CC BY
111
УДК: 616-008.64-053.2-07-092-036
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРОГНОЗ
Х.П. АЛИМОВА, А.А. МУСТАКИМОВ, М.Б. АЛИБЕКОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
Полиорганная недостаточность (ПОН) является ведущей причиной летальных исходов пациентов в отделении реанимации. Актуальность проблемы связана с сохраняющимся уровнем летальности и финансовыми затратами на лечение подобной категории пациентов. В обзоре даются современные представления об уточнениях в механизмах формирования ПОН в педиатрии (инициирующие факторы, фоновая патология, выброс DAMP (ассоциированные с повреждением клеток молекулярные паттерны) и PAMP (патоген-ассо-циированные молекулярные паттерны), в том числе и вероятность транслокации бактерий, дисфункции эпителия, эндотелия, митохондрий, иммунологического ответа). Приводятся данные о шкалах прогноза и диагностики ПОН в педиатрии.
Ключевые слова: педиатрия, полиорганная недостаточность, системный воспалительный ответ, критерии оценки, патофизиология, прогноз, прогностическая шкала.
MULTIPLE ORGAN FAILURE IN PEDIATRIC: CRITERIA FOR DIAGNOSIS OF PATOPHYSIOLOGY AND PROGNOSIS
H.P. ALIMOVA, А.А. MUSTAKIMOV, M.B. ALIBEKOVA
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Multiple organ failure (MOF) is a leading cause of death in patients in the intensive care unit. The urgency of the problem is associated with the continuing mortality rate and financial costs for the treatment of this category of patients. The review gives modern ideas about refinements in the mechanisms of the formation of MOF in pediatrics (initiating factors, background pathology, release of DAMP and PAMP, including the probability of translocation of bacteria, dysfunction of the epithelium, endothelium, mitochondria, immunological response). Data on the scales of prognosis and diagnosis of MOF in pediatrics are given.
Key words: pediatrics, multiple organ failure, systemic inflammatory response, criteria for evaluation, phatophysiology, forecast, forecast scale.
Актуальность проблемы лечения критических состояний как у взрослых, так и у детей не вызывает сомнения в силу распространения агрессивных хирургических вмешательств, увеличения доли иммунокомпромети-рованных пациентов среди реанимационных больных, генетических дефектов, развития системы ухода за новорождёнными с низкой и экстремально низкой массой тела [1,2,3]. Универсальным синдромом, с которым приходится иметь дело врачам отделений реанимации (ОРИТ), является синдром полиорганной недостаточности (ПОН) [4]. ПОН представляет собой совокупность недостаточности двух и более органов и систем, которые наблюдаются или одновременно, или последовательно, требует протезирования или полного замещения функции пораженных органов, с эффектами взаимного потенцирования и высокой вероятностью персисти-рования и летального исхода [6,7,8]. Данный синдром был впервые описан в серии статей Baue и соавторов, которые наблюдали последовательное развитие недостаточности функции легких и далее - функции печени и почек, характерным было развитие данного синдрома на третьи сутки после проведения агрессивных хирургических операций и вне связи с шоком. На аутопсии были
обнаружены фокусы воспаления в органах, расстройства микроциркуляции, однако воспалительные изменения были стерильными, то есть не имели первично инфекционного начала [8,9,10]. Первые описания полиорганной недостаточности (ПОН) у детей в критических состояниях появились в 80-е годы XX века, в 90-е годы аналогичные работы опубликованы в отношении ПОН у новорожденных [11,12]. У детей в ходе проведения ряда клинических исследований была описана множественная последовательная дисфункция органов, в среднем развившаяся на третьи-четвертые сутки с момента поступления в госпиталь. Авторы также выделяют варианты развития ранней и поздней ПОН. Клиническая патофизиология ПОН у детей подтверждена многочисленными экспериментальными исследованиями [13,14,15,16].
На данный момент ПОН у детей является одной из основных причин летальности в ОРИТ. Так как сепсис является лидирующей причиной поступления пациентов в ОРИТ, считается, что сепсис-ассоциированная ПОН является наиболее частой, осложняющей течение основного заболевания, формой критического состояния в педиатрии [17,18]. Так, в случае развития сепсис-ассоци-ированной ПОН летальность возрастает на порядок, по
сравнению с группой пациентов без ПОН или с низкими показателями шкал оценки тяжести критического пациента [19]. По мнению ряда авторов, летальность в группе детей с ПОН выражается цифрами от 13 до 25 % [20]. Кроме того, интенсивная терапия ПОН несет значительную нагрузку на систему общественного здравоохранения, что выражается в увеличении стоимости терапии каждого пациента. В США количество случаев ПОН составляет 42 000 в год среди всех реанимационных пациентов с уровнем летальности 10,3% [21]. Общие затраты больницы для лечения ПОН у детей приближаются к $ 1,7 млрд в год. В США для выхаживания детей со средним сроком пребывания в больнице 74 дня (больные с ПОН, требующие методов долговременной поддержки функций органов) расходы приближаются к $ 75.000 за случай [22,23].
