CC BY
53
Редакционный портфель
зажима Сатинского на дефект стенки аорты прекратило поступление крови, но произошла остановка сердечной деятельности, положительного эффекта проведением расширенного объема реанимационных мероприятий не получено.
Несмотря на фатальный исход описанного клинического случая, применение зонда Сэнгстакена - Блэкмора показало свою перспективность в достижении временного гемостаза при острых пищеводно-сосудистых фистулах, у больных острыми перфорационными медиастинитами первоочередная тампонада пищевода зондом Сэнгстакена - Блэкмора дает шанс выиграть время, нужное для транспортировки больного в готовящуюся операционную. Это позволит добиться хирургического гемостаза, сопровождая оба этапа инфузией гипотензивных препаратов и гемоста-тических средств общерезорбтивного действия. Лишь такая тактика, реализуемая без промедления при первых признаках сосудистой катастрофы, способна спасти больного.
Литература
1. АбакумовМ.М. и др. // Хир.- 1985.- № 5.- С. 118-121.
2. Комаров Б.Д. и др. Повреждения пищевода.- М.: Меди-цина,1981.
3. Курилин И.А. и др. Инородные тела пищевода.- Киев: Наукова думка.- 1977.
4. Лабазанов М.М. // Вест. хир. им. И.И. Грекова.- 1996.-№ 1.- С. 90.
5. Розанов Б. С. Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения.- М.: Медицина.- 1961.
6. Sica G. et al. // Ann. Thorac. Surg.- 2004.- № 6.- P. 2217.
7. Lam E.C. et al. // Can. J. Gastroenterol.- 2003.- Vol. 17, № 2.- P. 115-117.
8. Lee O.J. et al. // J. Korean Med. Sci.- 2002.- № 2.- P. 266.
9. Jougon J. et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.- 2002.-Vol. 10, № 3.- P. 280-281.
УДК 616.71-018.3-02
ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА И ИХ ДИНАМИКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ФАКТОРОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТРЕССА И КОМПОНЕНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Н.Е. БУРОВ*, М.Г. ДОНСКАЯ**, И.З. КИТИАШВИЛИ**,
С.А. МУХАМЕДЖАНОВА**, И.С.ФРЕЙДЛИН***
Практически все компоненты хирургической операции -анестезия с ее арсеналом фармпрепаратов, операционная рана, стресс, кровопотеря, антибактериальная терапия - ведут к снижению иммунологической защиты организма и развитию вторичной иммунной недостаточности. Определение степени иммунодефицита, факторов, приводящих к развитию осложнений, важны для правильного ведения больных в послеоперационном периоде [1]. Операционная травма и компоненты общей анестезии оказывают иммуносупрессивное действие, оно кратковременно и корригируется в течение 8-14 дней [1, 2]. Однако даже преходящая депрессия иммунной системы может иметь серьезные последствия, особенно у иммунокомпроментированных пациентов [1].
Цель - оценка динамики показателей иммунной системы под действием операционной травмы и общей анестезии.
Материалы и методы. Исследования проведены в условиях рандомизации 60 больных Все пациенты находились в клинике НПМК «Экологическая медицина» (ООО «Астраханьгаз-пром») с диагнозом: хронический калькулезный холецистит в фазе ремиссии, и в плановом порядке им выполнялась холецистэктомия. Возраст больных - 38-57 лет. Длительность оперативных вмешательств - 75±20 мин. У 30 лиц из 60 при поступлении выявлены сопутствующие заболевания, у 18 - два и более. В зависимости от варианта обезболивания больные условно разделены на группы: 1 - закись азота с препаратами нейролептаналь-гезии (дроперидол+фентанил) (32 чел.) и 2 - моноанестезия ксеноном (28 чел.). На основании исходного фона, наличия или отсутствия сопутствующей патологии все больные разделены на группы: А - без сопутствующей патологии (1А - 16 больных, 2А
- 14 больных) и Б - с сопутствующей патологией (1Б - 16 больных, 2Б - 14 больных). С учетом заболеваний, характера выпол-
**Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО
^Негосударственное учреждение здравоохранения МСЧ, г. Астрахань ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН,г. Санкт-Петербург
ненных вмешательств и методов анестезии, степень операционного и анестезиологического риска была квалифицирована по классификации МНОАР (1989 г.): І степень (незначительная) - у 30 больных (50%), ІІ степень (умеренная) - у 30 (50%).
Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Методика общей анестезии во всех группах была идентичной. В обоих случаях ИВЛ проводилась по закрытому контуру с подачей газообразующих анестетиков с минимальным газотоком в условиях полного герметичного реверсивного дыхательного контура. Клеточное звено иммунитета изучалось по содержанию лейкоцитов, относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл.) содержанию лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СД3+), иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов с применением смоноклонльных антител
- Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров (СД8+) и их соотношению, которое определяет величину соотношения клеток СД4+/СД8+, а также относительному содержанию натуральных киллеров (СД16+), (СД19+) перед и в конце операции, на 1-е и 8 сутки.
Гуморальный фактор иммунитета оценивали по уровню иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови и относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (СД19+) в сыворотке крови, активированных лимфоцитов. Концентрацию IgG, IgM и IgA определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с использованием моноспецифических сывороток.
Фагоцитарную активность нейтрофилов крови изучали с применением убитой взвеси Staphil. aureus [3] после инкубации при температуре 37,1°С в течение 30 мин., 1 ч. и 2 ч. При пересчете определяли интегральный фагоцитарный индекс (ИФИ).
Уровни содержания цитокинов в сыворотке крови: ИЛ-2, ИЛ-6 и TNF-a определяли в динамике методом иммунофермент-ного анализа с помощью тест систем «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) в лаборатории иммунологических исследований ООО «Рекон» (г. Астрахань). Определение уровней цитокинов велось на этапах: I - исходный фон, перед анестезией и оперативным вмешательством, II - сразу после окончания операции и анестезии, III - через 1 сутки после операции.
Кроме лабораторных исследований, производилась комплексная оценка параметров: возраст, пол, характер сопутствующей патологии, длительность заболеваний (от начала до операции), длительность оперативного вмешательства. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (m), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок велось по t-критерию Стьюдента. Достоверным считалось различие выше 95% (р<0,05). Статобработка велась по программе Excel 7.0.
Цель работы - выявление иммунологических отклонений, оценка их изменений в зависимости от патологии и выраженности сопутствующей патологии, выделение группы риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений и определение показаний выбора оптимальный общей анестезии, препятствующей патологическим сдвигам звеньев иммунной системы.
Результаты. У больных в предоперационном периоде имеется риск гнойно-воспалительных осложнений. Это связано длительными нарушениями иммунной системы из-за основного и сопутствующего заболевания. Массивная фармакотерапия, в т.ч. большими дозами антибиотиков, нестероидными противовоспалительными препаратами - причина индивидуальной вариабельности иммунологических показателей [1, 4].
Таблица 1
Показатели динамики количества лейкоцитов, M±m
Группы больных
1А (n=16) 1Б (n=16) А( 1 2Б (n=14)
исход 5634,9± 58,6 6534,9±45,4 5782,1±49,4 6373,1±117,8
после операции 6873±42,5* 7787±136,2 5934,2±65,5 6136,0±46,8
через сутки 8891±88,7* 8882,4±73* 6064±95,9 5984,1±57,9*
на 8 сутки 7847,4±75,9 8463±160* 5884±56,5 5621±68,9* (**)
*р<0,05 по сравнению с исходным уровнем **р<0,01 по сравнению с предыдущим этапам исследования
Динамика иммунологических показателей в послеоперационном периоде. Достоверные различия исходных уровней содержания лейкоцитов в крови обнаружены между подгруппами А и Б в группах I и II. У больных с сопутствующей патологией число лейкоцитов выше, чем у больных без таковой (р<0,05). После операции уровень лейкоцитов достоверно возрос у больных подгрупп 1А и 1Б, а у больных подгрупп 2 А и 2Б не изме-
Редакционный портфель
нился (р<0,05). Через сутки шел выраженный подъем числа лейкоцитов у больных подгрупп 1А и 1Б (р<0,01) при стабильном уровне того же показателя у лиц подгрупп 2А и 2Б (р<0,05). Это говорит о более мягком действии ксенона по сравнению с закисью азота, которая вызывала столь выраженный лейкоцитоз. Снижение уровня лейкоцитов через 8 сут. оказалось достоверным в подгруппах 1А и 2Б (р<0,05).
К исходному уровню количество лейкоцитов не вернулось в подгруппах 1А и 2Б; в подгруппе 2А не было подгруппе 2Б, в отличие от подгрупп 1А и 1Б количество лейкоцитов в послеоперационной динамике достоверно снизилось к 8-ым суткам ниже исходного уровня (р<0,01). достоверных изменений числа лейкоцитов (р>0,05), а в Эти данные могут косвенно свидетельствовать о нормализующем действии ксенона на лейкопоэз или процессы перераспределения лейкоцитов в организме. Послеоперационная динамика количества лейкоцитов крови наиболее отчетливо различается в группах с разными способами анестезии. У больных, получивших ксенон, не было отмечено послеоперационного роста числа лейкоцитов. У этих больных отмечено снижение количества лейкоцитов в случаях исходно повышенного их уровня у больных с сопутствующей патологией. Исходное число лимфоцитов крови было достоверно выше в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1Б (р<0,05), а в группе 2 таких различий не было. Исходно сниженное число лимфоцитов - признак иммунонедостаточности у больных с сопутствующей патологией.
