Клинико-инструментальные аспекты поражения поясничного отдела позвоночника у больных с синдромом боли в нижней части спины Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2008 - Т. ХУ, № 3 - С.217

УДК 618.1-053.2

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Т.В. ЧЕРНЫШЕВА, Г.Г. БАГИРОВА*

В течение жизни боль в спине возникает у 70-90% населения [7]. Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети больных в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4% населения [6]. На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике универсальной причиной боли в спине считался остеохондроз (ОХ) позвоночника. Выявленные с помощью спондилогра-фии дегенеративно-дистрофические изменения, являющиеся маркерами ОХ, плохо коррелируют с клинической картиной [1, 4, 6]. Сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, а не её непосредственной причиной. Упрощенное понимание ОХ позвоночника препятствует выяснению истинных причин боли в спине и разработке подходов к её лечению.

Цель - установление клинической картины методами лучевой диагностики у лиц с острым и хроническим синдромом боли в нижней части спины (БНС) на фоне ОХ поясничного отдела позвоночника.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных

Показатели I группа (n=59 чел.) II группа (n=56 чел.)

Количество: м ж 15чел./25,42% 44чел./74,58% 16чел./28,57% 40чел./71,43%

Средний возраст, годы 46,66±10,02 46,75±6,34

Длительность обострения 9,44±3,48дней 3,92±1,80мес.

Диагноз: люмбалгия люмбоишалгия спондилогенная радикулопатия 9чел./15,25% 40чел ./67,80% 10чел./16,95% 15чел./26,79% 37чел./66,07% 4чел./7,14%

Рентгенологическая стадия нет изменений I стадия II стадия III стадия 4чел./6,78% 12чел./20,34% 36чел./61,02% 7чел./11,86% 17чел./30,36% 35чел./62,50% 4чел./7,14%

* - здесь и в табл. 2 - отмечена достоверная разница между показателями (р<0,05)

Таблица 2

Клинические данные больных с острым и хроническим синдромом БНС

Показатели I группа (n = 59) II группа (n = 56)

Тест Шобера (М ± ББ), см 2,56±0,60* 3,34±0,72*

Симптом «пальцы-пол» (М ± ББ), см 9,34±6,97 10,28±9,29

Средние показатели симптома Ласега, град. (М±ББ) 64,83±10,79 65,45±10,92

ИМС, (М±ББ) 14,68±1,58* 10,30±1,93*

КВС, (М±ББ) 12,15±2,55 10,89±1,85

ВАШ, (М±ББ), см 6,12±1,10 4,77±1,36*

Материал и методы. Работа проводилась в поликлинике Муниципальной ГКБ № 5 на базе кафедры общей врачебной практики Оренбургской ГМА. В исследование было включено 59 больных с острой (продолжительность болевого синдрома - 9,44±3,48 дней) - I группа и 56 больных с хронической (длительность течения - 3,92±1,80 мес.) - II группа БНС. Все причины вторичного характера болевого синдрома в спине у этих больных были исключены до начала исследования. Диагноз ОХ устанавливался на основании критериев, включающих клинические и рентгенологические признаки [8]. Группы больных были сопоставимы по возрастно-половому составу, клиническим и рентгенологическим (Rg) проявлениям ОХ (табл. 1). Большинство больных обеих групп имели диагноз люмбоишиалгии и II Rg стадию заболевания. 6,78% больных I группы не имели изменений, характерных для ОХ на спондилограммах.

Клиническая картина заболевания оценивалась по выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), ограничению объёма движений в поясничном отделе позвоночника (ПОП) по тесту Шобера и симптому Томайера, по данным симптома Ласега, расчёту индекса мышечного синдрома - ИМС [9] и коэффициенту вертебро генного синдрома - КВС [2]. Выполнялась рентгенография ПОП в 2-х проекциях на аппаратуре ТУР-800 D (Германия), ультразвуковое исследование (УЗИ) ПОП на аппарате «Diasonic» (USA) по методике А.Ю. Кинзерского [4] и магнитно-резонансная томография (МРТ) на томографе «MAGNETOM OPEN VIVA» фирмы «SIEMENS» (Германия).

