CC BY
57
Раздел V
ДИСКУССИОННЫЙ РАЗДЕЛ. ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ. РЕЦЕНЗИИ
УДК 616.833
ПОЛЕМИЧЕСКИЕ СЕНТЕНЦИИ ВЕДУЩИХ НАУЧНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ШКОЛ ПО ПРОБЛЕМЕ ТРАНСФОРМАЦИИ СОВРЕМЕННЫХ МИРОВЫХ И ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КОНЦЕПТУАЛЬНЫХ ВОЗЗРЕНИЙ НА ПРЕЕМСТВЕННУЮ ВРАЧЕБНУЮ ТАКТИКУ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИЕЛОПАТИЯМИ НА РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЭТАПЕ «СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ГОСПИТАЛЬНАЯ КЛИНИКА - САНАТОРИЙ».
В.В. МОИСЕЕВ*
Системный анализ открытых официальных и литературных источников по обозначенной проблеме позволил выявить основные направления сентенций ведущих неврологических школ на классификацию, этиопатогенез, клинику и методологию восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями. Подобные сентенции имеют под собой глубокую теоретическую базу, заложенную в действующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-Х, введенной к обязательному исполнению в России всеми ЛПУ и органами управления здравоохранением с 1999 года. Сегодня под термином «миелопатия» ведущие мировые и отечественные школы неврологов подразумевают - общее название ряда невоспалительных поражений спинного мозга, например, вызванных его хронической ишемией [1, 2]. Предлагается толкование различных нозологических форм миелопатий, изложенных в [3]. В.А. Мицкевич отмечает, что «при миелопатиях в рамках восстановительных и реабилитационных мероприятий чаще применяются консервативные методы лечения и, реже, оперативные методы [7]. Однозначной тактики лечения таких больных до настоящего времени не выработано.
Пациенты с миелопатией являются тяжелыми соматическими больными, вынужденными принимать большие дозы гормональных препаратов. При миелопатии нередко применяется выжидательная тактика, в результате чего операция откладывается на неопределенный срок». Приказом МЗиСР РФ №594 от 09.08.2006 года утвержден стандарт стационарной помощи больным полиморфными миелопатиями. В работах [4, 5], описывая ирритативно-рефлекторные синдромы, указывают на их классификацию при миелопатиях: болевые (цервикалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи). Эта боль наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе; цервикокра-ниалгия - боль локализуется в шее и затылочной области; церви-кобрахиалгия - боль в области шеи с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плеча и предплечий (вегетативная, склеротомная боль) и мышечно-тонические синдромы.
В работе [6] называют синдром позвоночной артерии одним из частых проявлений шейных компрессионных миелопатий, указывая при этом, что «одной из важнейших особенностей строения шейного отдела позвоночника является наличие отверстий в поперечных отростках У1-11 шейных позвонков. Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоночной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический синдром имеет свои отличительные признаки. Для него характерны: двусторонность и диффузность церебральных вегето-сосудистых расстройств; преобладание вегетативных проявлений над очаговыми; относительно меньшая связь приступов с поворотом головы; компресионно-ирритативный синдром чаще встречается при патологии нижне-шейного отдела позвоночника и сочетаются с брахиальными пекторальными синдромами, рефлекторный - при поражении верхнего и среднего шейных уровней. Описывая характер проявления краниовертебральных аномалий, указывают, что «краниовертебральные аномалии (КА) чреваты развитием неврологических осложнений. Прижизненная диагностика КА стала возможной после внедрения рентгенологических методов исследования [11].
Кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской ГМА, Клиника вертеброневрологии. Россия, Кисловодск, 357716, ул. Коминтерна, 10; тел. e-mail: SGMA @ narzan.com
«Шаблонное, но в целом справедливое обозначение нейро-вертеброгенной патологии как болезни века» подчеркивает медико-социальную значимость проблемы [1]. По данным разных авторов, от 50% до 90% населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, связанные с поражением позвоночника. По заключению ВОЗ, боли вертеброгенной природы в развитых странах приобретают характер эпидемии. В России на долю вертеброгенных синдромов приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости (от 60% до 90%) с временной утратой нетрудоспособности. Это заставляет искать новые (в т.ч. физиотерапевтические формы лечения нейровертеброгенной патологии». Причины боли в спине необходимо дифференцировать на вертеброгенные и невертеброгенные. Среди вертеброген-но-обусловленных болей в спине наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике. Многие авторы дегенеративно-дистрофическое поражение всех тканей позвоночного сегмента называют остеохондрозом. С 1999 г. в нашей стране формулировка диагнозов осуществляется в соответствии с МКБ Х, в которой термин «остеохондроз позвоночника» используется в разделе «М42» и обозначает начальный этап дегенеративного процесса, связанный только с межпозвонковым диском и не распространяющийся за его пределы. Группа дегенеративных заболеваний позвоночника по этой классификации входит в класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани раздела «Дорсопатии» (М40-М54). Под дорсо-патией подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
В условиях нарушенной биомеханики позвоночника та нагрузка, которую раньше принимал на себя диск, ложится дополнительно на элементы заднего комплекса позвонководвигательного сегмента - отростки позвонков и капсульносвязочный аппарат. С течением времени они вовлекаются в дистрофический процесс в виде артроза позвоночника и дегенерации дугоотростчатых (фасетных) суставов. Подобные состояния классифицируются в МКБ Х под рубрикой «Спондилез» (М47) раздела «Спондилопатии» (М45-М49) с наличием синдромов сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), с радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8) Дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии без повреждения целости фиброзного кольца или смещения (истинные грыжи) входят согласно МКБ Х в раздел «Другие дорсопатии» (М50-М54). При грыжах межпозвонкового диска возможны клинические варианты в зависимости от уровня, локализации смещения, наличия компрессии дурального мешка или спинно-мозгового корешка, ирритацией симпатического нерва. Эти особенности уточняются в рубриках «М50-М53». В раздел «Дорсалгия» (М54) включены болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случае исключения смещения межпозвонковых дисков.
