CC BY
355
Эпидемический процесс коклюша в Российской Федерации в условиях массовой специфической профилактики
А.А. Басов1 (epidmail@mail.ru), A.C. Пименова1, О.В. Цвиркун1 (o.tsvirkun@gabrich.ru), А.Г. Герасимова1, Н.В. Россошанская2, В.Н. Бабенко2
1ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (info@gabrich.com) 2 Управление Роспотребнадзора по Московской области
Резюме
Анализ заболеваемости коклюшем в России показал, что сниженная эффективность вакцинации против коклюша как массового мероприятия и монотонность развития эпидемического процесса коклюша в течение 40 лет обусловлены низким уровнем охвата прививками против этой инфекции. Результативность вакцинации - снижение заболеваемости, изменение эпидемического процесса коклюша - стали заметны только после 2000 - 2002 годов, когда охват прививками (вакцинацией и ревакцинацией) достиг 95%-ного уровня практически на всех территориях страны. Однако проблема коклюшной инфекции сохраняет актуальность, поскольку в эпидемический процесс вовлекаются дети старшего возраста и привитые против этой инфекции. Ключевые слова: коклюш, вакцинопрофилактика, эпидемический процесс
The Epidemic Process of Pertussis in the Russian Federation in Terms of Mass-Specific Prevention
A.A. Basov1 (epidmail@mail.ru), A.S. Pimenova1, O.V. Tsvirkun1 (o.tsvirkun@gabrich.ru), A.G. Gerasimova1, N.V. Rossoshanskaya2, V.N. Babenko2
1 G.N. Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow (info@gabrich.com)
2Territorial Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance of Moscow Region Abstract
The analysis morbidity of pertussis in the Russian Federation showed that vaccination low effectiveness and monotone pertussis epidemic process during the last 40 years were due to the low pertussis vaccination coverage. The vaccination efficiency, that is, the decrease in pertussis incidences and changes in characteristics of pertussis epidemic process, became noticeable only after 2000 -2002 when the vaccination coverage with one and two doses achieved 95% practically in all territories of the country. Nevertheless, the problem of pertussis infection remains topical because children of elder age and people vaccinated against pertussis become involved in the epidemic process.
Key words: pertussis, vaccination, epidemic process
Введение
Коклюш - острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя - относится к управляемым инфекциям. Вакцинация против коклюша в мире осуществляется с середины 20-х годов прошлого столетия. По данным ВОЗ, в настоящее время 42 страны (США, Япония, Швеция, Великобритания и др.) используют бесклеточную коклюшную вакцину и 143 (в том числе Российская Федерация) - цель-ноклеточную.
Однако после нескольких лет низкого уровня заболеваемости или практически ее отсутствия в США и Европе вновь регистрируются случаи этой инфекции. Мало того, число больных увеличивается в геометрической прогрессии. Происходящее связано со снижением охвата детей профилактическими прививками [7].
Так, в Великобритании за последние четыре десятилетия доля вакцинированных против коклюша снизилась более чем на 30%, что в результате привело к многотысячной вспышке, сравнимой с эпидемиями 30-х годов. Подобные вспышки в последнее время имели место в Канаде, Швеции, Германии и других странах Европы.
По-прежнему регистрируются случаи смерти от коклюша. Самый высокий уровень летальности - в Африке, где за последнее десятилетие зарегистрировано почти 300 тыс. случаев смерти от этой инфекции. Наиболее тяжелые случаи коклюша и высокие уровни смертности регистрируются среди детей первых шести месяцев жизни.
В европейских странах в 2003 - 2007 годах смертность от коклюша среди детей первого года жизни составила в среднем 26 на 100 тыс. детей данного возраста. Во Франции это заболевание
лидировало среди бактериальных инфекций по показателю смертности детей в возрасте до трех месяцев жизни [4, 6, 7].
Приведенные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на многолетнее использование вакцинации детского населения, проблема коклюша сохраняет свою актуальность, оставаясь в ряде стран эндемичным заболеванием.
