CC BY
997
Ш.Ф. Эрдес, |О.М. Фоломеева
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва
ОСТЕОХОНДРОЗ - ОСОБЕННОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИИ БОЛЕЗНИ
Контакты: Шандор Федорович Эрдес [email protected] Contact: Shandor Fedorovich Erdes [email protected]
«Термин «остеохондроз позвоночника» и теория остеохондроза позвоночника — достижение советской и постсоветской медицины».
Википедия — свободная энциклопедия
педических заболеваний суставов, встречающееся у детей и быстро растущих животных (обычно у свиней, лошадей и собак). Они связаны с нарушением (прекращением) кровоснабжения кости, обычно в области эпифиза, приводящим к развитию локализованного остеонекроза, за которым, как правило, следует восстановление кости. Эта патология проявляется как фокальное нарушение энхондраль-ной оссификации, имеющее мультифакторную этиологию». Остеохондроз развивается преимущественно у мальчиков, в первой, реже второй декаде жизни [6].
Еще в одном определении остеохондроз представлен как гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся общими признаками в виде поражения костей незрелого скелета, вовлечения эпифизов, апофизов или эпифизоид-ных костей и рентгенографическими изменениями в них: фрагментация, коллапс, склероз и часто реоссификация с восстановлением контура кости [7]. Указывается, что, например, позвоночный остеохондроз — болезнь Шейерман-на — может быть причиной формирования кифоза верхних отделов спины, вплоть до развития горба [8].
Таким образом, учитывая приведенные определения, действительно, наш остеохондроз и их остеохондроз — это абсолютно противоположные понятия.
Следует учитывать, что если хондроз — это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз — дистрофическое изменение диска и прилежащих к нему тел позвонков. (Хотя, наверное, в соответствии с нашим определением правильнее было бы назвать эту патологию хондроостеозом, учитывая эволюцию процесса — первичность патологии межпозвонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел позвонков.) Хотелось бы отметить также, что грыжи дисков могут образоваться только при разрыве диска, причем в любом возрасте, но чаще у молодых людей и даже детей и редко у пожилых, у которых диск ослаблен дистрофическим процессом. Грыжа диска у большинства пожилых людей, — как правило, случайная находка патологии, приобретенной в молодом возрасте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, в пожилом возрасте фиброзированное, которое практически не может выпадать через разрыв диска [5]. Таким образом, предположение о том, что грыжа диска является результатом «дегенеративно-дистрофического» процесса, вызывает большие сомнения.
Практически каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль, локализующуюся чаще всего между нижним краем XII пары ребер и ягодичными складками, т. е. в нижней части спины (БНС), реже в других ее отделах (шейном и грудном).
Острая боль в спине обычно (до 90% случаев) носит характер доброкачественного, саморазрешающегося в течение 1 мес процесса, в остальных случаях она становится хронической. Причин хронизации боли может быть не-
В России с 60-х годов прошлого столетия широко применяется термин «остеохондроз позвоночника», предложенный A. Hildebrandt еще в 1935 г. В то же время ни в одной из развитых стран мира, ни в одной медицинской классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы «остеохондроз позвоночника». С чем это связано, почему у нас и в этом вопросе «свой путь»?
В первую очередь следует упомянуть, что имеется несколько не сильно отличающихся друг от друга хорошо известных и понятных отечественных определений остеохондроза, среди которых наиболее распространено предложенное Я.Ю. Попелянским: «остеохондроз (новолат. osteochondrosis: греч. osteon — кость + греч. chondros — хрящ + лат. -osis) позвоночника — полифакторное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, первично поражающее межпозвонковый диск, а вторично — другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему» [1—4].
Парадигма «остеохондроза» с легкой подачи отечественных неврологов (многие из которых в дальнейшем были переименованы в вертебрологов — медицинская специальность, которая в нашей стране не существует и которой не обучают специально) уже более 40 лет властвует над умами практических врачей нашей страны. Результатом этого учения стало то, что сегодня практически любая боль в области спины считается верным признаком пресловутого остеохондроза позвоночника [5]. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» превратился в синоним неврологического обозначения боли в области спины. При этом желательно (хотя и не обязательно) подтвердить этот «диагноз» при рентгенографии. И он практически всегда подтверждается!
Наличие причинной связи болевого синдрома в спине с патологией позвоночника настолько прочно укоренилось в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению [5]. И в самом деле, какой смысл тратить время и силы на тщательное клиническое обследование, если все равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе и связана с остеохондрозом позвоночника.
Почему-то авторов — приверженцев теории остеохондроза — не смущает то, что во всем мире, говоря о вер-теброгенном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, спондилоартроз, а вовсе не остеохондроз в нашем понимании. По-видимому, «их остеохондроз» — это что-то отличное от «нашего остеохондроза». В «их» понимании, остеохондроз, хондроз, артроз, выпячивания дисков и грыжи дисков — вовсе не одно и то же, не признаки эволюции одного патологического процесса.
