CC BY
20
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ЧЕЛОВЕКА
УДК: 616-035.7:340.65
ДОСТОВЕРНОСТЬ И КАЧЕСТВО МАТЕРИАЛОВ «ВРАЧЕБНЫХ» ДЕЛ -ЗАЛОГ ОБОСНОВАННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
1Калинин Р.Э., 1Баринов Е.Х., Мальцев А.Е.
1ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20, строение 1)
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112); e-mail: [email protected]
В статье дается краткая характеристика состава и содержания документов, входящих в материалы «врачебных» дел. Обосновывается необходимость приобщения различных документов к материалам «врачебных» дел с точки зрения эффективности назначаемых следствием судебно-медицинских экспертиз. Указывается, что важно собрать полный перечень необходимых для экспертизы материалов в определенные сроки, что позволит дать объективное заключение эксперта. Установлено, что оценка качества медицинской помощи должна даваться по конкретному заболеванию или травме с изучением объема и сроков обследования, полноты и своевременности выполнения медицинских вмешательств и других аспектов. Рассматривается порядок получения документов в рамках предусмотренных законодательством правовых процедур.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, «врачебные» дела, экспертиза по материалам дела.
RELIABILITY AND QUALITY OF MATERIALS OF «MEDICAL» CASES -GUARANTEE OF VALIDITY OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATION
Kalinin R.E., 1Barinov E.Kh., 2Maltsev A.E.
'Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, building 1)
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112),e-mail: [email protected]
In article the short characteristic of structure and contents of the documents entering materials of «medical» cases is given. Need of familiarizing of various documents with materials of «medical» cases from the point of view of efficiency of the forensic medical examinations appointed by the investigation is proved. It is specified that it is important to collect the full list of materials, necessary for examination, in certain terms that will allow to draw the objective expert opinion. It is established that the evaluation of quality of medical care has to be given on a concrete disease or a trauma with studying of volume and terms of examination, completeness and timeliness of performance of medical interventions and other aspects. The order of obtaining documents within the processes of law provided by the legislation is considered.
Key words: forensic medical examination, «medical» cases, examination according to case papers.
Успех предварительного следствия по так называемым «врачебным» делам во многом зависит от результатов судебно-медицинской экспертизы. Методика расследования «профессиональных» правонарушений медицинских работников находится в прямой зависимости от приемов, способов и методов работы судебно-медицинских экспертов [1, 2]. Столь существенная роль экспертизы, фактически определяющая перспективу и исход дела, находится в некотором противоречии с ч. 2 ст. 17 УПК РФ («Никакие доказательства не имеют заранее установленной силы») и может быть предметом дискуссии. Однако в настоящее время правовая процедура уголовного процесса, как на досудебном этапе, так и на этапе судебного производства, не может предложить какой-либо иной достойной внимания альтернативы. Приоритет судебно-медицинской оценки над другими видами компетентной оценки качества медицинской помощи на современном этапе не вызывает сомнений.
Вместе с тем немалое количество субъектов и процедур, осуществляющих контроль качества медицинской помощи, предопределяет плюралистический характер заключений, выводов и оценок деятельности медицинских работников [3]. При неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи все органы и организации, уполномоченные на проведение контроля, зачастую проводят проверки одновременно, реже сотрудничая, а чаще - конкурируя друг с другом. В таких условиях наличие в материалах каждого «врачебного» дела нескольких версий становится не столько итогом реализации общего принципа состязательности сторон, закрепленного ст. 15 УПК РФ, сколько отражением специфики данной категории дел. Так или иначе, следователю приходится иметь дело с множеством документов, в которых зафиксированы выводы специалистов и экспертов различных структур и ведомств, нередко противоречащие друг другу. Значение судебно-медицин-
Общественное здоровье и организация здравоохранения, экология и гигиена человека
ской экспертизы в этой связи возрастает еще больше, поскольку только полноценная и квалифицированная судебно-медицинская оценка может устранить имеющиеся противоречия, правильно расставить акценты и создать тем самым необходимые предпосылки для обоснованного процессуального решения по делу [4, 5].
Силы и средства судебно-медицинской экспертизы демонстрируют высокую эффективность при рациональном их применении, учитывающем особенности как правовой процедуры, так и экспертной методики [6, 7]. Основополагающий принцип судебно-экспертной деятельности закреплен в ст. 8 ФЗ о ГСЭД [8] - полнота и всесторонность исследования. Реализация данного принципа в ходе комиссионной (комплексной) экспертизы становится возможной только при правильной работе следствия на «доэк-спертном» этапе.