Цель данного исследования - оценить эффективность вакцинации против коклюша в России за более чем 50-летний период (1959 - 2010 гг.) и определить особенности эпидемического процесса коклюшной инфекции за последние пять лет на примере Московской области.
Материалы и методы
В работе использованы официальные статистические данные ФЦГЭ Роспотребнадзора по Российской Федерации и данные официальной учетной и отчетной документации Управления Роспотребнадзора по Московской области за 2005 - 2010 годы (формы федерального статистического наблюдения № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»(месячная)и № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (месячная, годовая)).
Анализировалась заболеваемость коклюшем с 1959 по 2010 год всего населения страны по возрастным группам в сопоставлении с охватом тремя дозами вакцины в возрасте одного года.
В исследовании применялись эпидемиологический (оценочно-описательный, аналитический) и статистический методы (с определением коэффициента корреляции, скорости тенденции, темпов прироста).
Результаты и обсуждение
До введения специфической профилактики показатели заболеваемости коклюшем в России
колебались от 45 (1917 г.) до 428 на 100 тыс. (1959 г.). Эпидемический процесс коклюша характеризовался чередованием спадов и подъемов заболеваемости с тенденцией к стабилизации (Т = +1,3%) (рис. 1). В годы периодических подъемов показатели достигали 575, а в межэпидемические - 80 на 100 тыс. населения.
В 50-х годах прошлого столетия интенсивный показатель колебался в узком интервале - от 415 до 475, что, по-видимому, было связано с улучшением диагностики [3].
Специфическая профилактика коклюша в России в ряде территорий начала проводиться с 1957 года, а с 1959, в период эпидемиологического спада, иммунизация стала осуществляться по всей стране. Вакцинировали детей с 5 - 6 месяцев, затем через 30 - 40 дней вводили вторую дозу вакцины и еще через 30 - 40 дней - третью. Было рекомендовано проводить две ревакцинации: первую - через 1,5 - 2 года после законченной вакцинации и вторую - в 6 лет, перед поступлением в школу. С 1960 года вакцинация проводилась коклюшно-дифтерийной вакциной и коклюшной моновакциной. На увеличение охвата вакцинацией значительно повлияли мероприятия, предусмотренные в приказе МЗ СССР № 467 «О мероприятиях по снижению заболеваемости коклюшем в СССР» 1960 года. С 1961 года детей прививали КДС-вакциной, в 1963 - 1964 годах -АКДС-вакциной. В 1966 году вакцинация против коклюша была включена в Календарь профилактических прививок (приказ МЗ СССР № 990 «О сроках проведения профилактических прививок детям и подросткам») [2].
В последующем схема проведения профилактических прививок претерпевала изменения, что, естественно, влияло на показатель заболеваемости коклюшем. С 1980 года начали иммунизировать против коклюша с трехмесячного возраста
Рисунок 1.
Заболеваемость коклюшем в России в 1913
- 2010 годах
о о
со х
500-| 450400350300-
I
а> с; а)
со 250-1
20015010050 0
1913
2010
Годы
и проводить однократную ревакцинацию через полтора - два года после законченной вакцинации (приказ МЗ СССР от 14 января 1980 г. № 50 «О Календаре профилактических прививок»). Приказом Минздрава России от 18 декабря 1997 года № 375 установлен срок ревакцинации в 18 месяцев. В настоящее время согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 года № 51н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» прививать АКДС-вакциной начинают с трехмесячного возраста. Вторая доза вводится в возрасте 4,5 месяца, третья - в 6 месяцев, ревакцинация - в 18 месяцев.
Выраженное снижение заболеваемости коклюшем было зарегистрировано в 1960 году, когда показатель на 100 тыс. населения уменьшился с 428 до 223, что можно объяснить не только эпидемическим спадом заболеваемости (предшествовал подъем - более 500 тыс. случаев), но и вакцинацией, начатой в 1959 году.