Абсолютное число лимфоцитов крови сразу после операции повысилось у лиц подгрупп 1А, 1Б и 2Б (р<0,05), в подгруппе 2Б снизилось через сутки в отличие от других подгрупп, где оно сохранялось на уровне конца операции (р<0,05). Через 8 суток в подгруппе 2А уровень лимфоцитов повысился, а в подгруппе 2Б - снизился, достигнув исходного уровня в подгруппе 2Б и оставаясь выше исходного уровня в подгруппе 2А (р<0,05). Уровень лимфоцитов у лиц подгрупп 1А и 1Б к 8-м суткам не изменился и достиг исходного уровня в подгруппе 1Б, а у больных подгруппы 1А остался достоверно ниже исходного уровня (р<0,05).
Послеоперационная динамика уровня лимфоцитов крови зависит от способа анестезии, от сопутствующих заболеваний. Отличия подгруппы 1Б от 2Б, как и 1А от 2 А, наиболее отчетливо проявлялись на 8-е сутки: для подгруппы 2А было характерно повышение уровня лимфоцитов к 8-м суткам, а для подгруппы 1А - снижение (р<0,05). Ни в одном из этих случаев не было возвращения к исходному уровню. Для подгрупп 1Б и 2Б характерно снижение количества лимфоцитов к 8-м суткам, которое привело к возвращению этих показателей к исходному уровню. Это говорит о нормализующем влиянии ксенона на лимфопоэз. Между количеством лимфоцитов в крови и уровнем цитокина 1Ь-2 в сыворотке крови обнаружена сильная коррелятивная связь.
Абсолютное количество Т-лимфоцитов (СЭ3+) исходно было выше у больных группы 1 по сравнению с группой 2, как и абсолютное количество СЭ4+-лимфоцитов и СЭ8+-лимфоцитов. Соотношение клеток СЭ4+/СЭ8+ оказалось достоверно выше у больных подгруппы 1А по сравнению с 1Б, а в группе 2 то же отношение было выше в подгруппе 2Б. Лица с сопутствующей патологией отличались от лиц без сопутствующей патологии повышенным числом лейкоцитов, но пониженным содержанием лимфоцитов. Межгрупповые различия исходных уровней субпопуляций Т- и В-лимфоцитов не дали четких закономерностей.
Достоверная послеоперационная динамика (табл. 3) количества СЭ3+-лимфоцитов выявлена только в группе 2: в подгруппе 2А оно к 8-м суткам достигло уровня, превышающего исходный (р<0,05). А в подгруппе 2Б количество СЭ3+лимфоцитов повысилось сразу после операции, затем снизилось, через сутки снова повысилось, через 8 суток стало выше исходного уровня (р<0,05). В то же время уровень СЭ3+-лимфоцитов в подгруппах 1А и 1Б остался на 8-е сутки ниже исходного уровня (р<0,05). Число СЭ3+-лимфоцитов 1А и 1Б подгруппах к 8-м суткам не достигло исходного уровня. Снижение числа лимфоцитов в раннем послеоперационном периоде объясняем угнетением клеточного иммунитета, связанного с ростом в ходе оперативного вмешательства биоактивных веществ и гормонов, неблагоприятными факторами интраоперативного вмешательства [1, 4].
