CC BY
145
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2GG8 - Т. ХУ, № 3 - С.219
древней. При этом средняя ЧСС у недоношенных мальчиков выше, чем у девочек, что, очевидно, является отражением более низких резервных возможностей преждевременно родившихся младенцев мужского пола данного гестационного возраста и более экономичного обеспечения функционирования ССС и всего организма в целом - у преждевременно родившихся девочек. Степень выраженности дизритмии, как качественная характеристика ритма сердечной деятельности, не имеет достоверных различий в зависимости от пола ребенка, соответствующего 2 степени недоношенности. Формируются гендерные различия значений коэффициента дизритмии у мальчиков и девочек (7,43±0,48 и 9,24±0,58%, р<0,01 соответственно). Для недоношенных 1 степени характерно формирование более выраженной дизритмии у девочек по сравнению с мальчиками (соответственно, 16,83±1,94 и 8,55±1,33 уд./мин, р<0,001) при отсутствии четких различий частоты сердечного ритма. Тенденция к более частому, чем у мальчиков, ритму у девочек с 1 степенью недоношенности (соответственно, 150,27±1,51 и 152,94±1,74, р>0,05) аналогична той, что характерна для доношенных. Это говорит о вовлечении в регулирование хронотропной функции сердца онтогенетически более молодых механизмов, обеспечивающих качественные изменения ритмической деятельности сердца.
Выводы. Становление хронотропной функции сердца в условиях постнатального существования обеспечивается различными механизмами адаптации - формированием средней или базисной ЧСС и обеспечением различной степени дисперсии или вариабельности ЧСС. Отражая закономерности единства и борьбы противоположностей, взаимоотношение различных механизмов регуляции сердечного ритма характеризует различные адаптационные возможности организма новорожденных мальчиков и девочек. Интегральный показатель ритмической деятельности сердца
- коэффициент дизритмии - позволяет адекватно оценить адаптационные резервы новорожденных различного гестационного возраста и пола.
Литература
1. Дементьева Г.М. // Рос. вест. перинатол. и педиатрии: Приложение к ж.- М., 2003.- 89 с.
2. Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных: Пособ. для врачей / Под ред А. Д. Царегородцева, Е.С. Кашищян.- М., 2000.- 25 с.
3. Недоношенность: Пер. с англ. / Под ред. В.Х.Ю. Виктора, Э.К. Вуда.- М.: Медицина, 1991.- 318 с.
4. Неонатология: Пер с англ. / Под ред Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннингам.- М.: Медицина, 1995.- 640 с.
5. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей.- М.: МЕДпресс, 2001.- 352 с.
УДК 616.1-053.31-07
ПОКАЗАТЕЛИ СТАНДАРТНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ДЕТЕЙ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ДАННЫМ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
А.Ф. ВИНОГРАДОВ, О.В. ИВАНОВА, Е.Г. КОРОЛЮК*
Констатируемый отечественными и зарубежными исследователями ежегодный рост распространенности сердечно-сосудистой патологии в детской популяции обусловлен истинным увеличением заболеваемости и улучшением выявляемости патологии. Эффективным способом активного выявления кардиологических заболеваний у детей является ЭКГ-скрининг.
Интерес к ЭКГ-обследованию детского населения обусловлен постоянно дискутирующейся проблемой нормативных показателей электрокардиограммы [1, 2]. Существующее многообразие представлений о критериях нормы и патологии сердечного ритма обусловлено в том числе и отсутствием четких требований к таким правилам подготовки стандартизации показателей сердечного ритма, как региональность, возрастной подход, периодичность обновления и целым рядом других критериев. Изменение технических характеристик аппаратуры, быстрая динамика общепринятых в электрофизиологии параметров, связанных с возрастной гемодинамической перестройкой ССС, меняющимся обменом веществ, гормональными сдвигами, вегетативно-сосудистыми и психическими влияниями, периодичность процесса акселерации создают чрезвычайные сложности в разработке нормативных показателей ЭКГ в различные периоды детства, а постоянно меняющиеся условия внешней среды, оказывающие влияние на здоровье населения, требуют периодического обновления нормативов [3, 4]. В последнее время стали актуальными исследования, посвященные изучению особенностей функции системы кровообращения у детей различных регионов России [2, 5]. Это свидетельствует о существенном варьировании изучаемых функциональных характеристик, что соответствует и данным аналогичных исследований у взрослых [6, 7].
