CC BY
33
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Global Health Observatory Data Repository. Available at http://apps.who.int/ gho/data/node.main.ChildMortREG100?lang=en; accessed July 2015.
2. Вакцины против коклюша: позиция ВОЗ, август 2015. Еженедельный эпидемиологический бюллетень. 2015. № 35. С. 433-460.
Vakciny protiv koklusha: pozicija VOZ, avgust 2015. Egenedelnij e'pidemiologicheskij bulleten. 2015. № 35. S. 433-460.
3. Kalies H., Grote V., Verstraeten T., Hessel L., Schmitt H.J., von Kries R. The Use of Combination Vaccines Has Improved Timeliness of Vaccination in Children. PediatrInfectDis J. 2006. Jun. № 25 (6). Р. 507-512.
4. Брико Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики. Лечащий врач. 2012. № 10.
BrikoN.I. Otscenka kachestva i e'ffektivnosti immunoprofilaktiki. Lechashij vrach. 2012. № 10.
5. Таточенко В.К. Коклюш — недоуправляемая инфекция. Вопросы современной педиатрии. 2014. № 13 (2). С. 78-82 .
Tatochenko VK. Koklush - nedoupravlaemaja infekcija. Voprosy sovremen-noj pediatrij. 2014. № 13 (2). S. 78-82
6. Письмо Роспотребнадзора РФ № 01/2412-16-31 от 29.02.2016 г. «О разъяснении эпидемиологической целесообразности ревакцинации против коклюша». 2016.
Pismo Rospotrebnazora RF №01/2412-16-31 от 29.02.2016. «О razjasne-nii e'pidemiologicheskoj tscelesoobraznosti revaktscinacii protiv koklusha». 2016.
7. Миндлина А.Я., Полибин Р.В. О необходимости совершенствования иммунопрофилактики коклюша. Пульмонология. 2016. Т. 26. № 5. С. 560-569.
Mindlina A.Ya, Polibin R.V. О neobhodimosti sovershenstvovanija immunoprofilaktiki koklusha. Pulmonologia. 2016. Т. 26. № 5. S. 560-569.
8. Зверева Н.Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения. РМЖ. 2014. № 3. С. 247.
Zvereva N.N. Immunoprofilaktika infektscionnih bolezney:pokazanija, vacts-cini, shemi vvedeniia. RGM. 2014. № 3. S. 247.
9. Николаева И.В., Шайхиева Г.С. Коклюш на современном этапе. Вестник современной клинической медицины. 2016. № 9 (2). C. 25-29.
Nikolaeva I.V., Shajhieva G.S. Koklush nasozremennom e'tape. Vestniksovre-mennoj clinicheskoj meditscini. 2016. № 9 (2). S. 25-29.
10. Лапий, Ф.И. Актуальность эффективной защиты против коклюша. Здоровье ребенка. 2010. № 3. С. 86.
Lapij F.I. Aktual'nost e'ffektivnoj zashhity protiv koklusha. Zdorov'e rebenka. 2010. № 3. S. 86.
11. Pertussis vaccines: WHO position paper — September 2015. Wkly EpidemiolRec. 2015. № 90 (35). Р. 433-458. [[*
УДК: 616.36-002-084:614.47:615.37(470.341)
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА К ВИРУСУ ГЕПАТИТА В НАСЕЛЕНИЯ НИЖНЕГО НОВГОРОДА В УСЛОВИЯХ МАССОВОЙ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
Код специальности ВАК: 14.02.02
А.В. Полянина1, Т.Н. Быстрова1, О.Н. Княгина2,
!ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной», 2Управление Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области, г. Н. Новгород
Быстрова Татьяна Николаевна - e-mail: gepatit-bystrova@yandex.ru
Дата поступления 08.06.2017
В настоящей статье рассмотрены проявления эпидемического процесса гепатита В (ГВ) в Н. Новгороде в современный период. Проведен анализ заболеваемости и привитости населения по данным официальной статистической отчетности и результатам лабораторных исследований. Установлена эпидемиологическая эффективность влияния массовой вакцинопрофилакти-ки ГВ среди населения Н. Новгорода: отсутствие официально зарегистрированных случаев ОГВ среди детей в возрасте от 0 до 14 лет с 2013 года, а также существенное снижение заболеваемости взрослого населения с 52,20/0000 в 2000 г. до 3,20/0000 в 2014 году. Установлена обратная корреляционная зависимость средней силы между уровнями заболеваемости ОГВ и охватом профилактическими прививками детей и взрослых. Проведение серологического мониторинга позволяет оценить эффективность вакцинопрофилактики и уровень специфического популяци-онного иммунитета к ВГВ, что в свою очередь способствует своевременному принятию управленческих решений о необходимости и сроках проведения бустер-иммунизации конкретным категориям населения.
