CC BY
108
И.Р. Шмидт
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
РЕШЕННЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ НАУКИ
На основании анализа литературных и собственных материалов обобщены основные результаты, полученные в процессе полувекового исследования главных аспектов и проблем остеохондроза позвоночника, как основного объекта вертеброневро-логии. Выделены основные вопросы, которые нуждаются в дальнейшем изучении.
Даны рекомендации по статистическому учету неврологических синдромов остеохондроза позвоночника.
Ключевые слова: вертеброневрология, неврологические проявления остеохондроза позвоночника.
Based on literature and our own data concerning major problems of spinal osteochondrosis in verebroneurology we have summarized the results obtained for the period of a fifty-year studies. Other main issues that require further studies have also been noted. Recommendations on statistical analysis of neurologic syndromes of spinal osteochondrosis have been suggested.
Key words: vertebroneurology, neurologic syndromes spinal osteochondrosis.
В последние несколько лет появились высказывания «о кризисе вертеброневрологии», а также о том, что наилучшим диагнозом для обозначения вертеброгенной патологии является «дорзопатия», «дорзалгия» или «боль в спине». Другими словами, возникает ситуация, в которой предлагается вернуться в начало 20-го века и заново «открывать остеохондроз».
Вертеброневрология относится к пограничным областям медицины, что вызывает как большой интерес теоретиков и практиков, так и споры и дискуссии, вплоть до полного неприятия выделения такого раздела медицины. Попелянский Я.Ю. [1], обосновывая выделение вертеброневрологии, отметил, что непосредственным стимулом для оформления новых отраслей клинических наук и специальностей являются потребности практики. В свете сказанного, вертеброневрология может быть определена как раздел медицины, предметом изучения которого является система «позвоночник» в норме и патологии [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Из приведенного определения ясно, что основным аспектом изучения вертеброневрологии являются как нормальные функции позвоночника и его строение, так и неврологические вертеброгенные синдромы, а также рефлекторные изменения в позвоночнике при патологии разных органов и систем. Вертеброневроло-
гия имеет взаимосвязи со многими разделами медицины: ортопедией, неврологией, мануальной медициной, соматоневрологией, психосоматоневрологи-ей, реабилитацией (восстановительной медициной), профилактикой. Однако каждый из этих разделов сохраняет свою самостоятельность.
Цель настоящего сообщения — анализ литературных и собственных материалов, обосновывающих основные результаты, полученные в процессе исследования главных аспектов и проблем остеохондроза позвоночника (ОП), как основного объекта вертеброневрологии, а также выделение основных вопросов, которые нуждаются в дальнейшем изучении.
МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Результаты исследований Новокузнецкой, Казанской, Ленинградской и других школ вертеброневрологии, представленные в соответствующих публикациях. 2) Случайная выборка представителей популяции, репрезентативная генеральной совокупности — 36689 человек. 3) 324 семьи, состоящие из 3761 членов семей, пробанды в которых страдали неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (НПОП). 4) Для изучения
клинического полиморфизма шейного, грудного и поясничного остеохондроза — 18345 больных с НПОП. 5) Больные НПОП и здоровые лица с признаками повышенного риска их развития, наблюдавшиеся в условиях пятигрупповой диспансеризации по разработанной нами методике — 3282 человека.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Классическое неврологическое, вертеброневро-логическое обследование и специальное мануальное тестирование; рентгенологический метод с использованием обзорной и функциональной спон-диллографии (в том числе дископункционное исследование) и крупнокадровой флюорографии позвоночника (последнее позволило провести популяционное исследование рентгенологически определяемых признаков остеохондроза позвоночника); КТ и МРТ; клинико-генеалогический, генетико-эпидемиологический и генетико-математический методы; статистический многофакторный анализ с использованием приемов корреляционного, вариационного и альтернативного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Фундамент вертеброневрологии был заложен морфологическими исследованиями G. Schmorl,
