CC BY
693
40. Saxena M. K.. I lodgson C. L Intensive care unit acquired weakness // Anareth. Intens. C are Med. - Vol. 13. № 4. - P. 115-117.
11. Schweickert W. D., Hall J. ICl," Acquired weakness // Chest.-2007.-Vol. 131.№5. -P. 1541-1548.
42. Schweickert W. D.. Pohl man M. C.. Pohlman A. S. etal. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated.critically ill patients:a randomized controlled trial // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P 1874-1882.
43. Steinberg K. P.. Hudson L. D„ Goodman R. B. et al. Hi ficacy and safety of cort icosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome //' N. Engl. J. Med. - 2006. -\bl.354.-P. 1671-1684.
44. Stevens R. D.. Marshall S. A. Cornblath D. R et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness // Crit. Care Med. - 2009. -
37, № 10. - P 299-308.
45. van den Berghe G.. Wouters P.. Weekers F. et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients //N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 315. - P. 1359-1367.
46. van den Berghe G.. Wouters P J., Bouillon R. et al. CXit come benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemiccontrol //Crit. Care Med.
- 2003. - Vol.31. - P. 359-366.
47. Zanotti E.. Felicetti G.. Maini M. et al. Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation // Chest. - 2003. -Vol. 124.-P.292-295.
48. Z'Graggen W.J.. Lin C. S.. Howard R S.etal. Nerve excitability changes in critical illness polyneuropathy // Brain.
- 2006. - Vol. 129. - P 2461-2470."
СИНДРОМ ПОПИОРГЛППОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Е. Н. Серебрякова, Д. К. Волосников, Г. А. Глазырина
MULTIPLE ORGAn DYSFUNCTION SYNDROME: STATE-OF-THE-ART
E. N. Serebryakova, D. K. Volosmkov, G. A. Glazyrina
Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск
Синдром нолнорганной недостаточности (CIIOII) является основной причиной смерти пациентов в отделениях реанимации. Патогенез CIIOII остаётся до конца не изученным. В настоящее время продолжаются поиск и изучение эффективности различных диагностических и терапевтических технологий, позволяющих индивидуализировать терапию СНОП и улучшить прогноз.
Ключевш слова: синдром нолнорганной недостаточности, эпидемиология, этиология, патогенез, оценка тяжести синдромаполиорганиой недостаточности,лечение.
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS ) is a major cause of death in intensive care unit patients. The pathogenesis of MODS remains inadequately studied. A search for and trials of the efficiency of different and therapeutic technologies that can individualize therapy for MODS and improve its prognosis are now-being continued.
Key words: multiple organ dysfunction syndrome, treatment.
Определение понятия и терминология
Концепция синдрома полиорганной недоста-точ ности (СН01!) начала с всю развитие в 70-е годы XX в. Появление новых технологий в интенсивной терапии позволило продлевать жизнь бальным с тяжёлыми, ранее фатальными заболеваниями. СИОН стал основной причиной смерти пациентов в отделениях реанимации. Впервые СПОИ был описан N. Ь. ТПпеу е1 а1. в 1973 г. у пациентов с разрывом аневризмы аорты. В дальнейшем изучение
СПОИ было продолжено, А. Е. Вайе (197:>) описал синд|юм, характеризующийся прогрессирующей недостаточностью органов, В. Hisemanetal. (1977) и D. Н. Fry etal. (1980) ввели понятие «полиорганная недостаточность», авторами было показано, что полиорганная недостаточность как клинический синдром определяется не этиологией, а общими механизмами, ведущими к смерти. В 1992 г. R. С. Bone ct al. был введён термин «синдром полиорганной недостаточности» и дано определение
данного синдрома: «C1IOil - прогрессивное нарушение функции двух и более систем органов и неспособность организма поддерживать гомсостаз без дополнительного вмешательства» |34]. Однако данное определение не содержало уточнений
0 степени дисфункции органов и привело к появлению множества новых определении СИ Oil, что усложнило возможность сравнивать результаты клинических испытаний. На страницах отечественной печати впервые этот термин был употреблён В. А. Гологорским и др. в 198:1 г. |4].