В открытой англоязычной версии энциклопедии Wikipedia остеохондроз определяется «как семейство орто-
сколько, однако основными считают развитие и прогрессирование какой-либо патологии и неадекватное лечение самой острой боли. О широкой распространенности стойкой патологии позвоночника и околопозвоночных тканей, как правило, сопровождающейся болевым синдромом, свидетельствует и то, что у 45,5 (2001 г.) — 32% (2005 г.) российских больных, впервые признанных инвалидами в связи с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС — XIII класс МКБ-10), причиной инвалидности оказывались различные дорсопатии, т. е. патологические процессы в спине [9].
Синдром БНС (англоязычное название — Low back pain) как диагноз находится в XIII классе МКБ-10 [10] в разделе «Дорсалгия» (М54; см. приложение), регистрационный код — М54.5. Здесь же представлены цервикал-гия (М54.2) и боль в грудном отделе позвоночника (М54.6), а также радикулопатия (М54.1), ишиас (М54.3), люмбаго с ишиасом (М54.4). Причем, как указано в комментарии, «критерием исключения из данной статистической рубрики для всех названных болевых синдромов являются поражения/смещения межпозвонкового диска и спондилез» (выделено нами. — Авт.). Этим подчеркивается возможность появления боли в спине без «морфологического субстрата», т. е. без видимых изменений в самом позвоночнике.
БНС является по сути симптомом, появляющимся при развитии большого числа патологических процессов в органах грудной и брюшной полости, малом тазу и структурах позвоночника; кроме того, она может быть психогенной. Но чаще всего причину БНС установить не удается. Она сопровождается мышечным напряжением, нередко — наличием болезненных точек. Поэтому в других странах широко распространенная классификация, направленная на оптимизацию оказания медицинской помощи при БНС, различает специфическую, радикулярную и неспецифическую БНС [11, 12].
Специфическая боль в спине является симптомом определенного заболевания, нередко — тяжелого и даже угрожающего жизни (онкологического, включая метастазы в позвоночник; инфекционного — туберкулез, остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс и др.; воспалительного, — например, анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты; травматического и остеопоро-тического перелома позвонка; аневризмы брюшной аорты; гинекологических, урологических и почечных заболеваний; стеноза позвоночного канала и синдрома «конского хвоста» и др.). Специфической БНС часто сопутствуют характерные для основного заболевания «знаки угрозы» («red flags»), помогающие врачу заподозрить у пациента наличие серьезной патологии и целенаправленно обследовать его (предпочтительнее с привлечением соответствующего специалиста) для установления правильного диагноза и проведения лечения.
Радикулярная (корешковая) БНС, включая ишиал-гический синдром, является следствием сдавления спинномозгового корешка. Ведение больных с радику-лярной БНС — прерогатива невролога, при особых показаниях требуется участие нейрохирурга. На практике же такие пациенты часто прибегают к помощи мануальных терапевтов.
И, наконец, самая частая, неспецифическая, БНС не связана с какими-либо висцеральным заболеванием, серьезной патологией позвоночника, спинного мозга и его корешков. Многие современные, в основном зарубежные, авторы подчеркивают, в частности, отсутствие параллелизма между наличием рентгенологических признаков дегенера-
тивных изменений в позвоночнике, с одной стороны, и появлением или интенсивностью БНС — с другой [11—15]. Р.Л. Гэлли и соавт. утверждают: «Аксиома: только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания» [16]. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине (после обязательного исключения специфической БНС) с чаще всего имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение (!) остеохондроза» или просто «остеохондроз». И вполне обоснованно плановая рентгенография позвоночника не входит в рекомендации по обследованию больных с синдромом неспецифической БНС [17]. Такие больные не нуждаются в обязательной консультации невролога, а должны лечиться у семейного врача, участкового терапевта или врача общей практики [11].
Однако в отечественной литературе до настоящего времени роль нарушения биомеханики двигательного акта и дисбаланса мышечно-связочно-фасциального аппарата в развитии дорсалгий обсуждается лишь при отсутствии рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике [18], которые рассматриваются как закономерная основа большинства не только корешковых, но и других болевых эпизодов в спине.
Вся патология собственно позвоночника и формирующих его структур (кроме травм) представлена в МКБ-10 рубрикой «Дорсопатии» (М40—М54; см. приложение). В нее включены основные «Спондилопатии» — «Анкилозирующий спондилит» (М45) и «Спондилез» (М47). Последний также обозначен как «Артроз, или остеоартроз позвоночника и дегенерация дугоотростчатых суставов». В разделе «Другие дорсопатии» (М50—М54), помимо «Дорсал-гии», о которой говорилось выше, подробно дана классификация «Поражений межпозвонковых дисков» (М50) в различных отделах позвоночника, включая их дегенерацию, смещение и узлы (грыжи) Шморля, как сопровождающиеся, так и не сопровождающиеся неврологическими проявлениями (миелопатия, радикулопатия).
