CC BY
30
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2008 - Т. ХУ, № 3 - С.218
результатов инструментальных методов обследования. Более частая зависимость проявлений заболевания от изменений на рентгенографии, УЗИ, МРТ ПОП отмечалась у больных I группы. У больных с острой БНС выраженность таких клинических данных, как показатели симптома Ласега, значения ИМС и КВС зависела от наличия грыжи МПД и её размера, а также от величины протрузии диска. Показатель ВАШ имел прямую зависимость от наличия и размеров грыж МПД.
Все больные с БНС, включенные в исследование, проходили УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника до начала и после окончания лечения (через 21 день), что позволило увидеть динамику изменений в МПД под влиянием терапии. При получении хорошего эффекта от лечения у больных отмечалось снижение количества протрузий и их размеров, уменьшение величины грыж. Изменения количества грыж не было, что можно объяснить необходимостью более длительного периода наблюдения. У больных с БНС, у которых отсутствовал эффект от терапии, не выявлена динамика количества протрузий диска и их сочетания с грыжами. У больных с острым течением без эффекта от терапии изначально имелось большее число протрузий на 1-го больного и размеры грыж. Больные с хронической БНС с разным успехом терапии до ёё начала были сопоставимы по диагностируемым с помощью УЗИ изменениям МПД. Тем не менее, у 28 из 150 больных положительной динамики по данным этого метода обследования в процессе лечения не отмечалось.
При сохранении целостности фиброзного кольца изменений эпиду-рального кровотока не было, и средние показатели составляли 3,53±1,12 см/с. При медианных и парамедианных грыжах, вызывающих компрессию нервного корешка, венозный кровоток исчезал на стороне поражения и усиливался на вышележащем уровне. Этот феномен, вероятно, обусловлен притоком крови из коллатеральных зон [3,5]. При динамическом контроле по мере исчезновения воспалительного отека в месте образования грыжи и её «ссыхании» отмечалось постепенное восстановление кровотока в эпидуральных венах. При определении с помощью УЗИ кровотока по паравертебральным венозным сплетениям выявлены изменения. При протрузиях диска, независимо от локализации и выраженности, кровоток не менялся и для всех уровней составлял 12,36±2,14 см/с. При наличии компрессии нервного корешка, чаще всего парамедианной грыжей диска, в зоне поражения он асимметрично снижался до 5,04±1,66 см/с с усилением на вышележащем уровне. По мере уменьшения размеров грыж шло постепенное восстановление кровотока по паравертебральным венам, что расценивалось, как хороший прогностический признак.
Выводы. У больных с острой БНС на фоне ОХ поясничного отдела позвоночника более выражены интенсивность болевого синдрома и ограничение объёма движений. По данным МРТ, острое течение ОХ позвоночника идет с образованием большего числа протрузий и значительными размерами грыж межпозвонкового диска, чем хронический вариант заболевания. По данным УЗИ и МРТ поясничного отдела позвоночника, протрузии и грыжи межпозвонкового диска чаще локализовались на L3.4 и L5- S1.
Литература
1. Аблязов О.В. и др. // Неврол. Вест.- 2003.- № 3-4.- С. 79.
2. Густов А.В., Сигрианский К.И. // Ж. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2003.- № 9.- С.20-22.
3. Кинзерский А.Ю. // Визуализация в клинике.- 1999.- №3.- С. 44.
4. Кинзерский А.Ю. и др. // Ультрасонография позвоночника.- Челябинск, 2001.- С 27-70.
5. Кузьминов К.О. // Мануальная терапия.- 1999.- № 2.- С.12-15.
6. Левин О.С. // CONSILIUM MEDICUM.- 2005.- Т.6, № 8.- С.547.
7. Насонова В.А. // CONSILIUM MEDICUM.- 2005.- Т.6, № 8.-С.536-541.
8. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневро-логия).- МЕДпресс-информ, 2003.- С.34-39.
9. Хабиров Ф., Хабиров Р. Мышечная боль.- Казань, 1994.- С.14-28.
