CC BY
227
ной биологии и медицины. — 1987. — №4. — С.430-432.
4. Гедулина Б.Р., Максимова Л.А. Изменение метаболизма жёлчных кислот у крыс при алкогольной интоксикации.// Клеточная и субклеточная экспериментальная патология печени. — Рига: Зинатие, 1982. — С.10-15.
5. Мирошниченко В.П., Громашевская Л.Л., Касаткина М.Г. Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи // Лабораторное дело. — 1978. — №3. — С.149-153.
6. Моисеев С.В. Поражения внутренних органов при алкогольной болезни // Врач. — 2004. — №9. — С. 15-18.
7. Молостова Л.В. Физиологические функции желчных кислот в организме // Биологические науки. — 1987. — №5. — С. 5-20.
8. Панченко Л.Ф., Пирожков С.В., Наумова Т.А. и др. Иммуноклеточной статус и выраженность эндотоксинемии у больных алкоголизмом с различной степенью алкогольно-
го поражения печени // Клиническая наркология. — 2008. — №10. — С. 42-48.
9. Саратиков А.С., Скакун Н.П. Желчевыделение и желчегонные средства — Томск, 1991. — 260 с.
10. Скакун Н.П. Нейрогуморальный механизм желчегонного действия инсулина // Проблемы эндокринологии и гормонотерапии. — 1956. — №6. — С.75-80.
11. СыровВ.Н., ЮсуповаС.М., ТурсуноваН.В. Сравнительное изучение влияния фланорина и танацехола на течения алкогольного гепатита // Фармацевтика журнал. — 2008. — №1. — С. 67-72.
12. Хакимов З.З., Махмудов. С.С. Эффективность полимерной модификации госсипола в коррекции нарушений желчевыделительной функции печени при экспериментальном гепатите // Фармацевтический вестник Узбекистана. — 2009. — №3. — С. 52-54.
Информация об авторах:
700002, г. Ташкент, ул. А.Фарабии, 2, тел. (998712)150 78 32, Е-шаИ: farmako_toxik@mail.ru., ttasaid-22@mail.ru.
Хакимов З.З. — профессор кафедры фармакологии.
© АЛЕКСАНДРОВИЧ Ю.С., НУРМАГАМБЕТОВА Б.К., ПШЕНИСНОВ К.В., ПАРШИН Е.В. — 2010
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННИХ ИСХОДОВ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Ю.С. Александрович1, Б.К. Нурмагамбетова1, К.В. Пшениснов1-2, Е.В. Паршин1-2 ^Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, ректор — д.м.н., проф.
В.В. Леванович, кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Александрович; 2Ленинградская областная детская клиническая больница, гл. врач — к.м.н. Е.В. Паршин)
Резюме. Авторами выявлены основные факторы, определяющие тяжесть течения полиорганной недостаточности у новорожденных, на основе которых создана модель прогнозирования раннего исхода СПОН у детей первого месяца жизни, основанная на клинических признаках недостаточности органов и систем организма ребенка. Установлено, что решающими факторами, определяющими исход СПОН, являются поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также время диагностики и начала терапии полиорганной недостаточности. Продемонстрировано, что при своевременно начатом и адекватном лечении проявления СПОН у новорожденных быстро регрессируют и происходит полное восстановление всех жизненно важных функций организма.
Ключевые слова: синдром полиорганной недостаточности, новорожденные, прогноз, ранний исход, длительность пребывания в ОРИТ.
PROGNOSTICATION OF EARLY OUTCOMES OF MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION IN NEONATES
Yu.S. Aleksandrovich1, B.K. Nurmagambetova1, K.V. Pshenisnov1-2, E.V. Parshin 12 ('St. Petersburg State Pediatric Medical Academy; 2Leningrad Regional Children’s Clinical Hospital)
Summary. Authors reveal the main factors determining severity of multiple organ dysfunction in newborns on the basis of which the forecasting model of early outcomes of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in children in the first month of life is created. It is based on clinical signs of failure of the major organ systems of a child. It is established that the dominant defining the outcome of multiple organ dysfunction syndrome is respiratory and cardiovascular systems insufficiency and onset time of diagnostics and the beginning of therapy of the multiple organ dysfunction. The rapid regress of MOD manifestation in newborns and the complete recovery of all vitally essential organism functions were shown in timely and adequate therapy.
