Научная статья на тему 'Управление рисками развития эпидемического процесса коклюша: упущенные возможности и новые перспективы'

Управление рисками развития эпидемического процесса коклюша: упущенные возможности и новые перспективы Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
562
126
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Медицинский альманах
ВАК
Область наук
Ключевые слова
КОКЛЮШ / ВАКЦИНАЦИЯ / ОХВАТ ПРИВИВКАМИ / СВОЕВРЕМЕННОСТЬ / PERTUSSIS / VACCINATION / VACCINATION COVERAGE / TIMELINESS

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Степенко Алена Вячеславовна, Миндлина Алла Яковлевна

В статье показано, что в настоящее время проблема эпидемиологии и специфической профилактики коклюша остается актуальной для практического здравоохранениях всех стран мира. Целью исследования было оценить охват прививками и своевременность вакцинации декретированного контингента от коклюша. Проведенный анализ заболеваемости коклюшем, охват профилактическими прививками и своевременности вакцинации за период 2007-2016 годы показал, что эпидемиологическими особенностями коклюша в настоящее время являются рост заболеваемости, возникновение периодических подъёмов заболеваемости и высокие уровни заболеваемости детей до 1 года. Выявлено, что охват детского населения Российской Федерации профилактическими прививками от коклюша соответствует требуемым 95%, а в некоторых регионах приближается к 100%. Однако, на первом году жизни своевременно вакцинированы в 2014-2016 гг. менее 50% детей, а необходимый уровень достигается только к двум годам. Такая же ситуация обстоит и с охватом ревакцинаций детей двух лет от коклюша, что способствовало повышению заболеваемости коклюшем в России. Для снижения заболеваемости коклюшем необходимо как поддержание охват своевременной вакцинацией и ревакцинацией против коклюша детей на всей территории Российской Федерации, так и введение возрастных ревакцинаций детям в возрасте 6 лет, подросткам и взрослым.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Степенко Алена Вячеславовна, Миндлина Алла Яковлевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Risk management of the development of epidemiolofical whooping cough process: lost possibilities and new prospects

The article shows that at the present time the problem of epidemiology and specific prevention of pertussis remains relevant for practical public health in all countries of the world. The purpose of the study was to estimate vaccine coverage and the timeliness of vaccination of the decontiated contingent from whooping cough. The analysis of pertussis incidence, the coverage of preventive vaccinations and the timeliness of vaccination for the period 2007-2016 showed that the epidemiological features of whooping cough are currently the incidence of morbidity, the occurrence of periodic morbidity upsurge and high incidence of children under 1 year. It is revealed that the outreach of the children of the Russian Federation Preventive vaccinations against whooping cough corresponds to the required 95%, and in some regions approaches 100%. However, in the first year of life, they were vaccinated in time in 2014-2016. Less than 50% of children, and the required level is reached only by two years. The same situation is with the coverage of revaccinations of children from two years of whooping cough, which contributed to an increase in the incidence of whooping cough in Russia. To reduce the incidence of whooping cough, it is necessary to maintain coverage of timely vaccination and revaccination against pertussis in children throughout the Russian Federation, and the introduction of age-specific revaccinations to children aged 6 years, adolescents and adults.

Текст научной работы на тему «Управление рисками развития эпидемического процесса коклюша: упущенные возможности и новые перспективы»

Al

ЭдУД

III. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА И УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

УДК: 616.921.8-036.22-035 Код специальности ВАК: 14.02.02

УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА КОКЛЮША: УПУШЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

А.В. Степенко, А.Я. Миндлина,

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Миндлина Алла Яковлевна - e-mail: mindiina@list.ru