УДК 616.1-053.31-07
ПРИМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАРДИОРИТМОГРАММЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
О.В. ИВАНОВА, А.В. КОПЦЕВА*
Недоношенность вносит большой вклад в показатели младенческой и детской смертности, заболеваемости, продолжительности жизни, ибо способствует снижению уровня здоровья новорожденных [1]. Адекватная оценка здоровья является одной из актуальных проблем неонатологии. В связи с этим необходима разработка новых критериев, позволяющих точно диагностировать изменение функции всех органов и систем, и, особенно, сердечно-сосудистой системы (ССС) как жизнеобеспечивающей.
Цель работы - выявление клинико-функциональных особенностей ССС у недоношенных для адекватной оценки состояния здоровья.
Материалы и методы. Для реализации поставленной цели клиническими и функциональными (ЭКГ и кардиоритмография) методами обследовано 228 детей в периоде новорожденности. Анализ данных проводился на 3-4 сутки после рождения в утренние часы (9-10 часов) с учетом
пола новорожденных и признаков календарной зрелости. Деление новорожденных на группы в зависимости от гестационного срока вели по общепринятым критериям [1-4]. Распределение новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение обследованных новорожденных в зависимости от возраста, п и %
Показатель Число обследованных
Гестационный возраст (недели): - 38-42 123
- 35-37 40
- 32-24 41
- 31 и менее 24
Всего детей: - доношенных 123 (53,94)
- недоношенных 105 (46,06)
ЭКГ регистрировали на 3-канальном электрокардиографе «Альтон» (Россия) со скоростью ленты 50 мм/с в положении лежа в течение 15-20 кардиоциклов. Хронотропная функция сердца оценивалась при помощи интегрального показателя - коэффициента дизритмии (Кд), представляющего собой отношение разброса ЧСС к средней ЧСС:
ЧССмакс - ЧСС,„
Кд
СССср
х 100%
Таблица 2
Показатели хронотропной функции сердца у новорожденных, M±m
Признак Группа обследования
доношенные, n=123 недоношенные, n=105
ЧСС ср, (уд,/мин) 149,92±1,78 149,54±1,52
ЧСС макс,-ЧСС мин, (уд,/мин) 13,22±1,44 12,17±1,24
Кд, % 9,29±1,04 8,19±0,81
Результаты. Анализ данных табл. 2 указывает на отсутствие достоверных различий линейных и интегрального показателей, отражающих хронотропную функцию сердца у доношенных и недоношенных детей, что противоречит данным М.К. Осколковой и О.О. Куприяновой (2001) о более высокой ЧСС у недоношенных детей по сравнению с доношенными. В связи с этим проведен анализ показателей функции ритмовождения в в зависимости от пола, показавший различия в значении коэффициента дизритмии у доношенных девочек (соответственно, 12,49±1,65% и
6,54±1,23%, р<0,001). Эти различия сформированы за счет более высоких параметров дисперсии ритма у мальчиков по сравнению с таковыми у девочек (17,51±2,23 и 9,52±1,76 уд./мин, р<0,001, соответственно). Показатели ЧСС у обследованных не имели достоверных различий в зависимости от пола, с тенденцией к более высоким значениям у девочек. Эти данные отражают необходимость привлечения доношенными новорожденными мужского пола более широкого спектра приспособительных реакций для обеспечения адекватной адаптации на ранних этапах развития.
У детей, родившихся преждевременно, изменения линейных характеристик ритма у недоношенных детей носят иную направленность, чем у новорожденных, родившихся в срок. Эти различия сформированы в основном за счет менее высоких параметров дисперсии ритма у мальчиков по сравнению с таковыми у девочек (соответственно, 9,91±1,34 и 14,57±2,09 уд./мин, р>0,05) и относительно более высоких средних показателей ЧСС у новорожденных мужского пола. Выявленные гендерные различия интегрального показателя хронотропной функции сердца являются отражением различных защитно-приспособительных механизмов доношенных и недоношенных мальчиков и девочек в процессе постнатальной адаптации. Это заключение подтверждается анализом линейных и интегральных характеристик ритма у новорожденных с различными сроками гестации (табл. 3).