Т-хелперы (СД4+) являются ответственными клетками за запуск иммунологических реакций организма, выделяя хелпер-ные факторы (ИЛ-2, ИЛ-3) обеспечивающие передачу иммунных сигналов. Т-хелперы (СД4+) индуцирую рост, дифференцировку и созревание разных типов клеток, включая Т- и В-лимфоциты, влияют на их пролиферативную активность, регулируют развитие
Таблица 2
Показатели динамики количества лимфоцитов, СД3+, СД4+, СД8+, СД4/СД8,
М±т
Показатели Группы больных
1А (п=16) 1Б (п=16) =1 А 2 2Б (п=14)
Лим- фоциты исход 1988,1±17,1 1841±14,1 1451,6±95,0 1538,6±52
после операции 2080±23,8 1959±12,4 1501±83,7* 1988±19,7
через сутки 2097±136,2 1982±40,9 1547,8±41* 1851,5±25
на 8 сутки 1763,2±26,6 1841,5±33 1851,5±23,5 1452±103*
СД3+ исход 1474,1 ±14,5 1498±13,27 1138±39* 1034,7±31
после операции 1448,2±14,5 1439±21,6 1057,1±86* 1474±16,7
через сутки 1374,8±26,8 1373±26,8 1065±28,7* 1298±20,4
на 8 сутки 1283±19,6* 1318±25,6* 1298±18,83 1538±42,30
СД4+ исход 889,30±9,80 864,9±11,4 717,33±38,5 689,5±25,5
после операции 819,35±11,4 845,1±13,9 728,28±45,1 8894±11,3*
через сутки 883,07±17,6 891,2±19,9 878,7±27,2* 764±10,67*
на 8 сутки 813,54±13,29* 734,92±14,02 878,6±12,14* 717,14±39,58
СД8+ исход 503,78±7,70 484,48±7,84 344,81±11,91 381,21±10,67
после операции 605,45±7,34 438,51±9,96* 401,09±6,83* 503,81±8,88*
через сутки 379,91±8,07* 393,21±9,12* 361,71±10,59 514,80±9,31*
на 8 сутки 355,56±8,43* 389,78±8,78* 379,44±8,59* 384,86±12,94
СД4+/СД8+ исход 1,80±0,02 1,51±0,05 1,91±0,02 2,10±0,04
после операции 1,20±0,03* 2,10±0,03* 1,89±0,11 1,80±0,02
через сутки 2,21±0,10 2,31±0,05* 1,97±0,09 1,61±0,06*
на 8 сутки 2,31±0,06* 2,21±0,06* 1,83±0,06 1,90±0,02*
*р<0,05 по сравнению с исходным уровнем **р<0,01 по сравнению с предыдущим этапам исследования
отдельных этапов иммуногенеза [3-6]. Поэтому уменьшение количества клеток (СД4+) может свидетельствовать о снижении иммунологической реактивности организма и может приводить к угнетению клеточных реакций иммунитета [4]. Отмечены существенные различия в динамике уровня СЭ4+-лимфоцитов между группами 1 и 2. В подгруппе 1А этот показатель снизился сразу после операции, через сутки возрос и снова снизился через 8 суток, не достигнув исходного уровня. В подгруппе 1Б было выявлено достоверное снижение количества СЭ4+-лимфоцитов через 8 суток до уровня ниже исходного (р>0,05). В подгруппе 2А не отмечено достоверных колебаний уровня Т-хелперов, который через 8 суток оказался выше исходного. В подгруппе 2Б подъем уровня Т-хелперов был зафиксирован сразу после операции, через сутки он снизился, а через 8 сут. вернулся к исходному уровню. Налицо отчетливые различия между подгруппами 1А и 2А: в подгруппе 1А уровень Т-хелперов снижался ниже исходного уровня, а в подгруппе 2 А существенной динамики уровня Т-хелперов не было, а через 8 сут. он достиг уровня, превышающего исходный. На 8-е сутки в подгруппе 1Б уровень Т-хелперов снизился ниже исходного, а в 2Б вернулся к исходному. Для больных, получивших ксенон, характерна была динамика Т-хелперов, направленная на возврат к исходному уровню (р<0,05).
В подгруппах 1А, 1Б и 2А была выявлена сильная коррелятивная связь исходных уровней лимфоцитов, Т-лимфоцитов и Т-хелперов с исходными уровнями цитокина 1Ь-2, который является Т-клеточным ростовым фактором.
Абсолютное число цитотоксических лимфоцитов (СЭ8+) у лиц подгруппы 1А повышалось сразу после операции, после чего через сутки снижалось и к 8-м сут. оставалось ниже исходного уровня (р<0,05). В подгруппе 2А не было существенных изменений уровня СЭ8+ Т-лимфоцитов, причем через 8 сут. их уровень не отличался от исходного. В подгруппе 1Б преобладала тенденция к спаду уровня СЭ8+ Т-лимфоцитов сразу после операции, и через сутки, и через 8 сут. этот уровень оставался ниже исходного (р<0,05); в 2Б уровень СЭ8+ Т-лимфоцитов вырос сразу после операции, а к 8-м сут. снизился до исходного (р<0,05).
Существенными оказались различия динамики уровня СЭ8+ Т-лимфоцитов в зависимости от метода анестезии. У лиц, получивших закись азота, уровень СЭ8+ Т-лимфоцитов снизился и не восстановился к 8-м сут. (р<0,05). А у лиц, получивших ксенон, после кратковременного подъема уровня СЭ8+ Т-лимфоцитов сразу после операции и возвратился к исходному через 8 сут.