Был идентифицирован ряд факторов риска развития ПОН у детей, включающих тяжелую гипоксемию на момент поступления в ОРИТ, остановку сердца, шок, травму, острый панкреатит, острую лейкемию, трансплантацию (как органа, так и стволовых клеток), сепсис, факт недоношенности и гипоалиментации. Все они вносят свой определенный вклад в формирование ПОН, о чем свидетельствует множество исследований [24,25].
Дети предрасположены к развитию системного воспалительного ответа (СВО) и ПОН в большей степени, чем взрослые, за счет несбалансированности механизмов, регулирующих воспалительный ответ, уязвимости системы гемостаза и метаболических реакций, незрелости иммунной и эндокринной систем, что предрасполагает к присоединению инфекции, которая в дальнейшем приводит к прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Авторы указывают, что распространенными причинами СВО и ПОН у детей являются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - до 70% всех случаев ПОН, асфиксия - 45%, сепсис - 34% случаев [26,27].
Основной патогенетический фактор ПОН - ответ организма на массивное повреждение тканей и/или инфекцию, что в большей степени оказывает влияние на исход, чем сам факт повреждения, определенный как «синдром воспалительного ответа». СВО рассматривается на данный момент как ключевое патогенетическое звено критических состояний, ассоциированных с развитием полиорганной недостаточности. За последние годы в литературе стали появляться аналитические статьи, подчеркивающие низкую степень чувствительности и специфичности критериев СВО к развитию критических состояний и необходимость формулирования новых представлений о природе и патогенетической роли системного воспаления. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) изначально диагностируется у большинства детей (70-80%), поступающих в отделения реанимации, при этом прогрессирование ССВО в сепсис отмечается у 15-30% и зависит от возрастной группы: у детей младшего возраста частота перехода ССВО в сепсис больше, чем у детей старшего возраста [21,28].
На данный момент имеется превалирование «danger hypothesis», которое подразумевает, что повреждение собственных клеток организма хозяина ведет к выбро-
су ассоциированных с повреждением молекулярных паттернов (DAMP), которые, в свою очередь, способны нарушать клеточный антиген-презентирующий ответ на экзогенные антигены или патоген-ассоциирован-ные молекулярные паттерны (PAMP). Данная гипотеза поддерживается рядом исследований, проведенных в клинике: дети, которые имели проявления СВО и ПОН, обладали большей концентрацией циркулирующих биомаркеров PAMP, DAMP и цитокинов, что ассоциируется со степенью тяжести ПОН. Уровень цитокинов у таких пациентов ведет к нарушению функции эндотелия, апоп-тозу, реализуемому в виде ОРДС, острого повреждения почек, дисфункции печени. Следствием цитокинемии и нарушения распознавания DAMP является микроангио-патия и микротромбозы, митохондриальная аутофагия (митофагия), что выглядит как катаболизм и иммунная супрессия, а также вторичный иммунодефицит за счет апоптоза иммунных клеток [29,30].
Причины, которые определяют последовательность и количество вовлеченных в СПОН органов и их вклад в исход у пациентов детского возраста, окончательно не определены.
Есть мнение о том, что последовательность механизмов может быть представлена следующим образом [27]:
- Инициирующий фактор: ишемия и реперфузия, травма, онкология, панкреатит, искусственное кровообращение.
- Фоновая патология: врожденные нарушения метаболизма, сепсис, аутоиммунное состояние.
- Выброс DAMP.
- Нарушение метаболизма цитохрома Р450.
- Увеличение уровня PAMP, в том числе и вероятность транслокации бактерий из собственного пула микробио-ма желудочно-кишечного тракта.
- Выброс цитокинов.
- Дисфункция эпителия (пример - ОРДС).
- Эндотелиальная дисфункция (пример - микрососудистый тромбоз и ДВС).
- Дисфункция митохондрий (пример - катаболизм, полинейромиопатия, связанная с ОРИТ, мышечная слабость).