H. Junghans [8], которые впервые выделили основной функциональный элемент позвоночника — «позвоночный двигательный сегмент» (ПДС), и описали варианты дистрофических изменений в нем. Синдромам остеохондроза позвоночника посвящено неисчислимое число работ, однако в качестве объекта отдельной медицинской дисциплины «вертеброневрологии» НПОП изучались лишь в нашей стране. Начало этим исследованиям было положено в 50-60-е годы 20-го века работами Я.Ю. По-пелянского, которого по праву можно считать создателем целого научного и практического направления в медицине [1, 5, 9, 10, 11]. Как самостоятельная дисциплина вертеброневрология начала формироваться на стыке неврологии, ортопедии и нейрохирургии, когда была установлена ведущая роль дистрофических изменений в ПДС в развитии патологии периферической нервной системы, и стали широко применяться хирургические методы лечения этой патологии. Предмет вертеброневрологии (нейроортопедии) был определен А.И. Осной и Я.Ю. Попелянским в 1966 г. на 2-м Всесоюзном симпозиуме «Остеохондроз позвоночника» [4]. В последующем в Казани, по приказу Минздрава РФ, был учрежден специализированный центр, сотрудники которого многое сделали для организации выделения клинической дисциплины и медицинской специальности «Вертеброневрология». В Казанском, Новокузнецком, Запорожском и Харьковском институтах усовершенствования врачей проводи-
лись специализированные курсы усовершенствования. По инициативе В.П. Веселовского создана Международная ассоциация вертеброневрологов, проведено 5 конгрессов по вертеброневрологии. По-пелянский Я.Ю. издал,а затем переработал переиздал 4-томное руководство [1, 5, 10, 11], издал много монографий и статей по данной проблеме. И, хотя до сего времени вертеброневрология не оформлена на административно-финансовом уровне, она реально существует, имеет методологическое и методическое обеспечение.
Развитие учения о НПОП и ОП не было легким, что во многом обусловлено его мультидисцип-линарностью. До настоящего времени не преодолена терминологическая путаница в обозначении данного явления. Для обозначения клинически значимого ОП использовались разные термины, что отражало историю изучения отдельных его проявлений. Потребовался какой-либо обобщающий термин. ШЫеЬгап^ А. [12] предложил в качестве такого обобщающего термина «остеохондроз позвоночника». За ним последовали и другие авторы. Постепенно этот термин, как и аналогичный ему «межпозвонковый остеохондроз», стал наиболее принятым.
Долгое время возникали проблемы с обозначением клинических проявлений ОП. Уже в 30-е годы 20-го столетия стало ясно, что ОП далеко не всегда имеет клиническое значение. Поэтому говорили о «клинически значимом ОП», о «неврологических синдромах ОП» и т.п. В последующем наиболее распространенным стал термин «неврологические проявления остеохондроза позвоночника», соответственно шейного, грудного или поясничного. Некоторые авторы предлагают использовать принятое в Америке и в ряде других западных стран обозначение «боль в спине», «дорзалгия», «дорзопатия». Но такое обозначение всего многообразия проявлений ОП никак не может удовлетворять врачей, знающих сущность проблемы.
Начало терминологическому разнобою было положено формальным перенесением в клинику результатов морфологических исследований $сЬшог1 е! ,1и^Ьаш [8], которые и не претендовали на определение явления в целом. Их задачей было изучение и характеристика вариантов дистрофических изменений в ПДС. На основании распилов 4000 позвоночников, ими было выделено 5 морфологических форм, каждую из которых пытаются представить как самостоятельное явление. Сами же Schmor1 е! ,1и^Ьаш разнообразие вариантов ставили в зависимость от того, в какой части ПДС начинается единый дистрофический процесс.
Подводя итоги более чем полувековым исследованиям проблем ОП и НПОП, можно выделить основные их результаты:
1. За прошедшие полвека детально изучены и описаны основные неврологические синдромы ОП и установлена частота неврологических проявлений поясничного, шейного и грудного остеохондроза.
2. Изучены рефлекторные, компрессионные и ми-оадаптивные патогенетические механизмы неврологических синдромов ОП.
3. Значительно дополнены знания о морфологии межпозвонкового диска, возрастной динамике развития пульпозного ядра, биохимических процессах, характерных для внутридисковой дистрофии.
4. Разработана концепция о клинико-рентгенологически определяемых патоморфологических субстратах развития клинических синдромов ОП. Для клинических целей недостаточна лишь констатация при помощи спондиллогра-фии, КТ или МРТ факта, что у пациента имеется остеохондроз тех или иных ПДС определенной выраженности, так как аклинический ОП встречается, по данным многих авторов, в 3-5 раз чаще, чем клинические проявления. Установление клинического диагноза и определение комплекса целенаправленных лечебно-реабилитационных мероприятий, равно как и прогноза, во многом предопределяются конкретными изменениями в ПДС, которые могут вызвать выявляемый у больного синдром. Это такие изменения, как внутридисковая дистрофия, нестабильность вследствие нарушения фиксационной способности фиброзного кольца, грыжа диска, артрозы межпозвонковых, унковертебральных и позвонково-реберных суставов, а также возникающие в связи с дистрофическими изменениями в ПДС сужения межпозвонкового отверстия и спинального канала, а также асептический реактивный лепто-менингит и эпидурит.