А где же столь любимый отечественными врачами, в основном неврологами, «остеохондроз», т. е. диагноз, который обычно ставят в поликлиниках большинству больных с синдромом БНС? Попытка отыскать этот диагноз в VI статистическом классе МКБ-10 («Болезни нервной системы») оказывается безуспешной: такого термина там нет. Интересно, что, изучив талоны посещения врача поликлиническими больными из 4 областей РФ, отнесенных к вышеуказанному XIII статистическому классу БКМС, за 1998 г (всего проанализировано 55 623 талона), мы установили, что доля талонов с диагнозами «остеохондроз; обострение остеохондроза» составила более 54% [19]. Полагаем, что к настоящему времени она, к сожалению, не снизилась. Обратил на себя внимание факт, что этот диагноз кодировался статистиками либо как «Спондилез и связанные с ним состояния», либо как «Болезни межпозвонковых дисков», либо как «Другие болезни шейного отдела позвоночника» или «Неуточненные болезни позвоночника». Итак, медицинским статистикам приходилось определенным образом приспосабливать традиционный диагноз «остеохондроз» к терминам и рубрикам МКБ.
В разделе «Деформирующие дорсопатии» МКБ-10 (М40—М43), кроме кифоза, лордоза, сколиоза, находим, наконец, «Остеохондроз позвоночника» (М42). К нему отнесены «Ювенильный остеохондроз позвоночника» — болезнь Шейерманна — поражение апофизов позвонков (1925) и болезнь Кальве — поражение тел позвонков (1935)
вследствие локального нарушения васкуляризации кости (M42.0). Здесь же (что подразумевает их патогенетическую и клиническую близость) находится «Остеохондроз позвоночника у взрослых» (M42.1).
Продолжая изучение M^-10, в рубрике «Хондропа-тии» (M91—M94) обнаруживаем целую серию остеохондрозов. Но все они оказываются «юношескими» (именно остеохондроз, а не остеохондропатия), локализуются в различных костях и носят имена описавших их ученых. Например, остеохондроз подвздошного гребешка (Бьюкенена), головки бедренной кости (Легга—Халве—Пертеса), головки плечевой кости (Хааса), головки лучевой кости (Брейлсфорда), полулунной кости запястья (Еинбека), бугорка большеберцовой кости (Осгуда—Шлаттера) и др.
С чем же это связано? Оказывается, остеохондроз (на что хотим еще раз обратить внимание) в MKБ рассматривается как болезнь растущих центров оссифика-ции у детей, начинающаяся как дегенерация или некроз кости с последующей локальной регенерацией или рекальцификацией, носящая различные названия в соответствии с тем, в какой кости она локализуется. В отечественной практике термин «ювенильный остеохондроз», сущность которого приведена выше, произвольно заменен на термин «остеохондропатии», не соответствующий рубрикации M^-10 [20].
Ясно, что кратко охарактеризованный выше остеохондроз (преимущественно ювенильный), включая остеохондроз позвоночника — болезнь Шейермана и болезнь ^лве, а также, скорее всего, и остеохондроз позвоночника у взрослых, — объединенный с ними в единой классификационно-статистической рубрике M^-10, не являются аналогом «дегенеративно-дистрофического» поражения структур позвоночника у людей зрелого и пожилого возраста, обозначаемого в России как «остеохондроз».
В некоторых иностранных справочниках (например, в словаре американских неврологов) в разделе «Остеохондроз» отдельно упоминается «межвертебральный (ос-тео)хондроз» как «дегенеративное поражение дисковертебральных сочленений позвоночника с характерными радиографическими проявлениями в виде сужения межпозвоночных промежутков и реактивного склерозирования верхних и нижних поверхностей тел позвонков». Таким образом, в данном контексте термином «остеохондроз позвоночника» обозначается рентгенологический симптомо-комплекс, а не клинически определенное заболевание.
В современной зарубежной литературе термин «остеохондроз позвоночника» (исключая ювенильный остеохондроз) фактически отсутствует в отличие от чрезвычайно широкого его использования, даже без уточнения того, что речь идет о позвоночнике, в практике отечественных врачей.
Откуда же в отечественной медицинской практике появился остеохондроз? В основу учения о дегенеративнодистрофических поражениях позвоночника легли патологоанатомические исследования Ch.G. Schmorl и его школы (1928), предложивших обозначать изменения в межпозвонковом диске и прилежащих к нему телах позвонков как межкорпоральный остеохондроз (osteochondrosis inter-corporalis), в 1858 г. G. Reiner назвал остеохондрозом дегенерацию межпозвонкового диска, а в 1897 г. R. Beneke, обнаружив различные дистрофические изменения в позвоночнике, обозначил их собирательным термином «спондилез». В 1933 г. Hildebrandt ввел более расширенный термин «остеохондроз позвоночника», имея в виду, однако, прежде всего распространенные дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков.