Влияние специфической профилактики коклюша на динамику заболеваемости стало заметным и бесспорным в последующие годы, когда прослеживалось стабильное ежегодное уменьшение числа заболевших, а также снижение смертности от коклюша - с 2,6 (1959 г.) до 0,03 (1969 г.) на 100 тыс. населения. С 1961 по 1970 год заболеваемость снизилась с 223 до 17 на 100 тыс. населения (Т = -32%). Это послужило основанием для оптимистичных прогнозов: высказывались мнения о возможности снижения заболеваемости до единичных случаев к 1970-м годам и переходу к ликвидации коклюша при условии достижения 90%-ного охвата прививками детей в возрасте до пяти лет [3].
Сохранение темпов снижения заболеваемости было обусловлено хотя и медленным, но увеличением охвата прививками детей в возрасте одного года. В 60-х годах прошлого столетия доля детей данного возраста, имевших трехкратную вакцинацию, составляла лишь 30%, что не могло заметно повлиять на заболеваемость: среднемноголет-ний показатель этого периода составил 102,9 на 100 тыс. населения. Однако каждое следующее десятилетие характеризовалось 10%-ным приростом числа вакцинированных детей в возрасте одного года.
В 1970 - 1980-х годах продолжилось постепенное снижение заболеваемости коклюшем: с 18 (1971 г.) до 5 на 100 тыс. населения (1980 г.), Т = -11%. Однако показатели заболеваемости оставались достаточно высокими, достигая в отдельные годы 23,5 - 28,7 на 100 тыс. населения, регистрировались случаи смерти от этой инфекции (от 2-х до 21 случая).
В 70-х годах прошлого столетия удельный вес вакцинированных детей в возрасте одного года составил в среднем 40 - 50%, в 80-х го-
дах - 50 - 60%. Медленный рост числа привитых детей (темп прироста - 10% за 10 лет) сдерживал процесс снижения заболеваемости коклюшем. В этот период показатели достигали в среднем 10,5 - 14,2 на 100 тыс. населения.
Постепенное накопление числа восприимчивых к коклюшу детей привело к тому, что следующий десятилетний период, охватывающий временной отрезок с 1991 по 2000 год, характеризовался некоторым ростом заболеваемости: среднегодовой показатель на 100 тыс. населения составил 19,3, а максимальный (1994 г.) - 32,8. Столь высокий показатель заболеваемости коклюшем не регистрировался с 1968 года.
Рост заболеваемости коклюшем происходил на фоне все еще низкого уровня охвата прививками детского населения. Так, доля привитых детей в возрасте одного года в 1993 году составила всего 65%. Увеличение охвата прививками детей началось позже - в 1996 году было привито 76,5% детей этого возраста, а в 1999 - 92%, и тенденция роста числа привитых продолжилась. Однако начавшийся заметный рост охвата прививками детей против коклюша и большое число ранее переболевших коклюшем в последующие годы существенно повлияли на рост иммунной прослойки (97,8%), что и определяло распространенность инфекции.
Анализ динамики заболеваемости коклюшем на территории Российской Федерации с 2001 по 2010 год свидетельствует о том, что этот период развития эпидемического процесса коклюша характеризуется продолжающимся постепенным (Т = -13%) снижением показателей - с 20,5 на 100 тыс. населения в 2000 году до 3,38 в 2010. Среднегодовой показатель заболеваемости за последние 10 лет составил 5,19 на 100 тыс. населения и в 2008 - 2010 годах впервые за 50 лет вакцинации достиг уровня 2,5 - 3,38.
Низкие показатели можно объяснить высоким уровнем вакцинации детей в возрасте одного года, который начиная с 2002 года превышает 95% (рис. 2), что подтверждалось данными корреляционного анализа (связь сильная, обратная, Р = -1).
При этом важно отметить, что при ранжировании территорий Российской Федерации по уровню заболеваемости впервые было отмечено увеличение числа территорий с нулевой заболеваемостью коклюшем (в 90-х гг. - от 1 до 4-х, в 2000-х - 7 - 11) и, соответственно, сокращение числа территорий с максимальной - 51 и выше на 100 тыс. населения. В 90-х годах число таких территорий колебалось от 3-х до 9, а с 2000 по 2007 год была зарегистрирована только одна территория с таким уровнем заболеваемости. В 2009 году в 10 регионах России случаи коклюша не регистрировались, в 25-ти - показатель заболеваемости не превысил 1 на 100 тыс. населения, в 41 территории - 1 - 5,9 и только в 7 - превысил 5,9.
