CC BY-ND
21
ЯНВАРЬ № 1 (202)
37
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У РАБОТНИКОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
ШУМО-ВИБРАЦИОННОГО ФАКТОРА
А.В. Мелентьев
CLINICAL AND DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF HEART RHYTHM VARIABILITY IN WORKERS, EXPOSED TO NOISE-VIBRATION FACTOR
A.V. Melentiev
ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора, г. Москва
При воздействии шумо-вибрационного фактора возникают нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Проведение суточного монито-рирования ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма предоставляет возможность количественно охарактеризовать нарушение вегетативного контроля сердечного ритма и позволяет выявить наличие кардионейропатии, формирующейся при длительном производственном контакте с шумо-вибрационным фактором.
At influence of the noise-vibration factor there are infringements of vegetative regulation of cardiovascular system. Carrying out of daily monitoring of an electrocardiogram with the analysis of variability of a heart rhythm gives possibility to quantitatively characterize infringement of the vegetative control of a heart rhythm and allows to reveal presence cardiovascular disease, formed at long industrial contact to the noise-vibration factor.
Введение. В настоящее время в связи с высокой распространенностью кардиодеструк-тивных заболеваний вопросы их профилактики весьма актуальны [3]. Локальная вибрация в сочетании с производственным шумом — одни из приоритетных неблагоприятных факторов рабочей среды, влияющие на развитие выраженных нарушений со стороны вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, снижая показатели здоровья работников [4]. Для объективной оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы используют неинвазивый метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [1].
Цель настоящего исследования — определение роли шумо-вибрационного фактора в формировании изменений ВСР по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования.
Материалы и методы. Было проведено обследование 178 рабочих машиностроительных и горнорудных предприятий, разделенных на две группы:
I группа — 94 рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, превышающей предельно допустимые уровни на 5—10 дБ и с шумом выше ПДУ на 7—15 дБА.
II группа — 84 работника этих же предприятий, не подвергающихся воздействию вибрационного фактора.
Средний возраст I группы — 53,9 ± 7,1 лет, стаж — 24,1 ± 6,5 лет, во II группе - 51,2 ± 10,6 лет и стаж — 25,4 ± 9,2 лет.
Проводилось анкетирование всех обследуемых с целью оценки личного самочувствия по предъявляемым жалобам, а также с помо-
щью опросника по выявлению признаков вегетативных изменений [2]. Проводилась электрокардиография (ЭКГ), эхокардиографиче-ское исследование (Эхо-КГ). Дополнительно проводилось исследование показателей ли-пидного спектра, содержание микроальбумина в моче. Также подсчитывался уровень сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE, для оценки 10-летнего риска развития острых сердечно-сосудистых заболеваний (в %) [5].
Всем обследованным было выполнено 24-часовое ЭКГ-мониторирование с анализом ВСР на аппарате ЭКГ CardioDay Holter (Германия). Оценивались следующие временные показатели:
SDNN — среднее квадратичное отклонение всех RR-интервалов, отражающих суммарное влияние на синусовый узел вегетативной нервной системы;
SDANN — стандартное отклонение интервалов RR, усредненных по пятиминутным отрезкам - для оценки низкочастотных компонент вариабельности;
RMSSD — среднеквадратичное отклонение разницы между последовательными интервалами RR, показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции;
NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 миллисекунд, полученное за весь период записи;
PNN50 (%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, так же отражает влияние парасимпатической регуляции;
38
ЗНиСО ЯНВАРЬ №1 (202)
Инт. ВЧСС — не обладающий размерностью триангулярный индекс вариабельности частоты сердечных сокращений, отражающий общую вариабельность сердечного ритма.
Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «ВТАТ^ТЮА 6.0». Данные представлены в виде средних значений, ошибки средней (М ± т). Оценка значимости различий количественных показателей в сравниваемых группах проведена по ^критерию Стьюдента. Достоверность различий между качественными показателями определялась с помощью критерия хи-квадрат (х2). Для оценки взаимосвязи признаков применялся корреляционный анализ. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Результаты. Данные анкетирования выявили, что рабочие I группы достоверно чаще предъявляли жалобы на сердцебиение (х2 = 9,52; р = 0,002), общую слабость (X2 = 7,55; р = 0,006), головные боли (х2 = 4,58; р = 0,03). Стрессу в большей степени, были подвержены обследуемые I группы, в то время как обследуемые II группы испытывали его в меньшей степени — 63,8 % и 53,6 % соответственно.
