CC BY
284
УДК 616.921.5-084:615.37
ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ НА ПРИМЕРЕ ГРИППА
Р.В. Полибин,
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Полибин Роман Владимирович - e-mail: polibin@bk.ru
В статье на примере вакцинопрофилактики гриппа показано, что на сегодняшний день в Российской Федерации отсутствует единая система сбора и анализа данных эпидемиологических исследований и что система оценки безопасности и эффективности вакцинации требует оптимизации. Описаны основные критерии оценки эффективности вакцинопрофилактики. Создание единой системы по оценке безопасности и эффективности медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), основанной на принципах доказательной медицины, повысит доверие и, как следствие, приведет к увеличению охвата прививками как среди населения в целом, так и среди медицинских работников.
Ключевые слова: доказательная медицина, эффективность иммунопрофилактики, клиническая эпидемиология, рандомизированные контролируемые исследования, экспериментальные исследования, эпидемиологические исследования.
The article reveals by the example of influenza vaccine prophylaxis that at present there is no single system of collection and analysis of epidemiological studies data in Russia and that the system of vaccination safety and efficiency evaluation needs upgrade. Basic criteria of vaccine prophylaxis efficiency evaluation are described. Creation of the single system of Medical Immunobiological Drugs (MID) safety and efficiency evaluation based on the principles of evidence based medicine will increase credibility and, as a consequence, will lead to the increase of immunization spreading both among the population and among health care workers.
Key words: evidence based medicine, immunoprophylaxis efficiency, clinical epidemiology, randomized
controlled studies, experimental studies, epidemiological studies.
За более чем 200-летнюю историю вакцинация доказала свою исключительную роль в сохранении жизни людей, снижении заболеваемости и смертности населения, являясь самым эффективным и экономически целесообразным профилактическим мероприятием в современной медицине [1].
Важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации, так как в арсенале практической медицины имеется большой перечень вакцинных препаратов. В Российской Федерации зарегистрировано достаточно большое количество различных медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП). Так, только против гриппа существует 4 поколения вакцин. Однако по данным государственного доклада главного государственного
санитарного врача Российской Федерации охват прививками против гриппа населения Российской Федерации в 2013 г. составил всего 27,8%. Недостаточный охват прививками, в том числе со стороны медицинских работников, в определенной степени связан с отсутствием уверенности как в безопасности, так и эффективности вакцин.
По данным Роспотребнадзора в Российской Федерации в 2013 г. в структуре инфекционных и паразитарных болезней преобладали острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп, доля которых составила более 90%, показатель заболеваемости при этом составил 70,28 случаев на 100 тыс. населения [2].
Одним из важнейших компонентов профилактики инфекционных заболеваний, в том числе гриппа, является
иммунопрофилактика. Проведение вакцинации против гриппа считается доказано эффективным мероприятием [3]. Однако, можно сказать, что доказательную базу нельзя считать в полной мере достаточной. Нами было проанализировано 35 статей, посвященных оценке эпидемиологической эффективности вакцинации против гриппа и ОРВИ, из которых только в 10 проводилась рандомизация и двойное ослепление, а также применялось плацебо в контрольной группе.
В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинации против гриппа подлежат:
• дети с 6 месяцев;
• учащиеся 1-11-х классов;
• студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений;
• взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.);
• взрослые старше 60 лет.
ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию для следующих групп населения [4]:
• беременные женщины на любой стадии беременности;
• дети от 6 месяцев до 5 лет;
• пожилые люди 65 лет и старше;
• люди с хроническими болезнями;
• работники здравоохранения.
Согласно приказу № 417н МЗ и СР РФ от 27.04.2012 года «Об утверждении Перечня профессиональных заболеваний», в котором приведен перечень профессиональных заболеваний, связанных с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а также сами вредные и (или) опасные производственные факторы, приводящие к развитию профессиональных заболеваний, любое инфекционное или паразитарное заболевание может при определенных условиях быть признано профессиональным (при наличии профессионального контакта и дальнейшего развития инфекционного заболевания у контактирующего). Для медицинских работников весьма актуальными в этом отношении являются грипп и детские инфекционные заболевания, например, корь и другие инфекции. Таким образом, имеется достаточно высокий риск заносов гриппа в медицинские организации и, как следствие, распространение вируса как среди пациентов, так и среди медицинских работников.