Ключевые слова: гепатит В, эпидемический процесс, вакцинопрофилактика,
серомониторинг.
In this article, the manifestations of the epidemic process of hepatitis B in N. Novgorod in the modern period are considered. The analysis of the incidence and grafting of the population was carried out according to the official statistical reporting and the results of laboratory studies. The epidemiological effectiveness of the influence of mass vaccine prophylaxis of HB among the population of Nizhny Novgorod has been established: the absence of officially registered cases of ОНВ among children aged 0 to 14 years from 2013, as well as a significant decrease in the incidence of the adult population from 52.20/0000 in 2000 to 3,20/0000 in 2014. An inverse correlation of the average force between the levels of morbidity of the ОНВ and the coverage of preventive vaccinations of children and adults is established. Serologic monitoring allows to evaluate the effectiveness of vaccine prophylaxis and the level of specific population immunity to HBV, which in turn facilitates timely management decisions on the need and timing of booster immunization for specific categories of the population.
Key words: hepatitis B, epidemic process, vaccine prophylaxis,
seromonitoring.
▲1
5щ
Введение
Гепатит В (ГВ) является одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения более 2 млрд человек инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), число хронических «носителей» вируса достигает 400 млн человек. Ежегодно в мире ВГВ инфицируется около 50 млн человек, около 2 млн из них умирают. Общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита В (ХГВ) и носителей ВГВ в Российской Федерации составляет около 5 млн человек, которые и являются основными источниками инфекции. При инфицировании ВГВ взрослого человека хронизация инфекции наблюдается в 10% случаев, из которых в 70% формируется виру-соносительство и лишь в 30% случаев прогрессирующий гепатит. Чем в более раннем возрасте человек инфицируется ВГВ, тем выше риск развития хронической формы заболевания (до 90% у детей первого года жизни) [1].
Общепризнанно, что вакцинопрофилактика гепатита В является самым эффективным средством борьбы с этой инфекцией. На территории России кампания вакцинопро-филактики ГВ, начавшаяся в 90-х годах прошлого столетия, проходила поэтапно, охватывая различные социальные и возрастные группы населения высокого риска инфицирования. За это время четко определена стратегия и тактика вакцинации против ГВ среди различных контингентов населения, установлена ареактогенность, безвредность, высокая иммунологическая эффективность [2]. Приоритетной целью вакцинопрофилактики является достижение долговременной защиты, при которой в популяции поддерживается высокий уровень иммунитета. Однако, несмотря на значительные успехи вакцинопрофилактики, остается нерешенным ряд задач: длительность сохранения поствакцинального иммунитета, а также целесообразность и сроки проведения ревакцинации в разных группах риска, в отдельных возрастных группах в целях совершенствования тактики и стратегии вакцинации против гепатита В.
Целью настоящего исследования явилась оценка иммунологической структуры к ВГВ и распространенности ГВ-инфекции среди населения Н. Новгорода в условиях массовой вакцинопрофилактики.
Материал и методы
В рамках выполняемой работы были проанализированы данные материалов официальной статистики Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Анализ многолетней динамики заболеваемости ГВ проведен на основе официальных статистических данных ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Нижегородской области», ТУ Роспотребнад-зора по Нижегородской области (ф. № 1, ф. № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях») за период 1975-2016 гг. С целью оценки состояния привито-сти против гепатита В населения Н. Новгорода проанализированы данные федерального статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» (ф.№ 5), «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (ф.№ 6) за период 2000-2016 гг.
Вакцинопрофилактика как мероприятие оценивалась по показателям документированной привитости (охват прививками), уровням иммунологической эффективно-
сти (по результатам серологического мониторинга) и эпидемиологической эффективности.
Материалом для исследования послужили образцы сывороток крови (n=1483), полученные от «условно здорового» населения (дети до 17 лет и взрослые с 18 до 55 лет) за период с 2008 по 2014 г. Они были распределены по возрастным группам: до 1 года, 1-2 года, 3 года - 6 лет, 7-14 лет, 15-17 лет, 18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-55 лет. Серологические маркеры ГВ (анти-HBs, анти-HBcore суммарные) определяли методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем производства АО «Вектор-Бест» (Новосибирск).
