CC BY
34
УДК 616.346.2-002
КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И
ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ АППЕНДИЦИТА
В.А. ЗУРНАДЬЯНЦ, И.З. КИТИАШВИЛИ, С.В. ЧУКАРЕВ,
С.А. МУХАМЕДЖАНОВА*
Среди населения земного шара за прошедшее десятилетие отмечается повышение заболеваемости острым аппендицитом, особенно осложненными его формами [1, 3, 5]. На сегодняшний день местный и/или разлитой перитонит остается самым грозным осложнением острого аппендицита, что по современной статистике все еще наблюдается у 11-5% больных [7-8]. Трудность лечения больных с распространенными формами острого перитонита остается актуальной проблемой современной хирургии. Летальность, по данным большинства авторов, составляет от 20 до 40% [5, 10]. Смертность, в зависимости от причины, возраста больного, сопутствующей патологии, а также степени тяжести процесса не одинакова и при полиорганной недостаточности, в зависимости от обратимости процесса, по мнению некоторых авторов, достигает 100% [4, 15]. Являясь исходом прогрессирующих деструктивных заболеваний органов брюшной полости, это осложнение с большой частотой вызывает комплексное поражение со стороны всех органов и систем, одним из проявлений которого является иммунологическая недостаточность [2,4-6]. Возможные причины развития иммунных нарушений у больных с гнойно-хирургической патологией (ГХП) традиционно связывают с действием факторов хирургического стресса, изменением метаболизма, дефицитом питания, наличием у больного исходного иммунодефицита и т.д. [6,12-13]. Состояние иммунной системы при всех равных условиях может иметь решающее значение для течения заболевания и возникновения того или иного осложнения [6, 12, 16]. Исследования разных авторов свидетельствуют о выраженном нарушении иммунной системы организма у больных с острым желудочно-кишечным заболеванием - угнетением клеточного и гуморального иммунитета, нарушением основных классов иммуноглобулина, цитокинового баланса [12-13].
При инфекционно-воспалительных осложнениях иммуномодуляторы следует применять одновременно с этиотропной терапией: происходит как бы двойной удар по возбудителю, т.к. под воздействием антибиотика снижается жизнеспособность возбудителя, а иммуномодулятор стимулирует иммунный ответ и способствует более эффективной и полноценной элиминации микроба из организма [1, 5, 11]. В этой связи особое значение приобретает возможность использования нового поколения лечебных средств, обладающих свойствами терапевтических иммуннокорректоров и направленных на восстановление самых глубоких дефектов в состоянии иммунной системы. По мнению ряда авторов [2-4, 6, 12,14], включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию многих заболеваний, протекающих на фоне вторичной иммунной недостаточности, оказывает положительное влияние на эффективность лечения. В связи с этим, задача разработки схем иммунокоррекции у оперированных больных с осложненным течением острого аппендицита представляется актуальной, поскольку широкое внедрение иммуномодуляторов нового поколения и гладкое течение послеоперационного периода является чрезвычайно важным для современной хирургии.
Цель работы - улучшение результатов лечения больных с осложненными формами острого аппендицита путем адекватной коррекции иммунной системы с помощью иммунофана.
Материалы и методы. Исследования произведены в условиях рандомизации у 38 больных с одинаковой хирургической патологией. Все пациенты находились в хирургических отделениях клиники НПМК «Экологическая медицина» (ныне НУЗ МСЧ) и ОДКБ с диагнозом острый флегмонозно-гангренозный аппендицит, и в экстренном порядке им выполнялась аппендэктомия. Возраст больных составил 14-47 лет. Длительность оперативных вмешательств колебалась от 40 мин до 1 ч 20 минут (в среднем 75±20). У 16 больных из 38 при поступлении в клинику выявлены различные сопутствующие
Негосударственное учреждение здравоохранения МСЧ, областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой (г. Астрахань), Астраханская медицинская академия
заболевания. У 10 пациентов имелась комбинация двух и более сопутствующих заболеваний. С учетом основного и сопутствующих заболеваний, характера выполненных больным вмешательств и методов анестезии степень операционноанестезиологического риска была квалифицирована по классификации АSA как V. Подготовка к оперативному вмешательству велась по общепринятой схеме. В зависимости от варианта обезболивания все разделены на II группы: I группа - 17 лиц, у которых в комплексе патогенетической терапии не применялась иммунокорригирующая терапия, и II группа - 21 пациент, которым проводилась иммунокоррекция иммунофаном.