Цель исследования - разработка на основании ЭКГ-скрининга региональных стандартов показателей ЭКГ у детей Тверской области.
Материалы и методы. Проведено одномоментное ЭКГ-обследование 1800 детей в возрасте от 1 дня до 18 лет. Из исследования были исключены пациенты с ранее выявленными заболеваниями ССС (пороками сердца, заболеваниями миокарда, аритмиями и др.). ЭКГ регистрировалась на трехканальном электрокардиографе «Альтон» (Россия) со скоростью ленты 50 мм/с в положении лежа в течение 10 кардиоциклов. Статобработка данных велась с использованием методов вариационной
* Тверская ГМА, кафедра детских болезней
статистики на ПК типа Pentium-4 с применением современных пакетов компьютерных программ Excel 7.0 и «Statgrafics» с пакетом расширения «Statistica Toolbox». Статистическая обработка данных включала следующие методы: определение числовых характеристик показателей (описательная статистика); проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и критерию Колмогорова. проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась двумя методами - параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Вилкоксона). Уровень значимости определялся при р<0,05. Оценка показателей ЧСС по данным ЭКГ-скрининга проводилась методом центильных рядов с расчетом центильных полей по формуле Е.В. Гублера (1978):
L( XX = X (F ) - х [F(X ) - F ]
- c P(Xi-) L - cJ
где Xij - центиль; Fc - центильная вероятность; Xij (Fc) - правая граница диапазона, где находится искомая центильная вероятность, то есть значение диапазона, удовлетворяющее условию F(Xij)<Fc<F(Xij-1); L(Xij)
- величина этого диапазона; P(Xij) - частота признака Xi в этом диапазоне; F(Xij) - накопленная частота признака в этом диапазоне. На основе этой методики разработаны центильные таблицы распределения ЧСС и основных интервалов ЭКГ у детей различного возраста.
Результаты. Анализ данных табл.1 свидетельствует об обратной зависимости ЧСС от возраста ребенка и наличии достоверных различий средних значений частоты сердечного ритма в зависимости от возраста обследованных детей. При этом каждая следующая возрастная группа отличается от предыдущей более низкими значениями ЧСС, включая средние, минимальные и максимальные значения сердечного ритма. Эта закономерность отражает переход функционирования водителя сердечного ритма на более экономный уровень с большими резервными возможностями, что обусловлено фазно-тетаническим режимом сократительной деятельности скелетных мышц, обуславливающим появление и усиление парасимпатического тонуса. Анализ возрастных изменений ЧСС у обследованных детей свидетельствует о неодинаковых темпах снижения частоты сердечных сокращений на различных этапах онтогенеза.
