CC BY-ND
16
12
ЗНиСО сентябрь №9 (234)
ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ
А.В. Мелентьев
APPROACHES TO PREVENTION CARDIOVASCULAR RISK IN INDUSTRIAL WORKERS
A.V. Melentiev
ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора
Статья посвящена изучению роли шумо-вибрационного фактора в формировании кардиоваскулярного риска у рабочих промышленных предприятий. Представлены результаты исследований медикаментозной коррекции нарушения состояния сердечно-сосудистой системы. Сформулированы критерии подходов к профилактике кардиоваскулярного риска у рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности.
Ключевые слова: профессиональный риск, профилактика кардиоваскулярного риска, сердечнососудистые заболевания.
The paper studies the role of the noise-vibration factor in the formation of the cardiovascular risk in workers of industrial enterprises. The results of studies of drug correction of disorders of the cardiovascular system. Criteria for the approaches to the prevention of cardiovascular risk among workers mining and engineering industries.
Keywords: professional risk, prevention of cardiovascular risk, cardiovascular disease.
CB
Показатели смертности от сердечнососудистых заболеваний в России — одни из самых высоких в мире (вклад в общую смертность составляет 57 %) и, согласно данным официальной статистики, около 40 % людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте.
В настоящее время в структуре профессиональной патологии отмечается рост числа заболеваний, развившихся в результате воздействия физических факторов, достигая почти 50 %. Особенно явно это прослеживается на предприятиях горнорудной и машиностроительной промышленности, где до настоящего времени отмечаются несовершенство технологических процессов и конструктивные недостатки средств труда. Воздействие шума и вибрации на организм, реализующиеся в ряде изменений вегетативной регуляции, не может не оказывать значимого влияния на развитие нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Цель настоящего исследования — определение роли шумо-вибрационного фактора в формировании кардиоваскулярного риска у рабочих промышленных предприятий и усовершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы.
Было проведено обследование 216 рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности. Было выделено две группы наблюдения: в I группу (114 человек) включены мужчины, контактирующие в процессе трудовой деятельности с виброгенерирующим оборудованием и подвергающиеся воздействию шумового и вибрационного факторов выше предельно-допустимого уровня; II группу составили 102 мужчины, не имеющих непосредственного контакта с шумо-виброгенерирующим оборудованием. Средний возраст в I группе составил 53,9 ± 7,1 лет, стаж — 24,1 ± 6,5 лет. Средний возраст работы во II группе — 51,2 ± 10,6 лет, стаж — 25,4 ± 9,2 лет.
Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «БТАТКТГСА
6.0». Проведенная пофакторная оценка распределения обследованных рабочих по различным классам условий труда выявила, что рабочие, контактирующие с вибрацией, подвергались еще и более неблагоприятному воздействию шумового фактора (р < 0,001). Сравнительная оценка условий труда по пылевому и микроклиматическому фактору и уровню физических нагрузок не выявила достоверных различий между группами.
Данные анкетирования личного самочувствия выявили, что обследованные I группы достоверно чаще предъявляли жалобы на сердцебиение (х2 = 9,52; р = 0,002), общую слабость (х2 = 7,55; р = 0,006), головные боли (х2 = 4,58; р = 0,03). По данным вегетативного опросника, у обследованных I группы преобладали жалобы на онемение и побледнение рук (х2 = 26,01; р < 0,001), чаще отмечались предобморочные состояния (х2 = 10,67; р = 0,001), снижение работоспособности (х2 = 19,04; р < 0,001), расстройства сна (х2 = 5,22; р = 0,001). Полученные результаты свидетельствовали о более выраженных нарушениях со стороны вегетативной нервной системы у работников, контактирующих с виброгенерирую-щим оборудованием.
Анализ гемодинамических показателей в изучаемых группах выявил более высокие уровни систолического артериального давления (САД) в I группе: 143,7 ± 2,1 мм.рт.ст. против 137,9 ± 1,7 мм.рт.ст — во II группе (1 = 3,95; р < 0,05). При анализе частоты изменений на электрокардиограмме достоверных различий не выявлено, за исключением преобладания метаболических нарушений в области нижней стенки левого желудочка у обследованных I группы (х2 = 6,13; р = 0,001). Средние значения данных эхокардиографии, а также лабораторные данные, отражающие систему гемостаза, не превышали нормативных значений и достоверно не отличались.