Динамика соотношения клеток СЭ4+/СЭ8+ отражала те же закономерности. Его величина в подгруппе 1А снижалась после операции, через сутки повысилась и к 8-м сут. оставалась выше исходного уровня (р<0,05). В подгруппе 2А величина индекса не менялась существенно в послеоперационный период и через 8
Редакционный портфель
Таблица 4
Показатели динамики количества ИФИ и иммуноглобулинов, М±т
Группы больных
1А (п=16) 1Б (п=16) 2 А (п=14) 2Б (п=14)
ИФИ исход 2,26±0,02 2,04±0,03 2,19±0,08 2,14±0,05
после операции 2,27±0,02 2,13±0,04 2,38±0,08 2,18±0,02
через сутки 2,13±0,03 1,93±0,03 2,85±0,05* 2,36±0,05*
на 8 сутки 2,14±0,04 2,58±0,05* 2,55±0,05* 2,78±0,06*
^А исход 2,01±0,06 1,71±0,05 1,60±0,04 1,91±0,07
после операции 1,61±0,08* 1,60±0,02 1,22±0,15* 2,01±0,08
через сутки 1,41±0,10* 1,40±0,03* 2,41±0,06* 2,20±0,04*
на 8 сутки 1,80±0,03 1,90±0,02* 2,11±0,07* 2,10±0,04*
ІБМ исход 1,91±0,05 2,00±0,02 1,51±0,06 1,81 ±0,13
после операции 2,11±0,14 1,90±0,03 1,82±0,15* 1,91 ±0,06
через сутки 1,50±0,02 1,91±0,06 2,21±0,06* 1,51 ±0,06*
на 8 сутки 1,61±0,06* 2,73±0,64* 1,60±0,04 1,52±0,06*
ДО исход 17,53±0,30 16,32±0,23 12,61±0,52 16,70±0,69
после операции 18,94±0,33 13,64±0,34* 14,24±0,41* 17,54±0,35
через сутки 16,30±0,03 13,79±0,33* 16,41±0,47* 18,63±0,28
на 8 сутки 13,23±0,34* 15,24±0,42 15,22±0,26* 17,46±0,55
*р<0,05 по сравнению с исходным уровнем **р<0,01 по сравнению с предыдущим этапам исследования
сут. Пришла к исходному уровню; в подгруппе 1Б эта величина имела тенденцию к повышению после операции и через сутки, оставаясь к 8-м сут. достоверно выше исходного уровня (р<0,05). В группе 2А показатель соотношения клеток СД4+/СД8+ в послеоперационном периоде был на исходном уровне; в подгруппе 2Б снизился после операции, через сутки и, несмотря на небольшой подъем через 8 сут., оставался ниже исходного (р<0,05). Наиболее существенными были различия динамики соотношения клеток СЭ4+/ СЭ8+ в зависимости от метода анестезии.
Абсолютное количество В-лимфоцитов (СЭ19+) претерпевало существенные изменения в динамике послеоперационного периода. В подгруппе 1А количество В-клеток снижалось только сразу после операции, а к 8-м сут. достигало исходного уровня. В подгруппе 2А этот показатель снижался после операции, через сутки повышался, к 8-м сут. снова снижался до уровня, близкого к исходному. В подгруппе 1Б показатели СД19+ после операции снизились, через сутки имели тенденцию к увеличению, на 8-е сутки остались ниже исходного уровня (р<0,05). Существенных различий между подгруппами 1А и 2А не было. В подгруппе 1Б число В-клеток снижалось после операции, повышалось через сутки и вновь снижалось к 8-м сут., оставаясь ниже исходного уровня (р<0,05). В подгруппе 2Б была тенденция роста числа В-клеток после операции, через сутки и через 8 сут., на 8-е сут. число В-клеток у больных этой подгруппы было выше исходного уровня (р<0,05). Послеоперационная динамика абсолютного числа В-клеток зависела от метода анестезии лишь у лиц с сопутствующей патологией (подгруппы 1Б и 2Б).
