CC BY
517
Боль в нижней части спины: дифференциальная диагностика и лечение
^ Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
В представленной статье рассматривается дифференциальный подход к диагностике заболеваний, ассоциированных с болью в нижней части спины. Приводятся клинические наблюдения больных, получавших комбинированную терапию традиционными средствами в сочетании с НАНОПЛАСТ форте.
Ключевые слова: боль в нижней части спины, люмбоишиалгия, коксартроз, миофасциальный синдром, периартикулярная патология, НАНОПЛАСТ форте.
Наблюдающееся во всем мире увеличение распространенности люмбалгии (боль в нижней части спины (БНС)) ставит решение этой проблемы в один ряд с важнейшими задачами современной медицинской науки и практики. Боли в нижней части спины объединяют различные специальности, однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра они отнесены к ХШ классу болезней костно-мышечной системы, что причисляет их к важным проблемам ревматологии. Под БНС понимают боль, локализующуюся между 12-й парой ребер и ягодичными складками. В случаях иррадиации боли в ногу говорят о люмбо-ишиалгии. Врач первичного звена часто сталкивается с необходимостью дифференцирования причин БНС/люмбоишиалгии.
Выделяют вертеброгенные и невертеб-рогенные причины БНС. Основные причины болевого синдрома в позвоночнике представлены в табл. 1.
Среди невертеброгенных причин БНС выделяют мышечно-связочные нарушения, к развитию которых могут приводить длительное напряжение мышц в нефизиологи-
Контактная информация: Правдюк Наталья Григорьевна, pravda547@yandex.ru
ческих позах, давление или переохлаждение мышц, перегрузка нетренированных мышц и т.д., а также проекционная боль при заболеваниях внутренних органов (язва или опухоль задней стенки желудка; воспаление, кисты или опухоль поджелудочной же-
Таблица 1. Основные причины вертеброгенного болевого синдрома
• Неспецифические (механические) причины (дисфункция дугоотростчатых и позвоночно-реберных суставов, протрузии и грыжи межпозвонкового диска, спондилез,
в том числе артроз фасеточных суставов)
• Травма (переломы позвонков, повреждение межпозвонковых дисков)
• Ревматические заболевания (серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артриты
при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром Рейтера), ревматоидный артрит, идиопатический диффузный гиперостоз скелета, остеопороз)
• Инфекционные заболевания (остеомиелит, туберкулезный спондилит, гнойный дисцит, эпидуральный абсцесс)
• Новообразования (первичные, метастатические, миелома)
• Эндокринные заболевания (болезнь Педжета)
• Другие заболевания (спондилолистез, стеноз позвоночного канала)
Случай из практики
Таблица 2. Основные признаки МФС грушевидной и ягодичной мышц
Вид патологии Характеристика
Синдром грушевидной мышцы • Ноющие, тянущие, "мозжащие" боли в ягодичной области, области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности ноги • Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на корточках, при попытке приведения бедра • Боли уменьшаются в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы
Синдром ягодичных мышц • Упорные боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги • Усиление боли при длительном сидении, переохлаждении • Выявление при пальпации значительного мышечного напряжения
лезы; расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты; опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки; заболевания мочеполовых органов (альгодисменорея, опухоль и нарушение расположения мочеточников, опухоль и воспаление простаты, мочекаменная болезнь)); остеоартроз тазобедренного сустава и периартикулярная патология области бедра и ягодицы.
Наиболее распространенным мышечно-связочным нарушением является миофас-циальный синдром (МФС), который может быть первичным или развиваться на фоне вертеброгенной патологии. Миофасциаль-ный синдром грушевидной и ягодичной мышц наиболее часто встречается при дегенеративных процессах на пояснично-крестцовом уровне (табл. 2) [1].