Хирургические вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Технически аппендэктомия у всех пациентов выполнялось однотипно. Гуморальный фактор иммунитета оценивали по содержанию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови и относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (СД19+) в сыворотке крови, активированных лимфоцитах. Концентрацию IgG, IgM и IgA подсчитывали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с использованием моноспецифических сывороток. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли с использованием убитой взвеси Staphil. aureus (3) после инкубации при температуре 37,1°С в течение 30 минут, 1 часа и 2 часов. При пересчете определяли интегральный фагоцитарный индекс (ИФИ). Уровни содержания цитокинов в сыворотке крови: ИЛ-2, ИЛ-6 и TNF-a определяли в динамике методом иммуноферментного анализа. Определение уровней цитокинов проводилось на этапах: I - исходный фон, II - через 1 сутки после операции; III - на 5 сутки после операции. Кроме лабораторных исследований, велась комплексная оценка клинических и анамнестических параметров, таких, как возраст, пол, характер сопутствующей патологии, длительность заболеваний, длительность оперативного вмешательства, наличие
воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, продолжительность койко-дня. В послеоперационном периоде оценивались также абдоминальная симптоматика, температурная реакция, степень заживления раны, гемодинамические показатели, данные метаболизма. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel 7.0.
Результаты. Исходный уровень интегрального фагоцитарного индекса (ИФИ) и уровень ИФИ после операции были достоверно ниже в I группе по сравнению с группой II (р<0,05), что можно рассматривать как один из признаков иммунологической недостаточности у хирургических больных в послеоперационном периоде. Динамика ИФИ в группе I характеризовалась тенденцией к снижению этого показателя через 1 сутки с последующим повышением через 5 суток только в группе пациентов I группы. В отличие от этого во II группе шло достоверное повышение уровня ИФИ через 1 сутки и на 5 сутки после операции (р<0,05). Наиболее отчетливо различия уровней ИФИ на 5-ые сутки отмечены у больных между группами I и II. В группе I уровень ИФИ через 5 суток не отличается от исходного, а во II группе он был достоверно выше исходного (р<0,05).
Изменения уровня интегрального фагоцитарного индекса (ИФИ) в послеоперационной динамике находились в зависимости от применения иммунокорректора. У больных, получивших иммунофан, наблюдается достоверное повышение уровня ИФИ, что может свидетельствовать о стимулирующем действии иммунофана на фагоцитарную активность лейкоцитов крови. Наряду с изменением клеточного звена, у исследуемых больных после оперативного вмешательства отмечались изменения показателей со стороны гуморального звена иммунной системы. У больных с сопутствующей патологией исходный уровень содержания в сыворотке крови IgA и IgG был снижен. В группе больных, не получавших иммунофан, они были снижены по отношению к группе II (табл.1). После операции и через 1 сутки показатели этих иммуноглобулинов постепенно снижались и к 5 суткам IgG оставались сниженным по отношению к исходным величинам в I группе. Показатели IgA к 5 суткам в этой группе стали выше исходных, что свидетельствует о более напряженном состоянии иммуноглобулина А у хирургических больных в этой группе. Во II группе исходные показатели IgA имели выраженную тенденцию к постепенному повышению через 1 сутки после операции и на 5 сутки оставались достоверно выше исходных. Показатели IgG во II группе также имели отчетливую тенденцию к повышению в конце операции, нарастали они и на 1
сутки после операции, а к 5 суткам оставались выше исходных величин. Достоверной разницы в показателе у больных во II группе не отмечено. Абсолютные величины и ^О на 5 сутки были выше во II группе, чем в I группе.