Таблица 1
Значения ЧСС в зависимости от возраста, (уд./мин)
Возрастная группа ЧСС min ЧСС max ЧСС средняя
1-28 дней 144,8±2,0 159,3±1,5 152,6±1,5
1-12 месяцев 128,7±1,9* 143,5±1,8#* 138,2±1,6*
1-3 года 112,8±1,9* 127,4±1,7#* 120,2±1,7*
4-6 лет 93,4±2,0* 108,8±1,7#* 101,2±1,8*
7-9 лет 85.1±1,5* 102,8±1,4#* 94,2±1,3*
10-12 лет 76,9±0,9* 95,7±0,8#* 86,1±0,7*
13-15 лет 74,9±0,9 87,9±0,9#* 81,6±0,8*
16-18 лет 70,9±1.2* 82,2±1,2#* 76,8±1.1*
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с предыдущей возрастной группой; # - достоверность различий между min и max ЧСС в пределах группы
Наиболее интенсивное уменьшение средней ЧСС происходит на ранних этапах развития ребенка (до 4-6 лет). В течение первого года жизни происходит урежение ЧСС на 9,44% по отношению к значениям, характерным для новорожденных, в течение первых трех лет жизни - на 13,03% по отношению к показателям грудных детей, на протяжении периода с 4-х до 6 лет - на 15,81% по отношению к значениям детей ясельного возраста. По-видимому, нарастание требований к антигравитационному компоненту деятельности организма вообще и сердца в частности (компенсация гидростатических сдвигов, энергетическое обеспечение вертикальной позы и вертикальной составляющей перемещения собственного тела), характерное для данного возрастного периода, оказывает тренирующее воздействие и может вызвать адаптационные перестройки в деятельности сердца, одним из которых является урежение ЧСС. Наиболее интенсивному уреже-нию ЧСС в возрасте 3-4 месяцев, 1 и 3-х лет соответствует консолидация навыков: в 3-4 месяцев - удержание головы, в 1 год - удержание всего тела в вертикальном положении, в 3 года - ходьбы и бега, а также высокая скорость роста на протяжении первых трех лет жизни [8]. По достижению ребенком школьного возраста происходит относительная «стабилизация» темпов снижения частоты сердечного ритма. По времени выявленные изменения темпов регресса ЧСС совпадают с переходом в формировании вегетативного (в т. ч. и сердечного) компонента приспособительной реакции от «минимального обеспечения» к стадии «консолидации» [9] и интенсификацией после 6-7 лет механизмов саморегуляции сердца [10].
Наименьшие темпы снижения частоты сердечного ритма и относительная стагнация ЧСС характерны для подросткового возраста: 13-15 и 16-18 лет (соответственно, 5,23% и 5,28% по отношению к предшествующему возрастному периоду). Полученные результаты соответствуют данным ранее проведенных исследований, указывающим на тенденцию к замедлению ЧСС в школьные возрастные периоды [8, 10]. В условиях обычного для современных детей малоактивного двигательного режима наиболее явное замедление темпов снижения ЧСС бывает в период ускорения роста размеров тела, совпадающего с дебютом пубертата.
Выявленные закономерности иллюстрированы рис. 1. ЧСС на этапах постнатального онтогенеза моделируется возрастом, а темпы снижения частоты сердечного ритма обусловлены биологическими особенностями развития организма в постнатальном онтогенезе. Учитывая многочисленные данные литературы об изменении морфометрических и функциональ-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2008 - Т. ХУ, № 3 - С.220
ных характеристик детского организма на протяжении последних десятилетий [1, 11], представляется интересным сопоставление основных характеристик хронотропной функции сердца в хронологическом аспекте.
основных интервалов ЭКГ у детей Тверской области с выделением границ
3, 10, 25, 75, 90 и 97 центилей по шкале Стюарта (табл. 3).
Таблица 3
Центильное распределение основных интервалов ЭКГ (с) у детей Тверской обл.
Возрастная группа
-Динамика ЧСС, %
Рис. 1. Сопоставление средней ЧСС (Ме, уд/мин) у обследованных и темпов снижения средней ЧСС (% по отношению к ЧСС в предыдущем возрастном периоде)
Таблица 2
Нормативы средней ЧСС (по результатам анализа ЭКГ покоя) у детей
Возраст А, Ме Б, М±т В, Ме Г, Ме Е, М±т
1-28 дней 140 122 (макс.) 152,6±1,5
1-12 месяцев 132 123 100-160 138,2±1,6
1-2 года 124 110-120 120,2±1,7
2-3 года 115 92
3-4 года 95-100
4-5 лет 106 95,3±0,5 101,2±1,8
5-6 лет
6-7 лет 98 70-90
7-8 лет 70 94,2±1,3
8-9 лет 88 81,2±0,5
9-10 лет
10-11 лет 80 86,1±0,7
11-12 лет
12-13 лет 76,4±0,8
13-14 лет 81,6±0,8
14-15 лет
15-16 лет 71,2±0,7 74
16-17 лет 76,8±1,1
17-18 лет
Примечание: данные в табл. 2 приведены по результатам исследований:
А - М.Г. Сандруччи, Г. Боно (1966);Б - Л.М. Шишкиной (1975);В - Р.Э. Мазо (1984);Г -
М.К. Осколковой, О.О. Куприяновой (2001);Е - настоящее исследование.