Key words: multiple organ dysfunction, neonates, prognosis, early outcome, duration of staying in ICU.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является одним из наиболее тяжелых осложнений критических состояний, определяющим исход заболевания и качество жизни пациента, как в раннем, так и в отдаленном периодах [5, 6, 7, 9, 13].
У новорожденных и детей первых месяцев жизни, помимо основного заболевания, явившегося причиной развития СПОН, имеется ряд анатомо-физиологических предпосылок, способствующих более быстрому развитию и тяжелому течению полиорганной недостаточности [2, 3, 4].
Ранее выполненные исследования, посвященные особенностям течения синдрома полиорганной недостаточности, установили, что у большинства новорожденных, находящихся в критическом состоянии, имеется поражение трех основных систем организма: центральной нервной, дыхательной и кардиоваскулярной. Кроме этого, нами было выявлено, что максимально выраженные проявления органной недостаточности
были характерны для первых трех суток пребывания в ОРИТ, независимо от срока гестации и возраста ребенка на момент перевода в ОРИТ стационара 111-го уровня [3, 4, 7].
Однако полученные результаты не позволяют прогнозировать исход СПОН, и, следовательно, исходя из этого, корригировать терапию, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повысить качество диагностики и интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности путем создания модели, позволяющей прогнозировать ранний исход СПОН у новорожденных.
Материалы и методы
Выполнено ретроспективное обследование 355 новорожденных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГУЗ «ДКБ») в
период с 1999 по 2007 год с клиническими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности.
Общая характеристика новорожденных, участвующих в исследовании, представлена в таблице 1.
Таблица 1
Общая характеристика новорожденных
с синдромом полиорганной недостаточности
Характеристики Описание
абс. число %
Общее количество детей 355 100
Мальчики 139 39
Девочки 216 61
Недоношенные новорожденные 224 63
Доношенные новорожденные 131 37
Оценка по шкале Апгар на первой минуте, баллы 5,1±1,9
Оценка по шкале Апгар на пятой минуте, баллы 6,6±1,4
Масса тела при рождении, г 2376±930
Возраст ребенка на момент перевода в ОРИТ, ч 63,3±53,0
Наличие синдрома полиорганной недостаточности оценивали по критериям, предложенным G.D.V. Hankins и соавт. (2002); P. Shah и соавт. (2004) в нашей модификации [3, 11, 13]. Проявления СПОН анализировали на восьми этапах исследования: первые 12 часов после рождения, через 12-24 часа после рождения, на 1-3 сутки жизни, 4-5 сутки, 6-7 сутки, 8-10 сутки, 10-14 сутки и спустя 14 суток жизни.
Статистическую обработку материала производили при помощи программных средств пакета STATISTICA v.6.0. Изучение связей между признаками выполняли с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического критерия х2-Пирсона. С целью создания математической модели прогнозирования исходов СПОН использовали метод множественной логистической регрессии [8, 9]. Значимы различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
С целью создания модели, позволяющей прогнозировать ранний исход СПОН у новорожденных, на этапе одномерного исследования нами были выделены факторы, достоверно связанные с развитием полиорганной недостаточности. Они включали в себя особенности течения беременности и родов, состояние ребенка при рождении и клинико-лабораторные данные обследования пациента на момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «ДКБ». Всего анализу подверглись 188 клинических и лабораторно-инструментальных признаков, причем большинство из них были дихотомическими, что и послужило основанием для использования логистического регрессионного анализа.
Кроме этого, были проанализированы временные интервалы проявления органной недостаточности со стороны трех основных систем организма: респираторной, кардиоваскулярной, и центральной нервной системы.
Во вторые-третьи сутки пребывания в ОРИТ имеют место максимально выраженные проявления СПОН со стороны всех органов и систем, с последующей регрессией к концу первой недели после начала терапии (рис. 1).