Увеличение в этот период количества привитых против коклюша привело к существенному
Рисунок 2.
Заболеваемость коклюшем и охват прививками в 1996 - 2010 годах
снижению числа случаев инфекции, но не изменило внутригодовой динамики заболеваемости. В последние 10 лет продолжает наблюдаться осенне-зимняя сезонность - около 60% заболевших регистрируется в этот период года [3]. Пик заболеваемости приходится на ноябрь - декабрь (около 11 - 14% от всех заболевших) - ввиду активизации механизма передачи инфекции в организованных коллективах. Это говорит о том, что, несмотря на специфическую профилактику коклюша, продолжают сохранять важную роль социальные (условия общения) и биологические (состояние иммунитета) факторы, способствующие активации механизма передачи инфекции в определенные сезоны года.
Анализ возрастной структуры болеющих коклюшем показал, что основной контингент заболевших до вакцинации и в разные периоды специфической профилактики (во все анализируемые годы) представлен детским населением, на которое ежегодно приходится 95 - 98% всех случаев инфекции.
Наибольший интерес представляет возрастная структура заболеваемости в годы высокого охвата прививками, когда сдвиг заболеваемости коклюшем на старшие возрастные группы является естественным (ожидаемым) следствием массовой вакцинации [9, 10].
Сравнение интенсивных показателей заболеваемости коклюшем в разных возрастных группах населения с 2001 по 2010 год выявило, что наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются, как и прежде, в группе детей в возрасте до года [1]: максимальный показатель - 110,4 на 100 тыс. контингента (2003 г.) минимальный - 43,26 (2008 г.); в возрастной группе 3 - 6 лет: максимальный показатель - 55 (2003 г.), минимальный - 15 (2010 г.). Дети в возрасте 1 - 2-х лет менее активно вовлечены в эпидемический процесс коклюша, а потому максимальный показатель заболеваемости составил
44 на 100 тыс. контингента (2001 г.), минимальный - 15,29 (2008 г.). Школьники в возрасте 7 - 14 лет вовлекались в эпидемический процесс лишь в годы подъема заболеваемости, но и тогда показатели их заболеваемости были ниже, чем детей младшего возраста, - 48,5 на 100 тыс. контингента (2003 г.), минимальный - 2,7 (2007 г.) (рис. 3).
Анализ структуры возрастной заболеваемости коклюшем показал, что при сравнении доли каждой возрастной группы в общей заболеваемости 2001 - 2010 годов на возрастную группу детей до года приходится 15% от общего числа заболевших, на детей в возрасте 1 - 2-х лет - 11%, 3 - 6 лет - 23%, 7-14 лет - 46%, 15 лет и старше - 9%. Интересно, что такое распределение экстенсивных показателей сохранялось с большим постоянством и практически продолжилось в 2011 году, когда на долю детей до года приходилось 21%, 1 - 2-х лет - 14%, 3 - 6 лет - 18%, 7 - 14 лет - 41%, 15 лет и старше - 6% от общего числа заболевших.
По данным официальной статистики, за 10 анализируемых лет было зарегистрировано 18 случаев смертей от коклюшной инфекции. Это почти в четыре раза меньше, чем в 1991 - 2000 годах (69 случаев). И хотя около 95% случаев смерти приходится на возрастную группу до 14 лет, успех вакцинации несомненен.
Одной из территорий, определявших конфигурацию кривой заболеваемости коклюшем в стране, является Московская область.
Совместно со специалистами ФЦГиЭ в Московской области проведен анализ заболеваемости коклюшем в регионе за последние пять лет (2005 - 2010 гг.). Исследования показали, что здесь, как и в стране в целом, наблюдается устойчивая тенденция снижения заболеваемости коклюшем, обусловленная возросшим объемом вакцина-
Рисунок 3.