Изучена напряженность поствакцинального иммунитета в указанных возрастных группах. Серопротективной концентрацией специфических антител (анти-HBs) в сыворотке крови считали 10 МЕ/л и выше. Уровень анти-HBs от 10 до 100 мМЕ/мл считался низким, 101-400 мМЕ/мл -средним и более 400 мМЕ/мл - высоким.
Для оценки влияния уровня серопревалентности на заболеваемость ОГВ выполняли корреляционный анализ между этими показателями.
Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ для Windows XP при помощи пакетов Microsoft Word 6.0 и Microsoft Ехсе1 5.0. Для оценки многолетней динамики и периодичности использован метод анализа отклонений эмпирической кривой от теоретической линии тенденции, проведено выравнивание динамической кривой методом скользящей средней. Определяли показатель средних величин (М), стандартную ошибку средних величин этих показателей (m). Достоверность различий между полученными показателями в сравниваемых группах оценивали, используя t-критерий Стьюдента (различия считали достоверными при вероятности >95%, р<0,05).
Результаты и их обсуждение
Анализ многолетней динамики заболеваемости ОГВ за 40 лет наблюдения в Н. Новгороде выявил выраженную тенденцию к снижению с колебаниями от 56,8%000 в 1993 году до 2,61%ооо в 2016 году. За последние семь лет показатели остаются стабильно низкими с колебаниями от 5,1 до 2,61%000.
В динамике ОГВ выделено два периода: первый - с 1975 по 2001 г., когда наблюдалась тенденция к стабилизации при среднемноголетнем показателе 35,90/0000, что в 1,5 раза выше общероссийских данных. Второй период - с 2002 по 2016 г. характеризовался резко выраженной тенденцией к снижению и колебаниями уровня заболеваемости от 7,4 до 2,60/0000 при среднемноголетнем показателе 5,70/0000 (рис. 1). Установлена цикличность динамики заболеваемости ОГВ с подъемами через пять лет. Несмотря на значительное снижение уровня заболеваемости и во втором периоде сохраняется периодичность.
Несмотря на выраженную тенденцию к снижению заболеваемости ОГВ как в Н. Новгороде, так и в РФ в последнее десятилетие (с 10,60/0000 в 2003 г. до 2,610/0000 в 2016 г. и с 10,4 до 0,940/0000 соответственно), распространенность инфекции с учетом латентных вариантов, включающих впервые установленный ХГВ и носительство ВГВ, остается высокой, что свидетельствует о значительной интенсивности скрыто протекающего компонента эпидемического процесса
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ГВ и, как следствие, о значительном росте темпов накопления источников инфекции в обществе (рис. 2).
Отмечены разнонаправленность динамики распространенности острых и хронических форм ГВ с 2002 года и рост соотношений между показателями заболеваемости ОГВ и ХГВ (от 1:2 в 2002 до 1:6 в 2016 году). Распространенность «носительства» до 2000 года в десятки раз превышала показатели заболеваемости ОГВ и ХГВ. Несмотря на уменьшение количества «носителей» НВsAg с 2001 года до единичных случаев, кумулятивный показатель латентного компонента ЭП, включающий ХГВ и «носительство» НВsAg, в 3,7 раза превысил таковой при ОГВ, что свидетельствует об увеличении источников инфекции среди населения Н. Новгорода.
Таким образом, на фоне снижения официально регистрируемой заболеваемости ОГВ не вызывает сомнения тот факт, что именно хронические и латентные варианты инфекции определяют основную часть эпидемического процесса, социальную значимость и прогноз данной инфекции.
Поскольку данные официальной статистики лишь частично отражают истинную картину заболеваемости ГВ, для оценки интенсивности латентного компонента ЭП инфекции проведен анализ частоты обнаружения анти-НВсоге среди населения Н. Новгорода в разные периоды наблюдения.
В ходе проведенного исследования установлены значительная распространенность анти-НВсоге, свидетельству-
ющих об имевшемся в прошлом контакте с ВГВ, и увеличение анти-НВсоге-позитивных среди совокупного населения Н. Новгорода с 13,4±1,2% в 2008 г. до 33,1±1,9% в 2014 году. Вместе с тем при динамическом наблюдении за серопревалентностью анти-НВсоге в Санкт-Петербурге за 13-летний период наблюдения С.Л. Мукомоловым с соавт. выявлено снижение количества анти-НВсоге серопозитив-ных лиц с 22,7 до 17,0% [3].