- Дисфункция иммунологических эффекторных клеток (пример - нарушение сопротивляемости тканей, раневое истощение, апоптоз иммунологических клеток, персистенция иммуносупрессии, катаболизм, истощение).
Микроциркуляторные расстройства в условиях ПОН имеют особенность в виде отсутствия корреляции между системной гемодинамикой и микроциркуляторным кровообращением, то есть в условиях стабильности показателей сердечного индекса у пациентов могут наблюдаться значимые расстройства микроциркуляции. Ряд экспериментальных исследований с использованием методик темнопольной капилляроскопии, лазерной доп-плерофлоуметрии, параинфракрасной спектроскопии и других доказали, что микроциркуляторные расстройства являются ведущими гемодинамическими нарушениями в ходе формирования и дальнейшего прогрессирования ПОН [31,32,33]. Есть две теории относительно участия расстройств микроциркуляции в генезе ПОН: или ассо-
циированные с ПОН расстройства микроциркуляции ведут к нарушению метаболизма клетки и дисфункции митохондрий, или микроциркуляторные нарушения являются вторичными по отношению к клеточному стрессу [33]. Известно, что у выживших с ПОН и сепсисом чем тяжелее микроциркуляторный дистресс, тем дольше длится первичное расстройство функции органов. Также доказано, что быстрейшее (в течение ближайших 3 часов после шока) рекрутирование микроциркуляции ведет к улучшению течения ПОН в ближайшие 24 часа. В ходе микроциркуляторного дистресса у детей реализуются следующие механизмы: эндотелиальная дисфункция, нарушение баланса между вазодилатирующими и вазоконстрикторными медиаторами, повреждение гли-кокаликса и адгезия и альтерация межэндотелиальных плотных контактов с формированием синдрома капиллярной утечки. Особенностью существующих исследований является практически полное отсутствие интерполяции технологий исследования микроциркуляции в детскую практику [34].
Митохондрии играют ведущую роль в поддержании адекватного уровня клеточных метаболических процессов. Кроме простого поддержания нормального клеточного метаболизма и, как следствие, дезинтеграции метаболических процессов в ходе критического состояния, что ведет к гиперметаболической ПОН, митохондриаль-ная дисфункция приводит к окончательному прогресси-рованию ПОН за счет формирования инфламмасом посредством фрагментации митохондриальной ДНК, чьи фрагменты активируют образования данной структуры [15]. Кроме того, разрушение и дисфункция митохондрий тесно связаны с нарушением аутофагии, процессом, который активно участвует в норме в ходе репарации, следовательно, имеется мнение о том, что нарушение функции аутофагии у детей с ПОН может нарушить процесс ауторепарации и вызвать эффект персистирующей ПОН с иммунной супрессией [24]. Митохондриальная ДНК и ее фрагменты выполняют роль DAMP, что потенциирует СВО при ПОН. Известно, что экспериментальные модели по использованию фармакологических препаратов, направленных на восстановление митохондрий, способны нивелировать проявления органной дисфункции [27].
Первоначально идея ПОН и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как «мотора» ПОН была высказана в 1992 году Meakins и соавторами. Идея предполагала наличие ПОН без признаков первичной инфекции и сепсиса без первичного очага инфекции или когда первичный очаг инфекции был полностью санирован. Компонентами данной теории могут быть: элементы повреждения эпителия ЖКТ, транслокация интестинального микробио-ма и контаминация грам-отрицательной флорой ЖКТ с дальнейшим перемещением липополисахарида (ЛПС) как основного эндотоксина и участие в реализации эффектов PAMP. Считается, что у детей реализуются все данные механизмы [26]. Так, вследствие системного воспалительного ответа, использования длительного парентерального питания, системной ишемии и репер-фузии, незрелости системы микроциркуляции ворсинки (особенно у недоношенных детей и детей c системной гипоксией) наблюдаются элементы апоптоза эпители-
оцитов кишки, что характеризуется гиперэкспрессией Bcl-2 [25]. Плотные контакты энтероцитов разрываются и повреждаются за счет активности свободных радикалов в условиях ишемии и реперфузии, а также использования инфузионно-трансфузионной терапии на основании синтетических коллоидов. Кроме того, разрывы плотных контактов реализуются на основе действия системно выбрасываемых цитокинов, что может потенцироваться сепсисом и системной гипоксией. У детей также описывается нарушение функционирования микробиома, что определяется использованием активной антибиотико-терапии, созданием условий для ишемии и реперфузии кишки, нарушением трофической функции эпителия ЖКТ
[33]. Несмотря на довольно большую базу доказательности экспериментальных исследований в отношении участия ЖКТ в генезе ПОН у детей, клинических методов оценки транслокационного феномена (в частности, биохимические маркеры проницаемости, маркеры повреждения плотных контактов и гликокаликса капилляров сосудистой системы ЖКТ, выявление ЛПС или его активности в сыворотке крови пациента) явно недостаточно.