5. Популяционными исследованиями установлена распространенность НПОП в популяции, достигающая в настоящее время более 60 % населения старше 18 лет.
6. Клинико-генеалогическими и генетико-математическими исследованиями установлено, что ОП — это мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью [7]. При этом, генетическая компонента составляет 80 %, средовая — 20 %. В результате взаимодействия генетических и средовых факторов в населении возможны 3 варианта: 1 — нет ОП, 2 — ОП без неврологических проявлений, 3 — развитие НПОП.
7. На основании этих исследований доказаны нозологическая самостоятельность ОП и единство разных фенотипических форм. Дано следующее определение заболевания: «остеохондроз позвоночника — это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов, преимущественно их передних отделов, проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторнокомпрессионными) неврологическими синдромами. Это хронически рецидивирующее заболе-
вание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом возрасте, к регредиентнос-ти — в пожилом, к клиническому выздоровлению — в старческом возрасте, несмотря на необратимость самого дистрофического процесса».
8. Изучены особенности биомеханических реакций на развитие ОП, роль и место патобиомеханических изменений (ПБМИ) в клинике НПОП. Этот аспект проблемы также остается предметом дискуссий и ставит перед исследователями ряд вопросов для дальнейшего изучения.
9. При изучении роли центра и периферии в реализации ОП, НПОП и сопровождающих их патобиомеханических изменений, было установлено, что врожденный дефицит преднастройки и вероятностного прогнозирования, моторная неода-ренность, функциональная асимметрия мозга, особенности личности и личностного реагирования, а также искаженная проприоцептивная аф-ферентация оказывают существенное влияние на реализацию генетической предрасположенности к ОП и на клинический полиморфизм НПОП. В формировании неврологических и патобиомеханических синдромов участвуют все пять уровней организации движений, по Н.А. Бернштейну. Однако в этом аспекте проблемы еще много неизученного.
10. Анализ многочисленных материалов, в том числе и собственных, позволил обнаружить, что при наличии генетической предрасположенности патологический процесс проходит три этапа: 1 — функциональное напряжение, 2 — функциональная недостаточность, 3 — дистрофический процесс (структурные изменения). При этом важно, что 1-й и 2-й этапы характерны для детского и юношеского возраста и проявляются ПБМИ, своевременная коррекция которых, вместе с оптимизацией двигательного стереотипа и рациональной профориентацией, может предотвратить развитие клинических проявлений 3-го этапа.
11. Целостный подход к организму при изучении патологии нервной системы позволил обнаружить существование отдельного класса синдромов, которые являются нозологически неспецифическими. Среди них: ПБМИ, энергетический дисбаланс в канально-меридианальной системе, вторичные синдромы вегетативной дистонии, неспецифические болевые синдромы, личностные реакции на болезнь, неврозоподобные и нейропсихологические синдромы, коррекция которых открывает новые возможности повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при НПОП.
12. На основании результатов исследования теоретических основ вертеброневрологии разработаны общие принципы лечения и реабилитации при НПОП: дифференциация программы в зависимости от режима и этапа реабилитации; воздействие на патоморфологические субстраты, неврологические синдромы и их патогенети-
ческие механизмы; содействие саногенезу (ускорение реституции, стимуляция регенерации, содействие компенсации, иммунокоррекция); коррекция дисбаланса в регуляторных системах организма.
Для воздействия на НПОП необходимо комплексное применение многочисленных средств и методов лечения и реабилитации. Их многообразие, полипотентность и разнонаправленность действия потребовали разработки автоматизированной программы выбора адекватного комплекса лечебнореабилитационных мероприятий в зависимости от выраженности клинических проявлений, неврологических синдромов, патоморфологического субстрата, режима и этапа реабилитации [13].
