CC BY
56
УДК:616.12.-036.11-008.64-053.2
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ
ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
Х.П. АЛИМОВА, Х.Н. МУХИТДИНОВА, А.Д. МИРЗАЕВА, М.Б. АЛИБЕКОВА, Р.Р. КУРБАНОВА, А.А. МУСТАКИМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены особенности течения сердечно-сосудистой недостаточности у детей на фоне полиорганной недостаточности. Обследованы 60 детей в возрасте от 3-х месяцев до 4-х лет с полиорганной недостаточностью, находившихся в отделении реанимации (ОАРИТ) и в педиатрических отделениях РНЦЭМП в 20162017 гг. Среди обследованных детей было 35 (58,5%) мальчиков и 25 (41,5%) девочек. Средний возраст обследованных детей - 1,7 года. У 45 (75%) больных причиной развития синдрома полиорганной недостаточности были воспалительные заболевания в легких, у 9 (15%) - острые кишечные инфекции, у 3 (5%) -внутриутробная инфекция, еще у 3 (5%) - сепсис. У 13 (21,7%) пациентов синдром полиорганной недостаточности развился на фоне врожденного порока сердца. У 36 (60%) детей с ПОН в патологический процесс были вовлечены 2 системы органов, у 20 (33,3%) - более 3-х, у 4 (6,7%) - 4. Острая сердечная недостаточность всегда сопровождалась дыхательной недостаточностью. У всех детей с острой сердечной недостаточностью на ЭКГ имелись признаки нарушения реполяризации.
Ключевые слова: синдром полиорганной недостаточности, дети, сердечно-сосудистая недостаточность, клиника, лечение.
CLINICAL CHARACTERISTICS OF ACUTE CARDIOVASCULAR DISORDERS IN MULTI ORGAN DYSFUNCTION
SYNDROME IN CHILDREN
H.P. ALIMOVA, H.N. MUHITDINOVA, A.D. MIRZAEVA, M.B. ALIBEKOVA, R.R. KURBANOVA, A.A. MUSTAKIMOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Characteristics of the course of cardiovascular failure in multi organ dysfunction syndrome (MODS) in children was studied. Sixty children with MODS aged from 3 months to 4 years, who received treatment in the pediatric ICU and the pediatric departments of the RRCEM between 2016 and 2017, were examined. 35 (58,5%) of patients were boys and 25 (41,5%) were girls. The average age of patients was 1,7 years. The cause of MODS in 45 (75%) of patients was pulmonary diseases, in 9 (15%) acute intestinal infections, in 3 (5%) intrauterine infection and in other 3 (5%) sepsis. In 13 (21,7%) patients MODS developed in the presence of congenital heart disease. 36 (60%) of patients had two affected organ systems, 20 (33,3%) had more than three and 4 (6,7%) had more than four affected systems. In all cases acute cardiac failure was accompanied with acute respiratory failure. All patients with MODS had repolarization disorders on ECG.
Key words: multiple organ dysfunction syndrome, children, cardiac failure, clinic, treatment.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) считается тяжёлой неспецифической стресс-реакцией организма, которая характеризуется недостаточностью двух и более функциональных систем, универсальным поражением всех органов, тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности [1,4,9,13].
В 90-е годы XX в. появились первые описания СПОН у детей и новорождённых. По мере накопления оказалось, что вероятность развития СПОН выше у детей, СПОН чаще развивается у мальчиков. Более высокая предрасположенность к развитию СПОН у детей объясняется несбалансированностью у них механизмов, регулирующих воспалительный ответ, уязвимостью системы гемостаза и метаболических реакций, незрелостью иммунной и эндокринной систем, предрасполагающих к
присоединению инфекции, которая вносит свой вклад в прогрессирование СПОН [2,5,10,14].
В последние годы увеличилось число детей с полиорганной недостаточностью различной этиологии. Несмотря на успехи в оказании неотложной помощи, критические состояния при полиорганной недостаточности у детей остаются одной из актуальных проблем неотложной педиатрии [3,6,12].
Клинико- функциональное проявление ПОН у детей имеет особенности, связанные с характером первичного заболевания, хроническим сопутствующим патологическим состоянием. Одним из наиболее частых факторов, обусловливающих прогрессирующее ухудшение состояния детей вплоть до фатального исхода при СПОН, является острая сердечная недостаточность (ОСН) [7,8,11].
Цель. Изучение особенностей течения сердечно-сосудистой недостаточности у детей на фоне полиорганной недостаточности.
Х.П. Алимова, Х.Н. Мухитдинова, А.Д. Мирзаева, М.Б. Алибекова, Р.Р. Курбанова, А.А. Мустакимов
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 60 детей в возрасте от 3-х месяцев до 4-х лет с полиорганной недостаточностью, находившихся в отделении реанимации (ОАРИТ) и в педиатрических отделениях РНЦЭМП в 2016-2017 гг. Синдром полиорганной недостаточности у детей определялся как наличие дисфункции двух систем организма и более. Среди обследованных детей было 35 (58,5%) мальчиков и 25 (41,5%) девочек. Средний возраст обследованных детей
- 1,7 года.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование (гемограмма, урограмма, копрограмма), биохимические исследования крови, бактериологические исследования (мазок из зева), рентгенография грудной клетки, ЭКГ, НСГ, по показаниям ЭхоКГ, МСКТ-исследование органов. Среди госпитализированных детей 16 (26,7%) по тяжести состояния находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) аппаратами SAVINA (Германия), Vella (США), СWH-3010 (Китай). Средняя продолжительность пребывания детей в ОРИТ составила 10,3±2,7 суток, продолжительность ИВЛ -6,3±1,9 суток. Летальных исходов было 8 (13,3%).