В отечественном учении об остеохондрозе выделяется несколько стадий: 1 — появление трещин во внутренних слоях фиброзного кольца межпозвонкового диска и в студенистом ядре; 2 — дальнейшее разрушение фиброзного кольца и ухудшение фиксации позвонков между собой, ведущее к их нестабильности; 3 — разрыв фиброзного кольца и образование грыж диска; 4 — распространение дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника, дальнейшее уплощение, рубцевание и фиброз межпозвонкового диска. Параллельно обычно развивается артроз в межпозвонковых и ун-ковертебральных суставах (называемый спондилоартрозом). В то же время спондилоартроз (с эпитетом «деформирующий») рассматривается и более широко — как поражение межпозвонковых суставов, а также суставов между G и Си и атлантоокципитальных сочленений в виде дегенерации суставного хряща, субхондрального остеосклероза и оссификации параартикулярных тканей. Рентгенологически при этом обнаруживаются уменьшение ширины суставной щели, субхондральный остеосклероз и краевые костные разрастания [21].
В свою очередь спондилез, рассматриваемый как англоязычный эквивалент остеохондроза, определяется одними авторами как процесс избыточного подсвязочного костеобразования под передней продольной связкой — спондилезный остеофитоз [22], не связанный с дистрофическими изменениями межпозвонкового диска и не имеющий отношения к собственно продольной связке, а другими — как обызвествление передней продольной связки на ограниченном участке [21].
Наиболее дифференцированное разделение рентгенологических проявлений дистрофического поражения позвоночника представила еще в 1961 г. Н.С. Ясинская, выделив остеохондроз, спондилез, хрящевые грыжи (Шморля), обызвествление диска, фиксирующий лига-ментоз (болезнь Форестье), деформирующий артроз межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов и др. [23].
Особую терминологическую (и не только!) путаницу внесло использование термина «остеохондроз» не только для обозначения обнаруживаемых рентгенологических изменений в позвоночнике (сужение межпозвонковой щели, субхондральный склероз кости, краевые остеофиты и др.), но и в качестве синонима связываемой с ними неврологической патологии. Так, известный отечественный невролог-вертебролог (!) Я.Ю. Попелянский (см. выше данное им определение остеохондроза) связывает остеохондроз с практически обязательной неврологической симптоматикой. Он пишет: «Позвоночник — это не только позвонки, суставы, диски, связки, это еще и сложно иннервируемые мышцы данного органа. Соответствующие изменения в нервной системе (с момента включения патологии позвоночно-двигательных сегментов) во всех случаях будут вертеброгенными» [2]. Я.Ю. Попелянский разработал клиническую классификацию синдромов остеохондроза позвоночника, разделив их на компрессионные, рефлекторные и миоадаптивные. В статье, посвященной 80-летнему юбилею ученого, указывается, что, защитив в 1963 г. докторскую диссертацию «Шейный остеохондроз», «он положил этим начало научной эпопеи по изучению остеохондроза позвоночника... и создал (отечественную) вертеброневрологическую школу» [3]. Эта «эпопея» продолжается до настоящего времени!
Остеохондроз позвоночника в отечественном справочнике «Вертебрология в терминах, цифрах и рисунках» (2005) [21] определяется как «исторически сложившийся термин (выделено нами. — Авт.), используемый для обозначения дегенеративно-дистрофического поражения
межпозвонкового диска и субхондральных отделов позвоночника». Еще раньше в руководстве «Остеохондроз позвоночника» Н.М. Жулев и соавт. указывали, что в литературе, в основном рентгенологической, для обозначения невоспалительных, дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике используются, кроме остеохондроза, и другие термины — спондилез, хондроз, дискоз, дископатии, деформирующий артроз межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, спондилоартроз и др. [4]. Однако авторы отмечают, что для всех этих изменений «традиционно установилось наименование — остеохондроз» (выделено нами. — Авт.). Следовало бы подчеркнуть, что эта «традиция» поддерживается именно отечественными специалистами, главным образом невропатологами и вертеб-рологами (представителями не признанной в нашей стране медицинской специальности). Близкую позицию можно найти и в высказывании В.Ф. Кузнецова: «Традиционно все разнообразные дистрофические процессы (в позвоночнике) обозначаются термином «остеохондроз» (в англоязычной литературе — «спондилез»)» [24].
И, что принципиально важно, одно дело — интерпретировать и называть обнаруживаемые при рентгенологических и других современных методах исследования признаки морфологических изменений в структурах позвоночника, а другое — формулировать диагноз при определенных жалобах, чаще всего в связи с болями в спине. Еще раз подчеркнем, что ни в одной из зарубежных стран, ни в одной зарубежной классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы «остеохондроз позвоночника». Мы согласны с мнением П.Л. Жаркова о том, что ни «остеохондроз», ни какой-либо иной термин, характеризующий дистрофическое изменение позвоночника, нельзя употреблять в качестве синонима клинического диагноза [25].
Кроме того, незнание как рентгенологами, так и клиницистами признаков дистрофических изменений позвоночника (хондроз, остеохондроз, спондилоартроз, спонди-лоз, фиксирующий гиперостоз и др.) ведет к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет. Нередко остеохондрозом называют все перечисленные дистрофические изменения в силу незнания различий между ними. К остеохондрозу по недоразумению относят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причем, как правило, нормального диска, а не измененного дистрофическим процессом. Поэтому называть грыжу диска остеохондрозом так же неверно, как разрыв мениска в коленном суставе — остеоартрозом.