Коксартроз, а также периартикулярная патология бедра и области ягодицы могут служить причиной невертеброгенной люм-боишиалгии. Особого внимания заслуживают ситуации, когда симптомы люмбо-ишиалгии свидетельствуют о наличии фе-мороацетабулярного импинджмента (ФАИ), являющегося фоном для развития коксар-троза у лиц молодого возраста. Феморо-ацетабулярный импинджмент представляет собой патологический процесс хронической травматизации вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости. Различают ацетабулярный ("ртсег") тип ФАИ, характеризующийся неправильной анатомией вертлужной впадины при неизмененном проксимальном отделе бед-
ренной кости, и бедренный ("сат") тип ФАИ, характеризующийся неправильной морфологией соединения головки и шейки бедренной кости при неизмененной вертлужной впадине. Бедренный тип характерен для мужчин молодого возраста. Предрасполагающими врожденными факторами у таких больных являются эллипсовидная форма головки бедренной кости, выступающее соединение головки и шейки бедренной кости, приобретенными факторами — эпифизеолиз, болезнь Легга-Каль-ве-Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости, последствия переломов вертлужной впадины.
Характерные клинические проявления болевого синдрома при ФАИ следующие:
• локализация боли в паховой и ягодичной областях, а также в поясничном отделе позвоночника;
• внезапное возникновение боли в области тазобедренного сустава при крайних положениях;
• стойкое ограничение движений в тазобедренном суставе;
• односторонний характер поражения;
• усиление боли после длительного пребывания в положении сидя или после значительной нагрузки;
• ослабление боли в покое.
У пациентов с люмбоишиалгией необходимо проводить оценку функционального состояния тазобедренного сустава. Для ФАИ характерно появление болей при сгибании, приведении и внутренней ротации
в тазобедренном суставе. Положительным является тест "перекатывания бревна": пациент лежит на спине, врач перекатывает ногу снаружи внутрь и обратно. При наличии повреждения суставной губы характерно появление хруста.
Инструментальная диагностика ФАИ основывается на выполнении рентгенографии тазобедренных суставов, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с расчетом угла а, который дает объективное представление о передней поверхности сочленения головки и шейки бедренной кости (в норме он менее 43°) [2]. Чем больше угол а, тем выше предрасположенность к импинджменту. Угол более 55° указывает на cam-тип ФАИ. Дегенеративные изменения и повреждения суставной губы возникают уже на ранних сроках от момента появления болевого синдрома.
Периартикулярная патология бедра и ягодицы также играет немаловажную роль в происхождении люмбоишиалгии.
Так, при бурсите вертельной сумки средней ягодичной мышцы появляются боли жгучего характера преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра, усиливающиеся при ходьбе по ровной поверхности, подъеме и спуске по лестнице, сидении на корточках, у части больных они сопровождаются хромотой. Боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне. При пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела, объем движений в тазобедренном суставе умеренно ограничен.
Стратегия ведения больных с БНС определяется в ходе осуществления дифференциально- диагностического алгорит-ма. Универсальным подходом в лечебной тактике является купирование боли с учетом многообразия этиопатогенетических вариантов, лежащих в основе механизмов возникновения и прогрессирования болевого синдрома. Большое значение в комплексной терапии боли придается использованию локальных методов воздействия.
Наряду с аппликационным воздействием, использованием локальной инъекционной терапии широкое распространение имеет местное лечение физическими факторами. Уникальным средством физиотерапевтического воздействия является пластырь НАНОПЛАСТ форте, представляющий собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных металлов, уникального нанопорошка-про-дуцитора инфракрасного излучения. Излучение инфракрасных волн активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное, мягкое и глубокое тепловое воздействие на очаг боли и воспаления. Лечебный пластырь оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. Основными показаниями к применению НАНОПЛАСТ форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, невралгии, миозиты, МФС, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.
Для удобства применения выпускается пластырь трех размеров: 7 х 9, 9 х 12 и 11 х 16 см. После снятия защитного слоя он фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной. Рекомендуется не снимать пластырь в течение 12 ч, а следующий пластырь использовать не ранее чем через 6 ч после снятия предыдущего. При лечении обострений хронических заболеваний суставов и позвоночника рекомендуется использование пластыря курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на 1 нед, в случае острого болевого синдрома пластырь используют от 3 до 9 дней подряд. Пластырь может применяться в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также с лечебной физкультурой и массажем. Появление ощущения легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения его использования. Пластырь может применяться в составе комплексной терапии, он совместим с лекарственными препаратами,
за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи [3].