В настоящее время признано, что CIIOII как клинический синдром - скорее непрерывно продолжающийся процесс физиологических расстройств, чем феномен типа «всё или ничего», поэтому разделения понятий «синдром полиорганной дисфункции» и «синдром ноли органной недостаточности» рекомендовано избегать и использовать один термин - Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) - синдром множественной органной дисфункции. Поскольку на территории постсоветского пространства термины «синдром
1 юл иор raí той iie достато ч ности », «полиорганная недостаточность» являются более привычными, и далее по тексту будем к ним обращаться, тем более что в словаре медицинских предметных рубрик (Medical Subject Headings, MeSH) национальной медицинской библиотеки США (United States National Library of Medicine, NLM) термины «по-л нор ra н на я недостаточность» (Multiple Organ Failure, MOF) и «синд|юм множественной органной дисфункции» (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) используют как синонимы.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в рубрике R65 «Синдром системного воспалительного ответа» (ССВО) выделены такие состояния, как «синдром системного воспалительного ответа инфекционного генеза с органной недостаточностью» (R65.1) и «синдром системного воспалительного ответа неинфекционного генеза с органной недостаточностью» (R65.3), имеющие, по сути, прямое отношение к термину «синдром мол иор ran ной недостаточности», который был предложен уже после введения в действие М КБ-10.
Так как чёткую грань между сохранённой функцией органа и его недостаточностью на основании физиологических параметров определить невозможно, дихотомический принцип определения органной недостаточности но наличию или отсутствию функции органа предложено заменить количественной оценкой тяжести СИОН {12,33].
Эпидемиология и этиология
Несмотря на то что в последние годы смертность от СИОН в развитых странах снизилась как в результате совершенствования методов лечения |12], так и изменений подходов к диагностике - включения в СНОП органных дисфункций
[18], СИОН остаётся основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии. Смертность от СИОН колеблется, но разным данным, от 30 до 80%. Смертность от СИОН в ¡извивающихся странах выше, чем в развитых |17|. Тяжёлые инфекции, крупные оперативные вмешательства, тяжёлые ожоги и травмы, тяжёлый панкреатит, шок любой этиологии, сердечно-лёгочная реанимация являются основными этиологическими факторами СИОН у взрослых. Вероятность развития и смертность от СПОИ у взрослых увеличиваются с возрастом [33].
В 90-е годы XX в. появились первые описания СИОН у детей и новорождённых. По мере накопления данных было выявлено, что вероятность развития СИОН выше у детей раннего возраста и СИОН чаще развивается у мальчиков. Среди новорождённых СНОП встречается чаще, чем среди детей других возрастных групп, смертность от СИОН у новорождённых выше. Недоношенные дети в большей степени предрасположены к СИОН, чем доношенные. Распространёнными причинами СИОН среди новорождённых являются респираторный дистресс-синдром, асфиксия, сепсис. СИОН у новорождённых может быть проявлением врождённых дефектов метаболизма, часто развивается у новорождённых с врождёнными пороками развития [1, 13, 29. 46]. Госпитализация пациентов со СП ОН связана со значительными экономическими затратами |33].
Патогенез
В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза СП ОН на клеточном и молекулярном уровнях. Несмотря на большое количество проведённых исследований, патогенез СИОН до настоящего времени до конца не изучен [511. Основной патогенетический фактор СНОП - ответ организма на массивное повреждение тканей, который в большей степени определяет исход, чем влияние самого повреждения на организм [31]. СПОН развивается в результате чрезмерной неконтролируемой систем-нон воспалительной реакции,активизирующейся массивным повреждением тканей, при котором воспалительный ответ невозможно локализовать, при этом в результате системной воспалительной реакции повреждение тканей усугубляется (так называемая гипотеза «одного удара»). Гипотеза «одного удара» объясняет развитие ранней СПОН в первые 72 ч после массивного повреждения тканей [45]. Всё больше подтверждений получает гинотеза «двух ударов», объясняющая развитие поздней СПОН в отсроченное время после начального повреждения, которое не было массивным, но изменило способность адекватного контроля за иммунным ответом и в результате последующих повреждений, будь то эпизоды гипок-семии, ишемии, повторные оперативные вмеша-