В Информационно-методическом письме, подготовленном и изданном в 2002 г. МЗ РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» также подчеркивается, что формулировка диагноза не должна строиться на основе этиологии (в случае остеохондроза — недоказанной. — Прим авт.) возникшего нарушения, а призвана отражать конкретное состояние (заболевание), приведшее больного к врачу или явившееся причиной госпитализации. В качестве неправильной формулировки диагноза в письме приводится пример: «Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Ишиалгия. Люмба-лизация». Правильный диагноз в данном случае должен звучать так: «Люмбаго с ишиасом на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (выделено нами. — Авт.). Люмбализация. (код М54.4)» [26]. Таким образом,
даже авторы этого методического письма находились под гипнотическим влиянием парадигмы отечественного «остеохондроза»!
Заметим, что Международная ассоциация вертебро-неврологов рекомендует в случаях появления соответствующих клинических симптомов пользоваться обобщающим термином «вертебральные дисфункции» [27] (которого, кстати, тоже нет в МКБ-10). Споры по поводу наименований дистрофических изменений позвоночника и ассоциируемой с ними клинической симптоматики длятся не одно десятилетие. Попыткой их разрешения и достижения консенсуса является предложение некоторых ученых (А. И. Федин, Н.А. Шостак и др.) [18,28] заменить бытующий в России термин «остеохондроз» на термин «дорсопатии», якобы в соответствии с МКБ-10. Однако нам и это предложение кажется некорректным, ибо, как указано выше, «Дорсопатии» с позиции обязательной для всех МКБ-10 объединяют всю нетравматическую вертебральную патологию, включая болевые синдромы, воспалительные и невоспалительные поражения позвоночника, его приобретенные деформации и др., представляющие отдельные нозологические или клинико-патогенетические сущности. От такого неправильного использования группового понятия «дорсопатия» в качестве заключительного диагноза предостерегает и цитируемое выше Письмо МЗ РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко [26], так как это понятие не подлежит кодированию в соответствии с рубрикацией МКБ-10, поскольку охватывает целый блок трехзначных рубрик (М40—М54). Подчеркивается, что диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.
Таким образом, термин «остеохондроз» обозначает различные понятия у разных специалистов и в разных странах. В созданной и утвержденной ВОЗ МКБ-10 к остеохондрозу относятся прежде всего поражения костей и суставов у детей и подростков, являющиеся, по сути, следствием локальных ишемических некрозов, часто склонных к последующей регенерации с восстановлением контуров и функции суставов.
Термин «остеохондроз», применяемый для обозначения иных, в частности «дегенеративно-дистрофических», изменений именно в позвоночнике, усугубляющихся по мере взросления и старения человека, изначально и по существу относится лишь к патологии межпозвонковых дисков и отражает их морфологические и/или рентгеноанатомические изменения. Однако он «традиционно» используется в нашей стране, во-первых, для обозначения не только межпозвонковых (дисковых), но и всех выявляемых невоспалительных изменений в структурах позвоночника, которые упоминались выше, что некорректно.
И, во-вторых, в любом случае остеохондроз, даже с указанием в диагнозе, что это остеохондроз позвоночника, не является (или не должен являться) клиническим понятием. Однако отечественные неврологи, другие специалисты и врачи общей практики отождествляют термин «остеохондроз» с большинством вертебральных и паравертеб-ральных клинических синдромов. К последним относится и неспецифическая БНС, при которой доказано отсутствие непосредственной связи между широко распространенными в популяции дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике и возникающими болевыми ощущениями в спине. Поэтому остеохондроз в соответствии с выставляемыми больным диагнозами оказывается самым распространенным «заболеванием» среди всех болезней суставно-костно-мышечной системы в России.
Ответ на вопрос, каким единым термином следует российским врачам заменить термин «остеохондроз», а также целесообразно ли к этому стремиться, требует обдуманного и дифференцированного подхода. В частности, этот термин может быть сохранен для обозначения стадиийных морфологических изменений в межпозвонковых дисках, обычно существующих бессимптомно и выявляемых рентгенологически. Но он не может быть аналогом всех клинических нарушений и клинических проявлений дорсопатий. Нельзя любую боль в спине бездумно обозначать как остеохондроз, что, к сожалению, широко практикуется в амбулаторной практике России и ведет к искажению клинических и статистических представлений о многообразии дорсальной патологии, как специфической, так и неврологической (ради-кулярной), особенно неспецифической. В этом плане определенным ориентиром при формулировке диагноза должны быть термины, используемые в МКБ-10, в соответствии с которыми проводятся кодирование и статистическая регистрация диагноза. В частности, мы считаем, что наиболее распространенный синдром неспецифических болей в пояснице так и должен называться (во всяком случае, пока ему не найдено более конкретное наименование) — «боль внизу (или в нижней части) спины — БНС» (М54.5). Однако нельзя не признать, что данный термин не вполне соответствует традициям отечественной медицины, стремящейся к выявлению этиологической сущности, патогенетических механизмов и определению нозологической принадлежности заболевания (состояния). Думается, что термин «БНС» не является окончательным, но в настоящее время необходим. Надеемся также, что и неврологи, занимающиеся проблемой боли в спине, придут к консенсусу в отношении единой номенклатуры ее проявлений, не противоречащей формулировкам МКБ-10.