В составе материалов «врачебного» дела на момент назначения судебно-медицинской экспертизы помимо протокола вскрытия трупа и медицинских карт при возможности должны содержаться следующие документы: протоколы допросов свидетелей, в том числе медицинских работников, протокол заседания комиссии по исследованию летальных исходов (КИЛИ), экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) эксперта страховой медицинской организации, акт проверки органом управления здравоохранением субъекта РФ, акт проверки органом Росздравнадзора.
Анализ экспертной практики показывает, что следователи не уделяют достаточного внимания допросам среднего и младшего медицинского персонала (медицинских сестер и санитаров), фокусируя свое внимание на допросах врачей и должностных лиц из числа администрации медицинских организаций, преимущественно заведующих отделениями и заместителей главных врачей. Вместе с тем информацией о диагностике и лечении конкретного пациента в наибольшей мере располагает лечащий врач и медицинские сестры, при этом сестринское наблюдение за пациентом по длительности и интенсивности, как правило, превосходит врачебное. Руководители структурных подразделений лечебного учреждения о лечении конкретных больных обычно имеют незначительную информацию.
Порядок работы КИЛИ не урегулирован федеральным законодательством, в связи с чем КИЛИ функционируют в соответствии с приказами региональных органов управления здравоохранением и/ или приказами главного врача. Тем не менее в России сложилась практика привлечения к процедуре работы КИЛИ рецензентов из числа врачей, наиболее компетентных в вопросах диагностики и лечения заболевания, ставшего причиной смерти пациента. Выполняемые ими рецензии могут содержать информацию, полезную следствию как в чистом виде, так и в качестве объекта исследования судебно-медицинской экспертизы.
Согласно ч. 6, 7 ст. 40 Закона об ОМС [9], экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата. Экспертом качества медицинской помощи являет-
ся врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет. Таким образом, в процедуре ЭКМП законом предусмотрена компетентная оценка процесса оказания медицинской помощи специалистом соответствующего профиля.
Региональные и федеральные органы управления здравоохранением при проведении проверок также привлекают к работе комиссий врачей-специалистов по профилю оказанной медицинской помощи. Такая возможность обеспечивается сложившейся практикой использования труда главных внештатных специалистов.
В настоящий момент в законодательстве появились новеллы, введение которых в практику может оказать существенное влияние на предварительное следствие по «врачебным» делам. Утвержден и вступил в силу с 12.06.2017 г. порядок проведения ЭКМП в тех случаях, когда медицинская помощь оказана вне рамок ОМС [10]. Данный порядок возлагает на эксперта обязанность определить наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи, повлиявшие на исход заболевания, то есть высказать суждения о причинно-следственной связи нарушений с неблагоприятным исходом.
С 01.07.2017 г. действуют новые критерии оценки качества медицинской помощи [11], согласно которым, в отличие от ранее применявшихся критериев и стандартов медицинской помощи, оценка должна даваться в связи с конкретной нозологической формой (заболеванием или травмой), при этом оценивается не только объем обследования (как ранее по стандартам), но и его сроки, полнота и своевременность выполнения определенных медицинских вмешательств и другие аспекты.
Расследуя «врачебное» дело, следователь должен понимать, что судебно-медицинская экспертная комиссия в рамках комиссионной (комплексной) экспертизы способна и правомочна дать свою оценку всем имеющимся в деле материалам. В то же время назначение экспертизы в ранние сроки нередко приводит к тому, что в дальнейшем получаемые следователем заключения других экспертов и специалистов вступают в противоречия с уже имеющимся заключением комиссии судебно-медицинских экспертов. Это порождает трудности в принятии процессуального решения по делу и влечет за собой необходимость назначения дополнительных и повторных экспертиз, проведения допросов экспертов и других следственных действий, которые могли бы и не понадобиться при рациональном построении последовательности следственных мероприятий в плане расследования «врачебного» дела.
Учитывая сроки доследственной проверки, установленные ст. 144 УПК РФ, а также реальные сроки проведения ЭКМП, заседаний КИЛИ и проверок органами государственного контроля, назначение судебно-медицинской экспертизы на этапе рассмотрения сообщения о «врачебном преступлении» до принятия решения о возбуждении уголовного дела представляется нецелесообразным, поскольку собрать полный перечень необходимых для экспертизы материалов в такие сроки невозможно по объективным причинам.
Вятский медицинский вестник, № 4(60), 2018
Литература/References
1. Баринов Е.Х., Сундуков Д.В. Анализ врачебных ошибок в медицинской практике // Общая реаниматология. 2012. Т. VIII. № 2. С. 79-80. [Barinov E.Kh., Sundukov D.V. The analysis of medical errors in medical practice. Obshaya reanimatologiya. 2012;VIII(2):79-80. (In Russ.)]