тельства, при воздействии которых и|юисходнт запуск чрезмерного ССВО. Основные участники запуска ССВО - нейтрофнлы, макрофаги, фактор некроза опухоли, интерлейкин-1, -2. -6. -8 [14]. Десятилетия изучения патогенеза СНОП показали, что данный синдром развивается в результате цикла реакций воспаление - повреждение - воспаление. Воспаление является управляемым. пока не достигнет переломного момента - положительной обратной связи, после чего оно становится неуправляемым [10]. При развитии СИОН чрезмерный системный воспалительный ответ способствует компенсаторной активации противовоспалительного ответа (секреции и синтезу интерлейкина-4, -10. трансформирующего фактора роста и др.), преобладание которого приводит к иммунодепрессии и распространению вторичной инфекции. Новая парадигма патогенеза СИОН заключается в нарушении баланса системного воспалительного и компенсаторного противовоспалительного ответов [22]. Большая предрасположенность к развитию СИОН у детей по сравнению со взрослыми объясняется несбалансированностью у детей механизмов, регулирующих воспалительный ответ, уязвимостью системы гемостаза и метаболических реакций, незрелостью иммунной и эндокринной систем, предрасполагающих к присоединению инфекции, которая вносит в дальнейшем свой вклад в прогрессировать СНОП [39]. Одним из факторов, увеличивающих вероятность развития СП ОН у новорождённых, является ограниченная возможность сердечно-сосудистой системы компенсировать нарушения перфузии - относительно низкие показатели сердечного выброса и пульсового давления по сравнению с детьми из других возрастных групп [37], а также большая подверженность оксидативному стрессу новорожденных, а особенно детей, родившихся недоношенными [36].
Причины, которые определяют последовательность и количество вовлеченных в СНОП органов. окончательно не определены. С увеличением количества вовлеченных органов смертность от СИОН значительно возрастает [33]. Система дыхания одной из первых вовлекается в СНОП. Как известно, СНОП является основной причиной смерти больных с острым респираторным дистресс-синд|юмом (ОРДС) [48]. Современные исследоватсл»I рассматр 11 ва ют патофизиологи ю ОРД С с двух разных, но комплиментарных точек зрения: в одной ОРД С рассматривают как причину СНОП, в другой - как следствие С ПО II. ОРДС может быть первым проявлением СПОИ, когда повреждение лёгких имеет место в результате активации ССВО. В то же время повреждение лёгких приводит к запуску ССВО [16]. Основной метод лечения СНОП - искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). При проведении ИВЛ
возможно повреждение лёгких давлением, запуск синтеза медиаторов воспаления и их попадание в системный кровоток. Даже при отсутствии выраженного повреждения лёгких проведение ИВЛ при наличии эндотоксине ми и способствует активации ССВО и развитию экстрапульмонарного повреждения органов [38].
Желудочно-кишечный тракт считается важным фактором патогенеза СПОИ. Желудочно-кишечный тракт имеет значительную протяжённость микроциркуляторного русла, нарушение перфузии кишечника становится причиной активации эндотелия, адгезии к эндотелию нейтрофнлов, их миграции в ткани, секреции цитокинов и запуску ССВО. Повышенная проницаемость кишечника при СНОП способствует транслокации бактерий и токсинов через кишечную стенку и сохранению и поддержанию ССВО. Бактерии из желудочно-кишечного тракта даже без системного распространения, оставаясь в мезентсриальных лимфоузлах, способны запускать ССВО и способствовать поражению отдалённых органов |8. 36]. В частости, при изучении СИОН у новорожденных показано, что повышение проницаемости кишечника и активация ССВО первичны к повреждению миокарда и острой почечной недостаточности |19|. Повреждение желудочно-кишечного тракта может быть усилено в результате реперфузии - важного звена патогенеза СПОИ. Реперфузия способствует усиленной продукции активных форм кислорода и приводит к истощению антиоксид ант ной защиты организма и повреждению собственных тканей, что, в свою очередь, способствует активации ССВО [9]. Ключевую роль в запуске ССВО в результате ишемии-рсперфузии, вероятно, играют тол л-подобные рецепторы 4-го типа (Т1.К-4). расположенные на макрофагах и эпителии кишечни-га |32].
Интенсивность оксидативного стресса коррелируете тяжестью СИОН, и оксидативиый стресс является одним из звеньев патогенеза С ПОП [7]. Высвобождение макрофагами избыточного количества провоспалитсльиых цитокинов связывают с процессами ренрограммирования макрофагов иод воздействием оксидативного ст ресса [21 ].
