CC BY
74
Менеджмент в здравоохранении
Е.П. Какорина,
д.м.н., профессор кафедры организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, заместитель директора Департамента Министерства регионального развития Российской Федерации, г. Москва
ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
□ сновной задачей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации является формирование эффективных региональных систем управления.
С 2007 года проводится оценка эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на основании следующих нормативно-правовых документов:
— Федерального закона № 184-ФЗ, которым дано право Президента Российской Федерации устанавливать перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, а в обязанность высших должностных лиц субъектов Российской Федерации либо руководителей высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (в зависимости от устройства системы органов власти субъекта Федерации) входит представление Президенту Российской Федерации докладов о фактически достигнутых и планируемых значениях показателей в порядке и сроки, установленные Президентом Российской Федерации;
— Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», в котором представлен перечень показателей;
— Постановления Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 года № 322 «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», которым утверждены перечень показателей, методика оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации;
— Постановления Правительства Российской Федерации от 14 августа 2008 года № 608 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 27.07.2009 №614) «Об утверждении правил выделения грантов субъектам Российской Федерации в целях содействия достижению и (или) поощрения достижения наилучших значений показателей деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».
© Е.П. Какорина, 2010 г.
Менеджмент в здравоохранении
Утвержденный перечень включает 295 показателей, из них 73 показателя относятся к системе здравоохранения, включая показатели здоровья.
При оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти учитываются показатели:
— результатов деятельности органов власти;
— эффективности расходования бюджетных средств;
— проведения реформ.
Из основных показателей результатов деятельности следует указать на показатель младенческой смертности. В 2008 году данный показатель составил 8,5 случаев на 1000 родившихся живыми (в 2007 году — 9,4).
Снижение младенческой смертности наблюдалось в 70 регионах. Значительное снижение отмечено в Ненецком АО — на 56%, в Кабардино-Балкарской Республике, Еврейской АО и Чукотском АО — более чем на 45%.
Минимальные показатели зарегистрированы в Тамбовской области (4,9%о) и г. Санкт-Петербурге (4,5%), а также Белгородской, Ивановской, Орловской, Тамбовской, Ярославской, Калининградской, Самарской, Тюменской областях, гг. Москве, Санкт-Петербурге, республиках Карелия, Коми, Кабардино-Балкария, Мордовия, Татарстан, Чувашия, Ханты-Мансийском АО. Однако даже эти показатели выше, чем в большинстве европейских стран (Италия, Германия — 4%, Франция, Финляндия, Швеция — 3% и Япония — 2,8%).
Рост младенческой смертности наблюдался в 13 регионах, при этом во Владимирской, Белгородской, Костромской и Новгородской областях более чем на 20%. Максимальные показатели зарегистрированы в республиках Ингушетия, Чечня, Амурской области.
Другим показателем является смертность населения трудоспособного возраста, которая в 2008 году составила 670 случаев на 100 тыс. человек населения. По сравнению с 2007 годом показатель снизился на 3,6% за счет смертности от болезней кровообраще-
ния (на 2%), новообразований (на 6%), внешних причин (9,6%), в том числе дорожнотранспортных происшествий (7,7%).
Снижение смертности имело место в 67 регионах, однако только в 28 субъектах Российской Федерации данные показатели ниже среднероссийских.
Рост смертности зарегистрирован в 16 регионах, наибольший рост в Магаданской — на 7,3%, Вологодской — на 3,9%, Амурской и Кировской областях — на 3%.
Минимальные показатели отмечены в г. Москве, республиках Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкессия, Северная Осетия-Алания, Чечня, Ямало-Ненецкий АО, максимальные — в Ненецком, Чукотском АО, Новгородской, Псковской, Магаданской областях.
Численность лиц, впервые признанных инвалидами, составила в 2008 году 68,1 на 10 тыс. населения, в 2007 году — 78,0 (рис. 1).