Таблица 1
Показатели динамики ИФИ и иммуноглобулинов (М± т)
Уровни показателей Период исследования Группы больных
I II
п=17 п=21
ИФИ До операции 2,25±0,02 2,20±0,08
После операции 2,26±0,02 2,36±0,08
Через сутки 2,12±0,03 2,84±0,05*
На 5 сутки 2,13±0,04 2,54±0,05*
^А До операции 2,02±0,06 1,62±0,04
После операции 1,60±0,08* 1,23±0,15*
Через сутки 1,40±0,10* 2,42±0,06*
На 5 сутки 1,81±0,03 2,12±0,07*
^м До операции 1,90±0,05 1,52±0,06
После операции 2,09±0,14 1,83±0,15*
Через сутки 1,52±0,02 2,20±0,06*
На 5 сутки 1,59±0,06* 1,61±0,04
До операции 17,50±0,30 12,62±0,52
После операции 18,93±0,33 14,23±0,41*
Через сутки 16,31±0,03 16,46±0,47*
На 5 сутки 13,20±0,34* 15,27±0,26*
*р<0,05 по сравнению с исходным уровнем
В отношении ^М в I группе отмечена явная тенденция к снижению к 5 суткам. Во II группе пациентов отмечено нарастание ^М сразу же после операции и на 1 сутки после операции. К 5 суткам ^М практически восстановился к исходному уровню. Таким образом, отмечена определенная разница в динамике иммуноглобулинов в зависимости от иммунокорректора. В I группе отмечено угнетение показателей иммуноглобулинов А,О и М в динамике к 5 суткам, а во II группе имело место повышение ^А, ^О и ^М в ближайшем послеоперационном периоде с нормализацией показателей к 5 суткам. В I группе была выявлена сильная коррелятивная связь исходных уровней всех трех классов иммуноглобулинов с исходными уровнями содержания в крови цитокина - И,-6, имеющего отношение к регуляции гуморального иммунного ответа. Эти коррелятивные связи сохранялась в послеоперационной динамике иммунологических показателей. Влияние иммунокорректора на уровень цитокинов оценивали путем сравнения изменения цитокинов в группе больных с применением иммунофана и без него. У всех исходные уровни цитокинов И,-6 и ТОТа были достоверно выше нормальных величин. Это может говорить о преобладании у больных с острым аппендицитом повышенного уровняь провоспалительных цитокинов И,-6 и ТОТа. Во II группе отмечено снижение концентрации провоспалительных цитокинов И,-6 и ТОТа.
Таблица 2
Динамика уровней цитокинов сыворотки крови (М± т)
Уровни цитокинов Период исследования Группы больных
I II
п=17 п=21
Ш-2 До операции 1,29±0,19 1,89±0,16
через сутки 8,41 ±0,27 3,19±0,33**
на 5 сутки 3,78 ±0,21 2,09±0,22
Ш-6 До операции 3,37 ±0,11 3,09±0,10
через сутки 7,28 ±0,18* 3,14±0,33**
на 5 сутки 5,19 ±0,15* 2,04±0,31
ТОТ До операции 3,96 ±0,02 3,34±0,03**
через сутки 8,89±0,27* 4,84±0,23**
на 5 сутки 6,92±0,24* -*(**)
* достоверность различия показателей с исходным данным (р<0,05) ** достоверность различия показателей между группами (р<0,01)
Резкое повышение уровней провоспалительных цитокинов сразу после операции может рассматриваться как реакция на операционную травму [9]. Исследования показали, что в послеоперационном периоде (через сутки) уровень 1Ь-2 и 1Ь-6: во 2 группе были достоверно ниже, чем в I группе (р<0,05). Между
группами I и II выявлены достоверные различия послеоперационных уровней всех трех цитокинов (р<0,05). Через сутки у всех больных, получивших иммунофан, уровни цитокинов достоверно снизились, в большинстве случаев ниже исходного повышенного уровня. Цитокин ТОТа через 5 сутки вообще не удалось выявить в сыворотках больных группы II. В отличие от этого, у больных, не получивших иммунофан, уровни цитокинов сохранялись на повышенном уровне.
Послеоперационная динамика уровней цитокинов отчетливо различается в зависимости от иммунофана. Такие различия во II группе могут быть обусловлены разнонаправленным характером защиты иммунной системы иммунофана. Нами проведена сравнительная оценка количества послеоперационных осложнений у исследуемых больных. Следует отметить, что количество осложнений в ближайшем посленаркозном периоде превалировало у пациентов в I группе (табл. 3).
Таблица 3
Частота осложнений (п=38)
Группы больных Без осложнений С осложнениями
п % п %
I группа (п=17) 17 53 15 47
II группа (п=21) 25 89 3 11
Число осложнений в I группе было практически одинаковым: 15 из 32, что составляет 47%. Во II группе больных количество осложнений было в 3 наблюдениях и составило 11%. У большинства больных в II группе отмечено гладкое течение послеоперационного периода, быстрая нормализация общего состояния, хорошая заживляемость послеоперационной раны. В табл. 4 приведены характер и частота осложнений. Следует отметить, что в I группе стойкое сохранение субфебрилитета наблюдалось на фоне сохранения повышенных уровней цитокинов Иг6 и ТОТа, которые вместе с Иг1 играют роль эндогенных пирогенов. Во II группе нормализация температуры протекала на фоне выраженного снижения уровней содержания в сыворотке крови цитокинов Иг6 и ТОТа.. Это является подтверждением противовоспалительного эффекта иммунофана.