Поэтому, в качестве суррогатной точки мы использовали улучшение состояния новорожденного (регрессирование симпто-
12м 12-24м 1-Зсут 3*5сут 5*7суг 7-10сут 10-14сут >14сут
этапы исследования
* Кардиоваскулярная в Респираторная ВЦНС
Рис. 1. Динамика вовлечения систем в синдром полиорганной недостаточности у новорожденных.
мов СПОН на фоне проводимой терапии) до семи суток пребывания в ОРИТ.
Из 188 изначально исследуемых клинических и лабораторно-инструментальных признаков для дальнейшего анализа оставлено только 34, поскольку другие 154 не были статистически значимыми (р>0,05). В дальнейшем, с целью повышения качества прогноза исходов СПОН у новорожденных, был создан ряд моделей, однако только предлагаемая ниже имела высокую статистическую значимость, причем в нее вошло наибольшее количество новорожденных (346 детей).
В модели использованы такие клинические симптомы, как частота сердечных сокращений (нижняя граница — 115, верхняя — 190 ударов в минуту); фракция кислорода во вдыхаемой смеси (менее 99% или 100%); оценка по шкале Апгар на пятой минуте (6 и менее баллов); наличие недоношенности; ухудшение состояния в первые 12-24 часа жизни и необходимость инотропной поддержки при поступлении, обусловленная снижением сердечного выброса. Частота сердечных сокращений более 190 или менее 115 ударов в минуту на момент поступления была диагностирована у 48 (13,5%) новорожденных, фракция кислорода в дыхательной смеси, равная 100% — у 53 (14,9%) пациентов; оценка по шкале Апгар 6 и менее баллов — у 146 (41,1%); ухудшение состояния в первые 12-24 часа жизни — у 23 (6,5%) новорожденных, а необходимость инотропной поддержки имела место у 161 (45,4%) детей. Более 60% детей, участвующих в исследовании, были недоношенными.
Предложенная модель предназначена для прогнозирования ранних исходов СПОН у новорожденных на момент поступления в ОРИТ стационара Ш-го уровня, а также для изучения степени влияния факторов, вклю-
Таблица 2
Критерии прогнозирования раннего исхода синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных
Наименование признаков Уровни признаков Код признаков В* OR** р***
ОРИТ 7 0 — свыше 7 суток 1- до 7 суток - - - -
ЧСС 0 — 115-190 уд/мин 1 — >190 и <115уд/мин Х1 1,04 2,8 0,008
по2 0 — 100% 1 — < 99% Х2 1,6 5,0 0,0002
Срок гестации 0 — недоношенные 1 — доношенные Х3 1,03 2,8 0,0001
Апгар 5 минута 0 — до 6 баллов 1 — 7 и более баллов Х4 0,5 1,7 0,04
Ухуд шение состоя ния 12 — 24 ч 0 — до12 ч или свыше 24 ч 1 — 12 — 24 ч Х5 2,1 8,1 0,01
Инотропная поддержка 0 — проводится 1 — не проводится Х6 0,8 2,2 0,002
Константа -2,7
* — коэффициенты модели; ** — отношение шансов; *** — уровень значимости.
Таблица 3
Классификационная таблица обучающей информации по модели
Результат наблюдения Результаты прогноза Процент совпадения
Более 7 суток До 7 суток
Более 7 суток 118 50 70,2
До 7 суток 47 131 73,6
Всего 165 181 72,0
ченных в модель, на вероятность развития одного из исходов лечения.
Признаки, включенные в модель, их коэффициенты, уровень значимости и отношение шансов (odds ratio), приведены в таблице 2.
Представленная модель прогнозирования ранних исходов СПОН у новорожденных описывается следующей формулой:
Y=exp (-2,7+Х1х1,04+Х2х1,6+Х3х1,03+Х4х0,5+Х5х2,1 +Х6х0,8)/
(1+ехр(-2,7+Х1х1,04+Х2х1,6+Х3х1,03+Х4х0,5+Х5х2,1
+ХбХ0,8))
Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретного больного, рассчитывается «Y» — вероятность положительного исхода лечения новорожденного с полиорганной недостаточностью. Если рассчитанное значение «Y» больше 0,5, то вероятность благоприятного исхода СПОН достаточно высока и новорожденного следует отнести в группу больных, у которых явления синдрома полиорганной недостаточности регрессируют в течение семи суток. Если же значение «Y» равно или меньше 0,5, то это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе СПОН и вероятности более длительно сохраняющихся проявлений органной недостаточности. Статистическая значимость модели оказалась достаточной (р<0,001). Классификационная способность модели определялась по данным обучающей выборки и составила 72,0% (табл. 3, рис. 2). При этом чувствительность модели равна 70,2%, специфичность модели — 73,6%, а безошибочность — 72,0%.