Основными причинами инвалидности являются сердечно-сосудистые заболевания — 23%, злокачественные новообразования — 20%, травмы — 13%, туберкулез, болезни органов дыхания — 8%, психические расстройства — 3%.
Наиболее высокие показатели инвалидности наблюдаются в промышленных регионах и регионах с высокой долей в населении лиц старшего трудоспособного возраста (Рязанская, Владимирская, Липецкая, Кировская, Оренбургская, Кемеровская области, Еврейская АО, г. Санкт-Петербург), низкие — в Чукотском, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком АО, Магаданской области.
На трудоспособный возраст приходится 44,7% всех случаев инвалидности, что составляет на 10 тыс. населения соответствующего возраста 48,4 случая.
Максимальные показатели инвалидности лиц трудоспособного возраста в республиках Чеченской (123,7 на 10 тыс.), Ингушетии (80,5), Рязанской (75,4), Кемеровской (73,2), Липецкой (72,2), Курской (71,6) областях, минимальные — Тюменская область (14,1),
№В
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
— Численность лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. человек населения
-■— Численность лиц трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. соответствующего возраста
Рис. 1. Динамика численности лиц, в том числе трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. населения
Рис. 2. Динамика числа случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих
Ямало-Ненецкий (23,7), Ханты-Мансийский (26,2) АО, Магаданская область (25,9).
Число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности в 2008 году по сравнению с 2007 годом увеличилось на 0,6% (рис. 2), средняя длительность заболевания — на 1,4% и составила 7,4 дня.
Минимальные показатели длительности заболевания с временной утратой трудоспособности наблюдаются в г. Москве и Республике Дагестан — 4,1.
Максимальные (10 и более дней) — в Еврейской АО, Костромской, Вологодской, Ивановской областях, республиках Адыгея, Удмуртия, Камчатском крае, что связано с поздними обращениями населения за медицинской помощью, с запущенными, осложненными формами болезней. В этих регионах отмечена слабая работа первичного звена здравоохранения.
Кроме этого, из показателей, непосредственно характеризующих деятельность
-Q
1енеджер №В
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, следует указать на такой показатель, как среднемесячная номинальная начисленная заработная плата врачей, среднего медицинского персонала государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения (отношение к номинальной начисленной среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона).
Заработная плата работников здравоохранения в среднем по Российской Федерации продолжает отставать на 22% от заработной платы работников, занятых в сфере экономики (2007 год — 27%). Средняя номинальная начисленная заработная плата в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения составляет 13,2 тыс. рублей, рост по сравнению с 2007 годом на 25%. В 29 субъектах Российской Федерации на 30% и более отстает заработная плата в учреждениях здравоохранения от оплаты труда в экономике региона.
Заработная плата врачей превышает среднюю заработную плату в экономике на 24,5% (2007 год — 19%) и составляет 20,7 тыс. рублей. В Мурманской, Астраханской, Самарской, Архангельской, Рязанской областях, Пермском крае, республиках Тыва, Саха (Якутия), Чеченской, Ямало-Ненецком АО заработная плата врачей меньше заработной платы в экономике. Минимальная заработная плата у врачей (10-11,5 тыс. рублей) в республиках Северная Осетия-Алания, Карачаево-Черкессия, Кабардино-Балкария, Тыва и Рязанской области, максимальная (44-52 тыс. рублей) в г. Москве, Сахалинской области, Чукотском, Ханты-Мансийском, Ненецком АО.
У среднего медицинского персонала средняя заработная плата составляет 12 тыс. рублей, максимальная в Ненецком АО — 45 тыс. рублей, минимальная в Карачаево-Черкесской Республике — 6,6 тыс. рублей.
В сферу полномочий органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации входит материально-техническое
оснащение организаций здравоохранения, в том числе состояние зданий.