Приводим клинические наблюдения использования НАНОПЛАСТ форте.
Клиническое наблюдение № 1
Больной Р., 58 лет, наблюдается на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова с 2014 г. с диагнозом: генерализованный остеоартроз с преимущественным поражением позвоночника, II стадия; грыжа межпозвонкового диска (МПД) правосторонняя люмбоишиалгия острого течения I функционального класса (ФК).
Предъявляет жалобы на БНС с иррадиацией в правую ногу (показатель визуальной аналоговой шкалы в покое - 54 мм), усиливающиеся в положении сидя и стоя, уменьшающиеся в горизонтальном положении, ноющего, "грызущего" характера. Беспокоят боли "механического" характера в коленных, голеностопных и левом тазобедренном суставах.
Первый болевой эпизод в спине отметил в 48 лет после избыточной физической нагрузки, в последующем БНС рецидивировали с периодичностью 1 раз в год. Период временной нетрудоспособности ограничивался 2-4 днями на фоне приема анальге-тических препаратов. В последние 6 мес отмечалось выраженное ухудшение, болевой синдром в спине и ноге приобрел постоянный характер, усилению боли способствовало переохлаждение и длительное пребывание в положении сидя. При обострениях принимал диклофенак 100 мг/сут курсом до 2 нед перорально с кратковременным улучшением.
Данные объективного осмотра: рост 175 см, масса тела 85 кг. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, налетов нет. Сглаженность поясничного лордоза. Анталгический сколиоз влево. Тест Томайера 15 см, выраженные ограничения при разгибании из-за боли, тест Шобера
3 см. Отмечается болезненность при пальпации остистого отростка на уровне L5, напряжение ягодичных мышц справа. Синдром натяжения отрицательный с обеих сторон. Деформация коленных суставов, при сгибании — интраартикулярный хруст. Вальгусная деформация I пальца обеих стоп. Узелки Гебердена II и V пальцев обеих кистей, болезненная пальпация и ограничение движений в них из-за боли. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 66 в 1 мин, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Клинический анализ крови: гемоглобин 137 г/л, лейкоциты 4,7 х 109/л, скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Спондилография в прямой и боковой проекциях: правосторонний поясничный сколиоз, субхон-дральный склероз замыкательных пластин тел позвонков на уровне L4—L5, L5—Sp снижение высоты межпозвонкового промежутка на уровне L5—St. Данные МРТ по-яснично-крестцового отдела: выпрямление поясничного лордоза, снижение высоты МПД на уровне L5—Sp МР-сигнал от него на Т2-взвешенном изображении понижен. На уровне L5—St определялась правосторонняя парамедианная грыжа МПД (6 х 11 мм) без признаков компрессии нервных корешков. Отмечалось повышение интенсивности МР-сигнала от задней продольной связки (отек) на уровне L5—Sr
На рентгенограммах коленных и тазобедренных суставов — признаки остеоар-троза: субхондральный склероз, сужение суставных щелей.
На основании таких факторов, как алги-ческие ощущения (ноющие, "грызущие"), усиление боли в сидячем положении, изменчивость ее в зависимости от положения, отсутствие симптомов двигательных и чувствительных расстройств, можно судить о дискогенном болевом синдроме, ослож-
ненном мышечно-связочными нарушениями. Согласно данным физикального осмотра и инструментальных методов обследования, у больного с люмбоишиалгией настоящий болевой эпизод ассоциирован с грыжей МПД. Обращают на себя внимание правосторонняя ориентация парамедиан-ной грыжи МПД на уровне L5—S1, а также реакция задней продольной связки, свидетельствующая о возможном асептическом воспалительном процессе, сопровождающем дегенеративные изменения на этом уровне. Поддержание болевого синдрома обусловлено развитием вторичного МФС ягодичных мышц.