Хорошо быть оригинальными и самобытными, но врачам следует разговаривать на одном языке, чтобы однозначно понимать суть используемых терминов. Однако существующая неразбериха в обозначении различных проявлений дорсопатий, «скрывающихся» в России под термином «остеохондроз», не способствует одинаковому пониманию и обозначению единой для населения всех стран патологии.
Ревматологи могут поделиться с другими специалистами успешным опытом наведения терминологического порядка в обозначении ряда ревматических заболеваний. Например, в середине ХХ в. развитие отечественной ревматологии нередко сопровождалось введением оригинальной терминологии, часто в соответствии с распространенными в те годы теоретическими постулатами. Так, хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов с деструкцией и нарушением функции называлось в те годы «инфекционным неспецифическим полиартритом» (сокращенно — «инфектартрит»), тогда как во всем мире оно было известно как ревматоидный артрит (РА) и именно так было представлено в МКБ тех лет (8-й и 9-й пересмотры). Однако отечественные ревматологи по мере углубления знаний в данной области и расширения деловых контактов с зарубежными коллегами пришли к пониманию неадекватности такого «оригинального» присвоения нового имени давно известному ревматическому заболеванию и стали использовать общепринятый термин — «РА». Таким образом был наведен порядок в оформлении диагноза и регистрации больных РА и, что важно, были созданы условия для плодотворного международного сотрудничества по этой проблеме.
Еще один пример. В СССР в ревматологии традиционно использовался термин «ревматизм» применительно к известному воспалительному заболеванию детей и подростков, развивающемуся в связи с носоглоточной инфекцией ß-гемолитическим стрептококком группы А и поражающему суставы, кожу, нервную систему и, главное, сердце с формированием клапанных пороков. Был организован Институт ревматологии, призванный бороться с этим недугом. Вместе с тем термин «ревматизм» во всем мире ассоциировался с различной воспалительной и невоспалительной патологией мягких тканей опорно-двигательного аппарата, обычно сопровождающейся болевыми ощущениями. Кстати, именно такое значение заложено в название одного из самых известных американских ревматологических журналов «Arthritis and Rheumatism». А наш «ревматизм» за рубежом и в МКБ имел названия — «ревматическая лихорадка» (РЛ), «острая ревматическая лихорадка» (ОРЛ) и «хронические ревматические болезни сердца» (ХРБС). Неправильная терминология приводила к диагностической путанице и способствовала гипердиагностике «ревматизма», проблемы которого были не понятны зарубежными коллегам. Только с конца 90-х годов, после введения в России МКБ-10, направленного, в частности, на обеспечение межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения, у нас повсеместно начали внедряться международные термины — «РЛ», «ОРЛ» и «ХРБС».
Этот процесс потребовал большой разъяснительной и образовательной работы среди ревматологов и врачей общей практики на местах, которую в те годы осуществляли в основном головной Институт ревматологии АМН СССР и главный внештатный ревматолог МЗ РСФСР акад. В.А. Насонова. Данной проблеме были посвящены рабочие совещания, конференции и многочисленные публикации в отечественных медицинских журналах. Завершением этой работы явилась коллегиально подготовленная ведущими ревматологами России под руководством Института ревматологии «Классификация и номенклатура ревматической лихорадки», принятая в 2003 г. Конгрессом ревматологов России и включившая в себя формулировки критериев диагноза ОРЛ и ХРБС и современную терминологию [29]. К настоящему времени эта «перестройка» завершена, российские ревматологи говорят на одном языке друг с другом и с зарубежными коллегами. Темы наших научных разработок, посвященных не таинственному «ревматизму», а известным во всем мире РЛ, ОРЛ и ХРБС, стали понятны и интересны ревматологам других стран. Параллельно отмечена очень важная закономерность: за последние годы существенно снизились официальные показатели заболеваемости бывшим «ревматизмом», а теперь — ОРЛ и ХРБС среди населения РФ, что мы связываем также с совершенствованием и унификацией диагностики и правильной статистической регистрацией болезни в соответствии с терминологией и рубрикацией МКБ-10.
Нам представляется, что подобную серьезную работу необходимо провести и в отношении термина «остеохондроз» (позвоночника), который не может отождествляться с той клинической картиной и тем каскадом патологических процессов, которые ему приписывают отечественные врачи.
Хотелось бы также отметить, что умозрительные утопические учения приносят вред медицине и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, тормозят развитие действительно продуктивных научных исследований. Ярким примером этого может служить отечественное изобретение — учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и
практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе [5].
Осознавая всю меру ответственности за столь жесткую критику учения об остеохондрозе и, опосредова-
но, его приверженцев, авторы хотят напомнить известное высказывание Овидия: «Tempora mutantur et nos mutantur in illis — Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними».