2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Очиро-ва М.А. и др. «Врачебные дела» в уголовном процессе // Медицинское право. 2014. № 3. С. 33-34. [Barinov E.Kh., Romodanovsky P.O., Ochirova M.A. et al. «Medical cases» in criminal trial. Medical right. 2014;3:33-34. (In Russ.)]
3. Зороастров О.М., Лоттер М.Г. К оценке компетенции судебно-медицинской экспертизы по «врачебному делу» // Судебно-медицинская экспертиза. 2009. Т. 52. № 1. С. 55-56. [Zoroastrov O.M., Lotter M.G. To evaluation of competence of forensic medicine examination on «medical cases». Sudebno-meditsinskaya expertiza. 2009;52(1):55-56. (In Russ.)]
4. Кладов С.Ю. Судебно-медицинская экспертиза в оценке деятельности врачей и качества медицинской помощи // Профилактическая и клиническая медицина. 2008. № 4. С. 21-24. [Kladov S.Yu. Forensic medical examination in evaluation of of activity of doctors and medical care quality. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina. 2008;4:21-24. (In Russ.)]
5. Кравчик Д.Э., Хомякова А.В. Судебно-медицинская экспертиза по «врачебным» делам //Актуальные проблемы юридической науки: теория и практика. Сборник материалов XV международной научно-практической конференции. 2015. С. 73-74. [Kravchik D.E., Khomyakova A.V Forensic medical examination on «medical» cases. Aktualnye problemy uyridicheskoi nauki: teoriya i praktika. Sbornik materialov XV mezhdunarodnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii. 2015:73-74. (In Russ.)]
6. Флоря В.Н. Судебно-медицинская экспертиза по делам о «врачебных преступлениях» // Медицинское право. 2009. № 2. С. 37-42. [Florya V.N. Forensic medical examination on cases of «medical crimes». Medical right. 2009;2:37-42. (In Russ.)]
7. Челноков В.С., Ильина Е.В. Судебно-медицинские аспекты оценки деятельности медицинских работни-
ков // Верхневолжский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 36-38. Chelnokov V.S., Ilina E.V. Medico-legal aspects of evaluation of activity of health workers. Verkhnevolzhskii meditsinskii zhurnal. 2014;4:36-38. (In Russ.)]
8. Федеральный закон от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 23. Ст. 2291. [Federal law from 5/31/2001 No. 73-FZ «About the state judicial and expert activity in the Russian Federation». SZ RF. 2001. No. 23. Art. 2291. (In Russ.)]
9. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422. [Federal law from 11/29/2010 No. 326-FZ «About obligatory medical insurance in the Russian Federation». SZ RF. 2010. No. 49. Art. 6422. (In Russ.)]
10. Приказ Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: www.pravo.gov.ru (дата обра-щения:5.06.18) [Order of the Russian Ministry of Health from 5/16/2017 No. 226n «About the statement of the Procedure of examination of quality of medical care, except for the medical care provided according to the legislation of the Russian Federation on obligatory medical insurance». Official Internet portal of legal information. Available at: URL: www.pravo.gov. ru. (accessed 5.06.18)]
11. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: www.pravo.gov.ru. (дата обращения: 5.06.18) [Order of the Russian Ministry of Health from 5/10/2017 No. 203n «About the approval of criteria for evaluation of quality of medical care». Official Internet portal of legal information. Available at: URL: www.pravo.gov.ru (accessed 5.06.18)]
УДК 616.21-082 : 614.253.1 : 303.621.34
АНАЛИЗ МНЕНИЙ ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОРОДСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Суслин С.А., 2Вавилов А.В., 2Гиннятулина Р.И., Садреева С.Х.
*ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, Самара, Россия (443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89), e-mail: [email protected]
2ГБУЗ СО Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова, Самара, Россия (443096, г. Самара, ул. Полевая, 90), e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты изучения мнения врачей крупной многопрофильной больницы города Самары о деятельности стационара в современных условиях. В ходе сплошного медико-социологического обследования были проанкетированы 340 врачей, включая 34 врача-руководителя, в число последних вошли главный врач, заместители главного врача и заведующие отделениями. Половина врачей (50,8%) относится к возрастной группе 30-45 лет.
По результатам исследования, 70,9% врачей указывают на удовлетворительную оценку своего материального положения, 48,5% отмечают хороший уровень собственного здоровья, почти две трети респондентов положительно оценивают степень профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. Организацию оказания медицинской помощи в больнице удовлетворительной считают 47,1% врачей, половина опрошенных (52,1%) отмечает хороший уровень качества медицинской помощи. Вместе с тем выявлена недостаточная удовлетворенность врачей обеспеченностью медикаментами и расходными материалами (76,5% ответов опрошенных), общим финансированием (47,1%), матери-