Таблица3
Показатели динамики количества лейкоцитов, М±т
Показа- тели Группы больных
1А (п=16) 1Б (п=16) 2 А (п=14) 2Б (п=14)
СД 19 исход 152,99±1, 83 160,99±1,71 167,89±0,49 139,00±2,11*
после операции 138,30±2,07 132,85±2,45 158,72±2,03* 153,03±2,11
через сутки 138,93±2,31 167,24±1,64* 178,11 ±1,06** 162,87±0,53**
на 8 сутки 147,40±1,89 144,60±1,94 162,90±0,52* 167,91±0,49*
*р<0,05 по сравнению с исходным уровнем **р<0,01 по сравнению с предыдущим этапам исследования
Исходный уровень интегрального ИФИ и уровень после операции были ниже в подгруппе 1Б по сравнению с 1А (р<0,05), что можно оценить как один из признаков иммунологической недостаточности при сопутствующей патологии. Динамика ИФИ в подгруппах 1А и 1Б характеризовалась тенденцией к снижению этого показателя через 1 сутки с последующим повышением через 8 сут. только в подгруппе 1Б. В отличие от этого в подгруппах 2А и 2Б отмечено повышение уровня ИФИ через сутки после операции и через 8 сут (р<0,05). Наиболее отчетливы различия уровней ИФИ на 8-е сутки между подгруппами 1А и 2 А: в подгруппе 1А уровень ИФИ через 8 сут. не отличается от исходного, а в подгруппе 2А он выше исходного (р<0,05).
Изменения уровня интегрального фагоцитарного индекса (ИФИ) в послеоперационной динамике зависят от метода анестезии: у лиц, получивших ксенон, наблюдается достоверное повышение уровня ИФИ, что может свидетельствовать о стимулирующем действии ксенона на фагоцитарную активность лейкоцитов крови. В подгруппах 1А и 1Б выявлена коррелятивная связь между уровнями ИФИ, числом лейкоцитов в крови и уровнями цитокина ТОТа, продуцирующегося активированными фагоцитирующими клетками и являющегося активатором фагоцитоза.
Наряду с изменением клеточного звена иммунитета, у исследуемых больных после оперативного вмешательства отмечались изменения показателей со стороны гуморального звена иммунной системы. Наличие у части больных сопутствующей патологии в большей степени отражалось на исходных уровнях содержания в сыворотке крови 1§Д и 1§О.
Послеоперационная динамика уровня 1§ крови зависит от использованной анестезии. Отличия подгруппы 1Б и 2Б, как и 1А от 2А, наиболее отчетливо проявились для иммуноглобулинов А и О. В 1А группе отмечено снижение 1§А после операции, к концу 1-х суток также продолжал снижаться, а к 8-м суткам снова повысилось, но находился ниже исходного уровня (р<0,05).
В подгруппе 1А к концу операции 1§А достоверно снизились, через сутки достоверно повысились, а к 8-м суткам были выше исходного уровня (р<0,05). Содержание 1§А в подгруппе 1Б снизилось, к концу 1-х суток продолжало снижаться, а к 8 суткам повысились (р<0,05). А в подгруппе 2Б уровень 1§ в послеоперационном периоде имел достоверную тенденцию к росту. После операции, через сутки, а к 8 суткам был выше исходного уровня. Оперативное вмешательство в наибольшей степени отразилось на уровнях содержания 1§Д и 1§О в подгруппах 1А и1Б (табл. 3). Уровень 1§О у больных 1А подгруппы после оперативного вмешательства повысился, через сутки снизился и на 8-е сутки был ниже исходного (р<0,05). Почти то же наблюдается у пациентов 1Б подгруппы: 1§О после оперативного вмешательства снизился (р<0,05) и к 8-м суткам был ниже исходного фона (р>0,05).
В подгруппах 2А и 2Б изменения уровней 1§ были слабо выражены и к 8-м сут. содержание 1§М и 1§О соответствовало исходному уровню. Это позволяет заключить, что ксенон не оказывает ингибирующего действия на уровни 1§ в сыворотке крови. У больных подгруппы 1Б и 2Б исходные уровни цитоки-нов 1Ь-6 и ТОТа достоверно выше уровней таковых у больных без сопутствующей патологии (подгруппы 1А и 2А). Это говори о преобладании среди сопутствующей патологии хронических воспалительных процессов, для которых характерен повышенный уровень противовоспалительных цитокинов 1Ь-6 и ТОТа.
Сразу после операции наблюдали достоверный рост уровней цитокинов в сыворотке крови у большинства больных, что может быть следствием операционной травмы и сопутствующего стресса. Однако выраженность прироста концентрации цитоки-нов после операции в разных подгруппах различалась: она была максимальной в подгруппах 1А и 1Б и минимальной - в подгруппах 2А и 2Б. В подгруппе 2Б было отмечено даже снижение концентрации противовоспалительных цитокинов 1Ь-6 и ТОТа. Выявленные различия подтверждают, что ксенон в отличие от закиси азота не обладает столь выраженным противовоспалительным действием. Это подтверждается динамикой уровней цитокинов. Через сутки у всех, получивших ксенон, уровни цитокинов достоверно снизились, чаще ниже исходного повышенного уровня. Цитокин ТОТа через сутки вообще не удалось выявить в сыворотках больных подгруппы 2А. У больных же, получивших закись азота, уровни цитокинов были повышены.