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
У 45 (75%) больных причиной развития синдрома полиорганной недостаточности были воспалительные заболевания в легких, у 9 (15%) - острые кишечные инфекции, у 3 (5%) - внутриутробная инфекция, еще у 3 (5%) -сепсис. У 13 (21,7%) пациентов синдром полиорганной недостаточности развился на фоне врожденного порока сердца.
У 36 (60%) детей с ПОН в патологический процесс были вовлечены 2 системы органов, у 20 (33,3%) - более 3-х, у 4 (6,7%) - 4, что указывало на высокий риск наступления летального исхода.
Основными системами органов, вовлеченными в патологический процесс, являлись дыхательная, сердечно-сосудистая, центральная нервная системы. Острая дыхательная недостаточность в сочетании с острой сердечной недостаточностью II степени отмечалась у 36 (60%) больных, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с недостаточностью центральной нервной системы - у 13 (21,7%), дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность с явлениями вторичного менингоэнцефалита - у 7 (11,6%), дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с токсическим поражением печени и почек - 4 (6,7%).
Объективно общее состояние всех детей было тяжелым, дыхание частое, поверхностное, затрудненное, тахикардия достигала 200 ударов в минуту, аритмия, артериальная гипотония, трудно поддающаяся коррекции. При вовлечении в патологический процесс печени отмечалось уплотнение и увеличение размеров печени. При поражении почек наблюдалась олигурия, у 2 (3,3%)
- анурия.
Наиболее ранним клиническим проявлением острой сердечной недостаточности явились не купируемая в условиях нормализации температуры тела тахикардия, к которой в довольно короткое время присоединялись увеличение печени, нарастающая одышка, цианоз.
В анализе крови в основном отмечался высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов (++++), высокая СОЭ, гипо-хромная анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, билирубинемия, повышение уровня мочевины и креа-тинина.
На ЭКГ выявлялись различные виды обменно-дис-трофических нарушений в миокарде. У 43 (71,7%) больных детей отмечались признаки нарушения реполяри-зации (снижение зубцов Т и удлинение интервала Q-T), у 17 (28,3%) - признаки гипоксии миокарда (высокий заостренный зубец Т, при нормальном интервале (Q-T).
При ультразвуковом исследовании печени выявлялось уплотнение паренхимы печени и увеличение размеров.
При бактериологическом исследовании из зева высевались в основном госпитальные штаммы, такие как Staphylococcus aureus (34,1%), Klebsiella pneumoniae (25,6%), Pseudomonas aeruginosa (18,8%) и др.
Всем больным проводили комплексную этиопато-генетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержания адекватной церебральной перфузии. У 16 (26,7%) детей на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксии использовалась высокочастотная вентиляция легких. При признаках сердечной недостаточности назначались сердечные гликозиды (дигоксин
0.025-0,05 мг/кг/сут.), кардиотропные (допамин 5-6 мкг/ кг/мин), ингибиторы протеазов (контрикал 500 ЕД/кг), глюкокортикоидные препараты (преднизолон 1-3 мг/кг/ сут), по показания антиаритмические препараты (лидо-каин 0,5-1,0 мг/кг/ч). Симптоматическая терапия включала обезболивание, гемостатические и иммуномоду-лирующие препараты.
Таким образом, наиболее частой причиной развития синдрома полиорганной недостаточности были воспалительные заболевания в легких, острые кишечные инфекции, внутриутробная инфекция, сепсис.
Острая сердечная недостаточность всегда сопровождалась дыхательной недостаточностью. У всех детей с острой сердечной недостаточностью на ЭКГ имелись признаки нарушения реполяризации.
Острая сердечная недостаточность, как составляющая СПОН в связи со сложным этиопатогенетическим механизмом и, как правило, являющаяся результатом срыва механизмов компенсации с переходом гемодинамики в состояние декомпенсации, требует дифференцированного подхода, ранней диагностики, что существенно повышает эффективность лечения СПОН при многих заболеваниях.
Основой адекватной интенсивной терапии является эффективная патогенетически обоснованная терапия основного заболевания, немедленная коррекция критических нарушений функции сердечно-сосудистой системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрович К.С., Пурмагамбегова Г.К., Пиюнн-сов К.В. и др. Синдром полиорганной недостаточности у новорождённых. Анест и реаниматол 2008; 1: 11-15.