Следует отметить, что частота обнаружения анти-НВсоге среди взрослого населения в 3,2 раза превышала аналогичный показатель среди детей до 17 лет (20,9±2,0% и 6,5±1,2% соответственно, р=0,05) и увеличивалась с возрастом обследованных (с 3,7±1,8% в возрасте 1 года -4 лет до 31,5±5,4% - старше 50 лет) в 2008 году. В 2014 году по сравнению с 2008 г. количество анти-НВсоге серо-позитивных детей увеличилось в 6,2 раза, превышая показатель серопревалентности взрослого населения в 1,6 раза, что косвенно свидетельствует об интенсивности циркуляции ВГВ на фоне проведения массовой иммунизации. Аналогичные данные, опубликованные по результатам обследования населения на анти-НВсоге в некоторых регионах России и странах мира, подтверждают, что несмотря на массовую иммунизацию, скрытая циркуляция ВГВ продолжается, а ГВ-инфекция протекает бессимптомно и завершается выздоровлением [4, 5].
80 70 —гг
60 1 50 Г\Л ¡-1 ;
!- ¡30 § 5 го л \ .............\ .................. 1 л/Ч
I: Л.....
РИС. 1.
Динамика заболеваемости ОГВ в Н. Новгороде и РФ в 1975-2016 гг. (на 100 000 населения).
до 1 года 1-2 г. 3-6 л. 7-14 л. 15-17 л. взрослые с 18 все жители
Ю 2008год Л2014год лет
РИС. 3.
Повозрастное распределение анти-НВs среди населения Н. Новгорода в 2008 и 2016 гг. (на 100 обследованных).
РИС. 2.
Динамика заболеваемости острым и впервые выявленным хроническим гепатитом В в Н. Новгороде в 1997-2016 гг. (на 100 000 населения).
РИС. 4.
Напряженность поствакцинального иммунитета к ВГВ среди различных возрастных групп населения Н. Новгорода в 2008 г. (на 100 исследований).
▲1
5щ
Основным итогом различных программ вакцинации, проводимых во многих странах мира, является не только значительное снижение заболеваемости ОГВ, но и ограничение распространения случаев хронического гепатита и цирроза печени [6]. В 1997 году на основании рекомендаций ВОЗ вакцинация против ГВ была включена в календарь национальных прививок, когда предусматривалась вакцинация детей первого года жизни и подростков 13 лет. Охват прививками детей с первого года жизни и до 18 лет в период с 1999 по 2005 г. в Н. Новгороде вырос до 52 раз и достиг 84-98,9%; охват прививками взрослых оставался низким и не превышал 3-7,1%.
Принципиально важным этапом в профилактике гепатита В и развитии стратегии вакцинации в стране была реализация программы «Здоровье» в рамках приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения, включающая в себя раздел по дополнительной вакцинации против ГВ детского и взрослого населения Н. Новгорода за счет средств федерального бюджета. В 2006 году в стране была введена вакцинация детей и подростков до 18 лет (охват прививками достиг 85,8-99,3%), в 2007 году - населения до 35 лет (прививками было охвачено более 50% указанной категории населения), а с 2008 года -взрослого населения в возрасте до 55 лет.
Следует отметить, что с введением вакцинации против ГВ в календарь профилактических прививок произошли существенные изменения эпидемического процесса этой инфекции, проявившиеся снижением заболеваемости манифестными формами ОГВ как среди взрослого, так и детского населения. Максимальный показатель заболеваемости ОГВ детей в возрасте до 14 лет, зарегистрированный в Н. Новгороде в 2000 году (10,5%000), снизился более чем в 20 раз, составив в 2013 году 0,50/0000 детского населения. В последние три года случаев заболевания ОГВ детей не зарегистрировано. Результатом иммунизации населения Н. Новгорода явилось также существенное снижение заболеваемости ОГВ взрослого контингента с 52,2%ооо в 2000 г. до 3,2%000 в 2014 году. Установлена обратная корреляционная зависимость средней силы (г=-0,56; р<0,05) между уровнями заболеваемости ОГВ и охватом профилактическими прививками детского и
взрослого населения, что согласуется с данными других исследователей [7].