Резкий рост уровней противовоспалительных цитокинов сразу после операции может рассматриваться как реакция на операционную травму, сопутствующий стресс. Влияние методов анестезии на уровни цитокинов можно оценить косвенно, сопоставляя подгруппы: 1А с 2А и 1Б с 2Б, которые отличались только методами анестезии. Между группами 1А и 2А выявлены достоверные различия между послеоперационными уровнями 1Ь-2 и 1Ь-6: в подгруппе 2А они были достоверно ниже, чем в подгруппе 1А (р<0,05). Между подгруппами 1Б и 2Б выявлены достоверные различия послеоперационных уровней всех трех цитокинов: на обоих сроках послеоперационного исследования уровни цитоки-нов были достоверно ниже в подгруппе 2Б (р<0,05). Различия между подгруппами 1Б и 2Б проявились разнонаправленной динамикой уровней всех изученных цитокинов: у больных под-
Редакционный портфель
группы 1Б уровни цитокинов в послеоперационном периоде закономерно растут, а у лиц подгруппы 2Б - снижаются. Метод ксеноновой анестезии, использованный в группе 2, является более щадящим, без столь выраженного противовоспалительного действия. Послеоперационная динамика уровней цитокинов (кроме ТОТа) отчетливо разнится у лиц групп А и 1Б в случае анестезии закисью азота (р>0,05), но очень мало различается в подгруппах 2А и 2Б (только для 1Ь-6) при ксеноновой анестезии.
Нами проведена сравнительная оценка послеоперационных осложнений. Более частое возникновение, развитие и степень выраженности побочных эффектов от анестезии у лиц 1А и 1Б подгруппы связываем с использованием ряда компонентов общей анестезии в больших дозах. Соотношение частоты послеоперационных осложнений во всех подгруппах представлены в табл. 5.
Подводя итоги результатам обследований в зависимости от используемого анестетика, наблюдается закономерная динамика основных показателей иммунного статуса. Эти данные могут косвенно аргументироваться нормализующим действием ксенона на лейкопоэз, процессы перераспределения лейкоцитов в организме, динамику Т-хелперов, фагоцитарную активность лейкоцитов крови и отсутствие ингибирующего действия на уровни 1§ в сыворотке крови. Динамика показателей иммунной системы подтвердилась улучшением клинической картины заболевания и течения послеоперационного периода после анестезии ксеноном.
Таблица 5
Частота наблюдаемых осложнений в подгруппах (п=60)
Группы больных Без осложнений С осложнениями
n % n %
1а подгруппа (п=16) 9 56,3 7 43,7
1б подгруппа (п=16) 8 50 8 50
11а подгруппа (п=14) 12 85,7 2 14,2
11б подгруппа (п=14) 13 92,9 1 7,1
Выводы: ксенон как основной компонент общей анестезии не угнетает иммунную систему, а обладает умеренным стимулирующим действием - это важное преимущество перед другими средствами анестезии; ксенон может быть использован в качестве анестетика, особенно у лиц с сопутствующей патологией и высокой степенью операционно-анестезиологиче-ского риска.
Литература
1. Гришина Т.И. // Андрология и генитальная хирургия.-2000.- № 4.- С.1-14.
2. Котельников Г.П., Чеснокова И.Г. Травматическая болезнь.- М.: Медицина, 2002.- С.65.
3. Петров Р.В. и др. // Иммунология.- 1994.- №6.- С. 6-9.
4. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы.- СПб: Наука, 2000.- С.54
5. Фримель Х., Брок Й. Основы иммунологии.- М.: Мир, 1986.- С.254.
6. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология.- В 3-х тт.- М., 1986.- С.47.
УДК [616.831 + 616.438 + 616.411]: 615.37
РОЛЬ БАРЬЕРНЫХ ФУНКЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ТИМУСА, СЕЛЕЗЕНКИ И НАДПОЧЕЧНИКОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОТЕКА-НАБУХАНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Т. А. АНДРЕЕВА, И. А. ПЛАТОНОВ*
Отек-набухание головного мозга (ОНГМ) - это многокомпонентный патологический процесс, развивающийся при неблагоприятных воздействиях и проявляющийся морфофункциональными изменениями во всех органах и системах организма с преимущественным поражением центральной нервной системы (ЦНС). В развитии ОНГМ принимает участие иммунная система [2, 6]. Под влиянием эдематозных факторов в тканях головного мозга растет число лимфоцитов и их литиче-ская активность [5]. В формировании патологического процесса в
* Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск, ул. Крупской, 48 (тел. 55-47-22)
мозге заинтересованы и внемозговые системы (тимус, селезенка и надпочечники). Взаимодействие между мозгом и внемозговыми системами в организме идет за счет прямых и обратных гуморальных и нервных связей. Ныне при рассмотрении патогенеза и фармакологической коррекции ОНГМ остается неизученной роль барьерных функций головного мозга: гематоэнцефалического (ГЭБ) и иммунного барьеров (ИБ), а также органоспецифических барьеров тимуса, селезенки и надпочечников в развитии патологии. Поэтому представляет интерес исследование состояния этих биологических барьеров при формировании ОНГМ.