Сравнительный анализ изучаемых показателей затруднен отсутствием единого подхода к выделению возрастных групп обследованных детей. Это диктует необходимость установления четко унифицированных возрастных трендов, соответствующих онтогенетически обусловленным срокам наблюдения за детьми. Данные табл. 2 свидетельствуют о широкой вариабельности показателей нормы у детей, обследованных с определенной временной периодичностью. Средняя ЧСС у новорожденных в нашем исследовании (152,6±1,5 ударов в минуту) оказалась несколько выше показателей, приводимых М.Г. Сандруччи, Г. Боно (1966) и Р.Э. Мазо (1984) - 140 уд./мин. (Ме) и 122 уд./мин. (ЧСС макс.).
Поддержание тонуса симпатической нервной системы после рождения осуществляется за счет афферентной импульсации, исходящей из разных рецепторов организма и особенно проприорецепторов - рецепторов мышечной системы. Отмечающееся в последние десятилетия ухудшение качества здоровья новорожденных, высокая частота оперативных вмешательств и реанимационных пособий, увеличение числа детей с хронической внутриутробной гипоксией и перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС можно рассматривать как возможные механизмы стимуляции симпатического отдела вегетативной нервной системы через хронический стресс. Обновление стандартов функционального состояния ССС у новорожденных должно происходить чаще и соизмеряться с изменением в программных подходах к лечебнореабилитационным мероприятиям у детей. Полученные по результатам настоящего исследования параметры средней ЧСС у детей грудного возраста практически не различаются с данными Ю.М. Белозерова и А.Ф. Виноградова (1990) - 138±14,9 уд./мин.. У подростков отмечается явная тенденция к учащению ЧСС в последние годы. Выявленные данные обусловлены феноменом акселерации и подтверждают мнение А.А. Баранова,
В.Ю. Альбицкого (2003) о том, что в подростковом возрасте в силу действия сложных механизмов нейрогуморальной перестройки растущего организма возникают функциональные расстройства. Результаты исследования иллюстрируют широкую вариабельность ЧСС у детей в различные периоды онтогенеза, что отмечено также в клинических исследованиях, проведенных ранее. Это затрудняет оценку результатов и обуславливает необходимость поиска оптимальных подходов к установлению границ нормы. Одним из способов является перцентильное распределение.
В рамках Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники гражданского назначения», подпрограммы «Здоровье населения России» (рук. - академик РАМН А.Г. Чучалин), пункт «Тверская региональная программа» (рук. - заслуженный деятель науки РФ, профессор Б.Н. Давыдов), на основе метода центильных рядов в 1999 и 2007 гг. разработаны возрастные таблицы распределения длительности
Центили
Показатель 3 10 25 75 90 97
1-28 дней
ро 0,090 0,100 0,110 0,120 0,125 0,130
0,040 0,042 0,045 0,055 0,065 0,069
от 0,190 0,205 0,220 0,270 0,285 0,320
1-12 месяцев
ро 0,100 0,110 0,118 0,130 0,143 0,148
окз 0,040 0,043 0,050 0,065 0,073 0,077
дт 0,210 0,230 0,243 0,290 0,330 0,350
1-3 года
ро 0,110 0,120 0,125 0,140 0,160 0,165
окз 0,040 0,045 0,055 0,075 0,080 0,085
от 0,230 0,260 0,265 0,320 0,370 0,390
4-6 лет
ро 0,110 0,122 0,127 0,145 0,160 0,165
окз 0,041 0,044 0,050 0,075 0,085 0,090
от 0,245 0,265 0,290 0,310 0,335 0,345
7-9 лет
ро 0,105 0,120 0,123 0,145 0,160 0,180
окз 0,050 0,062 0,065 0,085 0,091 0,099
от 0,303 0,310 0,323 0,347 0,360 0,380
10- 12 лет
ро 0,110 0,120 0,125 0,150 0,165 0,190
окз 0,043 0,050 0,061 0,086 0,090 0,110
от 0,280 0,305 0,310 0,349 0,366 0,390
13- 15 лет
ро 0,110 0,120 0,125 0,150 0,168 0,190
окз 0,043 0,050 0,060 0,085 0,090 0,100
от 0,300 0,305 0,320 0,350 0,368 0,390
16- 18 лет
ро 0,115 0,121 0,127 0,150 0,155 0,158
окз 0,043 0,050 0,068 0,082 0,085 0,088
от 0,269 0,280 0,320 0,350 0,390 0,397
Средние значения ЧСС для детей различных групп здоровья рекомендованы в качестве региональных стандартов функциональных показателей деятельности ССС, утвержденных секцией по педиатрии Ученого Совета МЗ РФ (председатель - проф. Л.С. Балева).