Заслуживает внимания выделение морфологических синдромов, формирующих болевьй ощущена [9]: синдром межпозвонкового отверстия (раздражение спинно-мозгового нерва); диск-вертебральный синдром (синдром мигрирующего диска); диск-паравертебральный синдром; суставной синдром; синдром межостистых отростков; диск-медуллярный синдром.
Патологические изменения на дисковом уровне играют приоритетную роль в формировании вертеброгенного болевого синдрома. Лечение острого болевого синдрома проводилось на фоне использования миорелаксантов, сосудисто-метаболической, противоотечной, десенсибилизирующей терапии, физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры [10]. Используемые медикаментозные схемы лечения больных полиморфными формами миелопатий оставляют некоторую терапевтическую неудовлетворенность результатами этого лечения и обязывают нас обратиться к возможности природных физических курортных факторов для реабилитации названной категории пациентов. В этой связи следует назвать «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подро-
стков (кроме больных туберкулезом)». Методические указания утверждены Минздравом РФ 22.12.1999 N° 99/227. Составители этих указаний (академик РАМН А.Н. Разумов и др.) отмечают, что «настоящие Показания и противопоказания разработаны в соответствии с Планом мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации на 1999 год (приказ № 93/34 от 19.03.99 г.). Технология отбора на санаторно-курортное лечение формировалась в России на протяжении многих лет. Решая вопрос о направлении больного на курорт, руководствуются Указаниями Минздрава по медицинским показаниям и противопоказаниям для санаторно-курортного лечения, которые регулярно перерабатываются и издаются. Поэтому в показания и противопоказания внесен ряд изменений. В разделе «Болезни нервной системы» показания расширены за счет включения экстрапира-мидных и других двигательных нарушений и дегенеративных болезней нервной системы. Включение этих заболеваний базируется на отечественном и международном опыте (Германия, Австрия, Швейцария, Франция и др.), свидетельствующем о высокой терапевтической эффективности санаторно-курортного лечения больных с начальными формами этих тяжелых заболеваний.
Несмотря на некоторое улучшение качества отбора больных для санаторно-курортного лечения, все еще имеют место случаи направления в санатории и на курорты больных, которым лечение физическими факторами противопоказано либо противопоказан климат данного курорта. Причинами имеющихся недостатков в направлении больных для санаторно-курортного лечения: недообследование больных врачами непосредственно перед направлением в санаторий; ошибки диагностики, недооценка стадии, степени патологического процесса, сопутствующих заболеваний, общего состояния, возраста больного и др.; недостаточное знание врачами, направляющими больных на лечение, правил санаторно-курортного отбора, местонахождения курортов с теми или иными лечебными факторами, механизма действия этих факторов, показаний и противопоказаний к направлению больных на санаторно-курортное лечение, недостаточный учет климатических и сезонных условий. Наряду с включением специального раздела, посвященного общим противопоказаниям для направления на курорты и в местные санатории, по каждому классу болезней приведены свои противопоказания, что облегчает врачу решение вопросов отбора больных на лечение».
Научные разработки последних лет касались природных факторов, раскрывая новые стороны эффективности их применения при заболеваниях, что находит отражение в предлагаемом варианте Показаний. В представленных Методических указаниях ряд нозологических форм миелопатий, подлежащих (у больных этого профиля) лечению в здравницах, прописаны, на наш взгляд, недостаточно чётко. Поражение межпозвонковых дисков при миелопатиях представлено в подразделе G 55, а показания для санаторного лечения пациентов, страдающих лучевой формой миелопатии (G 95.8 по МКБ-Х), вообще отсутствуют. Но подобное не умаляет значения использования физических факторов лечения больных полиморфными формами миелопатий, в т.ч. потенциальных возможностей криогенной физиотерапии.