Нарушение микроциркуляции вносит значительный вклад в развитие СИОН. Активация ССВО сопровождается активацией эндотелия, тромбоцитов и развитием диссеминированно-го внутрнсосудистого свёртывания крови [5. 25]. Нарушение деформабильности эритроцитов -важный фактор, способствующий нарушению микроциркуляции [22]. Ишсмия-реиерфузия в результате активации оксидативного стресса способствует гибели эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла и в местах экстравазации эритроцитов в ткани в результате повышения проницаемости сосудов. Разрушенные эритроциты
являются источником свободного гемоглобина и гсма, который является мощным окислителем и инициирует образование активных форм кислорода, интенсифицируя оксидативный стресс и, таким образом, повреждение тканей [6. 41]. Массивные трансфузии эритроцитов пациентам в критических состояниях ассоциируются с повышением риска развития и смерти от СПОИ, что связано с ухудшением качества эритроцитов в результате их хранения. Риск развития и прогрессировать СИОН значительно увеличивается при переливании эритроцитов со сроком хранения более 2-3 недель. Риск и выгода от трансфузии эритроцитов должны быть оценены у каждого конкретного пациента, и подход к трансфузии должен быть индивидуализирован 130].
В 90-егоды XX в. исследователи СИОН много внимания уделяли изучению нарушения взаимосвязи между доставкой и потреблением кислорода при СИОН. Нарушение метаболизма кислорода при СПОИ было показано и в дальнейших исследованиях (44]. Несмотря на попытки увеличения доставки кислорода до субмаксимальных значений, признаки тканевой гипоксии при СИОН сохранялись [49]. Непосредственное измерение насыщения кислородом тканей не обнаружило связи с глобальными показателями гемодинамики, однако содержание кисло(юда в тканях ассоциировалось с тяжестью клинических проявлений СИОН |28]. Это не позволяет игнорировать факт нарушения доставки кислорода на микроциркуляторном уровне, что может быть связано со структурными и функциональными изменениями эритроцитов и способствовать развитию СИОН 142].
М и то хо11 др 11а л ьная д исфу н кци я я вл яется важным звеном патогенеза СИОН. Изменения в метаболизме клетки в раннюю фазу критического состояния могут быть целесообразными и адаптивными в ответ на клеточный стресс. Снижение метаболизма клетки повышает ее шансы на выживание в условиях повреждающего воздействия и проявляется на уровне организма в виде органных дисфункций. Об адаптивном снижении внутриклеточного метаболизма при СИОН свидетельствуют те факты, что, несмотря на клинические и биохимические данные о недостаточности функции органов, признаки массивной гибели клеток отсутствуют, а функции органов в случае выживания восстанавливаются [33]. В зависимости от тяжести повреждения и механизмов, регулирующих ответ организма на повреждение, транзиторное адаптивное состояние внутриклеточного гинометаболизма трансформируется в процесс репарации и восстановления функции клеток либо имеет место запуск процесса клеточной гибели путем некроза или аиоптоза, и СИОН становится необратимым [24]. Блок нрован нем тра 11С кр ниц ио» шых про грам м
в клетках при развитии СИОН объясняется неспособностью клеток компенсировать процессы иротеолпза [15]. Увеличение потребления кислорода в фазу восстановления функций органов при СИОН может свидетельствовать о биогенезе митохондрий, которые обеспечивают энергией рена-ративные процессы и выживание пациента [33]. Индукция аиоптоза является важным фактором, который обеспечивает прогрессирование СПОИ. Исследования последних лет показали, что тромбоциты могут индуцировать апоптоз в органах контактным путём [43]. Роль генетических факторов в развитии, тяжести и исхода СИОН показана как у детей, так и у взрослых. Генетические особенности индивидуума определяют тяжесть и исход СИОН, разнообразие клинических проявлений и ответ на терапию |2. 27,33].