Таблица 4
Характер осложнений
Вид осложнения I группа (п=17) II группа (п=21)
Нагноение раны 5 -
Инфильтрат брюшной полости 3 -
Парез кишечника 3 2
Субфебриллитет 7 -
Трахеобронхит 4
Летальность - -
Итого 22* 2
Примечание: у некоторых больных было 2-3 осложнения
Выраженность температурной реакции после операции в определенной степени отличалась в зависимости от иммунокоррекции. Продолжительность температурной реакции у хирургических больных в I группе достоверно отличалась от соответствующих показателей во II группе на этапе после операции (р<0,05), так и на 3 и 5 сутки после операции (р<0,05), у больных во II группе температура нормализовалась к 3 суткам, а в I группе на 3-5 сутки все еще сохранялся субфебрилитет.
Таблица 5
Средние значения температуры
Период исследования Группы больных
I II
п=17 п=21
до операции 37,4±0,05 37,5±0,05
через сутки 37,6±0,07* 37,0±0,06*
на 3 сутки 37,9±0,09* 36,8±0,09**
на 5 сутки 37,0±0,08* 36,7±0,03**
*р<0,05 по сравнению с исходным фоном, **р<0,05 по сравнению с группами I и II
У 8 пациентов в I группе лихорадочное состояние продолжалась в течение 3-6 дней после операции, что было связано с инфицированием операционной раны. В I группе сохранение субфебрилитета наблюдалось на фоне сохранения повышенных уровней цитокинов И,-6 и ТОТ а (р<0,05), которые вместе с Иг1 играют роль эндогенных пирогенов. В I группе нормализация температуры шла на фоне выраженного снижения уровней содержания в сыворотке крови цитокинов Иг6 и ТОТа (р<0,05). Это может служить признаком противовоспалительного действия иммунофана. У больных II группы динамика основных показателей иммунной системы характеризовалась улучшением клинической картины и гладким течением ближайшего послеоперационного периода и сокращением койко-дня.
Выводы. Дисбаланс иммунной системы, затрагивающий все основные звенья иммунитета: клеточный, гуморальный, фагоцитоз и цитокиновую сеть - сопровождает осложненные формы аппендицита. Отмечена закономерная динамика показателей иммунного статуса у больных в зависимости от использования иммуностимулятора. Применение иммунофана нормализует компоненты гуморального иммунитета: идет
достоверное повышение уровня интегрального фагоцитарного индекса, стимулируя фагоцитарную активность лейкоцитов крови. Иммунофан повышает уровень ^А и ^О на этапах послеоперационного периода. Уровень цитокинов Иг2, И,-6 и ТОТ во II группе был достоверно ниже, чем в I группе, что свидетельствует об отсутствии иммунофана провоспалительной направленности. Использование иммунофана ведет к снижению частоты послеоперационных осложнений. Частота осложнений у больных была 47% в I группе (), а во II группе - 11%.
Литература
1. Белобородов В.Б., Ветвицкая ИМ. // Инфекции и антимикробная терапия.- 2001.- Т. 3, №1.- С. 14—17.
2. Булава Г. и др. // Хир. им. Н.И.Пирогова.- 2002.- №7.-
С. 4-11.
3. Брискин Б.С. и др. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при интраабдоминальной инфекции // Хир.-Т. 6,.№ 2.- 2004.
4. Винницкий Л.И. и др. // Анестезиол. и реаниматол.-2000.- №5.- С.46-49.
5. Гостищев В.К. и др. Перитонит.- М., 2002.
6. Гришина Т.И. // Андрол. и генит. хир.- 2000.- № 4.- С.10.
7. Исаев Г.Б. Хирургия.- 2002.- № 6.- С. 27-29.
8. Кригер А.Г. и др. // Хир.- 2001.- № 8.- С.8-12.
9. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей.- 1990.
10. Лелянов А. Д. и др. // Мат-лы Всерос. конф.
«Актуальные вопросы современной хирургии».-
Астрахань,2006.- С.205-206
11Малиновский Н.Н. и др. // Хир.- 1997.- № 1.- С. 4-8.