Более высокую прогностическую способность модель демонстрирует в отношении группы пациентов с благоприятным исходом, у которых продолжительность лечения в ОРИТ не превышает семи суток. В группе новорожденных с длительностью терапии в ОРИТ менее семи суток (181 новорожденный) вероятность лечения до семи суток составила 131 (73,6%) ребенок. У оставшихся 50 (26,4%) больных вероятность лечения до семи суток составила менее 50%, что свидетельствует о высокой чувствительности модели. Меньшей чувствительностью модель обладает по отношению к группе больных со сроком лечения более семи суток (70,2%).
Прямая нормального ралределения
$ О • V
Os'
^0© 8^ ■'©
оС
<8®
О О 0
Л2 -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2
Остатки
Рис. 2. Соответствие прогнозируемых и наблюдавшихся исходов лечения.
Большое значение при оценке адекватности модели данным исследования имеет характеристика разностей наблюдавшихся исходов лечения и прогнозируемых вероятностей ранних исходов лечения по данным обучающей матрицы (остатков) и, в частности, соответствие их распределения нормальному закону. Остатки — это разность между наблюдаемыми и предсказанными значениями зависимой переменной по модели.
На рисунке 2 представлен график соответствия распределения остатков нормальному закону. Так как распределение остатков симметрично рассеяно вокруг среднего и точно соответствует нормальному закону распределения, что подтверждает соответствие модели данным исследования.
В таблице 2, наряду с клиническими критериями исхода, приведено и отношение шансов (odds ratio), которое выражает соотношение вероятностей развития ранних исходов лечения новорожденных с СПОН в ОРИТ до семи суток и более семи суток при положительном и отрицательном значении изучаемого фактора. Под шансами (odds) понимается отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет.
Выявлено, что нормальные значения частоты сердечных сокращений повышают вероятность благоприятного исхода и регрессирования проявлений синдрома полиорганной недостаточности в течение семи суток в 2,8 раза, а FiO2 менее 99% увеличивает шанс благоприятного исхода 2в пять раз.
У доношенных новорожденных вероятность развития благоприятного раннего исхода СПОН повышается в 1,03 раза, а при оценке по шкале Апгар на пятой минуте более 6 баллов она возрастает в 1,7 раза.
Отсутствие кардиоваскулярной дисфункции, а, следовательно, отсутствие необходимости в инотропной поддержке при поступлении, увеличивает шансы благоприятных исходов СПОН новорожденных в 2,2 раза, а ухудшение состояния в период с 12 по 24 часа от момента рождения повышают вероятность благоприятного исхода СПОН в 8,1 раз.
При сочетании всех неблагоприятных признаков, вошедших в модель, вероятность улучшения состояния (восстановления функций) в срок до семи суток составляет только 16,26%. Наличие в анамнезе хотя бы одного благоприятного признака существенно повышает вероятность улучшения состояния и раннего перевода новорожденного из ОРИТ.
Одновременное сочетание трех положительных признаков резко повышает вероятность благоприятного исхода лечения. В частности, у доношенного ребенка с оценкой по шкале Апгар 7 и более баллов, не имеющего сердечной недостаточности, требующей инотропной поддержки и без ухудшения состояния в первые 12-24 часа жизни, но с потребностью в дотации 100% кислорода вероятность благоприятного исхода СПОН составляет 67,12%.
При наличии всех положительных признаков (доношенный ребенок, оценка по шкале Апгар 7 и более баллов, ЧСС в пределах 115-190 уд/мин, отсутствие инотропной поддержки, FiO2 менее 99%, ухудшение состояния в первые 12-24 часа жизни) вероятность благоприятного исхода равна 96,7%.