Статобработка результатов велась по программе Statistica 6.0 (Фирмы StatSoft Inc.) с использованием вариационных методов, корреляционного анализа. При нормальном распределении частот использовался критерий Стьюдента, при асимметрии - критерий Манна - Уитни (z) для независимых выборок при проверке достоверности разницы показателей.

* Кафедра общей врачебной практики, Оренбургская ГМА

Результаты. Больные с острым и хроническим течением БНС имели различия в проявлениях заболевания (табл. 2). У больных I группы было большее ограничение объёма движений в ПОП по тесту Шобера, выше значения ИМС и болевого синдрома по ВАШ. По данным УЗИ и МРТ, у всех больных с БНС были диагностированы протрузии диска (табл. 3). Различий по среднему показателю размера протрузий между группами не было по результатам обоих методов обследования. У больных I группы по данным МРТ отмечалось большее ср. количество протрузий на 1-го больного. Наиболее частой локализацией протрузий у больных I группы являлся диск Ьз-4, а у больных II группы - диск Ь5- 81. У всех больных по результатам МРТ чаще диагностировались грыжи межпозвонкового диска (МПД). Различий между группами по этому показателю не было.

Таблица 3

Данные УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника у больных с БНС

Показатели I группа (n=59) II группа (n=56)

Количество больных с протрузиями МРТ 56чел./94,92% 56чел./100%

УЗИ 56чел./94,92% 56чел./100%

Средние размеры протрузий (M± SD), см МРТ 0,38±0,12 0,36±0,11

УЗИ 0,37±0,11 0,34±0,10

Среднее количество протрузий на 1-го больного МРТ 2,39±0,93А,* 2,05±0,95$,*

УЗИ 2,16±0,71А 2,20±0,92$

Локализация протрузий (УЗИ и МРТ) Ь - Ь2 диск Ь2 - Ьз диск Ьз - Ь4 диск Ь4 - Ь5 диск Ь5 - 81 диск 2 чел. / 3,57% 7 чел. / 12,5% 22 чел. / 39,29%* 15 чел. / 26,79% 10 чел. / 17,86%* 2чел./3,57% 6чел ./10,71% 13чел./23,21%* 16чел./28,57% 19чел./33,93%*

Количество больных с грыжами МРТ 38/64,41 %а 35чел ./62,50%$

УЗИ 33/55,93 %а 24чел ./42,86%$

Средние размеры грыж (М±ББ),см МРТ 0,25±0,20,* 0,17±0,18*

УЗИ 0,28±0,19* 0,20±0,16*

Среднее число грыж на 1-гобольного,(М±ББ) МРТ 0,78±0,74А 0,68±0,60$

УЗИ 0,63±0,56А,* 0,45±0,54$,*

Локализация грыж (УЗИ и МРТ) Ц-Ь^циск Ь2-Ьздиск Ьз-ЬфЦиск Ь4-Ь5диск Ь5-Б1диск 7/18,42%* 15/39,47% 16/42,11%* 1/2,86% 3/8,57% 13/37,14%* 12/34,29% 6/17,14%*

Число больных, имеющих грыжи с протрузиями МРТ 38/64,41 %а 35 чел./ 62,50%$

УЗИ 33/55,93 %а 24 чел./ 42,86%$

Совпадение данных УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника отсутствие Частичное совпадение 4 чел./6,78% 13чел./22,03% 42чел./71,19% 6чел ./10,71% 10чел./17,87% 40чел./71,42%

А, $ - достоверная разница между данными УЗИ и МРТ в группе, * - достоверная разница между показателями групп (р<0,05)

У больных I группы частой их локализацией был диск Ь5-8ь у больных II группы - диск Ьз-4. Средние размеры грыж МПД были больше у больных I группы. Их среднее количество, приходящееся на 1-го больного, отмечалось чаще по результатам УЗИ. Процент больных в I и II группах, имеющих протрузи диска с грыжами, был одинаковым по данным обоих методов обследования, но более высокий показатель давала МРТ. Таким образом, полное совпадение результатов УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника по признакам «протрузия» и «грыжа» составило в I группе 71,19%, во II - 71,42 %, что говорит о большой информативности и чувствительности УЗИ данной категории больных.