По данным серомониторинга населения к ВГВ в условиях массовой вакцинопрофилактики по данным 2008 г. и 2014 г. в целом в популяции иммунная прослойка составила 53,1±1,7%, в том числе среди детей до 17 лет -68,8±2,2% в 2008 году и 65,7±2,6% в 2014 году (рис. 3).
Наименьшее количество серопозитивных лиц выявлено в возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет (15,7±4,6% и 16,9±4,8% соответственно). Значительный уровень попу-ляционного иммунитета к ВГВ зафиксирован в возрастных группах 1-2 года (76,5±4,1%), 7-14 лет (87,1±3,5%) и 15-17 лет (67,8±3,0%) в 2008 году. В 2014 году показатель серопревалентности среди детского населения в 1,7 раза превышал таковой у взрослых и был наибольшим среди возрастных групп детей до 1 года (76,3±5,5%), 1-2 года (75,0±4,8%), 3-6 лет (79,3±3,1%) и 15-17 лет (82,8±6,4%).
При высоком уровне охвата прививками против гепатита В детей до 17 лет (95,4% по статистической отчетности) по данным серологического мониторинга иммунная прослойка среди данной группы населения составила 65,7±2,6%, а взрослого - 38,2±2,8% (при охвате прививками - 62,7%), что возможно связано с утратой специфического иммунитета при увеличении сроков с момента проведения вакцинации. В ранее проведенном исследовании по динамическому наблюдению за контингентом медицинских работников установлена зависимость длительности сохранения поствакцинального иммунитета от исходного уровня анти-НВs и возраста вакцинированных. Кроме того, выявлено, что с увеличением срока, прошедшего после вакцинации, уменьшается количество лиц с высокой концентрацией антител. Так, в многопрофильном стационаре, в котором наблюдение проведено в течение 18 лет, защитную концентрацию анти-НВs после законченного курса вакцинации имели 91,9% привитых, через четыре года и 18 лет количество серопозитивных уменьшилось до 54,8% и 17,7% соответственно [8]. Таким образом, снижение напряженности иммунитета у привитых лиц обуславливает необходимость ревакцинации против ГВ, сроки которой должны решаться индивидуально, с учетом результатов серомониторинга.
Одним из критериев эффективности вакцинопрофилактики является уровень гуморального ответа, характеризующийся частотой выявления антител в протективных концентрациях к вакцинному антигену (для популяции) и концентрацией этих антител (для вакцинированных индивидуумов).
Анализ данных о поствакцинальных защитных титрах антител показал, что в 2008 году у 31,3% привитых детей и 55,7% взрослых выявлялись низкие титры антител (10-100 мМЕ/мл), у 30,3% привитых детей и 23,5% взрослых - средние (101-400 м МЕ/мл), высокие (>400 мМЕ/мл) титры анти-НВs - у 38,4% детей и 20,8% взрослых (рис. 4). В целом две трети населения Н. Новгорода имели высокую и среднюю концентрацию анти-НВs в 2008 году.
Следует отметить, что в 2014 году количество лиц, имеющих высокий и средний уровень серопротекции анти-НВs, уменьшилось в 1,4 раза, причем среди взрослого населения отмечался лишь средний и низкий уровень антител (45,4% и 54,6% соответственно). Значительный
РИС. 5.
Напряженность поствакцинального иммунитета к ВГВ среди различных возрастных групп населения Н. Новгорода в 2014 г. (на 100 исследований).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
уровень защитных антител к ВГВ выявлен в возрастных группах 1-2 года (61,9%), 3 года - 6 лет (43,4%) и 15-17 лет (48,1%) (рис. 5).
Заключение
Дифференцированный анализ влияния вакцинопрофи-лактики на эпидемический процесс при остром и хроническом гепатите В выявил существенные различия. Наибольшее влияние специфическая профилактика оказала на интенсивность эпидемического процесса при ОГВ. Заболеваемость им среди детей снизилась в десятки раз (до единичных случаев), среди населения в целом - в 21,3 раза. Меньшее влияние специфическая вакцинопро-филактика оказала на интенсивность ЭП при ХГВ. Уровень заболеваемости ХГВ среди совокупного населения снизился лишь в 2,7 раза и на протяжении последнего десятилетия находится практически на одном уровне (23-19%ооо). В то же время 2,5 кратное увеличение количества анти-HBcore серопозитивных лиц косвенно свидетельствует об интенсивности циркуляции ВГВ и наличии значительного количества источников ГВ-инфекции.