В среднем по стране около 30% всех зданий находятся в аварийном состоянии и требуют капитального ремонта. Более половины таких зданий учреждений здравоохранения находятся в Саратовской, Тульской областях, республиках Северная Осетия, Ингушетия. До 15% зданий требуют ремонта в Забайкальском крае, Чукотском АО, Еврейской АО, Тамбовской, Калининградской областях, республиках Хакасия, Башкирия.
В настоящее время еще не имеют водопровода 9% зданий учреждений здравоохранения, 35% — горячего водоснабжения, 4% — централизованного отопления, 12% — канализации и 7% — телефонной связи.
Основной причиной неэффективных расходов остается финансирование предоставления государственных и муниципальных услуг через сеть подведомственных учреждений исходя из фактических затрат. Вследствие чего бюджетные учреждения заинтересованы в увеличении затрат путем роста численности занятых, а не повышения эффективности использования имеющихся ресурсов.
В здравоохранении за 2008 год неэффективные расходы увеличились на 20%. Данные расходы обусловлены несбалансированностью объемов медицинской помощи, неэффективной работой первичного звена здравоохранения, а также избыточной численностью работающих.
Так, численность работающих в отрасли «Здравоохранение» продолжает увеличиваться. За период с 1990 по 2008 годы их численность возросла более чем на 15% при снижении численности населения на 4% (рис. 3).
В 47 регионах число работающих в учреждениях здравоохранения увеличилось за 2008 год, максимальный рост отмечен в Чеченской Республике, где число работающих в системе здравоохранения в 1,4 раза меньше, чем в среднем по России.
Численность врачей в 2008 году составила 703,7 тыс. человек (49,6 на 10 тыс. насе-
№В
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
♦ Численность населения РФ, млн. чел.
• Численность работников предприятий и организаций отрасли «Здравоохранение», млн. чел.
Рис. 3. Динамика численности населения Российской Федерации и численность работников отрасли «Здравоохранение»
ления). По обеспеченности врачами Россия занимает ведущее место в ряду других развитых стран мира.
В среднем в зарубежных странах на 10 тыс. населения приходится 29-33 врача.
В системе Минздравсоцразвития занято 621,8 тыс. врачей (43,8 на 10 тыс. населения), из них непосредственно осуществляющих лечебный процесс — 540 тыс. человек (37,6 на 10 тыс. населения), что в 1,8 раза выше, чем в Канаде, Японии, Великобритании.
Обеспеченность врачами государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения составила 36,3 на 10 тыс. человек населения.
В 39 регионах за 2008 год увеличилось число врачей, максимальный рост наблюдается в Чеченской Республике и Красноярском крае, где имеется дефицит врачебных кадров.
Численность среднего медицинского персонала в 2008 году составила 1,52 млн. человек (106,8 на 10 тыс. населения). Средние значения данного показателя в зарубежных странах находятся на уровне 75-100 на 10 тыс. населения.
В системе Минздравсоцразвития занято 1,34 млн. среднего медицинского персонала (94,1 на 10 тыс. населения), в государственных
(муниципальных) учреждениях здравоохранения — 1,27 млн. (89,2 на 10 тыс. населения).
Число среднего медицинского персонала увеличилось лишь в 23 регионах, в 59 — снижение, из них в 18 регионах, в которых и ранее наблюдалась низкая обеспеченность средним медицинским персоналом.
На одного врача, работающего в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, в 2007 году приходилось 2,55 средних медицинских работников, а в 2008 году — 2,51, по рекомендации ВОЗ, это соотношение должно составлять 1:4 (Мюнхенская декларация ВОЗ, июнь 2000 г.).