Между данными клинического обследования и результатами рентгенографии, УЗИ, МРТ был проведён корреляционный анализ (табл. 4). Большее число зависимостей проявлений заболевания и данными рентгенографии отмечалось у больных I группы. У больных II группы только показатели ограничения объёма движений в ПОП (тест Шобера, КВС) коррелировали с результатами рентгенологического метода обследования. Значения симптома Ласега у больных обеих групп зависели от числа протрузий, хотя значения этих коэффициентов были небольшие. Более сильная связь имелась между этим показателем и значением КВС у больных I группы. Размеры протрузий значимо отражались только на клинической картине больных I группы (по показателям симптома Ласега, ИМС и КВС). Наличие грыжи МПД более сильно влияло на значение не только 3-х вышеперечисленных показателей у больных I группы, но и на выраженность болевого синдрома по ВАШ. У больных II группы была зависимость между наличием грыжи по данным УЗИ, МРТ и значениями ИМС. Размеры грыж МПД в равной степени с их наличием коррелировали с клиническими данными больных I группы. На клинику заболевания у больных II группы в большей степени, чем наличие грыж, влияло значение их размеров. Только симптом Томайера не коррелировал ни с одним из

Таблица 4

Корреляционная зависимость между методами исследования больных с БНС (p<0,05)

Рентгенол. стадия ОХ Число протрузий Размер протрузий Наличие грыжи Размер грыжи

Группа I II I II I II I II I II

Тест Шобера -0,30 -0,38 -0,28

С-м Ласега -0,32 -0,27 -0,25 -0,35 -0,42 -0,38 -0,29

ИМС 0,28 0,25 0,38 0,24 0,33 0, 26

КВС 0,33 0,32 0,56 0,42 0,51 0,37 0,28

ВАШ 0,21 0,24 0,34 0,26

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2008 - Т. ХУ, № 3 - С.218

результатов инструментальных методов обследования. Более частая зависимость проявлений заболевания от изменений на рентгенографии, УЗИ, МРТ ПОП отмечалась у больных I группы. У больных с острой БНС выраженность таких клинических данных, как показатели симптома Ласега, значения ИМС и КВС зависела от наличия грыжи МПД и её размера, а также от величины протрузии диска. Показатель ВАШ имел прямую зависимость от наличия и размеров грыж МПД.

Все больные с БНС, включенные в исследование, проходили УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника до начала и после окончания лечения (через 21 день), что позволило увидеть динамику изменений в МПД под влиянием терапии. При получении хорошего эффекта от лечения у больных отмечалось снижение количества протрузий и их размеров, уменьшение величины грыж. Изменения количества грыж не было, что можно объяснить необходимостью более длительного периода наблюдения. У больных с БНС, у которых отсутствовал эффект от терапии, не выявлена динамика количества протрузий диска и их сочетания с грыжами. У больных с острым течением без эффекта от терапии изначально имелось большее число протрузий на 1-го больного и размеры грыж. Больные с хронической БНС с разным успехом терапии до ёё начала были сопоставимы по диагностируемым с помощью УЗИ изменениям МПД. Тем не менее, у 28 из 150 больных положительной динамики по данным этого метода обследования в процессе лечения не отмечалось.