При обработке результатов опросника по выявлению признаков вегетативных изменений работники I группы чаще предъявляли жалобы на онемение и побледнение кистей рук (х2 = 26,01; р < 0,001), чаще отмечали предобморочные состояния (х2 = 10,67; р = 0,001), снижение работоспособности и быстрой утомляемости (х2 = 19,04; р < 0,001), в большей степени беспокоило расстройство сна (х2 = 5,22; р = 0,02). По данным вегетативного опросника среднее значение суммарного количества баллов у I группы было достоверно выше — 38,4 ± 1,6 и 28,6 ± 1,9 соответственно, 1 = 3,95; р < 0,05. Полученные результаты свидетельствовали о более выраженных нарушениях со стороны вегетативной нервной системы у работников, контактирующих с вибрационным фактором.
При проведении ЭКГ, достоверных различий между обеими группами не выявлено, за исключением преобладания метаболических нарушений в области нижней стенки левого желудочка у обследованных I группы — 28,7 % и 15,5 % соответственно, х2 = 6,13; р = 0,001.
При изучении показателей Эхо-КГ, также не было получено убедительных различий между группами. Средние значения показателей, характеризующие размеры сердца и
сократительную способность миокарда, не различались между группами и сохранялись в пределах нормальных значений.
При анализе показателей центральной гемодинамики получены отличия только при измерении среднего систолического артериального давления, средний уровень которого был выше в I группе и составлял 143,7 ± 2,1 мм.рт. ст., против 137,9 ± 1,7 мм.рт.ст — во II группе (t = 3,95; p < 0,05), что свидетельствовало о начальных проявлениях развития артериальной гипертензии у работников, контактирующих с вибрационным фактором.
Выявлены различия в уровнях липид-ного спектра: среднее значение общего холестерина (ОХ) было выше в I группе, составляя 5,8 ± 0,1 ммоль/л, чем во II группе - 5,5 ± 0,1 ммоль/л (t = 2,12; p < 0,05). Та же тенденция прослеживалась и для холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), уровень которых был выше в I группе (3,8 ± 0,1 ммоль/л и 3,5 ± 0,1 ммоль/л соответственно, t = 2,12; p < 0,05).
Достоверных различий в содержании ли-попротеидов высокой плотности и триглице-ридов не получено. Высокие средние показатели ОХ и ХС-ЛПНП свидетельствовали о более выраженном нарушении липидного обмена и раннем развитии атеросклероза у лиц, подвергающихся воздействию вибрационного фактора.
Особое внимание следует уделить сравнительному анализу содержания микроальбумина в моче. У I группы среднее значение было достоверно выше — 21,7 ± 1,7 мг/л и 13,6 ± 0,6 мг/л соответственно, t = 4,13; р < 0,05). Эти данные позволяют предположить наличие эндотелиальной сосудистой дисфункции у работников, контактирующих с вибрационным фактором.
При анализе уровня сердечно-сосудистого риска, рассчитанного по шкале SCORE, выявлен повышенный риск развития сердечнососудистых заболеваний у обследованных I группы(6,7 ± 0,6 %), тогда как во II группе он был ниже 5% (4,6 ± 0,4 %).
При анализе результатов суточного ЭКГ-мониторирования выявлены отличия в средней частоте сердечных сокращений: I группа -77,5 ± 0,9 ударов в минуту, II группа - 71,0 ± 0,8 ударов в минуту (t = 5,40; p < 0,05), что достоверно ниже, чем в I группе.
При изучении вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах выявлены достоверные отличия по целому ряду показателей
ЯНВАРЬ № 1 (202)
ЗНфО
39
(см. табл.). У обследуемых I группы показатели общей вариабельности сердечного ритма (SDNN и инт. ВЧСС) были достоверно ниже (1 = 6,10; р < 0,001), по мере увеличения стажа эти показатели снижались. Показатели NN50 и pNN50 в I группе имели более низкие значения и с увеличением стажа снижались равномерно, что свидетельствовует о постепенном угнетении иннервации миокарда парасимпатической нервной системой. В меньшей степени снижался показатель rMSSD в I группе, отвечающий за парасимпатическую активацию вегетативной нервной системы.
Достоверное снижение практически всех временных показателей ВСР в I группе является результатом активации симпатической нервной системы и суммарным уменьшением влияния на синусовый узел вегетативной нервной системы, причем с увеличением стажа работы снижение показателей ВСР становится все более значимым. Все это приводит к выраженной дизрегуляции вегетативной иннервации сердца.