Таким образом, за более чем 80 лет изучения остеохондроза позвоночника освещены ключевые положения проблемы. Однако остается целый ряд вопросов, которые требуют дальнейшего исследования. Среди них — установление структуры генетической компоненты и биохимические маркеры ОП; прижизненная визуализация дистрофических изменений в ПДС и мягких тканях региона, а также ПБМИ при помощи КТ и МРТ; уточнение значимости выявляемых при КТ и МРТ изменений для реализации в клинике. Важно также уточнение па-то- и саногенетических механизмов, патофизиологических процессов и клинических проявлений при НПОП, с использованием современных нейрофизиологических методов: исследование вызванных потенциалов, транскраниальная допплерография, ста-билометрия, транскраниальная магнитная стимуляция, исследование нелинейных изменений гемодинамики и т.п. Необходима разработка наиболее адекватных методических подходов к изучению проблем центра и периферии, с определением возможностей каждого из современных нейрофизиологических методов исследования, и экспериментальное изучение роли каждого уровня в управлении движениями и статикой позвоночника и роли дефектности этого управления в реализации НПОП. Важные данные уже получены при исследовании значения изменений задних отделов ПДС в клиническом полиморфизме НПОП. Перспективно и дальнейшее описание синдромов ОП, и дальнейшее изучение неспецифических синдромов регуляторного дисбаланса.
Наряду с диагностикой НПОП, назначением патогенетически обоснованного лечения, определением тактики ведения и экспертизой трудоспособности, важное место занимает статистический учет. С целью статистического учета, заболеванию присваивается тот или иной шифр соответственно МКБ.
В разъяснениях к МКБ-10 подчеркивается, что термины МКБ не канонизируются и не заменяют клинических диагнозов, так как МКБ ни в коем случае не является медицинской номенклатурой и не отменяет клинических, в том числе национальных, классификаций. При внимательном анализе рубрик МКБ-10 оказалось, что НПОП могут быть правильно зашифрованы для целей статистическо-
го учета, без ущерба для клинического диагноза, отражающего сущность болезни. Поскольку неврологические синдромы НПОП обусловлены дистрофическими изменениями ПДС, они относятся к классу XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», независимо от того, специалисты какой медицинской специальности ими занимаются.
С позиций шифровки НПОП представляет интерес рассмотрение блока, обозначенного как «Дорсопатии» (M40-M54). Некоторые из отечественных авторов, ссылаясь на МКБ-10, предлагают все НПОП называть «дорсопатиями». Однако это предложение некорректно и не выдерживает критики. Термин «дорсопатии» произведен от латинских слов dorsum — спина и pathia — страдание, болезнь. Другими словами, все болезни спины, а не только межпозвонковый остеохондроз, обозначаются этим термином. В частности, в этот блок включены деформирующие дорсопатии (M40-M43), к которым отнесены кифозы, лордозы, сколиозы, кифосколиозы, остеохондроз позвоночника, спондилолиз, спондилолистез, анкилоз суставов спины, кривошея и т.п. Все эти заболевания ни в коей мере не относятся к НПОП. Это касается и рубрики M42.0, хотя она и обозначена, как «остеохондроз позвоночника». Сюда включены «юношеский остеохондроз позвоночника» — болезнь Кальве и болезнь Шойермана, которые относятся к остеохондропатиям с первичным поражением позвонка, а не диска.
Не удовлетворяет требованиям к шифровке НПОП и блок «Спондилопатии» (M45-M49), к которому отнесены воспалительные спондилопа-тии (M45, М46), спондилез (М47) и другие спон-дилопатии (М48). Так, рубрика М47 «Спондилез» включает первичные воспалительные и дистрофические поражения суставов позвоночника (артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация фа-сетных суставов), в том числе с неврологическими синдромами, но к НПОП они не относятся. В рубрику M48 включены спинальный стеноз, хвостовой каудальный стеноз, б. Форестье, диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, «целующиеся» позвонки, травматическая спондилопатия, перелом позвоночника в связи с перенапряжением и др., спондилопатии при болезнях, классифицируемых в других рубриках (в том числе, туберкулез позвоночника, бруцеллез и т.п.). Из приведенного перечня ясно, что НПОП не находят себе места и в блоке «Спондилопатии».
Из анализа блока М54 «Дорсалгия» явствует, почему для врача-клинициста неприемлемо обозначение всех синдромов межпозвонкового остеохондроза одним термином «дорсалгия», т.е. «боль в спине». Прежде всего, обозначать нозологию одним симптомом — нонсенс. Кроме того, боль в спине — симптом очень многих заболеваний, а при НПОП боль не единственный, а при ряде синдромов и не главный симптом.В рубрику М54 МКБ-10 включены самые разные симптомы и синдромы, но
с указанием: «исключены — ... при поражении межпозвоночного диска».