Оценка тяжести СИОН и прогноза
Для выявления, оценки тяжести и прогноза СИОН существует ряд шкал. Переменные, используемые в шкалах, не всегда точно описывают дисфункцию отдельного органа, с помощью существующих в настоящее время шкал оценки тяжести ПОИ точно рассчитать вероятность исхода у конкретного пациента невозможно, несмотря на высокую чувствительность и специфичность тех же шкал в отношении больших групп пациентов |47]. Шкалы часто переоценивают вероятность смерти у конкретного пациента, и реальная смертность от СИОН ниже, чем предсказанная на основании шкал [33]. Тем не менее количественная оценка тяжести СИОН с использованием шкал необходима для эпидемиологических исследований, лучшего понимания патофизиологии СИОН, изучения эффективности ответа на терапию, проведения клинических испытаний 112]. Наиболее часто используемыми шкалами у взрослых пациентов являются: APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) и её модификации - MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), SOFA (Sepsis-relatcd Organ Failure Asscssmcnt), SAPS (Simplified Acute Physiology Score) и её модификация, LODS (Logisiic Organ Dyshinction system). В результате многочисленных исследований эффективности оценки тяжести СПОИ с использованием шкал было показано, что серийная оценка состояния пациента с СНОМ в динамике увеличивает информативность шкальной оценки, ухудшение показателей по шкалам в динамике имеет большее влияние на прогноз, чем однократная оценка. Использование производных от шкал оценки тяжести СИОН также может увеличить чувствительность шкалы в отношении неблагоприятного исхода. Для оценки и расчета предложены такие производные. как максимальная оценка и средняя оценка за период наблюдения или наиболее значимый период, расчет дельты - максимальная оценка ио шкале минус оценка в первый день поступления
|3.11.33]. Шкала PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) - одна из нескольких наиболее часто используемых шкал для оценки тяжести СПОИ у детей |26]. У новорожденных для оценки тяжести состояния используют шкалы ('RIB (Clinical Risk Index for Babies), SNAP (Score for Neonaial Acute Physiology) и ее модификации, NHOMOD (The Neonatal Multiple Organ Dysfunction) [23]. Многими исследователями предпринимаются попытки использовать различные физиологические и биохимические параметры в качестве биомаркёров, которые, наряду с оценкой по шкале тяжести СИОН, могли бы уточнить прогноз и выбрать оптимальные в каждом конкретном случае методы лечения. В качестве биомаркёров изучаются уровни цитокинов, ирокальцитоннна. фенотип иммунных клеток, вариабельность сердечного ритма, уровень лактата. кислородный статус, количество нормобластов в периферической крови, нуклео-гидные последовательности 112.33 ].
Принципы лечения
Для решения проблем лечения больных со О ЮН было проведено множество клинических испытаний, однако исследования имели ограниченный успех или негативные результаты. Такие терапевтические стратегии, как связывание реактивных форм кислорода, выведение эндотоксина, блокирование активности и продукции цитокинов, получивших доказательства клинической эффективности в моделях критических состояний на животных, не позволили в значительной степени снизить смертность от СИОН. Сложное взаимодействие нескольких параллельно идущих процессов, участвующих в инициации и развитии СИОН в организме человека, не позволяют терапевтическим стратегиям действовать эффективно в каждом конкретном случае [20]. Лечение СИОН до настоящею времени как у взрослых, так и у детей заключается в поддержке функции нарушенных органов и профилактике ятрогенных осложнений до наступления выздоровления. Основное внимание уделяется оптимальной оксигенации тканей, поддержанию гемодинамики, питанию, мониторингу инфекции. В последние десятилетия методы замещения функций нарушенных органов стали более сложными, в более ранние сроки назначают заместительную почечную терапию, парентеральное и энтсральнос питание. В последних исследованиях показано, что препараты эритроноэтина не только повышают количество гемоглобина и снижают потребность в трансфузиях у пациентов со СИОН, но и оказывают нротективное действие на органы и ткани в случае ишемии-реперфузии, воспаления, обладая способностью блокировать аноптоз [40].
Краеугольный камень терапии СИОН в настоящее время - избегать неэффективных и небезопасных методов лечения СИОН [33].
Перспективные направления в изучении синдрома полиорганной недостаточности
Важно разработать эффективные методы оценки и мониторинга метаболических изменений индивидуальных особенностей пациента при критических состояниях, так чтобы терапия CHOIIбыла индивидуализирована [12]. В целом, в настоящее время продолжаются поиск и изучение эффективности при СИОН антиоксидантов, витаминов, средств, ингибирующих аноптоз, модулирующих иммунный ответ. В частности, в ряде исследований показана эффективность глютамина, который может быть использован в качестве профилактики и лечения СИОН. Глютамин повышает устойчивость клеток к повреждению, уменьшает воспаление, восстанавливает метаболические функции клеток (23. 50]. Учитывая важный вклад митохон-дриальной дисфункции в патогенез СИОН, активно изучается эффективность препаратов, предотвращающих повреждение митохондрий, защищающих митохондрии от оксида! ивного стресса, стимулирующих биогенез митохондрий [33]. Терапевтической целью при СИОН в будущем может быть возможност ь манипулирования внутриклеточными программами транскрипции, повреждение которых имеет место при СИОН [15].