ЛИТЕРАТУРА
1. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.2,ч.1.Йошкар-Ола,1983;359 с.
2. Попелянский Я.Ю. Неврозы и остеохондрозы — самые распространенные мультифакториальные болезни человека. Вертеброневрология 1992;2:22-6.
3. Профессор Яков Юрьевич Попелян-ский (K 80-летию со дня рождения). Неврол вестн 1998;1-2.
4. Жулев Н.Ы., Бадзгарадзе Ю.Д.,
Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника. Рук-во для врачей. СПб.,1999;3-9.
5. Жарков П.Л., Жарков АП., Бубнов-ский С.Ы. «Поясничные» боли. M.: ОAО «Оригинал», 2001;144.
6. Osteochondrosis. htth://en.wikipedia.org/wiki/ Osteochondrosis
7. Ytrehus B., Carlson C.S., Ekman S. Etiology and pathogenesis of ostheochon-drosis. Vet Pathol 2007;44(4):429-48.
8. Scheuermann’s Disease-Orthogate-Improving orthopedic care, education and research with Internet technologies. http://www.orthgate.org/patient-education/thoracic-spine/scheuermanns-disease.html. Retrieverd on 2008-11-17.
9. Эрдес Ш., Фоломеева О.Ы. Инвалидность взрослого населения России, обусловленная ревматическими заболеваниями. РЫЖ, 2007;15(26):1946—50.
10. Иеждународная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр (M^-10).ВОЗ1995;1(1):643—98.
11. Неспецифическая боль в нижней час-
ти спины. Диагностика, лечение, предупреждение. Клин. рекоменд. М.: ООО «Комплекс Сервис», 2008;3—70.
12. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl. 2):S169—S191. Chapter 3.
13. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 (Suppl. 2):192-S300. Chapter 4.
14. Chju R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain. Am Int Med 2007;147:478-91.
15. Rowe L.J. Imaging of mechanical and degenerative syndromes of the lumbar spine. Clinical anatomy and management of low back pain. G.F. Giles, Oxford, ButterworthHeinemann, 1997;275—313.
16. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон РВ. Неотложная ортопедия. Позвоночник. М.: Медицина, 1995;59-66.
17. Bratton R.L. Assessment and management of acute low back pain. Am Family Phys 1999;60(8):2299-308.
18. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) www.zhuravlev.info/modules.php ? name .News& file=article& sid=41
19. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Анализ структуры XIII класса болезней. Рос рев-матол 1998;1:2-7.
20. Остеохондроз. Остеохондропатии. БМЭ, т.18. М.:Сов. энциклопедия, 1982;46-59.
21. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебро-
логия в терминах, цифрах, рисунках. СПб.: Элби-СПб., 2005;7-ш/
22. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина, 1994.
23. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л.: Медгиз, 1961;202 с.
24. Кузнецов И.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. Минск: Книжный дом, 2004;5-16.
25. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли. М.:Юниартприм, 2000; 132 с.
26. Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины. Информационно-методическое письмо МЗ РФ, НИИ соц. гигиены, экономики и управл. здравоохранением им. Н.А. Семашко.
М., 2002;3-41.
27. Левит К., Вольф Т.Д. Замечания к терминологии вертебральных расстройств и нарушений функции опорнодвигательного аппарата. Вертеброневро-логия 1993;1:9-11.
28. Шостак Н.А. Дорсопатии — совершенствование терапевтических возможностей. Труд пациент 2006;10:30-36.
29.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Современная классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Клин мед 2004;8:61-6.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00—M99)
• Артропатии (M00—M25)
Инфекционные артропатии (M00—M03)
Воспалительные полиартропатии (M05—M14)
Aртрозы (M15—M19)
Другие поражения суставов (M20—M25)
• Системные поражения соединительной ткани (M30—M36)
• Дорсопатии (M40—M54)
Деформирующие дорсопатии (M40—M43)
Спондилопатии (M45—M49)
Другие дорсопатии (M50—M54)
• Болезни мягких тканей (M60—M79)
Болезни мышц (M60—M63)
Поражения синовиальных оболочек и сухожилий (M65—M68) Другие болезни мягких тканей (M70—M79)
• Остеопатии и хондропатии (M80—M94)
Нарушения плотности и структуры кости (M80—M85)
Другие остеопатии (M86—M90)
Хондропатии (M91—M94)
• Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани (M95—M99)
M40 Кифоз и лордоз
M40.0 ^фоз позиционный M40.1 Другие вторичные кифозы M40.2 Другие и неуточненные кифозы M40.3 Синдром прямой спины M40.4 Другие лордозы M40.5 Лордоз неуточненный M41 Сколиоз
M41.0 Инфантильный идиопатический сколиоз
M41.1 Юношеский идиопатический сколиоз
M41.2 Другие идиопатические сколиозы
M41.3 Торакогенный сколиоз
M41.4 Нервно-мышечный сколиоз
M41.5 Прочие вторичные сколиозы
M41.8 Другие формы сколиоза
M41.9 Сколиоз неуточненный
M42 Остеохондроз позвоночника
M42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника
M42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
M42.9 Остеохондроз позвоночника неуточненный
M43 Другие деформирующие дорсопатии
M43.0 Спондилолиз
M43.1 Спондилолистез
M43.2 Другие сращения позвоночного столба
M43.3 Привычный атлантоаксиальный подвывих с миелопатией
M43.4 Другие привычные атлантоаксиальные подвывихи
M43.5 Другие привычные подвывихи позвонков
M43.6 Кривошея
M43.8 Другие уточненные деформирующие дорсопатии M43.9 Деформирующая дорсопатия неуточненная M45 Анкилозирующий спондилит M45.9 Анкилозирующий спондилит M46 Другие воспалительные спондилопатии M46.0 Энтезопатия позвоночника
M46.1 Сакроилиит, не классифицированный в других рубриках M46.2 Остеомиелит позвонков
M46.3 Инфекция межпозвонковых дисков (пиогенная)
M46.4 Дисцит неуточненный
M46.5 Другие инфекционные спондилопатии
M46.8 Другие уточненные воспалительные спондилопатии
M46.9 Воспалительные спондилопатии неуточненные
M47 Спондилез
M47.0 Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии
M47.1 Другие спондилезы с миелопатией
M47.2 Другие спондилезы с радикулопатией
M47.8 Другие спондилезы
M47.9 Спондилез неуточненный
M48 Другие спондилопатии
M48.0 Спинальный стеноз
M48.1 Анкилозирующий гиперстоз Форестье
M48.2 «Целующиеся» позвонки
M48.3 Травматическая спондилопатия
M48.4 Перелом позвоночника, связанный с перенапряжением M48.5 Разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках
M48.8 Другие уточненные спондилопатии M48.9 Спондилопатия неуточненная
M49 Спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках
M49.0 Туберкулез позвоночника M49.1 Бруцеллезный спондилит M49.2 Энтеробактериальный спондилит M49.3 Спондилопатия при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках M49.4 Нейропатическая спондилопатия
M49.5 Разрушение позвоночника при болезнях, классифицированных в других рубриках
M49.8 Спондилопатии при других болезнях, классифицированных в других рубриках
M50 Поражения межпозвоночных дисков шейного отдела
M50.0 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией
M50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
M50.2 Смещение межпозвоночного диска шейного отдела другого типа
M50.3 Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела
M50.8 Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела
M50.9 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела не-уточненное
M51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов
M51.0 Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов с миелопатией
M51.1 Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов с радикулопатией
M51.2 Другое уточненное смещение межпозвоночного диска M51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвоночного диска M51.4 Узлы [грыжи] Шморля
M51.8 Другое уточненное поражение межпозвоночного диска M51.9 Поражение межпозвоночного диска неуточненное M53 Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках
M53.0 Шейно-черепной синдром M53.1 Шейно-плечевой синдром M53.2 Спинальная нестабильность
M53.3 Kрестцово-копчиковые нарушения, не классифицированные в других рубриках M53.8 Другие уточненные дорсопатии M53.9 Дорсопатия неуточненная M54 Дорсалгия
M54.0 Панникулит, поражающий шейный отдел и позвоночник
M54.1 Радикулопатия
M54.2 Цервикалгия
M54.3 Ишиас
M54.4 Люмбаго с ишиасом
M54.5 Боль внизу спины
M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника
M54.8 Другая дорсалгия
M54.9 Дорсалгия неуточненная
M91 Юношеский остеохондроз бедра и таза
M91.0 Юношеский остеохондроз таза
M91.1 Юношеский остеохондроз головки бедренной кости
[Легга—Kалве—Пертеса]
M91.2 Coxa plana M91.3 Псевдококсалгия
M91.8 Другие юношеские остеохондрозы бедра и таза M91.9 Юношеский остеохондроз бедра и таза неуточненный M92 Другие юношеские остеохондрозы M92.0 Юношеский остеохондроз плечевой кости M92.1 Юношеский остеохондроз лучевой кости и локтевой кости
M92.2 Юношеский остеохондроз кисти
M92.3 Другой юношеский остеохондроз верхних конечностей M92.4 Юношеский остеохондроз надколенника M92.5 Юношеский остеохондроз большой и малой берцовых костей
M92.6 Юношеский остеохондроз предплюсны M92.7 Юношеский остеохондроз плюсны M92.8 Другой уточненный юношеский остеохондроз M92.9 Юношеский остеохондроз неуточненный M93 Другие остеохондропатии
M93.0 Соскальзывание верхнего эпифиза бедренной кости (нетравматическое)
M93.1 Болезнь Kинбека у взрослых M93.2 Рассекающий остеохондрит M93.8 Другие уточненные остеохондропатии M93.9 Остеохондропатия неуточненная M94 Другие поражения хрящей
M94.0 Синдром хрящевых реберных соединений [Титце]
M94.1 Рецидивирующий полихондрит M94.2 Хондромаляция M94.3 Хондролиз
M94.8 Другие уточненные поражения хрящей M94.9 Поражение хряща неуточненное