Говоря о дискуссии по проблеме преемственной врачебной тактики в восстановительном лечении больных миелопатиями, необходимо оттенить роль кинезитерапии в регенерации двигательных функций у названного контингента пациентов. При этом следует сослаться на мнение одного из ведущих специалистов кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкой медицинской академии последипломного образования Л.Д. Потехина, который отмечает, что термин «кинезите-рапия» получает всё большее распространение среди специалистов, занимающихся проблемой восстановления двигательных функций [8]. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств. Кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняясь по мере восстановления функций, расцениваются не изолированно, а как часть образа жизни больного. Современные кинезитерапевтические мероприятия позволяют, используя сохранный компенсаторный потенциал, добиваться максимально возможного эффекта, при условии адекватной реконструкции позвоночного канала и надёжной стабилизации
позвоночного столба. В конце ХХ века стали успешно дополнять кинезитерапию программами рефлекторной терапии в целевых программах лечения больных миелопатиями. Характер и сила рефлекторного ответа определяется выбором воздействия, интенсивностью и длительностью массажа и исходит из реальной ситуации. Массаж в расслабленном состоянии способствует еще большему расслаблению, а в сочетании с гимнастикой и другими активизирующими воздействиями тонизирует больного и повышает трудоспособность [11]. Это нужно учитывать при включении массажа в программу лечения, в т.ч. больных миелопатиями. Что касается технической стороны, то здесь существует правило использовать в случае наряженных состояний лтшь снижающие мышечный тонус, успокаивающие приемы, а в случае вялости, слабого тонуса - техники, повышающие тонус и активность».
Грязелечение, сероводородные и скипидарные ванны применяются на отдельном этапе восстановительной терапии для больных миелопатиями. Они включаются в комплексное лечение в период регресса симптомов подострой стадии процесса и стадии неполной ремиссии заболевания. Выбор бальнеопроцедур должен базироваться на использовании основного преимущественного эффекта. Поэтому необходимо учитывать стадию патологического процесса и выраженность клинических симптомов (боль, контрактура, чувствительные, вегетативно-сосудистые и трофические нарушения), а также сопутствующие соматические заболевания. Наиболее выраженный болеутоляющий эффект наступает при применении радоновых ванн, которые также оказывают положительное влияние на периферическое кровообращение, состояние нервно-мышечного аппарата. Радоновые ванны легко переносятся и имеют наименьшее число соматических противопоказаний. Сероводородные ванны оказывают рефлек-торно-резорбтивное действие на различные органы и системы. Особенно чувствительны к сероводороду периферические нервные структуры. Больным с изучаемой патологией применяется обычный массаж, дополняемый рефлекторно-точечным или вибрационным массажем. Трансформация современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на инновации в тактике лечения больных миелопатиями имеют ярко выраженную тенденцию к поиску новых приемов реабилитации названного контингента пациентов. При этом часть исследователей эффективно вводят собственные инновации в процесс реабилитации больных полиморфными миелопатиями, используя при этом природные и преформированные физические курортные факторы и арсенал физиотерапевтического лечения.
Литература
1. Агасаров Л., Петров А. // МГ.- 2003.- №24.- С.8-9.
2. Волкова Н. Ф. // Блокнот практ. невропатол.- 2006.- №2.-С. 17-18.
3. Гейниц А.В. и др. // Новый блокнот невропатол.- 2003.-№1.- С.23-25.
4. Жарков А.П. и др. // Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации.- Тез. докл. III научно-практ. конф., посв. 30-летию ГБ №10.- М., 1996.- С. 98-99.
5.Жарков П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей.- М.: Медицина, 1994.- 240 с.
6.Луцик А.А. и др. // Мануальная терапия при вертеброген-ной патологии.- Тез. докл. областной науч.- практ. конф.- Новокузнецк, 2000.- С. 37-39.
7Мицкевич В.А..// Рос. науч. ж.- 2005.- №1.- С.64-68.
8.Потехин Л.Д. Кинезотерапия: Уч. пос.- Новокузнецк, 2000.- 68 с.
9.Ситель А.Б. и др. // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Мат-лы 1-го межд. науч. конгр.- М., 2004.- С. 119-120.
10. Ситель А.Б. и др. // Современные аспекты развития мануальной терапии в России и в Западной Европе: Тез. докл. междун. сем.- М., 1994.- С. 14-16.
11. Черненко О.А., Яхно Н.Н. // Современные аспекты развития мануальной терапии в России и в Западной Европе: Тез. докл. междун. Рос.- Бельгийск. сем.- М., 1994.- С. 10-11.
12.Щелков Н.Д. // Блокнот практ. невропатол.- 2006.- №8.-
С.89-92.