Дата поступления 04.08.2017

В статье показано, что в настоящее время проблема эпидемиологии и специфической профилактики коклюша остается актуальной для практического здравоохранениях всех стран мира. Целью исследования было оценить охват прививками и своевременность вакцинации декретированного контингента от коклюша. Проведенный анализ заболеваемости коклюшем, охвата профилактическими прививками и своевременности вакцинации за период 2007-2016 гг. показал, что эпидемиологическими особенностями коклюша в настоящее время являются рост заболеваемости, возникновение периодических подъёмов заболеваемости и высокие уровни заболеваемости детей до 1 года. Выявлено, что охват детского населения Российской Федерации профилактическими прививками от коклюша соответствует требуемым 95%, а в некоторых регионах приближается к 100%. Однако, на первом году жизни своевременно вакцинированы в 2014-2016 гг. менее 50% детей, а необходимый уровень достигается только к двум годам. Такая же ситуация обстоит и с охватом ревакцинацией детей двух лет от коклюша, что способствовало повышению заболеваемости коклюшем в России. Для снижения заболеваемости коклюшем необходимо как поддержание охвата своевременной вакцинацией и ревакцинацией против коклюша детей на всей территории Российской Федерации, так и введение возрастных ревакцинаций детям в возрасте 6 лет, подросткам и взрослым.

Ключевые слова: коклюш, вакцинация, охват прививками, своевременность.

The article shows that at the present time the problem of epidemiology and specific prevention of pertussis remains relevant for practical public health in all countries of the world. The purpose of the study was to estimate vaccine coverage and the timeliness of vaccination of the decontiated contingent from whooping cough. The analysis of pertussis incidence, the coverage of preventive vaccinations and the timeliness of vaccination for the period 2007-2016 showed that the epidemiological features of whooping cough are currently the incidence of morbidity, the occurrence of periodic morbidity upsurge and high incidence of children under 1 year. It is revealed that the outreach of the children of the Russian Federation Preventive vaccinations against whooping cough corresponds to the required 95%, and in some regions approaches 100%. However, in the first year of life, they were vaccinated in time in 2014-2016. Less than 50% of children, and the required level is reached only by two years. The same situation is with the coverage of revaccinations of children from two years of whooping cough, which contributed to an increase in the incidence of whooping cough in Russia. To reduce the incidence of whooping cough, it is necessary to maintain coverage of timely vaccination and revaccination against pertussis in children throughout the Russian Federation, and the introduction of age-specific revaccinations to children aged 6 years, adolescents and adults.

Key words: pertussis, vaccination, vaccination coverage, timeliness.

Введение

В настоящее время коклюш по-прежнему остается актуальной проблемой для практического здравоохранения всех стран мира, поскольку заболеваемость этой «управляемой» инфекцией остается на высоком уровне, несмотря на проводимую более 50 лет вакцинопрофилактику и высокий охват прививками детского населения: по данным ВОЗ в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до одного года [1, 2].

Основной причиной, объясняющей важнейшую роль соблюдения сроков вакцинации, является необходимость защиты от некоторых инфекционных заболеваний в максимально ранние сроки. Это касается прежде всего вакцинации против коклюша, так как для этой инфекции характерны наиболее высокие показатели заболеваемости, смертности

и частоты осложнений в первые месяцы и годы жизни. Заболеваемость и смертность наиболее высоки у грудных детей, поскольку полученные от матери антитела не дают достаточной защиты, а иммунитет после вакцинации формируется только после введения нескольких доз вакцины [3].

Охват прививками отражает долю вакцинированных против инфекции среди тех лиц, кто подлежал вакцинации согласно плану профилактических прививок. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей первого года жизни вакцинацией против коклюша учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку). Как правило, охват прививками не должен быть ниже 95% для детей в возрасте до трех лет.

Своевременность прививок представляет долю лиц, получивших определенное число доз вакцины до

Щ

МЕАИиИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

достижения декретированного возраста, среди всех лиц декретированного возраста, и отражает своевременность проведения вакцинации в соответствии со сроками, установленными календарем прививок [4].

