Показатели эффективности медико-психологической реабилитации ПТСР Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 159.972

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПТСР

© А. Л. Костенко1*, В. Л. Линевич2, С. С. Кондрашова3

Уфимский государственный авиационный технический университет Россия, Республика Башкортостан, 450025 г. Уфа, ул. К. Маркса, I2.

Тел./факс: +7 (34 7) 273 3I 70.

2Уфимский юридический институт МВД России Россия, Республика Башкортостан, 450I03 г. Уфа, ул. Муксинова, 2.

Тел./факс: +7 (347) 254 82 62.

3Республиканская психиатрическая больница №1 МЗ РБ Россия, Республика Башкортостан, 450078 г. Уфа, ул. Владивостокская, 4.

Тел./факс: +7 (34 7) 275 I0 06.

E-mail: andreycostenko@mail. ru

В статье рассмотрена эффективность медико-психологической реабилитации военнослужащих, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Произведен сравнительный анализ психического состояния испытуемых-пациентов РПБ №I до проведения коррекции и испытуемых контрольной группы, а также оценена динамика психического состояния в ходе проведенных реабилитационных мероприятий. Установлены ключевые показатели эффективности медико-психологической реабилитации лиц, страдающих ПТСР.

Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), медикопсихологическая реабилитация, военнослужащие.

События последних десятилетий наполнены нетипичными стрессовыми условиями пребывания военнослужащих во время военных конфликтов и катастроф, которые, с психофизиологической точки зрения, характеризуются сильным психотравмирующим воздействием.

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы, описывались еще в XIX веке. Так, в 1867 г. J. E. Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге [1]. Первое системное психиатричекое описание восходит к наблюдениям боев времен гражданской войны в США. Состояние обозначалось тогда как «солдатское сердце» - основное внимание привлекали кардиологические симптомы [2]. В 1888 г. H. Op-penheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного посттравмати-ческого стрессового расстройства (ПТСР) [3].

Важные исследования появились в связи с первой мировой войной. E. Kraepelin впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства [4]. После второй мировой войны над этой проблемой активно работали и русские психиатры - В. Е. Галенко, Э. М. Залкинд, М. В. Соловьева и др. [5]. Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны.

В связи с тем, что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1976 г. M. J. Horowitz предложил

выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD) [6]. В дальнейшем группа авторов во главе с M. J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для DSM-III и DSM-III-R, а позже -для МКБ-10 [7]. Так сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о по-сттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзи-торных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации - патологических реакциях на то, что в быту называют личным несчастьем.

В современной клинической психиатрии [8] симптомы ПТСР описываются в МКБ-10 рубрикой F43.1 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». Данные эпидемиологического анализа свидетельствуют о том, что распространенность ПТСР колеблется от 1 до 12% среди общей популяции и достигает 30% среди населения, подвергшегося влиянию катастрофы [9]. Существуют также данные, что синдром развивается у 50-80% перенесших тяжелый стресс [8]. По данным главного психиатра Министерства обороны РФ В. В. Нечипоренко, у 15-20% военнослужащих, принимавших участие в военных действиях в Афганистане, Таджикистане, Карабахе, Абхазии и Чечне, имеются посттравматические состояния, вызванные стрессом [10].

В связи с актуальностью проблемы коррекции ПТСР было организовано исследование, направленное на оценку эффективности медикопсихологической реабилитации военнослужащих и сотрудников ОВД, проходящих лечение в 13 психотерапевтическом отделении Республиканской психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан.

* автор, ответственный за переписку

282

раздел ПЕДАГОГИКА и ПСИХОЛОГИЯ

Для этого были сформированы две группы испытуемых - экспериментальная: военнослужащие, участвовавшие в боевых действиях и в настоящее время госпитализированные в РПБ МЗ РБ с диагнозом Г43.1 «Посттравматическое стрессовое расстройство», 25 человек, все - мужчины, средний возраст 26.07±2.21 года; и контрольная: курсанты третьего курса Уфимского юридического института МВД РФ, 25 человек, все - мужчины, средний возраст 21.13±0.72 года.