Выбор вакцины для тех или иных целей должен осуществляться на основе критериев доказательной медицины, среди которых основными являются: доказанная эпидемиологическая эффективность и безопасность применения, продолжительность периода применения и количество примененных доз, а также экономичность [5].
Состояние вакцинопрофилактики должно оцениваться по трем группам критериев: показатели документированной привитости (охват прививками), показатели иммунологической или клинической эффективности (efficacy) и показатели эпидемиологической или полевой эффективности (effectiveness).
Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного
препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. Иммунологическая эффективность (efficacy) отвечает на вопрос «Работает ли вакцина?», в то время как эпидемиологическая эффективность - «Помогает ли прививка людям?».
Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, по территории и среди различных групп населения. Кроме того, проводится сопоставление заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, где иммунизацию не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет. Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но и смертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуры болеющих, а также клинического течения соответствующей вакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.
Необходимо разграничивать потенциальную эпидемиологическую эффективность и фактическую эффективность мероприятия. Применительно к иммунопрофилактике потенциальная эпидемиологическая эффективность — это максимально достижимая возможность предупреждения и снижения заболеваемости при осуществлении вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом. Потенциальная эффективность иммунопрофилактики тождественна понятию «профилактическая эффективность вакцины».
Фактическая эпидемиологическая эффективность вак-цинопрофилактики определяется как реально достигнутое снижение и предупреждение заболеваемости в результате проведения вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом.
Оценка потенциальной эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики определенной вакциной проводится в рамках работ по регистрации новой вакцины по специальной утвержденной программе. Такой опыт должен проводиться только в условиях специально организованного контролируемого полевого эпидемиологического эксперимента. При этом сохраняются все общие положения дизайна данного вида эксперимента с внесением дополнительных требований, специфических для оценки иммунопрофилактики:
• Члены групп должны быть равнозначны по всем характеристикам, кроме подверженности вакцинации.
• Опытная группа получает испытуемую вакцину, а контрольная — плацебо («наполнитель» вакцины без антигена) или вместо плацебо вводят препарат сравнения.
• Опытная и контрольная группы формируются на основе индивидуальной или групповой выборки. Предпочтительнее является групповая выборка
(например группы в детских дошкольных образовательных учреждениях).
• Репрезентативная численность групп определяется расчетным путем, исходя из ожидаемой минимальной заболеваемости ожидаемой инфекцией и минимального индекса эффективности, принятого как существенный для данной вакцины.
• Распределение на опытную и контрольную группы осуществляется случайно-выборочным методом (рандомизация), поэтому эксперимент носит название «рандомизированный».
• Участники эксперимента находятся в обычных условиях жизни («полевых» условиях).
• Эксперимент является двойным слепым.
• Сроки наблюдения для оценки заболеваемости в опытной и контрольной группах выбираются с учетом сезонного подъема данного заболевания в основном не меньше 10-12 мес.
• Необходим качественный и полный сбор данных о случаях заболеваний в группах. Учитываются все случаи инфекции независимо от клинических проявлений, в т. ч. со стертыми и инаппарантными формами инфекций, для чего должна быть организована качественная диагностика.
Потенциальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по двум основным показателям: индексу эффективности и коэффициенту эффективности (показателю защищенности).
Фактическая эпидемиологическая эффективность вак-цинопрофилактики осуществляется после регистрации новой вакцины в период ее массового применения.
Оценка фактической эффективности вакцинопрофи-лактики должна представлять собой не разовое исследование, а постоянно проводимый анализ при осуществлении эпидемиологического надзора за инфекцией, являясь компонентом оперативного и ретроспективного эпидемиологических анализов.
Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики должна оцениваться в ходе сплошного эпидемиологического исследования следующими способами:
• сопоставляется до и после внедрения вакцинопрофилактики среди данного населения на определенной территории;
• сравнивается заболеваемость на территории (среди определенных групп населения), где проводилась иммунопрофилактика, и на территории (среди групп), где иммунопрофилактика не проводилась при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях (в группах) в течение нескольких предыдущих лет;
• сопоставляется не только показатель заболеваемости, но и другие количественные и качественные проявления эпидемического процесса инфекции: смертность, инвали-дизация, структура заболеваемости по возрасту, полу, социальным характеристикам, тяжесть течения заболевания, показатели очаговости, вспышечная заболеваемость, характер многолетней динамики, сезонность и др.;
• в данном случае эксперимент не предполагает специального формирования опытной и контрольной групп, но все анализируемые показатели (заболеваемость,
смертность, тяжесть течения заболевания и другие) должны оцениваться и сравниваться среди привитых и непривитых лиц. Эти группы не являются равнозначными, они образуются естественным путем при массовой вакцинации населения в силу временных или постоянных противопоказаний к вакцинации, миграционных процессов или недостаточного охвата прививками. Более информативные данные будут получены, если сравнивать показатели в одних возрастных или профессиональных группах, в одни и те же сроки, на одной и той же территории.