Показано, что соблюдение рекомендуемых сроков вакцинации обеспечивает формирование напряженного иммунитета. Если же повторные введения вакцины при первичной вакцинации или ревакцинации проводятся со значительной задержкой, напряженность иммунитета может быть недостаточной, в результате чего существенно повышается риск развития инфекционного заболевания и более тяжелых исходов [2, 5]. Особенно важно соблюдение сроков вакцинации при коклюше.

В связи с этим целью настоящего исследования было оценить влияние охвата прививками и своевременности вакцинации от коклюша детей в Российской Федерации на уровни заболеваемости коклюшем.

Материал и методы

Проведен анализ заболеваемости коклюшем, охвата прививками и своевременности вакцинации в Российской Федерации за период 2007-2016 гг.

Для оценки эпидемической ситуации по коклюшу в Российской Федерации проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости за период с 2007 по 2016 г., проведен корреляционный анализ между охватом вакцинацией и заболеваемостью коклюшем. Выборка данных проводилась из формы федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (№ 2) за 2007-2016 гг., формы федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» (№ 5) за 20072016 гг., формы федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (№ 6) за 2014-2016 гг. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel.

Результаты исследования

Эпидемиологическими особенностями коклюша в настоящее время являются рост заболеваемости, возникновение периодических подъёмов заболеваемости и высокие уровни заболеваемости детей до одного года (рис. 1) на фоне высокого охвата прививками детей раннего возраста (>95%) (рис. 2).

В структуре заболеваемости коклюшем доля детей до 17 лет на протяжении последних десяти лет составляет 9697%. В большинстве регионов в 2016 г., как и в предыдущие годы, наибольшие показатели заболеваемости зарегистрированы среди детей до одного года - 102,55 на 100 тыс. детей (2011 г. - 61,65 на 100 тыс. населения, 2012 г. -87,59 на 100 тыс. населения, 2013 г. - 57,31 на 100 тыс. населения, 2014 г. - 54,2 на 100 тыс. населения, 2015 - 81,96 на 100 тыс. населения) (рис. 1). В структуре заболеваемости наблюдается тенденция роста удельного веса детей в возрасте до одного года и детей 1 года - 2 лет (рис. 3).

В 2016 г. в России зарегистрировано 8232 случая (показатель заболеваемости 5,62 на 100 тыс. населения), что на 23% больше, чем в 2015 г. При этом подъем заболеваемости произошел на фоне следующих показателей охвата профилактическими прививками против коклюша: в 2014 году было вакцинировано в 12 месяцев 96,3% детей и ревакцинировано в 24 месяца 96,2%, в 2015 году было

РИС. 2.

Динамика охвата вакцинацией и заболеваемости коклюшем в Российской Федерации с 2007 по 2016 г.

РИС. 3.

Удельный вес случаев заболеваний коклюшем по возрастным группам в России с 2007 по 2016г.

РИС. 1.

Заболеваемость коклюшем на 100 000 населения по возрастным группам в России с 2007 по 2016г.

▲1

вакцинировано в 12 месяцев 96,8% и ревакцинировано в 24 месяца 96,4% детей, в 2016 году было вакцинировано в 12 месяцев 96,7% и ревакцинировано в 24 месяца 96,4% детей. Расчет корреляционной связи между своевременностью охвата вакцинацией в декретированном возрасте и заболеваемостью коклюшем с 2007 по 2016 г. выявил достоверную обратную зависимость (г=-0,79, ">3, р<0,05) (рис. 2).

В целом по Российской Федерации в 2014-2016 гг. было вакцинировано против коклюша более 95,0% детей (в 2016 году исключение составили Владимирская область, Чеченская республика, Ямало-Ненецкий автономный округ, Ненецкий автономный округ и Республика Калмыкия). Однако, по данным статистических форм выявлено, что к первому году своевременно вакцинировано в 2014-2016 гг. менее 50% детей, что определяет высокие показатели заболеваемости именно в этой возрастной группе. Необходимый уровень охвата вакцинацией выявляется только по достижении детьми двух лет. Такая же ситуация обстоит и с охватом ревакцинацией: даже к двум годам необходимую ревакцинирующую дозу в 20142016 гг. получили только около 50% детей, а необходимый уровень охвата достигается лишь к трём годам, что способствует повышению заболеваемости коклюшем (таблица).