Отмечены более высокие средние значения общего холестерина (ОХЛ) в I группе, составляя 5,8 ± 0,1 ммоль/л, тогда как во II груп-
сентябрь №9 (234) ЗНифО
13
св
пе - 5,5 ± 0,1 ммоль/л (t = 2,12; p < 0,05). Та же тенденция прослеживалась и для холестерина липопротеидов низкой плотности, уровень которых был выше в I, чем во II группе (3,8 ± 0,1 ммоль/л и 3,5 ± 0,1 ммоль/л соответственно, t = 2,12; p < 0,05). Заслуживает внимания сравнительный анализ содержания микроальбумина (МАУ) в моче: у обследуемых I группы он был достоверно выше, чем во II группе (21,7 ± 1,7 мг/л и 13,6 ± 0,6 мг/л соответственно, t = 4,13; р < 0,05). Эти показатели отражают более выраженные нарушения липидного обмена и проявления эндотелиальной дисфункции в данной группе. Все это формирует более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у рабочих, подвергающихся воздействию шумо-вибрационного фактора.
Подтверждением этому был и повышенный расчетный средний уровень риска, проведенный по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), достигавший у обследованных I группы 6,7 % и превышавший верхнюю 5 %-ную границу высокого кардиоваскулярного риска. Наряду с общеклиническими и лабораторными исследованиями, всем обследованным было выполнено 24-часовое ЭКГ-мониторирование с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР). Существенных нарушений проводимости и ритма сердца не выявлено. Диагностически значимых изменений сегмента ST у обследованных обеих групп не отмечено. Выявлены отличия в средней частоте сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, которая в I группе составляла 77,5 ударов в минуту, во 2 группе частота сердечных сокращений была достоверно ниже и составляла 71 удар в минуту. У обследуемых I группы показатели, характеризующие общую вариабельность, были достоверно ниже, SDNN и инт. ВЧСС составляли 111,1 ± 3,8 мс и 24,0 ± 0,8, во II группе - 154,3 ± 5,1 мс (t = 6,62; р < 0,001) и 31,6 ± 1,2 (t = 5,22; р < 0,001) соответственно. Также значимо снижались показатели (NN50 и pNN50), отвечающие за парасимпатическую иннервацию сердечно-сосудистой системы в I группе - 5207,8 ± 491,4 и 5,0 ± 0,5 % при сравнении с показателями 2 группы -8757,0 ± 820,3 (t = 3,71; р < 0,001) и 9,3 ± 0,9 % (t = 4,23; р < 0,001) соответственно.
Достоверное снижение практически всех временных показателей ВСР в I группе является результатом симпатической активации при одновременном общем уменьшении влияния вегетативной нервной системы на синусовый узел. При этом, с увеличением стажа работы снижение показателей ВСР становится все более значимым. Относительный риск снижения ВСР в I группе составил 1,8, а этиологическая доля — 46 %, что позволило говорить о средней степени профессиональной обусловленности снижения ВСР под влиянием шумо-вибрационного фактора.
Проведенный корреляционный анализ показал, что результаты по шкале SCORE значимо отрицательно коррелировали с показателями ВСР у обследуемых в обеих группах: SDNN (r =—0,31; р = 0,004), SDANN (r =-0,24; р = 0,03), NN (r =-0,35; р = 0,001), pNN (r =-0,33; р = 0,002),
rMSSD (r=-0,24; р=0,03). Кроме того, обнаружена достоверная отрицательная корреляция количественных результатов вегетативного опросника с показателями ВСР: с SDNN (r =-0,31, p = 0,004), SDANN (r =-0,27, p = 0,01), NN 50 (r =-0,32, p = 0,003), pNN 50 (r =-0,29, p = 0,006), rMSSD (r =-0,23, p = 0,03).
Это может свидетельствовать о том, что вегетативные нарушения являются в определенной степени эквивалентом сердечно-сосудистого риска. Полученные результаты обосновывали необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на повышение адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы за счет снижения ЧСС и повышения ВСР.
Все обследованные обеих групп (58 человек) со сниженной ВСР и повышенной среднесуточной ЧСС методом рандомизации были разделены на 2 группы. 27 обследованным, вошедшим в группу А, проводилась терапия ивабрадином в дозе 10 мг в сутки. Обследованные, включенные в группу В (31 человек), получали терапию вера-памилом 120 мг в сутки. Сравнительная эффективность препаратов оценивалась через 10 суток с использованием клинико-функциональных методов.