Из всех работающих в системе здравоохранения 39% приходится на прочий персонал. В ряде регионов численность таких работников достаточна велика и составляет более 40% (Брянская, Ивановская, Тамбовская, Архангельская, Вологодская, Мурманская, Астраханская, Волгоградская, Оренбургская, Кемеровская, Амурская, Магаданская, Сахалинская области, республики Карелия, Коми, Тыва, Алтайский, Забайкальский края, Ненецкий, Чукотскиий АО), что влечет за собой неэффективные расходы. Такое положение диктует необходимость выведения на аутсорсинг непрофильных для
-<
1енеджер №В
здравоохранения ЗОЮ
10
Менеджмент в здравоохранении
370 п
368,7
54
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
I млн.1человек
на 1000 населения
Рис. 4. Динамика числа лиц, которым оказана скорая медицинская помощь
отрасли услуг. Опыт такой работы уже есть в Пермской области, Республике Чувашия, Башкирия, республики Коми, Мордовия, Мурманская, Астраханская, Оренбургская области планируют передачу не свойственных отрасли услуг в ближайшее время.
На долю первичной медико-санитарной помощи приходится более 60% объема медицинской помощи, предоставляемой населению. Ежегодно в среднем каждый россиянин 9 раз обращается к врачам первичного звена. В структуре врачебных посещений не менее 28% должны быть профилактическими, в 2008 году они составили лишь 24,5%.
Объем амбулаторной медицинской помощи ниже норматива на 0,8%, в дневных стационарах — на 14%.
В Российской Федерации насчитывается 1,4 млн. коек (снижение на 8% по сравнению с 2007 годом), более 90% от всех коек — государственные (муниципальные) и обеспеченность ими на 10 тыс.населения составляет 88,6 (снижение на 2,7%).
Работа койки в году составила 323 дня (рост на 0,9%) при нормативе 320-340 дней в году. Таким образом, в среднем койка недорабатывает 7 дней. Уровень госпитализации — 21,7 (в 2007 году — 21,8) на 100 человек населения.
Длительность лечения в среднем по стране составляет 13 дней. Сокращение средней длительности стационарного лечения во всех больничных учреждениях страны на один день позволило бы дополнительно пролечить в стационарах около 4 млн. больных в год.
Каждый третий россиянин в течение года вызывает скорую медицинскую помощь, в 2008 году такую помощь получили 51,1 млн. человек (рис. 4).
По данным официальной статистической отчетности, более 3,2 млн. выездов скорой медицинской помощи были безрезультатными и необоснованными, при этом убытки составили более 3,6 млрд. рублей. Кроме этого, эффективная работа участковой службы позволила бы сэкономить около 25 млрд. рублей, так как до 40% вызовов скорой медицинской помощи осуществляются к хроническим больным, находящимся на диспансерном учете.
Необходимо оптимизировать работу скорой медицинской помощи, испытывающей не свойственные ей нагрузки, связанные с перевозкой пациентов и оказанием помощи хроническим больным, продолжить работу по замещению врачебной помощи фельдшерской, организации службы неотложной медицинской помощи. Такая работа проведена в
№В Менеджер
2010 1
Менеджмент в здравоохранении
Республике Башкортостан, что позволило ей значительно снизить неэффективные расходы по управлению скорой медицинской помощью. Организация передачи функций неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям проводится в Курской, Тверской, Оренбургской, Ульяновской, Томской, Амурской областях, республиках Адыгея, Кабардино-Балкария, Удмуртия, Чувашия, Краснодарском и Хабаровском краях, Еврейской АО и др.
Сбалансированная структура видов оказания медицинской помощи сложилась в республиках Башкортостан, Чувашия, Белгородской, Кемеровской областях, г.Москве, которые имеют высокие показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи и оптимальные объемы стационарной и скорой медицинской помощи. Высокозатратная медицинская помощь при низком числе посещений, частых вызовах скорой медицинской помощи, избытке коечного фонда отмечается в Ивановской, Амурской, Смоленской, Иркутской, Тверской, Архангельской, Вологодской, Псковской областях, Еврейской автономной области.