В Российской Федерации ревакцинация детей 6 лет от коклюша введена лишь в отдельных регионах в рамках региональных программ иммунизации, тогда как в ряде стран Европы и мира в Национальный календарь включены две или три ревакцинирую-щие прививки бесклеточной коклюшной вакциной (как правило, в 4 года - 6 лет и 14-17 лет), а в США и Канаде ревакцинация проводится и взрослым старше 18 лет [6]. В Свердловской области ревакцинация в 2006 г. дошкольников в возрасте 6 лет позволила снизить заболеваемость в группе детей 3-6 лет [7] (показатели заболеваемости в 2007 г. составил 4,96 на 100 тыс. населения, в 2008 г. - 4,6 на 100 тыс. населения, в 2009 г. - 1,68 на 100 тыс. населения) и школьников 7-14 лет (показатели заболеваемости в 2007 г. составил 8,1 на 100 тыс. населения, в 2008 г. -6,83 на 100 тыс. населения, в 2009 г. - 6,74 на 100 тыс. населения).

Заболеваемость коклюшем взрослых за последние 10 лет возросла практически в 2 раза и составляет на данный момент 0,3 на 100 тыс. населения (рис. 1). Среди детей, заболевших коклюшем, большую долю занимают дети 7-14 лет (41%)

(рис. 3). Очевидно, протективный иммунологический фон, создаваемый прививками, предохраняет от развития заболевания коклюшем только в первые годы после проведённой иммунизации [5, 8, 9]. Атипичное течение коклюша у подростков и взрослых, сложности его диагностики имеют следствием высокий уровень заболеваемости коклюшем детей в возрасте до одного года, еще не защищенных вакцинацией [10].

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения против коклюша должны быть привиты все дети до 7 лет, рекомендуется внедрение возрастных ревакцинаций подросткам и взрослым [11]. В нормативных документах РФ не обозначено ограничений по верхнему возрасту вакцинации детей против коклюша, если они не были привиты своевременно, поэтому с учётом высокой заболеваемости коклюшем детей школьного возраста, непривитые дети старше 6 лет могут быть привиты бесклеточной вакциной. С целью поддержания иммунитета против коклюша необходимо введение дополнительных ре-вакцинирующих доз для более старших возрастов: детям старше 6 лет, ранее полностью привитым, для плановой ревакцинации в 6-7 и 14 лет, а также для возрастных ревакцинаций взрослых, для чего также целесообразно использовать бесклеточную вакцину.

Заключение

Таким образом, несмотря на высокий охват вакцинацией детей младшего возраста практически на всей территории России, наблюдается рост заболеваемости коклюшем в ряде регионов. Необходимый уровень охвата вакцинацией от коклюша детского населения достигается только к трём годам. Рост заболеваемости взрослых и школьников способствует распространению инфекции и поддерживает циркуляцию возбудителя.

Для дальнейшего снижения заболеваемости коклюшем необходимо поддерживать охват своевременной вакцинацией и ревакцинацией против коклюша детей на всей территории Российской Федерации в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок на уровне не ниже 95%. Возможное совершенствование современных схем вакцинации сводится к введению дополнительной ревакцинирующей дозы детям в шесть лет, подросткам и взрослым с целью защиты от заболевания коклюшем, что применяется в ряде зарубежных стран и доказало свою эффективность.

ТАБЛИЦА.