Проведенный корреляционный анализ показал, что среднее суммарное количество бал-
лов вегетативного опросника отрицательно коррелировало с показателями ВСР. Кроме того, обнаружена достоверная отрицательная корреляция уровней сердечно-сосудистого риска (по шкале SCORE) с показателями ВСР.
Полученные результаты свидетельствуют, что более значимые нарушения со стороны вегетативной нервной системы и более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний имели те обследуемые, чьи показатели ВСР снижались в большей степени. Вероятно, все эти негативные проявления влияют на более раннее развитие кардионейропатии, повышенный риск развития которой имели работники, подвергающиеся воздействию шумо-вибрационному фактору.
Вывод. Полученные результаты позволили сделать вывод, что исследование вариабельности сердечного ритма позволяет на раннем этапе определить нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма.
Под воздействием локальной вибрации в сочетании с шумовым фактором происходит перераспределение вегетативной регуляции сердечного ритма в виде увеличения симпа-
Таблица 1. Временные показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от стажа в контакте с локальной вибрацией ^ ± m)
Показатели I группа (n = 94 ) II группа (n = 84 ) t р
SDNN, мс Все 129,1 ± 3,3 158,9 ± 3,6** 6,10 < 0,001
Стаж < 15 лет 143,6 ± 4,1 163,8 ± 5,1* 2,97 0,04
> 15 лет 111,1 ± 3,8 154,3 ± 5,1** 6,62 < 0,001
SDANN, мс Все 117,8 ± 3,3 144,5 ± 3,4** 5,64 < 0,001
Стаж < 15 лет 129,9 ± 4,4 145,9 ± 4,5* 2,46 0,02
> 15 лет 102,8 ± 4,0 143,2 ± 5,2** 6,09 < 0,001
Инт. ВЧСС Все 28,4 ± 0,7 34,0 ± 1,0** 4,59 < 0,001
Стаж < 15 лет 31,9 ± 0,9 36,5 ± 1,4* 2,80 0,006
> 15 лет 24,0 ± 0,8 31,6 ± 1,2** 5,22 < 0,001
NN50 Все 5207,8 ± 491,4 8757,0 ± 820,3** 3,71 < 0,001
Стаж < 15 лет 6051,7 ± 616,2 9829,6 ± 1406,9* 2,64 0,01
> 15 лет 4162,9 ± 769,9 7327,4 ± 873,5* 2,69 0,009
pNN50, (%) Все 5,0 ± 0,5 9,3 ± 0,9** 4,23 < 0,001
Стаж < 15 лет 5,9 ± 0,6 11,1 ± 1,6** 3,37 0,001
> 15 лет 3,8 ± 0,7 7,1 ± 0,9* 2,90 0,005
rMSSD, мс Все 29,3 ± 1,1 37,0 ± 2,2** 3,13 < 0,001
Стаж < 15 лет 30,2 ± 1,3 39,1 ± 3,4* 2,67 0,009
> 15 лет 28,2 ± 1,9 34,4 ± 2,9 1,73 0,09
Примечание:
* - достоверность различий, p < 0,05; ** - p < 0,001.
40
ЗНиСО ЯНВАРЬ №1 (202)
тической и угнетении парасимпатической активности. Кроме того, снижается общее суммарное влияние вегетативной нервной системы на миокард, которое можно трактовать как проявление кардионейропатии.
При снижении показателей вариабельности сердечного ритма у обследуемых повышается риск развитии кардиоваскулярной патологии, поэтому им необходимо более тщательное обследование для исключения латентного течения сердечно-сосудистого заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Миронова Т.Ф. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Методические рекомендации. 2002. 134 с.
2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. 1998. 740 с.
3. Потапов А.И., Устюшин Б.В., Гвоздева Л.Л., Луценко Л.А., Татянюк Т.К. Производственные факторы риска и состояние работающих в металлургической промышленности //Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения: науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Н.Новгород, 2004. Вып. 14. С. 91-93.
4. Черепов В.М., Жеглова А.В. Совершенствование лечебно-профилактических и лечебных мероприятий при вибрационной патологии у рабочих машиностроения //Благополучная среда обитания — залог здоровья населения: сб. науч. тр. Воронеж, 2004. С. 617-620.
5. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe //Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 987-1003.