Заключение
Таким образом, проблема СПОИ не утратила своей актуальности в настоящее время. Проблема поиска эффективных методов лечения ('ИОН диктует необходимость изучения патофизиологии СПОИ. Последние десятилетия поиска методов терапии СНОП были связаны с созданием высокотехнологичного оборудования, иозволя ющего максимально эффективно замещать функции нарушенных органов пациента, следующие десятилетия будут направлены на поиск возможностей, позволяющих уменьшить потребность в высоко-те х I (ологи ч но м обор уд ова» i и и пр и лечен и и CI IO11.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Южно - Уральский государственный медицинский университет
454092.г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64. Се/)ебрякова Елена Николаевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии.
Е-1па il: floe tor -hit Ща tulex. w
Нолосников Дмитрий Кириллович
доктор медицинских наук, профессор, Mi ее дующий кафедрой госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии. E-mail: dk vol® mat I.tv
Глазырина Галина Алексеевна
кандидат медицинских тук. доцент кафедры госпитальной
педиатрии, кчшшческой иммунологии
и аллергологии.
Е-та И: glazyrina_ga <Шпа И.m
Литература
1. Александрович К). С., Пурмагамбегова Г». К.. Пиюнн-сов К. В. и др. Синдром полиорганной недостаточности у новорождённых // Анестезиол. и реанимэтол. - 2008.
1.- С. 11-11
2. Воробьева II. А.. Капустин С'. П. Роль генетиче-скпх патиморфизмов системы гемосгаза в формировании полнорганной недостаточности при остром Д ВС-синдроме // Анестезиол. и реанимагол. - 2007. -№ 2. - С. 55-57.
3. Тельфанд Е. В.. Тологорскнй В. А.. Гелиманд В. Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции /'/ Ане-сгезиаг и ре анимато л. - 2000. - № 3. - С. 29-33.
4. Тологорскнй В. А.. Гельфанд В. Г-*.. Багдэтьсв В. В. и др. ТТеченочно-почечный синдром как компонент пат пор -ганной недостаточности у больных с и нфекцион но- токсическим ню ком /'/ Анестезиол. и реаниматол. - 1985.
1-С. 34).
5. Золотокрылнна Е. С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжёлой со-чеганной травмой, массивной кровопотерей в раннем постлан и ма пион ном периоде // Анестезиол. и реанимэтол. - 1996. - № 1. - С. 9-13.
6. Орлов Ю. ГТ. Внугрисосудисгый гемолиз эритроцитов в развитии органных дисфункций при критических состояниях // Общ. реанимагол. - 2008. - Т. 4. № 2. -С. 88-93.
7. Рябов Г. А.. Азизов Ю. М., Дорохов С. И. и др. Окислительная модификация белков плазмы крови у больных в критических состояниях // Анестезиол. и реаниматол. - 2000.2. - С. 72-75.
8. Цветков Д. С. Влияние глугамина на функциональное состояние кишечника у больных в критическом состоянии// Общ. реаниматол. - 2009. - Т. 5. № 3. - С. 74-80.
9. Шах В. 11.. Лапшин В. 11.. Теплой В. М. и др. Механизмы развития полнорганной недостаточности при шокоген-ной травме: клинический подход к проблеме // Вест, хир. им. И. И. Грекова. - 2011. - Т. 170. № 6. - С. 93-97.
10. An G.. Nieman G.. Vodovotz Y. Toward computational identification of nuiltiscale «tipping points» in acute inflammation and multiple organ failure // Ann. Biomed. Eng. - 2012. - Vol. 40. № 11. - P 2414-2424.
11. Badreldin A., Ebobkv S.. Lehmann T. et al. Daily-Mean-SOEA. a new derivative to increase accuracy of mortality prediction in cardiac surgical intensive care units // Thorac. Cardiovask. Surg. - 2012. - Vol. 60, № 1. -P 43-50.