Своевременность вакцинации от коклюша детей до трех лет в регионах Российской Федерации с 2014 по 2016 год

Регионы Возраст

0 - 11 м 29 дн 1 г - 1 г 11 м 29 дн 2 г - 2 г 11 м 29 дн

Вакцинация Вакцинация Ревакцинация Вакцинация Ревакцинация

Годы Годы Годы Годы Годы

2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016

Санкт-Петербург 47,82 48,91 50,26 97,11 98,29 98 50,01 51,69 54,39 98,4 98,97 98,46 96,52 97,7 97,7

Ярославская область 44,66 45,09 46,15 96,42 96,29 95,8 43,72 43,9 43,58 97,54 97,27 96,1 95,93 95,85 95,6

Мурманская область 48,25 48,86 48,44 97,77 97,69 97 49,14 52,76 51,93 98,65 98,4 97,45 97,2 97,32 97,2

Москва 49,26 48,26 49,27 97,6 97,97 97,5 53,26 53,52 54,97 98,42 98,73 97,7 97,5 97,86 97,5

Челябинская область 44,78 46,55 46,8 98,27 98,28 97 50,51 50,6 51,80 98,79 98,6 97,86 97,13 97,18 96,9

Липецкая область 46,97 47,05 48,79 97,65 97,44 97,3 48,65 49,14 48,95 98,15 98,11 97,53 97,81 97,76 97,6

Тверская область 48,88 48,38 49,24 97,19 97,13 97,1 46,33 45 46,71 97,97 97,93 97,81 96,6 96,77 96,6

Республика Татарстан 49,03 47,03 48,8 97,2 96,99 95,8 52,23 50,56 53,18 98,27 97,99 96,12 97,06 96,4 96,2

Краснодарский край 48,141 48,95 48,45 99,15 99,29 99,2 52,17 53,51 55,06 99,56 99,53 99,28 98,93 98,97 99,2

Московская область 40,64 41,19 45,6 96,29 96,23 97,5 45,52 45,7 48,24 97,58 97,52 97,69 96,34 96,31 95,9

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

ЛИТЕРАТУРА

1. Global Health Observatory Data Repository. Available at http://apps.who.int/ gho/data/node.main.ChildMortREG100?lang=en; accessed July 2015.

2. Вакцины против коклюша: позиция ВОЗ, август 2015. Еженедельный эпидемиологический бюллетень. 2015. № 35. С. 433-460.

Vakciny protiv koklusha: pozicija VOZ, avgust 2015. Egenedelnij e'pidemiologicheskij bulleten. 2015. № 35. S. 433-460.

3. Kalies H., Grote V., Verstraeten T., Hessel L., Schmitt H.J., von Kries R. The Use of Combination Vaccines Has Improved Timeliness of Vaccination in Children. PediatrInfectDisJ. 2006. Jun. № 25 (6). Р. 507-512.

4. Брико Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики. Лечащий врач. 2012. № 10.

BrikoN.I. Otscenka kachestva i e'ffektivnosti immunoprofilaktiki. Lechashij vrach. 2012. № 10.

5. Таточенко В.К. Коклюш — недоуправляемая инфекция. Вопросы современной педиатрии. 2014. № 13 (2). С. 78-82 .

Tatochenko VK. Koklush - nedoupravlaemaja infekcija. Voprosy sovremen-noj pediatrij. 2014. № 13 (2). S. 78-82

6. Письмо Роспотребнадзора РФ № 01/2412-16-31 от 29.02.2016 г. «О разъяснении эпидемиологической целесообразности ревакцинации против коклюша». 2016.

Pismo Rospotrebnazora RF №01/2412-16-31 от 29.02.2016. «О razjasne-nii e'pidemiologicheskoj tscelesoobraznosti revaktscinacii protiv koklusha». 2016.

7. Миндлина А.Я., Полибин Р.В. О необходимости совершенствования иммунопрофилактики коклюша. Пульмонология. 2016. Т. 26. № 5. С. 560-569.

Mindlina A.Ya, Polibin R.V. О neobhodimosti sovershenstvovanija immunoprofilaktiki koklusha. Pulmonologia. 2016. Т. 26. № 5. S. 560-569.