Для оценки психического состояния испытуемых обеих групп были использованы два типа методик. Во-первых, методики, направленные на непосредственную диагностику симптомов посттрав-матических стрессовых расстройств:

а) опросник травматического стресса (ОТС), разработанный в Научно-исследовательском отделе Академии МВД России в 1996 г. кандидатом психологических наук, старшим научным сотрудником, подполковником внутренней службы И. О. Ко-теневым [11]. В этом тесте оценивались четыре контрольные субшкалы (Г - ложь, Ag - аггравация,

- диссимуляция, ёергез - депрессия) и одна основная шкала ПТСР, которая рассчитывалась как сумма основных субшкал А(1) - (событие травмы), В (повторное переживание травмы - «вторжение»), С (симптомы «избегания»), Б (симптомы гиперактивации), Г (дистресс и дезадаптация);

б) миссисипский опросник для боевого ПТСР (М-РТ8Б) - методику, специально разработанную для диагностики ПСТР, возникшего в результате боевых действий [12]. При интерпретации показателей применялись следующие ориентировочные оценки групп: ПТСР - 112 баллов и больше; психические расстройства - 86-112 баллов; хорошо адаптированные - менее 86 баллов.

Во-вторых, для косвенной диагностики пост-стрессовых состояний использовали шкалу оценки уровня ситуативной и личностной тревожности -ШСЛТ Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина [13].

Обследование экспериментальной группы проводили в два этапа: сначала производили первичную диагностику, затем к испытуемым в течение трех недель применялась комплексная коррекционная программа, включавшая фармакологическое лечение, физиотерапевтические процедуры, и

ассоциативная методика психической саморегуляции [14] с использованием элементов эриксониан-ского гипноза и нейролингвистического программирования (НЛП), а на заключительном этапе коррекции производили итоговую диагностику.

Анализ результатов состоял в сопоставлении результатов первичной диагностики и результатов контрольной группы, и, естественно, в исследовании динамики показателей у испытуемых экспериментальной группы в ходе интервенции.

На первом этапе анализа необходимо было подтвердить обоснованность отнесения испытуемых к экспериментальной группе, так как отбор в нее происходил исключительно по клиническим проявлениям, без тестовой оценки. Для этого было произведено сравнение среднегрупповых результатов контрольной группы и экспериментальной группы до проведения психокоррекции.

Из четырех контрольных шкал ОТС значимые различия наблюдаются только по шкале депрессии (аергез(1)=59.32±1.56; аергез(с)=47.44±1.88; Д=11.88, 1=4.86, р<0.001), причем со значительным превышением средних значений в группе лиц с диагностированным ПТСР.

Аналогичная картина просматривается и по основным субшкалам ОТС, и по результирующей шкале ПТСР (табл.). Как видим, по всем шкалам наблюдаются достоверные различия, причем в контрольной группе среднее значение составляет 50.96±1.86 баллов, что практически точно соответствует норме, а в экспериментальной группе -67.12±1.40 баллов, что соответствует диагнозу ПТСР.

По тесту М-РТ8Б также наблюдаются достоверные различия, подтверждающие адекватность разнесения испытуемых по группам (М-ПТСР(1)=91.28±3.03; М-ПТСР(с)=67.36±2.07;

Д=23.92, 1=6.51, р<0.001). Таким образом, среднее значение экспериментальной группы (91.28±3.03) соответствует психическому расстройству, а контрольной группы (67.36±2.07) - соответствует норме. Результаты тестирования по тесту Ч. Д. Спилбергера -Ю. Л. Ханина достоверно различаются только по одной шкале - личностной тревожности (ЛТ(1)= =498±108; ЛТ(с)=4112±122; Д=868, 1=532, р<0.001).

Таблица

Различия средних значений основных шкал ОТС экспериментальной группы (первичная диагностика) и контрольной группы

Г руппы Показатель Шкалы

А(1) В С Б Б ПТСР

Контрольная Среднее 46.44 51.84 48.88 52.44 54.32 50.96

группа т 1.74 1.81 1.91 1.73 1.94 1.86

Экспериментальная Среднее 58.72 66.92 63.16 63.64 64.28 67.12

группа (первичная диагностика) т 2.07 2.14 1.90 2.60 1.45 1.40

Д 12.28 15.08 14.28 11.2 9.96 16.16

Достоверность различий 1 4.54 5.38 5.29 3.58 4.11 6.94

р< 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

Для оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий мы воспользовались следующим статистическим приемом. Учитывая, что в контрольной группе все средние значения соответствуют нормам, была проведена стандартная процедура Z-преобразования значений, причем для оценки испытуемых экспериментальной группы (и первичная, и вторичная диагностика) в качестве базы преобразования использовали средние значения и стандартные отклонения контрольной группы.