Клинически ПОН складывается из признаков нарушения функции двух и более органов и систем органов
[34]. Простой подсчет количества пораженных органов и систем органов на основании наличия или отсутствия недостаточности органа не позволяет выявлять ПОН на ранних стадиях, поэтому подсчет в баллах степени дисфункции пораженной системы считается более информативным. Оценка тяжести ПОН в педиатрии сопряжена с особенностями физиологических параметров, которые находятся в зависимости от периодов детского возраста, что необходимо учитывать при создании инструмента оценки тяжести ПОН у детей. Шкала PELOD (Paediatric Logistic Organ Dysfunction) — одна из нескольких наиболее часто используемых шкал для оценки тяжести ПОН у детей. В шкалу входят переменные, оценивающие органные дисфункции центральной нервной системы с помощью шкалы ком Глазго, система кровообращения оценивается с учетом частоты сердечных сокращений и уровня систолического артериального давления, учет параметров производится в зависимости от возраста, система дыхания оценивается на основании респираторного индекса (РаО2ДЮ2) и парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), функция почек оценивается на основании уровня креатинина, функция печени — на основании уровня аспартаттрансаминазы (АСТ) и протромбинового индекса (ПТИ), система крови — на основании уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Шкала PELOD переоценивает риск неблагоприятного исхода, как и шкалы, использующиеся у взрослых. Оценка тяжести СПОН по шкале PELOD в динамике увеличивает прогностическую ценность. Шкала PRISM (The Pediatric Risk of Mortality) использует для оценки уровень систолического и диастолического артериального давления, частоту сердечных сокращений и частоту дыхания с учетом возраста ребенка, респираторный индекс (РаО2/ FiO2), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), уровень глюкозы, калия, кальция, бикарбоната, общего билирубина, отношение протром-бинового времени к активированному частичному тром-
биновому времени, зрачковые реакции и шкалу ком Глазго. Модификации шкалы PRISM II и PRISM III являются ее упрощенными версиями. Шкала PRISM в большей степени пригодна для оценки прогноза, чем для оценки тяжести ПОН. При создании цифровой оценки тяжести состояния у детей при ПОН должны учитываться физиологические особенности данной возрастной группы. В частности, для каждого возрастного периода имеются свои специфические шкалы. Так, например, у новорожденных шкала PELOD имеет более низкую чувствительность, чем у детей других возрастных групп. Учитывая невозможность предсказать точный прогноз у конкретного пациента со СПОН только с использованием шкальной оценки, многими исследователями предпринимаются попытки использовать различные физиологические и биохимические параметры в качестве маркеров, которые наряду с оценкой по шкале могли бы уточнить прогноз и выбрать оптимальные в каждом конкретном случае методы лечения СПОН [2,13,34]. Важнейшим недостатком всех шкал оценки тяжести ПОН является от-
сутствие интеграции биохимических и биологических маркеров ПОН в состав прогностических и диагностических моделей, что несомненно является обоснованием для дальнейших исследований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Патогенез ПОН у детей складывается из сочетанно-го действия факторов риска, инициирующего фактора (факторов), реализации DAMP и PAMP, системного воспалительного ответа и ПОН, в составе механизмов которой включаются дисфункция эпителия, эндотелиальная дисфункция, дисфункция митохондрий и расстройства иммунологической функции. Существующие шкалы оценки тяжести ПОН и прогноза обладают несомненной клинической валидностью, однако не включают в свой состав компоненты механизмов ПОН, представленных выше, что делает обоснованным продолжение клинических попыток интеграции маркеров биологического происхождения в состав шкал прогнозирования и диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tamburro RF, Jenkins Tammara L. Multiple Organ Dysfunction Syndrome: A Challenge for the Pediatric Critical Care Community. Pediatr Crit Care Med. 2017; 18:S1-S3.
2. Wilkinson JD, Pollack MM, Ruttimann UE, Glass NL, Yeh
TS. Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med. 1986; 14(4): 271-274.
3. Tantaleán JA, León RJ, Santos AA. Multiple organ dysfunction syndrome in children. Pediatr Crit Care Med. 2003; 4:181-185.