8. Зверева Н.Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения. РМЖ. 2014. № 3. С. 247.

Zvereva N.N. Immunoprofilaktika infektscionnih bolezney:pokazanija, vacts-cini, shemi vvedeniia. RGM. 2014. № 3. S. 247.

9. Николаева И.В., Шайхиева Г.С. Коклюш на современном этапе. Вестник современной клинической медицины. 2016. № 9 (2). C. 25-29.

Nikolaeva I.V., Shajhieva G.S. Koklush nasozremennom e'tape. Vestniksovre-mennoj clinicheskoj meditscini. 2016. № 9 (2). S. 25-29.

10. Лапий, Ф.И. Актуальность эффективной защиты против коклюша. Здоровье ребенка. 2010. № 3. С. 86.

Lapij F.I. Aktual'nost e'ffektivnoj zashhity protiv koklusha. Zdorov'e rebenka. 2010. № 3. S. 86.

11. Pertussis vaccines: WHO position paper — September 2015. Wkly EpidemiolRec. 2015. № 90 (35). Р. 433-458. [[*

УДК: 616.36-002-084:614.47:615.37(470.341)

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА К ВИРУСУ ГЕПАТИТА В НАСЕЛЕНИЯ НИЖНЕГО НОВГОРОДА В УСЛОВИЯХ МАССОВОЙ ВАКПИНОПРОФИЛАКТИКИ

Код специальности ВАК: 14.02.02

А.В. Полянина1, Т.Н. Быстрова1, О.Н. Княгина2,

!ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной», ^Управление Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области, г. Н. Новгород

Быстрова Татьяна Николаевна - e-mail: gepatit-bystrova@yandex.ru

Дата поступления 08.06.2017

В настоящей статье рассмотрены проявления эпидемического процесса гепатита В (ГВ) в Н. Новгороде в современный период. Проведен анализ заболеваемости и привитости населения по данным официальной статистической отчетности и результатам лабораторных исследований. Установлена эпидемиологическая эффективность влияния массовой вакцинопрофилакти-ки ГВ среди населения Н. Новгорода: отсутствие официально зарегистрированных случаев ОГВ среди детей в возрасте от 0 до 14 лет с 2013 года, а также существенное снижение заболеваемости взрослого населения с 52,20/0000 в 2000 г. до 3,20/0000 в 2014 году. Установлена обратная корреляционная зависимость средней силы между уровнями заболеваемости ОГВ и охватом профилактическими прививками детей и взрослых. Проведение серологического мониторинга позволяет оценить эффективность вакцинопрофилактики и уровень специфического популяци-онного иммунитета к ВГВ, что в свою очередь способствует своевременному принятию управленческих решений о необходимости и сроках проведения бустер-иммунизации конкретным категориям населения.

Ключевые слова: гепатит В, эпидемический процесс, вакцинопрофилактика,

серомониторинг.

In this article, the manifestations of the epidemic process of hepatitis B in N. Novgorod in the modern period are considered. The analysis of the incidence and grafting of the population was carried out according to the official statistical reporting and the results of laboratory studies. The epidemiological effectiveness of the influence of mass vaccine prophylaxis of HB among the population of Nizhny Novgorod has been established: the absence of officially registered cases of ОНВ among children aged 0 to 14 years from 2013, as well as a significant decrease in the incidence of the adult population from 52.20/0000 in 2000 to 3,20/0000 in 2014. An inverse correlation of the average force between the levels of morbidity of the ОНВ and the coverage of preventive vaccinations of children and adults is established. Serologic monitoring allows to evaluate the effectiveness of vaccine prophylaxis and the level of specific population immunity to HBV, which in turn facilitates timely management decisions on the need and timing of booster immunization for specific categories of the population.

Key words: hepatitis B, epidemic process, vaccine prophylaxis,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

seromonitoring.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.