Возрастная структура заболеваемости коклюшем в 1995 - 2010 годах
ции детского населения. В 2005 году интенсивный показатель заболеваемости коклюшем составил 2,85 на 100 тыс. населения, и в 2010 году он снизился до 1,67, что несколько ниже, чем в целом по стране (3,38 на 100 тыс. населения). Случаи коклюша регистрировались в 25-ти муниципальных образованиях (109 больных) и практически все были подтверждены лабораторно (бактериологически, серологически, в том числе методом ПЦР).
Однако в муниципальных образованиях области наблюдается неравномерное распределение заболеваемости, что, безусловно, связано с разным уровнем профилактической и противоэпидемической работы. В 2010 году в отдельных городах и муниципальных районах выявлен высокий показатель заболеваемости и рост коклюшной инфекции среди населения. Причем есть территории, где показатель заболеваемости превышает среднеобластной в 3 - 5 и даже в 13,9 раза.
Следует отметить наличие определенных трудностей при поиске источника инфекции во время проведения эпидемиологического расследования случая коклюша. О возможных пропущенных или неучтенных случаях заболевания косвенно свидетельствует отсутствие выявленного или предполагаемого источника заражения для детей в возрасте до года.
Значительное снижение заболеваемости коклюшем связано с увеличением охвата прививками против коклюша в декретированных возрастных группах практически на всех территориях области: 95,68% детей в возрасте 12 месяцев имеют законченную вакцинацию, а 95,93% - ревакцинацию в 24 месяца. Тем не менее есть районы, где эти показатели ниже среднеобластного.
В области, так же как и на других территориях страны, большинство случаев коклюша (до 60%) регистрируется в зимне-весенний период.
Практически не наблюдается различий в долевом распределении случаев коклюша в области
и по стране в целом: в 2010 году удельный вес лиц в возрасте до 14 лет в общей структуре заболевших составлял 95,4%. На долю подростков и взрослых пришлось всего 4,6% (5 больных). При этом доля заболевших коклюшем детей в возрасте до года составила 10,09%, детей 1 - 2-х лет - 16,51%, 3 - 6 лет - 28,44%. Наибольшая доля заболевших коклюшем приходилась на школьников 7 - 14 лет - 40,30%. Последующий анализ показал, что в этом году коклюш регистрировался среди непривитых (48 случаев) и привитых (61 случай) лиц. Чаще болели дети в возрасте до 1 года, 5 и 7 лет, преимущественно не привитые против коклюша.
По официальным данным за 2005 - 2010 годы, в области 40 - 60% всех заболевших коклюшем составляют привитые дети. И хотя качество прививок и интервалы между дозами не анализировались, наиболее вероятно, что такое количество заболевших среди получивших полный курс вакцинации можно объяснить непродолжительным протек-тивным действием АКДС-вакцины, использование которой предполагало снизить заболеваемость самой уязвимой части детского населения - детей в возрасте до года.
Важным достижением в борьбе с коклюшем в Московской области является отсутствие смертности от этой инфекции в течение нескольких последних лет.
Таким образом, оценивая эффективность вак-цинопрофилактики коклюша, следует сказать, что только последние 10 лет, когда охват прививками декретированных возрастных групп населения достиг 95%-ного уровня практически во всех регионах страны, то есть когда мероприятие стало массовым, наблюдаются первые значительные изменения, характеризующие эпидемический процесс современного коклюша: заболеваемость снизилась до уровня 2 - 4 на 100 тыс.
населения, и существенно уменьшилась смертность от коклюша.
Доля коклюшной инфекции в структуре инфекционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем (без гриппа и ОРВИ), в 1960-х годах прошлого столетия составляла в среднем 4,38%, в 1970-х и 1980-х - около 1%, а в 1990-х - 2,37%. В 2000-х доля коклюша в среднем не превышает
0.77.. Вышеизложенное позволяет надеяться на позитивную тенденцию в борьбе с этим заболеванием.
Выводы
1. Результаты эпидемиологического анализа заболеваемости коклюшем на территории Российской Федерации позволяют говорить о положительном влиянии вакцинации как массового мероприятия на эпидемический процесс коклюшной инфекции.
