро-ва М.А. и др. «Врачебные дела» в уголовном процессе // Медицинское право. 2014. № 3. С. 33, 34.
3. Зороастров О.М., Лоттер М.Г. К оценке компетенции судебно-медицинской экспертизы по «врачебному делу» // Судебно-медицинская экспертиза. 2009. Т. 52. № 1. С. 55, 56.
4. Кладов С.Ю. Судебно-медицинская экспертиза в оценке деятельности врачей и качества медицинской помощи // Профилактическая и клиническая медицина. 2008. № 4. С. 21-24.
5. Кравчик Д.Э., Хомякова А.В. Судебно-медицинская экспертиза по «врачебным» делам // Актуальные проблемы юридической науки: теория и практика: Сб. мат. XV междунар. науч.-практ. конф. 2015. С. 73, 74.
6. ФлоряВ.Н. Судебно-медицинская экспертиза по делам о «врачебных преступлениях» // Медицинское право. 2009. № 2. С. 37-42.
7. Челноков В.С., Ильина Е.В. Судебно-медицинские аспекты оценки деятельности медицинских работников // Верхневолжский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 36-38.
3 Приказ Минздрава России от 16 мая 2017 г. № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» // URL: http://www.pravo.gov.ru
4 Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // URL: http://www.pravo.gov.ru