Выявлены тенденции развития эпидемического процесса ГВ в зависимости от уровня популяционного иммунитета населения Н. Новгорода к ВГВ при проведении массовой иммунизации.
В условиях проведения массовой вакцинации против ГВ в целях динамического слежения за состоянием популяцион-ного иммунитета к ВГВ, своевременного принятия решений о необходимости и сроках проведения бустер-иммунизации среди детского и взрослого населения (от 18 до 55 лет) актуальным является решение вопроса о подборе индикаторных групп населения, состояние специфического иммунитета которых позволит экстраполировать полученные результаты на население конкретной территории. Оценка эффективности проведенной иммунизации должна проводиться с учетом уровня популяционного иммунитета к ВГВ и сроков давности проведения вакцинального комплекса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вирусные гепатиты в Российской Федерации / Под ред. В.И. Покровского, А.Б. Жебруна. СПб: ФБУН НИИЭМ им. Пастера, 2013.
Virusnye gepatity v Rossijskoj Federacii / Pod red. V.I. Pokrovskogo, A.B. ZHebruna. SPb.: FBUN NIIEHM im. Pastera, 2013.
2. Брико Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики. Лечащий врач. 2012. № 10. С. 57-63.
Briko N.I. Ocenka kachestva iehffektivnostiimmunoprofilaktiki. Lechash-chij vrach. 2012. № 10. S. 57-63.
3. Мукомолов С.Л., Балсун Д.Д., Красняков В.К., Левакова И.А., Грибанова А.Ю. Частота выявления антител к поверхностному и ядерному антигенам вируса гепатита В у населения Санкт-Петербурга в 2013 г. ЖМЭИ. 2014. № 5. С. 43-49.
Mukomolov S.L., Balsun D.D., Krasnyakov V.K., Levakova I.A., Gribanova A.YU. CHastota vyyavleniya antitel k poverhnostnomu i yadernomu anti-genam virusa gepatita V u naseleniya Sankt-Peterburga v 2013 g. ZHMEHI. 2014. № 5. S. 43-49.
4. Клушкина В.В., Кожанова Т.В., Ильченко Л.Ю. Оценка влияния массовой вакцинации против гепатита В в Российской Федерации. Журнал микробиологии. 2012. № 5. С. 42-48.
Klushkina V.V., Kozhanova T.V., Il'chenko L.YU. Ocenka vliyaniya masso-voj vakcinacii protiv gepatita V v Rossijskoj Federacii. ZHurnal mikrobiologii. 2012. № 5. S. 42-48.
Б. Peto T.J., Mendy M.E., Lowe Y.et al. Efficacy and effectiveness of infant vaccination against chronic hepatitis B in the Gambia. Hepatitis intervention study (1986-1990) and in nationwide immunization program. BMC Infection Dis. 2014. № 14. Р. 1-8.
6. Брико Н. И. Вакцинация - решающая мера снижения бремени, связанного с инфекционными болезнями среди взрослых лиц. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 4. С. 10-15.
Briko N. I. Vakcinaciya - reshayushchaya mera snizheniya bremeni, svya-zannogo s infekcionnymi boleznyami sredi vzroslyh lic. Epidemiologiya i in-fekcionnye bolezni. Aktual'nye voprosy. 2013. № 4. S. 10-15.
7. Шулакова Н.И. Итоги массовой иммунизации против гепатита В. ЗНиСО. 2016. № 6 (279). С. 49-53.
SHulakova N.I. Itogimassovoj immunizaciiprotiv gepatita В. ZNiSO. 2016. № 6 (279). S. 49-53.
8. Сергеева А.В., Быстрова Т.Н., Шарабакина М.А., Зайцев Р.М. Оценка эффективности бустерной вакцинации против гепатита В // Сб. трудов Всерос. НПК, посвященной 90-летию ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной. «Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения». Н. Новгород. 2009. С. 100-102.
Sergeeva A.V., Bystrova T.N., SHarabakina M.A., Zajcev R.M. Ocenka ehffektivnosti busternoj vakcinacii protiv gepatita В // Sb. trudov Vse-ros. NPK, posvyashchennoj 90-letiyu NNIIEHM im. akad. I.N. Blohinoj. «Nauchnoe obespechenie protivoehpidemicheskoj zashchity naseleniya». N.Novgorod. 2009. S. 100-102.
ш