12. Barie P. S.. Hvdo L J.. Pieracci F. M. et al. Multiple organ dysfunction syndrome in critical surgical illness // Surg. Infect. (Larchmt). - 2009. - \Ы. 10. № 5. - P. 369-377.
13. Bestati N.. Leteurtre S.. Duhamel A. et al. Differences in
organ dysfunctions between neonates and older children: a prospective, observational, mulcicenter study // (rit. Care. - 2010. - Vol. 14. №6. - P. R202.
14. Butt I.. Sh rest ha В. M. Two-hit hypothesis and multiple organ dysfunction syndrome // JNMA J. Nepal. Med. Assoc. - 2008. - Vbl.47, №■ 170. - P. 82-85.
15. Cobb J. P. MORE for multiple organ dysfunction syndrome: Multiple organ réanimation, regeneration, and reprogramming// Crit. ('are Med. - 2010. - Vol. 38. №■ 11. - P 2242-2246.
16. Del Sorlx) L., Slutskv A. S. Acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure // Curr. Opin. Crit. Care. - 2011. - Vbl. 17. № 1. - P. 14J.
17. Dunser M. W., Bataar ()., Tsenddorj G. et al. Differences in critical care practice between an industrialized and a developing country // Wien. Klin. Wochenschr. - 2008. -Vol. 120, № 19-20. - P. 600-607.
18. Durham R. M., Moran J. J.. Mazuski J. E. ft al. Multiple organ failure in trauma patients //J. Trauma. - 2003. -Vol. 55, №4. - P 608-664.
19. Eaa G.. Eanni D„ (ктоsa С. et al. Multiple organ failure syndrome in the newborn: morphological and immunohlstochemical data //J. Matera Fetal. Neonatal Med. - 2012. - Vol. 25. - P. 68-71.
20. Fry D. E. Sepsis, systemic inflammatory response, and multiple organ dysfunction: the mystery continu« // Am. Surg. - 2012. - Vol. 78. № 1. - P. 1-8. "
21. Guschieri J., Maier R. V. Oxidative stress, lipid raits, and macrophage reprogramming // Antioxid Redox Siga-il. -2007. - Vol. 9. № 9. - P. 148r>-l 497.
22. Gustot T. Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response //Curr. Opin. ('rit. Care. - 2011. - Vbl. 17. № 2. - P. 153-159.
23. Janota J., Simak J., Stranak Z.etal. Critically ill newborns with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary NICU // Ir. J. Med. Sci. - 2008. -Vol. 177, № 1.- P. 11-17.
24. Kaye A. D.. Hoover J. M.. Baluch A. R. A contemporary review of multiple organ failure //Middle Eastjanesthesiol. - 2005. - Vol. 18. № 2. - P. 273-292.
25. Ki rk patrie к C.J.. Gando S. Microvascular thrombosis and multiple organ dysfunction syndrome // Crit. Care Med. -2010. - Vol. 38. k 2. - P. 35-42.
26. Leteurte S„ Duhamel A.. Grandbastien B. et al. Daily estimation of the severity of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill children // CMAJ. - 2010. -Vol. 182,№ 11.-P. 1181-1187.
27. Uangos ()., Jaber B. L. Multiple organ dysfunction syndrome in children with sepsis: role of generic factors // Senrin Nephrol. - 2(K)8. - Vol. 28. № 5. - P. 499-509.
28. Lima A., van Bommel J.. Jansen T. C. et al. Low tissue
BecTHHK anecTe3Ho.\orHH h peaHHMaTOAorHH 2013. 1. 10, № 3
oxygen saturation at the end of early goal -directed therapy is associated \\ ith worse out cony in critically ill patients // Crit. Care. - 2009. - \fol. 13, №5. - P. 13-15.
29. Liu J. Y, Xiong T.. Feng II. et al. Risk factors of post asphyxia I multiple organ dysfunction in neonates // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. - 2011. - Vol. 13. Ms 12. - R 940-913.
30. Marik R. F., Corwin II. L. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36, Me 9. -P. 2067-2674.
31. Marshall J. C. Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29. № 7. - P. S99-S106.
32. McGhan L J., Jaroszewski D. H. The role of toll-like receptorin the development of multi-organ failure following traumatic haemorrhagic shock and resuscitation // Injury. - 2012. - Vol. 43, Ms 2. - P. 129-136.