При сохранении целостности фиброзного кольца изменений эпиду-рального кровотока не было, и средние показатели составляли 3,53±1,12 см/с. При медианных и парамедианных грыжах, вызывающих компрессию нервного корешка, венозный кровоток исчезал на стороне поражения и усиливался на вышележащем уровне. Этот феномен, вероятно, обусловлен притоком крови из коллатеральных зон [3,5]. При динамическом контроле по мере исчезновения воспалительного отека в месте образования грыжи и её «ссыхании» отмечалось постепенное восстановление кровотока в эпидуральных венах. При определении с помощью УЗИ кровотока по паравертебральным венозным сплетениям выявлены изменения. При протрузиях диска, независимо от локализации и выраженности, кровоток не менялся и для всех уровней составлял 12,36±2,14 см/с. При наличии компрессии нервного корешка, чаще всего парамедианной грыжей диска, в зоне поражения он асимметрично снижался до 5,04±1,66 см/с с усилением на вышележащем уровне. По мере уменьшения размеров грыж шло постепенное восстановление кровотока по паравертебральным венам, что расценивалось, как хороший прогностический признак.

Выводы. У больных с острой БНС на фоне ОХ поясничного отдела позвоночника более выражены интенсивность болевого синдрома и ограничение объёма движений. По данным МРТ, острое течение ОХ позвоночника идет с образованием большего числа протрузий и значительными размерами грыж межпозвонкового диска, чем хронический вариант заболевания. По данным УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника, протрузии и грыжи межпозвонкового диска чаще локализовались на L3.4 и L5- S1.

Литература

1. Аблязов О.В. и др. // Неврол. Вест.- 2003.- № 3-4.- С. 79.

2. Густов А.В., Сигрианский К.И. // Ж. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2003.- № 9.- С.20-22.

3. Кинзерский А.Ю. // Визуализация в клинике.- 1999.- №3.- С. 44.

4. Кинзерский А.Ю. и др. // Ультрасонография позвоночника.- Челябинск, 2001.- С 27-70.

5. Кузьминов К.О. // Мануальная терапия.- 1999.- № 2.- С.12-15.

6. Левин О.С. // CONSILIUM MEDICUM.- 2005.- Т.6, № 8.- С.547.

7. Насонова В.А. // CONSILIUM MEDICUM.- 2005.- Т.6, № 8.-С.536-541.

8. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневро-логия).- МЕДпресс-информ, 2003.- С.34-39.

9. Хабиров Ф., Хабиров Р. Мышечная боль.- Казань, 1994.- С.14-28.

УДК 616.1-053.31-07

ПРИМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАРДИОРИТМОГРАММЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

О.В. ИВАНОВА, А.В. КОПЦЕВА*

Недоношенность вносит большой вклад в показатели младенческой и детской смертности, заболеваемости, продолжительности жизни, ибо способствует снижению уровня здоровья новорожденных [1]. Адекватная оценка здоровья является одной из актуальных проблем неонатологии. В связи с этим необходима разработка новых критериев, позволяющих точно диагностировать изменение функции всех органов и систем, и, особенно, сердечно-сосудистой системы (ССС) как жизнеобеспечивающей.

Цель работы - выявление клинико-функциональных особенностей ССС у недоношенных для адекватной оценки состояния здоровья.

Материалы и методы. Для реализации поставленной цели клиническими и функциональными (ЭКГ и кардиоритмография) методами обследовано 228 детей в периоде новорожденности. Анализ данных проводился на 3-4 сутки после рождения в утренние часы (9-10 часов) с учетом

пола новорожденных и признаков календарной зрелости. Деление новорожденных на группы в зависимости от гестационного срока вели по общепринятым критериям [1-4]. Распределение новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных новорожденных в зависимости от возраста, п и %

Показатель Число обследованных

Гестационный возраст (недели): - 38-42 123

- 35-37 40

- 32-24 41

- 31 и менее 24

Всего детей: - доношенных 123 (53,94)

- недоношенных 105 (46,06)

ЭКГ регистрировали на 3-канальном электрокардиографе «Альтон» (Россия) со скоростью ленты 50 мм/с в положении лежа в течение 15-20 кардиоциклов. Хронотропная функция сердца оценивалась при помощи интегрального показателя - коэффициента дизритмии (Кд), представляющего собой отношение разброса ЧСС к средней ЧСС:

ЧССмакс - ЧСС,„

Кд

ЧССс

х 100%

Таблица 2

Показатели хронотропной функции сердца у новорожденных, M±m

Признак Группа обследования

доношенные, n=123 недоношенные, n=105

ЧСС ср, (уд,/мин) 149,92±1,78 149,54±1,52

ЧСС макс,-ЧСС мин, (уд,/мин) 13,22±1,44 12,17±1,24

Кд, % 9,29±1,04 8,19±0,81

Результаты. Анализ данных табл. 2 указывает на отсутствие достоверных различий линейных и интегрального показателей, отражающих хронотропную функцию сердца у доношенных и недоношенных детей, что противоречит данным М.К. Осколковой и О.О. Куприяновой (2001) о более высокой ЧСС у недоношенных детей по сравнению с доношенными. В связи с этим проведен анализ показателей функции ритмовождения в в зависимости от пола, показавший различия в значении коэффициента дизритмии у доношенных девочек (соответственно, 12,49±1,65% и

6,54±1,23%, р<0,001). Эти различия сформированы за счет более высоких параметров дисперсии ритма у мальчиков по сравнению с таковыми у девочек (17,51±2,23 и 9,52±1,76 уд./мин, р<0,001, соответственно). Показатели ЧСС у обследованных не имели достоверных различий в зависимости от пола, с тенденцией к более высоким значениям у девочек. Эти данные отражают необходимость привлечения доношенными новорожденными мужского пола более широкого спектра приспособительных реакций для обеспечения адекватной адаптации на ранних этапах развития.

У детей, родившихся преждевременно, изменения линейных характеристик ритма у недоношенных детей носят иную направленность, чем у новорожденных, родившихся в срок. Эти различия сформированы в основном за счет менее высоких параметров дисперсии ритма у мальчиков по сравнению с таковыми у девочек (соответственно, 9,91±1,34 и 14,57±2,09 уд./мин, р>0,05) и относительно более высоких средних показателей ЧСС у новорожденных мужского пола. Выявленные гендерные различия интегрального показателя хронотропной функции сердца являются отражением различных защитно-приспособительных механизмов доношенных и недоношенных мальчиков и девочек в процессе постнатальной адаптации. Это заключение подтверждается анализом линейных и интегральных характеристик ритма у новорожденных с различными сроками гестации (табл. 3).

Абсолютные показатели дисперсии ритма, ЧСС и значения коэффициента дизритмии у новорожденных достоверно не различались. Ни одна из этих характеристик сердечного ритма не может быть применена в качестве дифференциально-диагностического признака при установлении степени недоношенности новорожденного без учета его пола. Эта проблема может быть успешно решена с учетом гендерных особенностей, ибо внутри групп детей одного гестационного возраста можно отметить ряд различий параметров средней ЧСС, дисперсии ритма и коэффициента дизритмии в зависимости о пола преждевременно родившегося ребенка. У глубоко недоношенных мальчиков и девочек изучаемые характеристики сердечного ритма практически не различаются. На ранних этапах онтогенеза половой диморфизм хронотропной деятельности сердца не сформирован, и адаптивные реакции направлены только на обеспечение функциональной состоятельности ребенка как представителя своего вида, без учета пола. У глубоко недоношенных детей отсутствует специфический адаптационный ответ, опосредованный функцией половых гормонов.

Таблица 3

Средние значения ЧСС, дисперсии сердечного ритма и коэффициента дизритмии у новорожденных в зависимости от сроков гестации, М±т

Признак Степень недоношенности

1, n=40 2, n=41 3-4, n=24

ЧСС ср. (уд./мин) 151,48±1,85 148,37±1,27 148,33±1,75

ЧСС макс.-ЧСС мин. (уд./мин) 12,28±1,61 12,07±1,56 12,17±1,99

Кд, % 8,13±1,65 8,18±1,08 8,32±1,29

Тверская ГМА, кафедра детских болезней

У недоношенных со сроком гестации 32-34 недели формируются гендерные различия функционирования ССС, проявляющиеся различием количественной адаптивной реакции ССС, как филогенетически более