Фактическая эпидемиологическая эффективность, оцениваемая в условиях реального практического здравоохранения при массовой вакцинопрофилактике, может оказаться ниже потенциальной эффективности. Фактическая эффективность во многом определяется и качеством применяемого препарата, и качеством организации и проведения мероприятия. Чем больше различия между потенциальной и фактической эффективностью, тем больше причин усомниться в качестве средства и мероприятия и усилить контроль за вакцинопрофилактикой. Однако различия в эффективности могут быть обусловлены и другими причинами, например, изменением эпидемиологической обстановки, эволюцией эпидемического процесса инфекции, требующими изменения схемы и тактики вакцинации.
Оценка фактической эпидемиологической эффективности, осуществляемая при эпидемиологическом надзоре за инфекцией в рамках оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, является действенным инструментом своевременной корректировки вакцинопрофилактики.
Таким образом, на сегодняшний день в Российской Федерации отсутствует единая система сбора и анализа данных эпидемиологических исследований. Соответственно, система оценки безопасности и эффективности вакцинации требует оптимизации. Создание единой системы по оценке безопасности и эффективности МИБП, основанной на принципах доказательной медицины, повысит доверие и, как следствие, приведет к увеличению охвата прививками как среди населения в целом, так и среди медицинских работников.
Эту проблему может решить раздел эпидемиологии, получивший название «клиническая эпидемиология». При этом клиническая эпидемиология позволяет принимать оптимальное клиническое решение в отношении конкретного пациента на основе научно-обоснованной доказательной информации о закономерностях клинических проявлений болезни, методах диагностики, лечения и профилактики, используя принципы доказательной медицины [6].
На сегодняшний день чаще всего инициатором и организатором клинических и полевых исследований является фирма-производитель или ее представительство. С нашей точки зрения необходимо создание центров по клинической эпидемиологии, одной из целей которых должно быть внедрение унифицированной системы по оценке эффективности профилактических и лекарственных препаратов с использованием принципов доказательной медицины и методов клинической эпидемиологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брико Н.И. Вакцинация - решающая мера снижения бремени, связанного с инфекционными болезнями среди взрослых лиц. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 4. С. 10-15.
Впко, N.1. Vakcinaciya-reshayushaya тега snizheniya Ьгетеп, svyazannogo s infekcionnymi boleznyami sredi vzroslyh 1е. Epidemiologiya / infekcionnye Ьо1е^п '1. АШаШуе voprosy. 2013. № 4. S. 10-15.
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2014.191 с.
О sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya V Rossiiskoi Federacii V 2013 godu: Gosudarstvennyi doklad. М.: Federal'naya sluzhba po nadzoru V ^^ zashity prav potrebitelei / blagopoluchiya cheloveka. 2014. 191 s.
3. Харит С.М. Вакцинация: современные возможности снижения заболеваемости. Фарматека. 2014. № 3. С. 8-13.
Hant, S.M. Vakcinaciya: sovremennye vozmozhnosti snizheniya zabolevaemosti/ S.M. Harit. Farmateka. 2014. № 3. S. 8-13.
4. World Health Organization, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs211/ru/ 2014. № 211. Р. 277-288.
5. Фельдблюм И.В. Вакцинопрофилактика: теория и практика. Медицина в Кузбасе. 2013. № 2. С. 21-25.
Fel'dblyum, I.V. Vakcinoprofilaktika: teoriya i praktika. Medicina v Kuzbase. 2013. № 2. S. 21-25.
6. Брико Н.И., Миндлина А.Я., Полибин Р.В. и др. Концепция преподавания клинической эпидемиологии в медицинских вузах. Сеченовский вестник. 2013. № 1 (11). С. 4-9.
Briko N.I., Mindlina A.Ya, Polibin R.V. i dr. Koncepciya prepodavaniya klinicheskoi epidemiologii v medicinskih vuzah. Sechenovskii vestnik. 2013. № 1 (11). S. 4-9. __