2. Выраженная тенденция к снижению заболеваемости наметилась уже в первое десятилетие введения массовой вакцинации (19611970 гг.) - среднемноголетний показатель заболеваемости снизился в 3,5 раза и оставил
102,9, в 2000-х годах он не превышал 8,7 на 100 тыс. населения.
3. Резко снизилась смертность от коклюша (18 случаев за последние 10 лет).
4. Ранее инфекция характеризовалась повсеместным распространением - в последние годы благодаря достижению и стойкому поддержанию 95%-ного охвата вакцинацией против коклюша увеличилось в 2,5 раза число территорий с нулевой заболеваемостью, отсутствуют территории с заболеваемостью более 30 на 100 тыс. населения.
Однако сохранение в последнее десятилетие периодичности спадов и подъемов на фоне стабилизации заболеваемости, сезонности во внутри-годовой динамике, преимущественное поражение детского населения со смещением на школьный возраст привитых детей побуждают к детальному анализу причин заболеваемости привитых посредством серологического мониторинга - с целью пересмотра адекватности схемы вакцинации против коклюша в рамках Национального календаря профилактических прививок. ш
Литература
1. Герасимова А.Г., Петрова М.С., Тихонова Н.Т. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша // Вакцинопрофилактика. 2004. № 5 (35). С. 12 - 15.
2. Захарова М.С. Влияние вакцинации на эпидемиологию коклюша в СССР / Эпидемиология и иммунопрофилактика коклюша в СССР, ВНР, НРБ и ЧССР: Сборник статей. - М., 1985. С. 3 - 36.
3. Кузнецова Л.С. Эпидемиология современного коклюша и вопросы рационализации его профилактики: Дис. ... д.м.н. - М., 1979. С. 10 - 52.
4. Лапий Ф.И. Актуальность эффективной защиты против коклюша // Здоровье ребенка. 2010. № 3. http://pediatnc.mif-ua.com/archive/issue-12911/ аИМе-12989/
5. Селезнева Т.С. Мониторинг иммуноструктуры детского населения к коклюшу в современных условиях // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 45 - 48.
References
1. Gerasimova A.G., Petrova M.S., Tihonova N.T. i dr. Kliniko-epidemiologicheskaja harakteristika sovremennogo kokljusha // Vakcinoprofilaktika. 2004. № 5 (35). P 12 - 15.
2. Zaharova M.S. Vlijanie vakcinacii na epidemiologiju kokljusha v SSSR // Epidemiologija i immunoprofilaktika kokljusha v SSSR, VNR, NRB i ChSSR: Sbornik statej. - M., 1985. P 3 - 36.
3. Kuznecova L.S. Epidemiologija sovremennogo kokljusha i voprosy racionalizacii ego profilaktiki: Dis. ... d.m.n. - M., 1979. P. 10 - 52.
4. Lapij F.I. Aktual'nost effektivnoj zashchity protiv kokljusha // Zdorov'e rebenka. 2010. № 3. http://pediatric.mif-ua.com/archive/issue-12911/ article-12989/
5. Selezneva T.S. Monitoring immunostruktury detskogo naselenija k kokljushu v sovremennyh uslovijah // Epidemiologija i infekcionnye bolezni. 2009. № 2. P. 45 - 48.
6. Bonmarin I., Levy-Bruhl D., Baron S. et al. Pertussis surveillance in French hospitals: results from a 10 year period // Euro Surveill. 2007. V. 12 (1).
7. Floret D. Pediatric deaths due to community-acquired bacterial infection. Survey of French pediatric intensive care units // Arch. Pediatr. 2001. (Suppl. 4). P. 705 - 711.
8. Gangarosa E.J., Galazka A.M., Wolfe C.R. et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story // Lancet. 1998. V. 351 (9099). P. 356 - 361.
9. Immunization, programmus // Bull. World Health Org. 1982. V. 60. P 405 - 422.
10. May R.M., Anderson R.M. Population biology of infection disease Par II. // Nature. 1979. V. 280. P 455 - 461.