33. Mongardon N.. Dyson A.. Singer M. Is MOF an outcome parameter or a transient, adaptive state in critical illness? // Curr. Opin. Crit. Care. - 2009. - Vol. 15. Ms 5. -P. 431-436.
34. Murray M. J.. C-our sin D. B. Multiple organ dysfunction syndrome // Yale J. Biol. Mod. - 1993. - Vol. 66. Ms 5. -P. 501-510.
35. Nassi N.. Ponziani V.Becatti M.etal. An ti-oxidant enzymes and related elements in term and preterm newborns // Pediatr Int. - 2009. - Vol.51. Ms 2. - P. 183-187.
36. Nieuwenhuijzen ti. A.. Goris R. G. The gut: the * motor» of multiple organ dysfunction syndrome?// Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 1999. - Vol. 2. Ms 5. - P. 399-404.
37. Oiu L. S.. Liu J. R. Zhu L M.etal. Evaluation on the early hemodynamic changes after cardiac surgery for congenital heart diseases in neonates // Zhonghua Er Ke Za Zhi. -2009. - Vbl. 47. Ms 9. - P. 662-666.
38. Omahoni D. S.. Liles W. C., Alternier W. A. et al. Mechanical ventilation interacts with endotoxemia to induce extrapulmonary organ dysfunction // Crit. Care. -2006. -Vbl. 10. №5. - P. R136.
39. Prolux E. Jouval J. S.. Mariscalco M. M. et al. The pediatric multiple organ dys Hi net ion syndrome // Pediatr. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 10, № 1. - R 12-22.
40. Rodrigues C. E„ Sanches T. R. Volpini R. A. et al. Effects
of continuous erythropoietin receptor activator in sepsis-induced acute kidney injury and multi-organ dysfunction // PloS One. - 2012. - Vol" 7. № 1. - P. e29893."
41. Saukkonen K.. Lakkisto P.. Kaunisto M. A. et al. Heme oxygenase 1 polymorphisms and plasma concentrations in critically ill patients // Shock. - 2010. - Vol. 34, Ms 6. -P. 558-564.
42. Scharte M.. Fink M. P. Red blood cell physiology in critical illness //' Crit. Care Med. - 2003. - Vbl. 31. Ms 12. -P. 651-657.
43. Sharron M.. Hoptay C. E.. Wiles A. A. et al. Platelets induce apoptosis during sepsis in a contact-dependent manner that is inhibited by GPIIb/IIIa blockade /'/ PloS One. - 2012. - Vol. 7. №■ 7." - P. 415- 419.
44. Thian L. 11.. GaoW» Hu D. etal. Value of monitoring oxygen metabolism in multiple organ dysfunction syndrome after severe trauma // Zhongguo Wei Zhong Bingji Jiu Yi Xue. -2007.-Vol. 19.№ 1.-P.21-24.
45. TsukamotoT.. Chanthaphavong R. S.. Pipe II. C. Current theories on the pathophysiology of multiple organ failure after trauma // Ihjury. - 2010. - Vol. 41. Ms 1. - P. 21-26.
46. Tvppo K. V.. Petersen N. J.. Hallman D. M. et al. Day 1 multiple organ dysfunction syndrome is associated with poor functional outcome and mortality in the pediatric intensive care unit // Pediatr. Crit. Care Med. - 2009. -Vol. 10.Me5. -P.562-570.
47. Vincent J. L.. Wendon J., (iroeneveld J. et al. The PIRO concept: O is for organ dysfunction //Crit. Care. - 2003. -Vol. 7. №3,-P. 260-261.
48. Vincent J. I... Zambon M. Why do patients who have acute lung injury/acute respiratory distress syndrome die from multiple organ dysfunction syndrome? Implications for management //Clin. Chest. Med. - 2006 - Vol. 27. Mi- 4. -P. 7 25-731.
49. von Dessauer B., Bongain J., Molina V. et al. Oxidative stress as a novel t;irget in pediatric sepsis management // J. Crit. Care. - 2011. - Vol. 26.Ms 1. - R 103-107.
50. Weitzel L. R. Wischmever R E. Glutamine in critical illness: the time has come, the time is now // Crit. Care Clin. - 2010. - Vol. 26. № 3. - P. 515-525.
51. Yamada Y. Recent understanding of sepsis: mechanisms of organ dysfunction and advances in treatment - preface and comments // Masui. - 2008. - Vol. 57, Ms 3. - R 276-277.