Клинический диагноз: генерализованный остеоартроз; двусторонний гонартроз, двусторонний коксартроз, II стадия; спон-дилоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника; грыжа МПД вторичный МФС гру-
шевидной мышцы; правосторонняя люм-боишиалгия хронического течения I ФК.
Больному проведен курс медикаментозной терапии (мелоксикам 15 мг внутримышечно № 5 с последующим переходом на пероральный прием — 10 дней, тизанидин 6 мг/сут — 10 дней), локальная терапия — пластырь НАНОПЛАСТ форте 11 х 16 см 1 раз в день на 12 ч — 9 дней на область правой ягодицы. Рекомендован прием симптоммодифицирующих препаратов замедленного действия курсами по 6 мес. Болевой синдром регрессировал в течение 12 дней с последующим восстановлением функциональной активности.
Клиническое наблюдение № 2
Больной Т., 52 года, пенсионер. Предъявляет жалобы на боли жгучего характера в ягодичной области и по боковой поверхности левого бедра, усиливающиеся при ходьбе, сидении на корточках, хромает на левую ногу. Боли уменьшаются в покое, усиливаются по ночам в положении лежа на больной стороне. Наблюдается у невролога с диагнозом: дорсопатия; остеохондроз по-
ясничного отдела позвоночника; левосторонняя люмбоишиалгия. Проводилась терапия анальгетиками, миорелаксантами, лечебный курс массажа на поясничную область с кратковременным улучшением.
Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Рост 182 см, масса тела 76 кг. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, налетов нет. Сглаженность поясничного лордоза. Пальпация остистых отростков безболезненная во всех отделах. Отмечается слабая болезненность при пальпации паравертебраль-ных мышц в поясничном отделе позвоночника. Движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях в поясничном отделе позвоночника не ограничены, проба Отта +4 см, тест Шобера +4,5 см, тест Томайера 0 см. Синдром натяжения отрицательный с обеих сторон. Боль в положении пронации и приведения бедра. Выраженная болезненность при пальпации в области большого вертела левого бедра. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 4,0 х 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, скорость оседания эритроцитов 12 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Данные МРТ пояснично-крестцового отдела: выпрямление поясничного лордоза, снижение высоты МПД на уровне МР-сигнал на Т2-взвешенном изображении понижен, протрузии без признаков невральной компрессии.
Рентгенография тазобедренных суставов: кальцификаты в периартикулярных тканях вблизи большого вертела бедренной кости.
Случай из практики
Ультразвуковое исследование периар-тикулярных тканей: признаки вертельного бурсита.
Клинический диагноз: левосторонний вертельный бурсит I ФК.
Назначен мелоксикам на 5 дней в дозе 15 мг внутримышечно с последующим переходом на 7,5 мг/сут перорально, в качестве локальной терапии - пластырь НАНОПЛАСТ форте 11 х 16 см 1 раз в день на 12 ч — 9 дней на область левой ягодицы. На фоне лечения отмечен регресс боли, сохранялись незначительные болезненные ощущения при пальпации в области большого вертела. Пациенту рекомендовано ограничение физических нагрузок, наблюдение у ревматолога.
Таким образом, клинические наблюдения демонстрируют важность тщательного дифференциально-диагностического подхода у пациентов с люмбоишиалгией. Кроме того, использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии у пациентов с вертеброгенной люмбоишиалгией, осложненной МФС, а также у пациентов с асептической периартикулярной патологией в рамках БНС сокращает период восстановления, увеличивает период ремиссии, а также улучшает функциональную способность пациента.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Low Back Pain: Differential Diagnosis and Treatment N.A. Shostak and N.G. Pravdyuk
The article deals with differential diagnosis of diseases associated with low back pain. Case reports of patients receiving conventional therapy and NANOPLAST forte are presented.
Key words: low back pain, lumboischialgia, coxarthrosis, myofascial pain syndrome, periarticular pathology, NANOPLAST forte.
Лечебное дело
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 240 руб., на один номер - 120 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Подписной индекс 20832.
Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