Неэффективные расходы в здравоохранении отсутствуют лишь в 16 субъектах Российской Федерации, которые можно выделить в следующие группы:
— регионы, где активно проводятся реформы (республики Татарстан, Бурятия, Саха (Якутия), Пермский край, Ленинградская, Самарская, Тюменская, Томская области);
— регионы, где сбалансированы объемы всех видов медицинской помощи (Красноярский, Приморский края, г.Москва, Челябинская область);
— регионы с низкой доступностью медицинской помощи (республики Дагестан, Ингушетия, Алтай, Чеченская).
Высокий уровень неэффективности — следствие недостаточного внедрения современных механизмов управления.
Показатели, характеризующие ход реализации институциональных реформ, отражают
степень внедрения в субъекте Российской Федерации современных организационноэкономических и финансовых моделей управления в сфере здравоохранения, мотивирующих учреждения на сокращение неэффективных расходов, повышение качества и объема предоставляемых услуг.
К современным методам управления системой здравоохранения отнесены:
— перевод государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования;
— внедрение новой (отраслевой) системы оплаты труда, ориентированной на результат, в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения;
— применение медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения;
— финансирование государственных (муниципальных) амбулаторно-поликлинических учреждений по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население;
— финансирование государственных (муниципальных) больничных учреждений по результатам деятельности по законченному случаю;
— использование единых информационных технологий для учета объемов и стоимости оказанной медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения.
Материалы субъектов Российской Федерации показали, что современные финансово-экономические механизмы управления здравоохранением применяются в настоящее время недостаточно.
Только в 5 регионах осуществлен переход на одноканальное финансирование более 80% учреждений (Тюменская, Томская, Ростовская, Пензенская области, Республика Татарстан), лишь в 12 регионах полностью
-С
1енеджер №В
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
внедрена отраслевая система оплаты труда, ориентированная на результат. Только в 12 субъектах Федерации все учреждения здравоохранения используют медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи. Единые информационные технологии по учету и стоимости оказанных услуг медицинской помощи применяются в 22 регионах.
Тогда как внедрение современных методов управления признано в качестве общегосударственной задачи, совместно реализуемой федеральными, региональными и муниципальными органами власти.
При оценке эффективности органов государственной власти, в том числе в области здравоохранения, большое внимание отводится мнению населения относительно качества предоставляемых медицинских услуг. В связи с этим Федеральной службой охраны (ФСО) ежегодно проводятся социологические опросы населения (выборочная совокупность составляет 65-68 тыс. респондентов), по результатам которых следует, что удовлетворенность населения качеством медицинской
помощи низкая и составляет 33% (в 2007 году — 31%). Минимальный уровень (17%), как и в прошлые годы, наблюдается в Калининградской области и Республике Северная Осетия-Алания. В 43 субъектах Российской Федерации доля населения, удовлетворенного качеством медицинской помощи, увеличилась.
По результатам социологического исследования, проведенного европейскими экспертами (2006-2007 годы) в 25 странах Европы, доля лиц, удовлетворенных медицинской помощью, в Бельгии составила 90%, в Финляндии — 82%, Швейцарии — 71%, Франции — 67%, Кипре, Дании, Испании, Норвегии, Швеции — 60-64% населения. В Российской Федерации, по материалам этого же исследования, — 17%.
Следует указать, что в сфере образования уровень удовлетворенности намного выше и составляет 64%.
Все вышеперечисленные показатели легли в основу оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения.
Здравоохранение в цифрах
По данным Минздравсоцразвития, дефицит врачей в первичном звене в России составляет 27%, заявила Глава ведомства Татьяна Голикова. «Сейчас мы делаем кадровые профили по каждому региону и закончим эту работу в конце 2010 г.». Министерство столкнулось с проблемой кадров при реализации программ по сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологии и врачей «скорой помощи» для ликвидации последствий ДТП.
Т. Голикова также заявила, что проблема недостаточной квалификации врачей во многом связана с их высокой загруженностью, например, в поликлиниках, и, как следствие, нехваткой времени для продолжения образования.
http://medportal.ru
№В
2010
Менедже1