Таблица 4
Центильное распределение ЧСС (уд./мин.) у детей различного возраста, п=1800
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
1-28 дней 121 127 139 167 172 200
1-12 месяцев 110 115 124 152 168 176
1-3 года 89 91 104 135 166 170
4-6 лет 77 80 90 114 128 130
7-9 лет 76 82 87 102 108 117
10-12 лет 66 71 81 96 105 119
13-15 лет 57 64 73 89 100 113
16-18 лет 52 61 68 84 90 100
Представленная табл.4, как и любая центильная шкала, представляет собой описание количественной характеристики распределения признака (в данном случае ЧСС), абсолютно независимое от формы распределения. В соответствии с традиционными представлениями на основании центиль-ного распределения могут быть выделены группы «риска» и «наблюдения», ограниченные диапазоном значений соответственно ниже 3-го и выше 97-го центилей и ниже 10- го и выше 90-го центиля.
Выводы. Выявлен ряд закономерностей в виде снижения ЧСС по мере роста ребенка и дифференцированных темпов регресса ЧСС на различных этапах постнатального онтогенеза, имеющих гендерные особенности. Особенности хронотропной функции сердца у обследованных обусловливают необходимость периодического обновления региональных стандартов показателей ЧСС и разработки подходов к объективной оценке сердечного ритма как одного из критериев здоровья.
Литература
1. ХомичММ. // Вопр. соврем. педиатрии.- 2006.- Т.5, №2.- С. 17.9
2. Макаров ЛМ. и др. // Функц. диагностика.- 2007.- №1.- С.8-14
3. Ширяева И.С. и др. О.О. // Рос. педиатр. ж.- 2000.- №1.- С.41-43
4. Калюжный Е.А. Функциональная адаптация сердечно-сосудистой системы учащихся младших классов: Автореф. дис...к. м. н.- Н.Новгород, 2003.- 24 с.
5. Батурин В.И. // Детская больница.- 2005.- Т.33.- С.36-38
6. Норенко В.В. Хроноструктура функциональных изменений показателей кардиореспираторной системы у жителей восточного региона Казахстана в разные сезоны года: Автореф. дисс...к. м. н.- М., 2003.- 16 с.
7. Гоглашвили Н.Г. и др. // Тер. архив.- 2004.- №1.- С.41^44
8. Ермолаев Ю.А. Возрастная физиология.- М.: Высшая школа, 1985.- С.384
9. Беляева З.В. Системогенез вегетативных компонентов приспособительных реакций у детей: Автореф. дис.д. м. н.- М., 1981.- 32 с.
10. Гринене Э. и др. // Физиология человека.- 1982.- Т.8, №6.- С.957
11. Левина Л.И. Подростковая медицина: рук-во для врачей.- М.-СПб., 1999.- 236 с.
12. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии.- М.: Династия, 2003.- 512 с.