4. Proulx F, Joyal JS, Mariscalco MM, Leteurtre S, Leclerc
F, Lacroix J. The pediatric multiple organ dysfunction syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10(1): 12-22.
5. Typpo KV, Petersen NJ, Hallman DM. Day 1 multiple organ dysfunction syndrome is associated with poor functional outcome and mortality in the pediat-ric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10:562-570.
6. Kallinen O, Maisniemi K, Bohling T, et al. Multiple organ failure as a cause of death in patients with severe burns. J Burn Care Res. 2012; 33:206-212.
7. Baue AE. Multiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970s. Arch Surg. 1975; 110:779-781.
8. Baue AE. Recovery from multiple organ failure. Am J Surg. 1985; 149:420-421. 9. Baue AE. MOF/MODS, SIRS: An update. Shock. 1996; 6 (Suppl 1): S1-S5.
9. Faa G, Fanni D, Gerosa C, Nemolato S, Faa A, Obinu E. Multiple organ failure syndrome in the newborn: morphological and immunohistochemical data. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25(Suppl 5): 68-71.
10. Bestati N, Leteurtre S, Duhamel A, Proulx F, Grandbas-tien B, Lacroix J, et al. Differences in organ dysfunctions between neonates and older children: a prospec-
tive, observational, multicenter study. Crit Care. 2010; 14(6): R202.
11. Leclerc F, Leteurtre S, Duhamel A. Cumulative influence of organ dysfunctions and septic state on mortality of critically ill children. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171:348-353.
12. Carcillo JA., Podd B, Aneja R, Weiss SL, Hall MW. Pathophysiology of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2017; 18:S32-S45.
13. Csaicsich D, Russo-Schlaff N, Messerschmidt A, Weninger M, Pollak A, Aufricht C. Renal failure, comorbidity and mortality in preterm infants. Wien Klin Wochenchr. 2008; 120(5-6): 153- 157.
14. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:2-8.
15. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, Wheeler D, Ja-ramilloBustamante JC, Salloo A for the Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies (SPROUT) Study Investigators and the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Global Epidemiology of Pediatric Severe Sepsis: The Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies Study. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191(10): 1147-1157.
16. Watson RS, Crow SS., Hartman ME., Lacroix J, Odetola FO. Epidemiology and Outcomes of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2017; 18:S4- S16.
17. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2013; 14:686-693.
18. Proulx F, Joyal JS, Mariscalco MM, Leteurtre S, Leclerc F, Lacroix J. The pediatric multiple organ dysfunction syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:12-22.
19. Shapiro N, Howell MD, Bates DW, Angus DC, Ngo L, Talmor D. The association of sepsis syndrome and organ dysfunction with mortality in emergency department patients with suspected infection. Ann Emerg Med. 2006; 48(5): 583-590.
20. Proulx F, Fayon M, Farrell CA. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children. Chest. 1996; 109:1033-1037.
21. Carvalho PR, Feldens L, Seitz EE, Rocha TS, Soledade MA, Trotta EA. Prevalence of systemic inflammatory syndromes at a tertiary pediatric intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2005; 81(2): 143-148.
22. Farris RW, Weiss NS, Zimmerman JJ. Functional outcomes in pediatric severe sepsis: further analysis of the researching severe sepsis and organ dysfunction in children: a global perspective trial. Pediatr Crit Care Med. 2013;14:835-842.
23. Wynn J, Cornell TT, Wong HR, Shanley TP, Wheeler DS. The Host Response to Sepsis and Developmental Impact. Pediatrics. 2010; 125(5): 1031-1041.
24. Despond O, Proulx F, Carcillo JA. Pediatric sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Curr Opin Pediatr. 2001; 13:247- 253.
25. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric Sepsis Consensus Conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2-8.
26. Weiss SL, Cvijanovich NZ, Allen GL. Differential expression of the nuclear-encoded mitochondrial tran-scriptome in pediatric septic shock. Crit Care. 2014; 18:623.
27. Hall MW, Knatz NL, Vetterly C, Tomarello S, Wewers MD, Volk HD, Carcillo JA. Immunoparalysis and nosocomial infection in children with multiple organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med. 2011; 37:525-532.
28. De Backer D, Ospina-Tascon G, Salgado D, Favory R, Creteur J, Vincent JL. Monitoring the microcirculation in the critically ill patient: current methods and future approaches. Intensive Care Med. 2010; 36:1813-1825.