Материалы и методы. Токсический ОНГМ (ТОНГМ) моделировали на крысах-самцах массой 140-200 г. по методике [8]. Для изучения проницаемости лимфоцитов через барьеры головного мозга, тимуса, селезенки и надпочечников была создана адекватная модель исследования миграции донорских лимфоцитов в условиях ОНГМ [1]. За 1,5 часа до забоя животным внутри-брюшинно вводили суспензию донорских лимфоцитов, окрашенных акридин оранжевым (маркированные лимфоциты). Исследуемые органы: головной мозг, тимус, селезенку и надпочечники
- извлекали на холоду и на криостатном микротоме изготавливали нативные замороженные срезы. Люминесцентную микроскопию проводили при длине волны 560 нм. После люминесцентного исследования нативные препараты фиксировали в 10% растворе формалина, окрашивали гематоксилином - эозином и смотрели под световым микроскопом для оценки топографии структур и сопоставления с данными люминесцентной микроскопии. На модели ТОНГМ исследована противоотечная активность имму-нотропного препарата тимогена в интервале доз 2,5-10 мкг/кг.
Результаты. Использованная методика воспроизведения ТОНГМ предполагает сохранение механической целостности оболочек головного мозга, что является необходимым условием изучения проникновения донорских лимфоцитов в ЦНС. Для идентификации донорских лимфоцитов вели изучение мазков крови в группе интактных животных, которым вводили донорские маркированные лимфоциты. Люминесцентное исследование мазков крови показало наличие ярко светящихся желто-зеленых округлых образований правильной формы размером 5-6 мкм, идентифицированных как донорские маркированные лимфоциты.
При люминесцентном исследовании микропрепаратов в группе интактных особей наблюдалось незначительное фоновое свечение ткани головного мозга. Ее структурные элементы дифференцировались с трудом. Протоплазма и отростки нервных клеток практически не различались. Стенки сосудов представлялись в виде контуров. Ядра эпителия имели вытянутую форму и очень малую интенсивность зеленоватого свечения. Эпителиальные клетки плотно прилегали друг к другу. Донорские маркированные лимфоциты отсутствовали. При световой микроскопии морфологическая картина, наблюдавшаяся на окрашенных препаратах, соответствовала описанию интактного мозга в литературе [4]. Также исследовали микропрепараты тимуса, селезенки и надпочечников. Донорских маркированных лимфоцитов в этих органах не обнаружено - в группе интактных животных сохранялась целостность ГЭБ и иммунного барьеров головного мозга, органоспецифических барьеров органов, заинтересованных в развитии патологического процесса.
При введении донорских маркированных лимфоцитов на модели ТОНГМ интенсивность свечения ткани головного мозга по сравнению с интактным выше. Действие эдематозного фактора вызвало большую интенсивность свечения мозговой ткани в левом трепанированном полушарии. Донорские маркированные лимфоциты располагались диффузно в обоих полушариях мозга. При этом в мозге выявлена латеропозиционная асимметрия: в левом полушарии было большее число донорских лимфоцитов, чем в правом. Такая локализация донорских маркированных лимфоцитов подтвердилась и при световой микроскопии. В ряде полей зрения наблюдались атаки лимфоцитов на нервные клетки (рис., А). Интенсивность свечения эндотелия сосудов на модели ТОНГМ превосходила свечение в интактном мозге. В просвете ряда сосудов имелись один-два ярко светящихся маркированных лимфоцита. В отдельных полях зрения в сосудах было краевое стояние лимфоцитов с последующим выходом их в периваску-лярные пространства (рис., Б). Аналогичные данные об активности лимфоцитов собственной мозговой иммунной системы опубликованы ранее [6-7]. Полученная морфологическая картина, говорящая о проникновении донорских лимфоцитов в головной мозг, позволяет считать, что в условиях ТОНГМ нарушается целостность барьеров ЦНС, в т.ч. ИБ. Это подтверждается данными о порозности мозговых барьеров для иммуноглобулинов [6]. При ТОНГМ донорские маркированные лимфоциты проникали в тимус. Люминесцентное исследование микропрепаратов