Абсолютные показатели дисперсии ритма, ЧСС и значения коэффициента дизритмии у новорожденных достоверно не различались. Ни одна из этих характеристик сердечного ритма не может быть применена в качестве дифференциально-диагностического признака при установлении степени недоношенности новорожденного без учета его пола. Эта проблема может быть успешно решена с учетом гендерных особенностей, ибо внутри групп детей одного гестационного возраста можно отметить ряд различий параметров средней ЧСС, дисперсии ритма и коэффициента дизритмии в зависимости о пола преждевременно родившегося ребенка. У глубоко недоношенных мальчиков и девочек изучаемые характеристики сердечного ритма практически не различаются. На ранних этапах онтогенеза половой диморфизм хронотропной деятельности сердца не сформирован, и адаптивные реакции направлены только на обеспечение функциональной состоятельности ребенка как представителя своего вида, без учета пола. У глубоко недоношенных детей отсутствует специфический адаптационный ответ, опосредованный функцией половых гормонов.
Таблица 3
Средние значения ЧСС, дисперсии сердечного ритма и коэффициента дизритмии у новорожденных в зависимости от сроков гестации, М±т
Признак Степень недоношенности
1, n=40 2, n=41 3-4, n=24
ЧСС ср. (уд./мин) 151,48±1,85 148,37±1,27 148,33±1,75
ЧСС макс.-ЧСС мин. (уд./мин) 12,28±1,61 12,07±1,56 12,17±1,99
Кд, % 8,13±1,65 8,18±1,08 8,32±1,29
Тверская ГМА, кафедра детских болезней
У недоношенных со сроком гестации 32-34 недели формируются гендерные различия функционирования ССС, проявляющиеся различием количественной адаптивной реакции ССС, как филогенетически более
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2008 - Т. ХУ, № 3 - С.219
древней. При этом средняя ЧСС у недоношенных мальчиков выше, чем у девочек, что, очевидно, является отражением более низких резервных возможностей преждевременно родившихся младенцев мужского пола данного гестационного возраста и более экономичного обеспечения функционирования ССС и всего организма в целом - у преждевременно родившихся девочек. Степень выраженности дизритмии, как качественная характеристика ритма сердечной деятельности, не имеет достоверных различий в зависимости от пола ребенка, соответствующего 2 степени недоношенности. Формируются гендерные различия значений коэффициента дизритмии у мальчиков и девочек (7,43±0,48 и 9,24±0,58%, р<0,01 соответственно). Для недоношенных 1 степени характерно формирование более выраженной дизритмии у девочек по сравнению с мальчиками (соответственно, 16,83±1,94 и 8,55±1,33 уд./мин, р<0,001) при отсутствии четких различий частоты сердечного ритма. Тенденция к более частому, чем у мальчиков, ритму у девочек с 1 степенью недоношенности (соответственно, 150,27±1,51 и 152,94±1,74, р>0,05) аналогична той, что характерна для доношенных. Это говорит о вовлечении в регулирование хронотропной функции сердца онтогенетически более молодых механизмов, обеспечивающих качественные изменения ритмической деятельности сердца.
Выводы. Становление хронотропной функции сердца в условиях постнатального существования обеспечивается различными механизмами адаптации - формированием средней или базисной ЧСС и обеспечением различной степени дисперсии или вариабельности ЧСС. Отражая закономерности единства и борьбы противоположностей, взаимоотношение различных механизмов регуляции сердечного ритма характеризует различные адаптационные возможности организма новорожденных мальчиков и девочек. Интегральный показатель ритмической деятельности сердца
- коэффициент дизритмии - позволяет адекватно оценить адаптационные резервы новорожденных различного гестационного возраста и пола.
Литература
1. Дементьева Г.М. // Рос. вест. перинатол. и педиатрии: Приложение к ж.- М., 2003.- 89 с.
2. Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных: Пособ. для врачей / Под ред А. Д. Царегородцева, Е.С. Кашищян.- М., 2000.- 25 с.