В группе А на фоне терапии ивабрадином отмечено достоверное снижение среднесуточной ЧСС с 85,4 ± 1,6 до 74,7 ± 1,8 уд/мин (p < 0,001). В группе В средняя ЧСС уменьшилась с 83,5 ± 1,4 до 78,9 ± 1,6 уд/мин (p < 0,05). Значимого анти-гипертензивного эффекта на фоне терапии ива-брадином не отмечено. В группе В выявлено достоверное снижение САД с 148,5 ±3,6 мм рт.ст. до 137,3 ± 3,5 мм рт.ст. (р < 0,05) и пульсового давления с 56,8 ± 2,3 мм рт.ст. до 48,4 ± 2,1 мм рт.ст. (р < 0,05).
На фоне приема ивабрадина выявлена более значимая динамика временных показателей ВСР. Так, показатели SDNN и инт. ВЧСС достоверно выросли с 112,0 ± 4,9 мс до 133,7 ± 6,5 мс (р < 0,05) и с 25,4 ± 1,0 до 29,2 ± 1,7 (р < 0,05) соответственно уже через 10 дней на фоне терапии, что свидетельствовало о нормализации вегетативной регуляции миокарда. Также возросли показатели, характеризующие парасимпатическое влияние на миокард, NN50 (с 4861,0 ± 1088,8 до 7389,1 ± 880,8; р < 0,05), pNN50 (с 4,4 ± 1,0 % до 7,6 ± 1,0 %; р < 0,05). Значимое увеличение этих параметров характеризовало увеличение вагус-ного и уменьшения симпатического влияния на миокард.
На фоне приема верапамила показатели, характеризующие общую ВСР, так же как и в I группе, достоверно возрастали, SDNN (с 106,1 ± 4,3 мс до 125,0 ± 5,6 мс; р < 0,05) и инт. ВЧСС (с 22,6 ± 0,9 до 27,2 ± 1,6; р < 0,05). Других достоверных изменений показателей ВСР в группе В не получено.
При оценке клинической эффективности ритмурежающей и вегетокорригирующей терапии выявлено, что эффективность ивабрадина была максимальной при исходных значениях медиан САД < 140,0 мм рт.ст., ОХС < 5,6 ммоль/л, МАУ < 18 мг/л и невысоких уровнях кардиоваскулярного риска по шкале SCORE < 4,9 %.
14
ЗНиСО сентябрь №9 (234)
Ритмурежающая и вегетокорригирующая эффективность верапамила возрастала при исходных значениях медиан САД > 147,5 мм рт.ст., МАУ > 17 мг/л и уровне кардиоваскулярного риска по шкале SCORE > 4,6 %.
Вышеизложенное позволило сформировать критерии подходов к медикаментозной коррекции вегетативной регуляции ритма сердца с применением ивабрадина и верапамила. Назначение ивабрадина более предпочтительно при минимальных функциональных изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы.
Несмотря на то, что верапамил характеризовался меньшим ритмурежающим и вегетокор-ригирующим влиянием, его назначение более предпочтительно, когда имеют место не только функциональные, но и начальные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, выраженные повышением систолического артериального давления, явлениями эндотелиальной дисфункции, дислипидемии и повышенными уровнями кардиоваскулярного риска. Результаты проведенных исследований дали основание обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у работников шумо- и виброопасных профессий.
Первоочередной задачей этого комплекса является определение неблагоприятных факто-
ров производственной среды, на модификацию которых направлены санитарно-технические и гигиенические мероприятия. Выделение групп и болезней риска осуществляется по данным предварительных и периодических медицинских осмотров. Стратификация кардиоваскулярного риска в рамках предварительных медицинских осмотров может быть осуществлена с помощью оценки гемо-динамических и биохимических показателей.
При стаже работы более 10 лет в контакте с неблагоприятными факторами рабочей среды, наличии модифицируемых и немодифицируемых факторов кардиоваскулярного риска целесообразно определение вариабельности сердечного ритма. При выявлении снижения показателей ВСР и исключении внекардиальных причин этих изменений рекомендовано проведение медикаментозной коррекции, направленной на оптимизацию вариабельности сердечного ритма с использованием предложенных критериев.
Контактная информация:
Мелентьев Андрей Владимирович, тел.: 8 (903) 146-00-33, 8 (495) 586-12-34, e-mail: [email protected]
Contact information: Melentiev Andrey ,
phone: 8 (903) 146-00-33, 8 (495) 586-12-34, e-mail: [email protected]
CB