С целью иллюстрации эффективности модели нами было выполнено прогнозирование исхода СПОН у одного из новорожденных, участвующих в исследовании, которое представлено ниже.
Клинический пример: Ребенок И. (ж.), история болезни №34, родилась 7 января 2007 года в 10:40 на сроке гестации 42 недели. Масса тела при рождении составила 3680 г., оценка по шкале Апгар на первой минуте была равна 5 баллам, на пятой минуте 6 баллам.
Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне урогенитальной инфекции (хламидиоз, трихо-монадный кольпит). В родах отмечалась прогрессирующая гипоксия плода, слабость потуг. Ребенок родился в
асфиксии, с синдромом мекониальной аспирации. Сразу после рождения ребенок переведен на ИВЛ. В родильном доме поставлен диагноз: Синдром аспирации мекония.
Через 6 ч. 30 мин. с момента рождения ребенок переведен в ОРИТ ЛОГУЗ «ДКБ» в сопровождении реанимационно-консультативной бригады. При поступлении проводилась искусственная вентиляция легких со следующими параметрами: FiO — 0,7; PIP = 24 см Н2О; PEEP = 3 см H2O; f = 46/min; Tin = 0,38 c; МАР = 9,1. На фоне проводимой респираторной терапии SpO2 составила 99%.
Кожные покровы и видимые слизистые бледнорозовой окраски, отмечалась пастозность кожных покровов. Частота сердечных сокращений была равна 150/ мин, среднее АД — 69 мм рт. ст.
На основании указанных признаков рассчитана вероятность исхода СПОН с использованием созданной модели для рассматриваемого пациента, которая представлена ниже:
Y=exp (-2,7+0х1,04+1х1,6+1х1,03+0х0,5+0х2,1+1х0,8)/
(1+ехр(-2,7+0х1,04+1х1,6+1х0,03+0х0,5+0х2,1+1х0, 8))= 0,681.
Вероятность развития благоприятного исхода СПОН составила 68,1%.
Через двое суток после госпитализации в ОРИТ ребенок был экстубирован, а на 5 сутки (на 6 день жизни) переведен в палату интенсивной терапии отделения патологии новорожденных.
Существующие на сегодня шкалы оценки органной дисфункции у детей (PELOD, PEMOD, NEOMOD) в большинстве случаев используются только в научных целях, так как содержат большое количество клиниколабораторных и инструментальных признаков синдрома полиорганной недостаточности, что затрудняет их использование в широкой клинической практике [1]. Особенно это характерно для стационаров I-го и II-го уровней, где возможности лабораторного и инструментального обследования крайне ограничены и диагностика патологического процесса основывается только на данных физикального обследования, что, в ряде случаев, и служит причиной прогрессирования поли-органной недостаточности. Недавно созданная шкала синдрома полиорганной недостаточности у детей хотя и является одной из наиболее достоверных шкал, позволяющих диагностировать СПОН у детей, также основана на лабораторном обследовании пациента и не позволяет прогнозировать исход полиорганной недостаточности на основе данных физикального обследования новорожденного [14]. Кроме этого, при диагностике СПОН у новорожденных проблемой является верификация острой церебральной недостаточности, поскольку оценка уровня сознания крайне затруднена.
Подтверждением трудностей, связанных с адекватным обследованием новорожденного ребенка, находящегося в критическом состоянии и своевременной диагностикой СПОН, является то, что ухудшение состоя-
ния ребенка в первые 12-24 часа от рождения является более благоприятным прогностическим признаком. В то же время диагностика прогрессирования основного патологического процесса в более поздние сроки свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода полиорганной недостаточности. Следовательно, можно утверждать, что основным фактором, определяющим исход полиорганной недостаточности, является не возраст ребенка на момент ухудшения состояния, а временной интервал между появлением минимальных проявлений органной дисфункции и их диагностикой. Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть, что только своевременная диагностика начальных проявлений органной дисфункции лежит в основе профилактики и своевременной терапии СПОН.