3. Недоношенность: Пер. с англ. / Под ред. В.Х.Ю. Виктора, Э.К. Вуда.- М.: Медицина, 1991.- 3і8 с.
4. Неонатология: Пер с англ. / Под ред Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннингам.- М.: Медицина, 1995.- 640 с.
5. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей.- М.: МЕДпресс, 2001.- 352 с.
УДК 616.1-053.31-07
ПОКАЗАТЕЛИ СТАНДАРТНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ДЕТЕЙ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ДАННЫМ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
А.Ф. ВИНОГРАДОВ, О.В. ИВАНОВА, Е.Г. КОРОЛЮК*
Констатируемый отечественными и зарубежными исследователями ежегодный рост распространенности сердечно-сосудистой патологии в детской популяции обусловлен истинным увеличением заболеваемости и улучшением выявляемости патологии. Эффективным способом активного выявления кардиологических заболеваний у детей является ЭКГ-скрининг.
Интерес к ЭКГ-обследованию детского населения обусловлен постоянно дискутирующейся проблемой нормативных показателей электрокардиограммы [1, 2]. Существующее многообразие представлений о критериях нормы и патологии сердечного ритма обусловлено в том числе и отсутствием четких требований к таким правилам подготовки стандартизации показателей сердечного ритма, как региональность, возрастной подход, периодичность обновления и целым рядом других критериев. Изменение технических характеристик аппаратуры, быстрая динамика общепринятых в электрофизиологии параметров, связанных с возрастной гемодинамической перестройкой ССС, меняющимся обменом веществ, гормональными сдвигами, вегетативно-сосудистыми и психическими влияниями, периодичность процесса акселерации создают чрезвычайные сложности в разработке нормативных показателей ЭКГ в различные периоды детства, а постоянно меняющиеся условия внешней среды, оказывающие влияние на здоровье населения, требуют периодического обновления нормативов [3, 4]. В последнее время стали актуальными исследования, посвященные изучению особенностей функции системы кровообращения у детей различных регионов России [2, 5]. Это свидетельствует о существенном варьировании изучаемых функциональных характеристик, что соответствует и данным аналогичных исследований у взрослых [6, 7].
Цель исследования - разработка на основании ЭКГ-скрининга региональных стандартов показателей ЭКГ у детей Тверской области.
Материалы и методы. Проведено одномоментное ЭКГ-обследование 1800 детей в возрасте от 1 дня до 18 лет. Из исследования были исключены пациенты с ранее выявленными заболеваниями ССС (пороками сердца, заболеваниями миокарда, аритмиями и др.). ЭКГ регистрировалась на трехканальном электрокардиографе «Альтон» (Россия) со скоростью ленты 50 мм/с в положении лежа в течение 10 кардиоциклов. Статобработка данных велась с использованием методов вариационной
* Тверская ГМА, кафедра детских болезней
статистики на ПК типа Pentium-4 с применением современных пакетов компьютерных программ Excel 7.0 и «Statgrafics» с пакетом расширения «Statistica Toolbox». Статистическая обработка данных включала следующие методы: определение числовых характеристик показателей (описательная статистика); проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и критерию Колмогорова. проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась двумя методами - параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Вилкоксона). Уровень значимости определялся при р<0,05. Оценка показателей ЧСС по данным ЭКГ-скрининга проводилась методом центильных рядов с расчетом центильных полей по формуле Е.В. Гублера (1978):
L( XX = X (F) - х [F(X ) - F ]
- c P(X-) 4 c
где Xij - центиль; Fc - центильная вероятность; Xij (Fc) - правая граница диапазона, где находится искомая центильная вероятность, то есть значение диапазона, удовлетворяющее условию F(Xij)<Fc<F(Xij-1); L(Xij)
- величина этого диапазона; P(Xij) - частота признака Xi в этом диапазоне; F(Xij) - накопленная частота признака в этом диапазоне. На основе этой методики разработаны центильные таблицы распределения ЧСС и основных интервалов ЭКГ у детей различного возраста.