12. Минаев С.В // Цитокины и воспаление.- 2004.-Т.3,.№2.- С.41-45.
13. Останин А.А. и др. // Цитокины и воспаление.- 2004.-Т. 1, №1.- С.38-44
14. Пинегин П.В. и др. // Анестезиол. и реаниматол.- 1999.-№ 3.- С.61-67.
15. Зимин Ю.И. / В кн. Синдромы критических состояний / Под ред. Рябова.- М.: Медицина, 1994.- С.325-342.
16. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы.- СПб: Наука.- 2000.- С.54.
THE CORRECTION OF DEFICIT OF HUMORAL IMMUNITY AND
CYTOKINES IN PATIENTS WITH COMPLICATED FORMS OF APPENDICITIS
V.A. ZURNAD’YANTS, I.Z. KITIASHVILI, S.V. TCHUKAREV,
S.A. MUKHAMEDZHANOVA
Summary
The postoperative dynamics of blood immunoglobulin depends on the use of immunocorrector. The immunophane increases the level immunoglobulins IgA, Ig C in stage of postoperative period. It is established that the level of cytokines IL-2, IL-6, TNF in 2 group is low in comparison of 1 group, it due to absence of immunophane with antiphlogistic process.
Key words: immunocorrector, blood immunoglobulin
УДК 616.33-0202.44
МЕТОД ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ КЛИПС
П. Г. БРОНШТЕЙН, С.В. МОГИЛЬНИКОВ, О .В. СЕМЕНЧЕВА,
М. А.ШЛЯХОВА*
В изучении этиологии и патогенеза, разработке новых методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигнуты несомненные успехи. Вследствие этого за рубежом и в нашей стране плановая хирургия дуоденальных язв уступает место консервативной терапии с использованием высокоэффективных антисекреторных и гастропротективных препаратов, а при развитии такого осложнения, как перфорация лапароскопическое ушивание с последующим курсом консервативной терапии, стало операцией выбора [3-5]. Число оперированных в связи с перфорацией остается на высоком уровне или имеет тенденцию к увеличению [2, 6]. Однако при кажущейся простоте этого вмешательства хирург сталкивается с рядом проблем связанных прежде всего с техникой ушивания перфоративного отверстия [8-9]. В ряде сообщений о выполнении лапароскопического ушивания перфоративной язвы есть данные о встречающйся несостоятельности наложенных швов [1]. Одним из приоритетных направлений является совершенствование техники оперативной эндоскопии [7].
Цель исследования - разработка, экспериментальная и клиническая апробация технически простой, универсальной методики лапароскопического ушивания перфорации гастродуоденальной язвы пружинистыми клипсами.
Материалы и методы. Пружинистая клипса использованная для ушивания перфоративного отверстия состоит из двух перекрещенных «8» образных рычагов, лежащих в одной плоскости, плечи которых с одной стороны переходят одно в другое через виток пружины, а с другой сходятся свободными заостренными концами. Устройство работает следующим образом: клипса помещается в стандартный клипсоаппликатор и вводится в брюшную полость, при нажатии браншами клипсоаппликатора на плечи противоположных рычагов клипса приходит в промежуточное положение, когда длинные плечи рычагов устанавливаются в одну линию, при этом достигается максимальное раскрытие свободных концов рычагов клипсы, значение которого прямо пропорционально суммарной длине рычагов. В таком положении клипса подводится к перфоративному отверстию. Заостренные концы рычагов вкалываются в стенку полого органа отступя от края перфорации по 5-10 мм с каждой стороны. После прекращения сжатия клипсы под воздействием пружины свободные концы рычагов стремятся вернуться в исходное положение при этом края перфоративного отверстия надежно сопоставляются. В зависимости от формы и диаметра перфорации устанавливается одна или несколько клипс. От прорезывания воспалительно измененных тканей в области перфоративного отверстия предохраняет заданная ограниченная жесткость пружины. Клипса изготовлена из биологически инертной пружинистой проволоки d=0.5 мм (рис.1).
Рис.1. Пружинистая клипса для ушивания перфорации полого органа
Первоначально апробация клипсы для ушивания перфорации полого органа была проведена в эксперименте на 50 беспородных кроликах обоего пола весом от 2 до 4 кг. Условия эксперимента
Тульская гобольница скорой помощи им. Д.Я.Ваныкина (300012 г. Тула ул. Первомайская 13).
ТулГУ, кафедра хирургических болезней №1