Предложенная нами модель прогнозирования исходов критических состояний у новорожденных может быть использована в любом ОРИТ. В настоящее время в некоторых педиатрических ОРИТ широко используются электронные базы данных, которые, в большей степени выполняют функцию электронного архива, дублирующего традиционную историю болезни. Эти базы редко используются для оперативной динамической оценки состояния пациента, из-за чего терапевтические мероприятия отстают и реализуются только в момент резкого ухудшения состояния ребенка. Таким образом, можно утверждать, что математическое прогнозирование исхода СПОН является оптимальным решением указанной проблемы, так как позволяет установить ведущий синдром и определить вероятность наступления того или иного исхода СПОН у новорожденных. Следует еще раз подчеркнуть особенную значимость этого утверждения, поскольку именно адекватная трактовка состояния ребенка в ближайшие часы после поступления в ОРИТ и определяет качество проводимой интенсивной терапии и исход заболевания в целом.
Таким образом, основными факторами, определяющими ранний исход синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных, являются срок гестации, наличие асфиксии в родах тяжелой степени, дыхательная и кардиоваскулярная недостаточность. Использование математической модели прогнозирования ранних исходов СПОН в клинической практике способствует не только более адекватной оценке состояния пациента на момент поступления в ОРИТ стационара III-го уровня, но и обеспечивает своевременное выявление группы новорожденных с высоким риском неблагоприятного исхода патологического процесса. Прогнозирование ранних исходов СПОН у новорожденных на момент поступления в ОРИТ стационаров III-го уровня является одним из основных инструментов, позволяющих проводить целенаправленную патогенетическую терапию, направленную на устранение ведущего жизнеугрожающего синдрома или его профилактику у детей группы риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрович Ю.С., Гордеев BM. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний — CH6.: ^тис, 2007. — 140 с.
2. Александрович Ю.С., Пшениснов K.B., Череватенко Р.И. и др. Оценка тяжести состояния новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке // Эфферентная терапия. — 2008. — Т. 14. №1-2. — C.50-59.
3. Александрович Ю.С., Нурмагамбетова Б.К, Пшениснов K.B. и др. &ндром полиорганной недостаточности у новорожденных // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — №1. — C. 11-14.
4. Александрович Ю.С., Нурмагамбетова Б.К, Пшениснов K.B. и др. Особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у доношенных и недоношенных новорожденных // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — Т. 4. №1. — C. 19-21.
5. Бокерия Л.А., Лобачев r.B., Ярустовский М.Б. и др.
Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных после кардиохирургических вмешательств // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 2. — C. 62-65.
6. Бокерия Л.А., Лобачева r.B., Ярустовский М.Б. и др. Новые возможности интенсивной терапии синдрома полиор-ганной недостаточности у новорожденных после кардиохирургических вмешательств //Детские болезни сердца и сосудов. — 2005. — №3 — C. 39-44.
7. Пшениснов K.B., Череватенко Р.И., Нурмагамбетова БЖ. Критерии диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных //Четвертый Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». — М., 2007. — C.188-189.
8. Флетчер Р., Флетчер С., Baгнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — Пер. с англ. — М.: Медиа^фера, 1998. — 352 с.
9. ЮнкеровB.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая
обработка данных медицинских исследований. — 2-е изд., доп. — СПб.: ВМедА, 2005. — 292с.
10. Graciano A.L., Balko J.A., Rahn D.S., et al. The pediatric multiple organ dysfunction score (P-MODS): Development and validation of an objective scale to measure the severity of multiple organ dysfunction in critically ill children // Crit. Care Med. — 2005. — №33. — P. 1484-1491.
11. Hankins G.D.V., Koen S., Gei A.F., et al. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy //The American College of Obstetricians
and Gynecologists. — 2002. — Vol. 99. — №5. — P.688-691.
12. Proulx F., Joyal J.S., Mariscalco M.M., et al. The pediatric multiple organ dysfunction syndrome // Pediatr Crit Care Med. — 2009. — Vol. 10. — №1. — P. 12-22.
13. Shah P., Riphagen S., Beyene J., et al. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. — 2004. — № 89. — P.152-155.