Результаты. Анализ данных табл.1 свидетельствует об обратной зависимости ЧСС от возраста ребенка и наличии достоверных различий средних значений частоты сердечного ритма в зависимости от возраста обследованных детей. При этом каждая следующая возрастная группа отличается от предыдущей более низкими значениями ЧСС, включая средние, минимальные и максимальные значения сердечного ритма. Эта закономерность отражает переход функционирования водителя сердечного ритма на более экономный уровень с большими резервными возможностями, что обусловлено фазно-тетаническим режимом сократительной деятельности скелетных мышц, обуславливающим появление и усиление парасимпатического тонуса. Анализ возрастных изменений ЧСС у обследованных детей свидетельствует о неодинаковых темпах снижения частоты сердечных сокращений на различных этапах онтогенеза.
Таблица 1
Значения ЧСС в зависимости от возраста, (уд./мин)
Возрастная группа ЧСС min ЧСС max ЧСС средняя
1-28 дней 144,8±2,0 159,3±1,5 152,6±1,5
1-12 месяцев 128,7±1,9* 143,5±1,8#* 138,2±1,6*
1-3 года 112,8±1,9* 127,4±1,7#* 120,2±1,7*
4-6 лет 93,4±2,0* 108,8±1,7#* 101,2±1,8*
7-9 лет 85.1±1,5* 102,8±1,4#* 94,2±1,3*
10-12 лет 76,9±0,9* 95,7±0,8#* 86,1±0,7*
13-15 лет 74,9±0,9 87,9±0,9#* 81,6±0,8*
16-18 лет 70,9±1.2* 82,2±1,2#* 76,8±1.1*
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с предыдущей возрастной группой; # - достоверность различий между min и max ЧСС в пределах группы
Наиболее интенсивное уменьшение средней ЧСС происходит на ранних этапах развития ребенка (до 4-6 лет). В течение первого года жизни происходит урежение ЧСС на 9,44% по отношению к значениям, характерным для новорожденных, в течение первых трех лет жизни - на 13,03% по отношению к показателям грудных детей, на протяжении периода с 4-х до 6 лет - на 15,81% по отношению к значениям детей ясельного возраста. По-видимому, нарастание требований к антигравитационному компоненту деятельности организма вообще и сердца в частности (компенсация гидростатических сдвигов, энергетическое обеспечение вертикальной позы и вертикальной составляющей перемещения собственного тела), характерное для данного возрастного периода, оказывает тренирующее воздействие и может вызвать адаптационные перестройки в деятельности сердца, одним из которых является урежение ЧСС. Наиболее интенсивному уреже-нию ЧСС в возрасте 3-4 месяцев, 1 и 3-х лет соответствует консолидация навыков: в 3-4 месяцев - удержание головы, в 1 год - удержание всего тела в вертикальном положении, в 3 года - ходьбы и бега, а также высокая скорость роста на протяжении первых трех лет жизни [8]. По достижению ребенком школьного возраста происходит относительная «стабилизация» темпов снижения частоты сердечного ритма. По времени выявленные изменения темпов регресса ЧСС совпадают с переходом в формировании вегетативного (в т. ч. и сердечного) компонента приспособительной реакции от «минимального обеспечения» к стадии «консолидации» [9] и интенсификацией после 6-7 лет механизмов саморегуляции сердца [10].
Наименьшие темпы снижения частоты сердечного ритма и относительная стагнация ЧСС характерны для подросткового возраста: 13-15 и 16-18 лет (соответственно, 5,23% и 5,28% по отношению к предшествующему возрастному периоду). Полученные результаты соответствуют данным ранее проведенных исследований, указывающим на тенденцию к замедлению ЧСС в школьные возрастные периоды [8, 10]. В условиях обычного для современных детей малоактивного двигательного режима наиболее явное замедление темпов снижения ЧСС бывает в период ускорения роста размеров тела, совпадающего с дебютом пубертата.
Выявленные закономерности иллюстрированы рис. 1. ЧСС на этапах постнатального онтогенеза моделируется возрастом, а темпы снижения частоты сердечного ритма обусловлены биологическими особенностями развития организма в постнатальном онтогенезе. Учитывая многочисленные данные литературы об изменении морфометрических и функциональ-