Возникает вопрос, куда же относить НПОП? В блоке «Другие дорсопатии» (М50-М54) выделены рубрики М50 и М51, куда включены поражения межпозвонкового диска шейного, шейно-грудного, грудного, пояснично-грудного и пояснично-крестцового отделов с болевым синдромом, миелопати-ей и радикулопатией. В эти рубрики и следует относить НПОП.
Неврологические проявления шейного остеохондроза относятся к рубрике М50. В частности, ради-куломиелоишемия и компрессия шейного отдела спинного мозга соответствуют рубрике М50.0+ ^99.2*), обозначенной в МКБ как поражение межпозвонкового диска (МД) шейного отдела позвоночника с миелопатией. Компрессионные корешковые синдромы имеют шифр М50.1 (поражение МД шейного отдела позвоночника с радикулопати-ей). Все рефлекторные синдромы шейного остеохондроза, в том числе туннельные рефлекторнокомпрессионные и синдром позвоночной артерии, должны быть отнесены в рубрику М50.3.
Неврологические проявления грудного и поясничного остеохондроза следует шифровать в рубрику М51, где М51.0+ ^99.2*) включает радику-ломиелоишемию и компрессионную миелопатию грудного и поясничного отделов спинного мозга. Компрессия корешков поясничного и грудного отделов относится к рубрике М51.1. Что касается рефлекторных синдромов грудного и поясничного остеохондроза (люмбаго, люмбалгия, миосклеро-томная люмбоишиалгия, синдром грушевидной мышцы и т.п.), то они могут быть отнесены к рубрике М51.2, если установлено, что их патоморфологическим субстратом является грыжа диска. Если же в основе перечисленных синдромов лежат другие патоморфологические субстраты (внутри-дисковая дистрофия, нестабильность и т.п.), то их следует отнести в рубрику М51.3.
Таким образом, статистический учет НПОП вовсе не требует отказа от клинического нозологического диагноза и пересмотра теоретических основ учения о данном заболевании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный анализ собственных материалов и литературных данных свидетельствует о том, что вертеброневрология не находится в состоянии кризиса. К настоящему времени разработаны основные теоретические положения и обоснованы практические рекомендации, но, как в любом серьезном разделе науки, в ней имеются спорные и нерешенные вопросы, которые и нуждаются в дальнейшем изучении.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руков. для врачей в 2-х томах /Попелянский Я.Ю. - Казань, 1997. - Т. 1. - 554 с.; - Т. 2. - 488 с.
2. Веселовский, В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия /Веселовский В.П. - Рига, 1991. - 334 с.
3. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника /Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое А.А. и др. - Новосибирск, 1983. - 214 с.
4. Осна А.И., Попелянский Я.Ю. //Остеохондрозы позвоночника. Вып. 2. - Новокузнецк, 1966. - С. 5-25.
5. Попелянский Я.Ю. //Неврологический журнал. - 1997. - № 5. -С. 49-53.
6. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. - Казань, 2001. - 472 с.
7. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. - Новосибирск, 1992. - 240 с.
8. Schmorl, G. Die gesunde und Kranke Wirbelsaule in Rontgenbild und Klinik /Schmorl G., Junghans H. - Stuttgart, 1957. - 560 s.
9. Попелянский, Я.Ю. Шейный остеохондроз /Попелянский Я.Ю. -М., 1966. - 284 с.
10. Попелянский, Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза /Попелянский Я.Ю. - Казань, 1974. - 285 с.
11. Попелянский, Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Руков. /Попелянский Я.Ю. - Т. 3, Ч. 1. - Казань, 1981. - 365 с.; - Т. 3, Ч. 2. - Йошкар-Ола, 1983. - 371 с.; - Т. 2. - Казань, 1986. - 286 с.
12. Hildebrant A. //Fortschr. A.d. Geb. D. Rцntgenstr. - 1933. - Bd. 47, N 5. - S. 551-579.
13. Саяпин, В.С. Автоматизация программирования реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника /В.С. Саяпин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1995. - 23 с.
2-я НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И ПРИКЛАДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНЕ» -о. Крит (Греция), 3-10 октября 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 1 августа 2004 г.
V НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «УСПЕХИ СОВРЕМЕННОГО ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ», СЕКЦИЯ «МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ» -«Дагомыс» (Сочи), 27-28 сентября 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 1 августа 2004 г.