52
Вестник экстренной медицины, 2019, том 12, №1
Клиническая характеристика острых сердечно-сосудистых нарушений при синдроме полиорганной недостаточности у детей
2. Еремеев Л.Ф. Гемофильтрация и альбуминовый диализ в лечении полиорганной недостаточности при поражении печени. Вестн интенсив терапии. 2008; 5: 133-136.
3. Миночкин П.И., Волосников Д.К., Лапин О.В. Шкала SNAP-PE и синдром полиорганной недостаточности у новорожденных детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2008; 53 (1): 23-27.
4. Миронов П.И., Цыденжапов Е.Ц. Шкалы оценки тяжести состояния у детей. Анест и реаниматол 2008; 1: 4-7.
5. Смирнов Г.А., Ищенко В.Н. , Лазанович В.А. Полиор-
ганная недостаточность — новый взгляд на диагностику и лечение. Бюл Восточно-Сибирского науч центра СО РАМН. 2005; 4: 97.
6. Шах В.И., Лапшин В.И., Теплой В.М. и др. Механизмы развития полнорганной недостаточности при шокогенной травме: клинический подход к про -блеме. Вестн хир им. И.И. Грекова 2011; 170 (6): 93-97.
7. Carcillo J.A., Podd B., Aneja R. et al. Pathophysiology of
Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pe-diatr Crit Care Med 2017; 18:S32-S45.
8. Faa G., Fanni D., Gerosa C. et al. Multiple organ failure syndrome in the newborn: morphological and immu-
nohistochemical data. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25 (l 5): 68-71.
9. Fry D.E. Sepsis, systemic inflammatory response, and multiple organ dysfunction: the mystery continu. Amer Surg 2012; 78 (1): 1-8.
10. Kallinen O., Maisniemi K., Bohling T. et al. Multiple organ failure as a cause of death in patients with severe burns. J Burn Care Res 2012; 33: 206-12.
11. Hall M.W., Knatz N.L., Vetterly C. et al. Immunoparaly-sis and nosocomial infection in children with multiple organ dysfunction syndrome. Intens Care Med 2011; 37: 525-32.
12. Tamburro R.F., Jenkins Tammara L. Multiple Organ Dysfunction Syndrome: A Challenge for the Pediatric Critical Care Community. Pediatr Crit Care Med 2017; 18: 1-3.
13. Typpo K.V., Petersen N.J., Hallman D.M. Day 1 multiple organ dysfunction syndrome is associated with poor functional outcome and mortality in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 562-70.
14. Watson R.S., Crow S.S., Hartman M.E. et al. Epidemiology and Outcomes of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med 2017; 18: 4-16.
БОЛАЛАРДАГИ ПОЛИОРГАН ЕТИШМОВЧИЛИГИДА УТКИР ЮРАК ФАОЛИЯТИ БУЗИЛИШИНИНГ КЛИНИК ХУСУСИЯТЛАРИ
Х.П. АЛИМОВА, Х.Н. МУХИТДИНОВА, А.Д. МИРЗАЕВА, М.Б. АЛИБЕКОВА, Р.Р. КУРБАНОВА, А.А. МУСТАКИМОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Полиорган етишмовчилигида болаларнинг хрлатини прогрессив огирлашуви улим х,олатигача олиб келувчи факторлардан бири уткир юрак етишмовчилиги х,исобланади. 3 ойдан 4 ёшгача полиорган етиш-мовчилиги булган 60 бола текширилди. Уткир юрак етишмовчилиги доим нафас етишмовчилиги билан бирга кузатилди. Тана х,ароратининг нормал х,олатида тахикардиянинг сацланиши, ;исца вацт ичида жигарнинг катталашуви, х,ансираш, кукаришнинг кучайиши уткир юрак етишмовчилигининг эрта клиник куриниши х,исобланди. Уткир юрак етишмовчилиги булган барча болаларда ЭКГда реполяризация-нинг бузилиши курилди. ЭКГ да миокарда турли дистрофик-алмашув бузилишлар кузатилди. 43 (71,7%) болада реполяризациянинг бузилиш хрлатлари (Т тишчасининг тушиш ва Q-T интервалининг узайиши), 17 (28,3%) болада миокард гипоксияси (Q-T нормал интервалида Т - тишчасининг юцори уткирлашуви) кузатилди. Уткир юрак етишмовчилиги полиорган етишмовчилигида компенсация механизмининг бузилиш натижасида гемодинамиканинг декомпенсация х,олатига утказиш мумкинлиги х,исобланиб, циёсий ёндашиш, эрта диагностикани талаб цилади, бу эса куп касалликдаги полиорган етишмовчилигини даво-лаш самарасини оширади.
Калит сузлар: синдром полиорган етишмовчилик синдроми, болалар, уткир юрак етишмовчилиги, кли-никаси, даволаш.
Контакты:
Алимова Хилола Пулатовна - зам. директора по педиатрии РНЦЭМП,
Тел: +99890-3259565.
Мухитдинова Х.Н. - Ташкентский институт усовершенствования врачей,
профессор кафедры детской реанимации и анестезиологии.
Тел.: +99890-9663932. E-mail: [email protected]
Алибекова М.Б. - СНС отдела экстренной педиатрии РНЦЭМП.
Тел.: +99890-9374408