14. Wilkinson J.D., Pollack M.M., Ruttimann U.E., et al. Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure //Crit. Care Med. — 1986. — №14. — P. 271-4.
Информация об авторах: 195220, Санкт-Петербург, ул. Фаворского, дом 15, корп.1, кв.131, раб. телефон: 8-(812)-591-79-19, e-mail: jalexl963@mail.ru Александрович Юрий Станиславович — заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., Нурмагамбетова Багила Куралбаевна — докторант, к.м.н.,
Пшениснов Константин Викторович — доцент, врач реанимационно-консультативного центра Ленинградской областной детской клинической больницы, к.м.н.,
Паршин Евгений Владимирович — доцент, главный врач Ленинградской областной детской клинической больницы, к.м.н.
© БЕРЕЗОВСКАЯ А.П., БЫКОВ Ю.Н. — 2010
PЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ
А.П. Березовская, Ю.Н. Быков (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра нервных болезней, зав. — д.м.н., проф. В.И. Окладников)
Резюме. Изучена реабилитация больных с церебральным ишемическим инсультом, страдающих различными болевыми синдромами. Проведена работа по изучению реабилитационного эффекта метода внешней ритмической стимуляции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. В исследование вошли 120 больных, из них 60 — с различными болевыми синдромами, включая нейропатический болевой синдром. Полученные результаты свидетельствуют о более эффективном восстановлении двигательных функций и уменьшении выраженности болевого синдрома в группе, где в качестве дополнительного метода реабилитации использовали метод внешней ритмической стимуляции.
Ключевые слова: реабилитация, внешняя ритмическая стимуляция, невропатическая боль.
REHABILITATION OF PATIENTS WITH CEREBRAL ISCHEMIC STROKE ACCOMPANIED BY PAIN SYNDROMES
A.P. Berezovskaya, Y.N. Bykov (Irkutsk State Medical University)
Summary. The paper presents a method of rehabilitation in patients with cerebral ischemic stroke and pain syndromes using external rhythmic light and sound stimulations. This method was proved to be effective for complex rehabilitation in patients with stroke.
Key words: rehabilitation, rhythmic stimulation, neuropathic pain.
Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин смертности и ивалидизации в России. Ежегодно более 450 тыс. человек переносят инсульт, у 30-35% из них наблюдается летальный исход. Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев. Успешность реабилитации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, остается одной из самых актуальных задач современной неврологии [6,7,8,10]. Нарушения мозгового кровообращения является одной из наиболее частых причин возникновения невропатического болевого синдрома в структуре повреждений нервной системы [9]. Эпидемические исследования, проведенные в последнее время в разных странах мира, в том числе в России, отмечают неуклонный рост числа пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, в том числе, и невропатической болью (НБ), которая наблюдается у 6-8% населения [5,12,15]. Особенностью лечения НБ является неэффективность традиционных обезболивающих средств, к которым относятся наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Эти препараты при НБ обладают симптоматическим действием, временно уменьшая болевое ощущение и не влияя на главную причину — эктопические разряды в периферических нервных волокнах и избыточную активность сенситизированных ноцицептивных нейронов в ЦНС.
Реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт сопровождающийся синдромом НБ, является непростой задачей и требует новых подходов в её решении [1,2,3,11,13,16,17,18,19]. Одним из таких подходов является современные технологии, построенные по принципу обратной связи. По такому принципу работает методика компьютерного анализа сенсомоторных процессов (КАСМП) в виде внешней ритмической стимуляции (ВРС). В настоящей работе изучены темпо-ритмические характеристики движения с целью объективизации выбора и использования параметров ритмизирующего воздействия, способствующего повышению эффективности лечения больных перенесших ишемический инсульт [4]. В основу исследования заложен компьютерный анализ сенсомоторных процессов и изучение когнитивных нарушений для последующего построения индивидуальных схем реабилитации с использованием внешних стимулирующих воздействий световыми, звуковыми, светозвуковыми референтами индивидуальной частоты.
Материалы и методы
В исследовании участвовало 120 больных в восстановительном периоде ишемического инсульта: давность острого нарушения мозгового кровообращения была в интервале от 30 дней до 12 месяцев. Все больные нахо-