На рис. 1 показана динамика средних значений контрольных шкал ОТС испытуемых экспериментальной группы, произошедшая в результате реабилитационных мероприятий. Как видим, наибольшие изменения наблюдаются по шкале депрессии (аергез(2)=41.96±1.62; аергез(1)=59.32±1.56; Д=-17.36, 1=7.7, р<0.001), что свидетельствует об эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.

••Первичная диагностика ••Вторичная диагностика

J,A%,iT'

■■______—-4-0,0/

---Z,Di S.

-0,36

'-S'53

Рис. 1. Динамика значений контрольных субшкал ОТС у испытуемых экспериментальной группы ^-баллы).

Интересно, что по тесту М-РТ8Б снижение средних значений присутствует, но не является статистически достоверным (М-ПТСР(2)=84.4±2.35; М-ПТСР(1)= =91.28±3.03; Д=-6.88, 1=1.79, р<0.08). В то же время, рассуждая формально, можно утверждать, что средние значения снизились до коридора нормы.

1,67 1,74

1,41 1,29

““•Вторичная диагностика

ч 0,36 ч

ч

%

ч Z A(1) \ Z B Z C Z,D Z F Z ПТСР

ч Ч ф

-0,52 -0,58 „«* -0,54

Рис. 2. Динамика значений основных субшкал ОТС у испытуемых экспериментальной группы (Z-баллы).

По всем основным шкалам теста («событие травмы», «вторжение», «избегание», гиперактивация и дистресс) наблюдается статистически достоверная динамика, причем и по интегральной шкале ПТСР присутствует значимая отрицательная динамика (ПТСР(2)=45.96±1.65; ПТСР(1)=67.12±1.40; А—21.16, t=9.77, p<0.001). Указанные различия продемонстрированы на рис. 2.

Таким образом, проведенным исследованием установлено, что медико-реабилитационные мероприятия, проведенные в отношении военнослужащих и сотрудников ОВД, проходящих лечение в 13 психотерапевтическом отделении Республиканской психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, являются эффективными. Ключевыми показателями эффективности реабилитационных мероприятий следует, по всей видимости, считать снижение проявлений депрессивной симптоматики и снижение значений по шкале дистресса теста ОТС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kellert T. // Spine. 1996. Vol. 21. №13. Р. 1597-1601.

2. Da Costa J. M. //American Journal of Medical Sciences. 1871. №61. Р. 17-52.

3. Oppenheim H. Die traumatischen Neurosen nach den in der Nervenklinik der Charite in den letzten 5 jahren gessamelten Beobachtungen. Berlin: Hirschwald, 1889. -197 p.

4. Kraepelin E. Einfuhrung in die psychiatrische Klinik. Leipzig: J. A. Barth, 1921. -228 p.

5. Александровский Ю. А. Пограничные нервно-психические расстройства. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. -230 с.

6. Horowitz M. J. Stress Response Syndrome. N.Y., 1976.

7. Horowitz M. J., Wilner N., Raltreider N., Alvarez W. // Ach. in General Psychiatry. 1980. Vol. 37. Р. 73-89.

8. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Речь, 2002. -402 с.

9. Ursano R. J., Epstein R. S., Fullerton C. S. // Am. J. Psychiatry. 1998. Vol. 155. Р. 934-938.

10. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Шамрей В. К., Снед-ков Е. В. // Военно-медицинский журнал. 1995. С. 618-623.

11. Котенев И. О., Андреев Н. В., Хохлова Н. Г., Долгополов С. В. Психологическое обеспечение деятельности личного состава ОВД в экстремальных условиях (на опыте психологического обеспечения в период вооруженного конфликта в Чеченской Республике). М.: Академия МВД России, 1997. -58 с.

12. Пушкарев А. Л., Доморацкий В. А., Гордеева Е. Г. По-сттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. М.: изд-во Института психотерапии, 2000. -128 с.

13. Ханин Ю. Л. Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера. Л.: ЛНИИФК, 1976. -18 с.

14. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Снедков Е. В., Маликов Ю. К., Саламатов В. Е. Психолого-психиатрические аспекты реабилитации участников войны // Медицинская реабилитация раненых и больных. М. : Медицина, 1997. С. 143-156.

1,50

1,26

1,00

0,50

0,00

Z,L

Z,dep

-0,43

0,50

-0,58

1,00

0,50

1,00

Поступила в редакцию 17.11.2008 г.