29. Croner RS, Hoerer E, Kulu Y, Hackert T, Gebhard MM, Herfarth C, Klar E. Hepatic platelet and leukocyte adherence during endotoxemia. Crit Care. 2006; 10:R15.
30. Secor D, Li F, Ellis CG, Sharpe MD, Gross PL, Wilson JX, Tyml K. Impaired microvascular perfusion in sepsis requires activated coagulation and P-selectin-mediat-ed platelet adhesion in capillaries. Intensive Care Med. 2010; 36:1928-1934.
31. Verdant CL, De Backer D, Bruhn A, Clausi C, Su F, Wang Z, Rodriguez H, Pries AR, Vincent JL. Evaluation of sublingual and gut mucosal microcirculation in sepsis: a quantitative analysis. Crit Care Med. 2009; 37:28752881.
32. Mella C, Suarez-Arrabal MC, Lopez S. Innate immune dysfunction is associated with enhanced disease severity in infants with severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. J Infect Dis. 2013; 207:564-573.
33. Leteurtre S, Martinot A, Duhamel A, Proulx F, Grandbastien B, Cotting J, Gottesman R, Joffe A, Pfenninger J, Hubert P, Lacroix J, Leclerc F. Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre study. Lancet, 2003; 362 (9379):192-197.
34. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. Лекция. Часть 1 Вестник интенсивной терапии. 1999; 2.
35. Аронскинд Е.В., Ковтун О.П., Шершнев В.Н. Клини-ко-нейросонографические характеристики формирования перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей Российский вестник пери-натологии и педиатрии. 2006; 5: 22-24.
36. Исеналиева З.Г. Особенности соматического и нервно-психического здоровья детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы с синдромом полиорганной недостаточности. Автореф. дисс. ... к. м. н. Астрахань, 2011. 24 с.
37. Гордеев В.И., Александрович Ю.С., Паршин Е.В. Респираторная поддержка у детей. Руководство для врачей. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2009. 176 с.
38. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца у детей. Рук-во для врачей. В 2 т. Т. 2. М.: Медицина, 1987. 480 с.
39. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 536 с.
40. Кирилочев О.К. Клинико-диагностические критерии и стандарты терапии печеночной недостаточности у новорожденных. Автореф. дисс. ... д. м. н. Астрахань, 2008. 46 с.
41. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Щугарева Л.М. и др. Особенности нейромониторинга при диагностике коматозных состояний у детей (шкала комы Глазго -Санкт-Петербург и ее возрастные модификации) Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2003; 1: 41-48.
42. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981. 272 с.
43. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Качество жизни (QOL). Новый инструмент оценки развития детей. СПб: Речь, 2001. 197 с.
44. Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2010. 342с.
БОЛАЛАРДА ПОЛИОРГАН ЕТИШМОВЧИЛИК: ТАШХИС МЕЗОНЛАРИ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯСИ ВА ПРОГНОЗ
Х.П. АЛИМОВА, А.А. МУСТАКИМОВ, М.Б. АЛИБЕКОВА
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Полиорган етишмовчилиги (ПОЕ) реанимация булимида купгина беморларнинг улимига олиб келади. Муаммонинг долзарблиги бу тоифадаги беморларнинг улим даражаси ва даволаш учун сарф-харажатлари билан боглиц. Мацолаларда педиатрияда ПОЕ шаклланиш механизмларини такомиллаштириш (замано-вий омиллар, фон паталогияси, DАМР (нормал хужайралар шикастланиши натижасидаги молекуляр пат-тернлар) ва РАМП (патоган хужайралар шикастланиши натижасидаги молекуляр паттернлар) ни ташлаш, бактерияларнинг транслокация цилиниши, эпителия дисфункцияси, эпителий, митохондрия, иммуноло-гик реакция) хацида замонавий фикрлар мавжуд. Педиатрияда ПОЕ прогнози ва ташхиси буйича малу-мотлар келтирилган.
Калит сузлар: педиатрия, полиорган етишмовчилик, яллигланишга система жавоби, ба^олаш мезонлари, патофизиология, прогноз, ба^олаш шкаласи.
Сведения об авторах:
Алимова Хилола Пулатовна - заместитель директора РНЦЭМП по педиатрии. Тел.: +998903259565.
Алибекова Мавжуда Балкибаевна - старший научный сотрудник РНЦЭМП. Тел.: +998909374408.
Мустакимов Алишер Абдувалиевич - зав. отделением детской соматической реанимации РНЦЭМП. Тел.: +998909946262. E-mail: alisher.anest@gmail.com.
