CC BY
42
Е.П. Какорина,
профессор, д.м.н, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, факультет управления здравоохранением, кафедра организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики, г. Москва, Россия
НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2010 ГОДУ
УДК 614.2
Какорина Е.П. Некоторые результаты оценки эффективности деятельности системы здравоохранения в 2010 году (Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва, Россия)
Аннотация: В работе представлен анализ отдельных показателей (кадровые ресурсы здравоохранения, управление стационарной и скорой медицинской помощью, внедрение современных методов управления, оценку эффективности расходования бюджетных средств), характеризующих сферу здравоохранения в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 г. №322 «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», а также мероприятия регионов по оптимизации бюджетных расходов.
Ключевые слова: оценка эффективности, кадровые ресурсы, современные методы управления в сфере здравоохранения, сбалансированность медицинской помощи, оптимизация бюджетных расходов.
В 2010 году в Российской Федерации продолжился рост рождаемости (на 0,8% по сравнению с 2009 годом), снижение младенческой смертности (на 7,4%), увеличение средней продолжительности жизни (69 лет, у мужчин — 63 года, женщин — 75 лет), снижение численности лиц, впервые признанных инвалидами (на 4%). Показатели смертности населения в целом не изменились и продолжают оставаться достаточно высокими по сравнению с европейскими странами (Россия — 14,2 случая на 1000 человек населения, страны ЕС — 10).
Расходы бюджета на здравоохранение в 2010 году выросли почти на 4%, из них на федеральный бюджет приходится 21%.
В целом же по уровню финансирования здравоохранения Российская Федерация намного отстает от западноевропейских стран: доля общих расходов на здравоохранение в ВВП почти в 1,7 раза меньше, чем в странах ЕС, а доля государственных расходов в ВВП — в 2 раза меньше. В абсолютном выражении в расчете на одного человека российское государство тратит на здравоохранение в 3,9 раза меньше, чем в среднем в странах ЕС1.
Структурные преобразования в отрасли проводятся медленно (высокий уровень госпитализации (21,6 на 100 человек населения),
1 Доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 года, 2011.
Е.П. Какорина, 2011 г.
/ уМенеджер №10
\ здравоохранения 3011
высокие сроки стационарного лечения (12,6 дня), медленное развитие стационарозаме-щающих видов медицинской помощи и неотложной медицинской помощи), такими же темпами идет внедрение современных методов управления в сфере здравоохранения (переход на преимущественно одноканаль-ное финансирование, новую систему оплаты труда, ориентированной на результаты деятельности, на повсеместное использование стандартов оказания медицинской помощи, законченный случай, подушевое финансирование с использованием принципа фондо-держания), что не способствует оптимизации бюджетных расходов. Такая ситуация прежде всего связана с дефицитом Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (дефицит отмечен в 74 регионах2, в 2009 году — в 75 регионах).
Перевод преимущественно на однока-нальное финансирование через систему ОМС (свыше 80% учреждений) осуществили всего 9 регионов3 (Калининградская, Тюменская, Томская, Ростовская, Пензенская области, республики Татарстан, Удмуртия, Чувашия, Чукотский автономный округ) (в 2007 году — 8, в 2008 году — 5, 2009 году — 8). Переход всех учреждений здравоохранения на стандарты оказания медицинской помощи осуществлен в 24 регионах (в 2007 году — 6, в 2008 году — 12, в 2009 году — 13). На новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат, переведены более чем 80% учреждений в 50 субъектах Российской Федерации (в 2007 году — 6, в 2008 году — 12, в 2009 году — 38).
Активное внедрение современных методов управления в сфере здравоохранения направлено на:
— оптимизацию бюджетных расходов,
кадрового состава (среди регионов, перешедших на новую систему оплаты труда, в 55% произошло сокращение прочего персонала, из числа не перешедших только в 35% регионах);
— увеличение заработной платы работающих (в регионах, перешедших на новую систему оплаты труда, прирост заработной платы работающих составил от 8-10% до 40%, из числа не перешедших, соответствующий прирост — 1-5%);
— повышение эффективности оказания медицинской помощи населению.
В результате в регионах, где используются возможности современных финансово-экономических моделей управления, почти в 2 раза чаще зарегистрирован ниже среднего уровень госпитализации и число вызовов скорой медицинской помощи (амбулаторно-поликлинические учреждения финансируются по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население).
В Тюменской, Белгородской, Липецкой, Тверской областях, Республике Бурятия, перешедших на данный метод финансирования наблюдается снижение дефицита Программы Госгарантий. Длительность пребывания в стационаре ниже среднероссийского в 1,5 раза чаще наблюдается в регионах, полностью перешедших на работу по стандартам оказания медицинской помощи, по сравнению с теми регионами, где данный процесс не внедрен.
Структура основных расходов по видам медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий практически не меняется, основные расходы приходятся на стационарную медицинскую помощь (58% от всех расходов, в 2009 году — 58,6%), которая почти в 2 раза превышает долю амбула-
Бездефицитна Программа Госгарантий в Московской, Магаданской, Сахалинской областях, г. Москве, г. Санкт-Петербурге, Ненецком, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком, Чукотском автономных округах (2010 год).
Результаты 2010 года.
Врачи организаций здравоохранения всех видов собственности
Врачи государственных и муниципальных учреждений
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Рис. 1. Динамика численности врачей в организациях по формам собственности
на 10 тыс. человек населения
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 2. Динамика численности участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики, человек
торной помощи, в то время как в западноевропейских странах они примерно равны. Тогда как более 30% госпитализаций могли быть перенесены на амбулаторный этап без ущерба для здоровья больного.
Только в нескольких регионах (Республика Башкортостан, Кемеровская и Владимирская области, г. Москва) сложилась оптимальная структура оказания медицинской помощи.
Снижение численности врачей, среднего и младшего медицинского персонала, зарегистрированное в 2010 году, при росте прочего персонала работающего в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения является одной из основной причиной кадрового дисбаланса в отрасли. В Российской Федерации общая численность врачей организаций всех форм собственности составляет более 715,8 тыс. (50 на 10 тыс. населения)4 и имеет тенденцию к росту (рис. 1), число средних медицинских работников 1,5 млн.
человек и их соотношение остается прежним. Несмотря на рост врачей в целом, численность врачей первичного звена здравоохранения имеет тенденцию к снижению (рис. 2).
Снижение численности врачей в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения свидетельствует об их оттоке в негосударственный сектор, ведомственные и федеральные учреждения, что в том числе это связано с низкой заработной платой, которая у работающих в муниципальных учреждениях ниже на 15%, чем в целом по отрасли, тогда как в негосударственных и федеральных учреждениях выше на 21 и 19%, соответственно. При этом следует учесть, что на муниципальном уровне занято почти половина медицинских работников от всех работающих в системе здравоохранения. В целом же разрыв в средней заработной плате работающих в здравоохранении и занятых в экономике растет и составляет 32% (в 2009 году — на 25%).
По данным Федеральной государственной службы статистики.
енеджер №Ю
здравоохранения ЗСЗ11
19
18
40,4
40,1
39 ______
38,6__ 19,6%
18,8% 19% 19,3%
2007 2008 2009 2010
доля прочего медицинского персонала —ф— численность прочего медицинского персонала на 10 тыс. чел. населения
Рис. 3. Динамика численности прочего персонала (на 10 тыс. населения) государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения и их доля от всех работающих (в %)
В отрасли здравоохранения 20% из всех работающих приходится на прочий персонал, в основном это работники службы обеспечения деятельности учреждений здравоохранения. Об избыточной численности прочего персонала говорил и министр здравоохранения на Всероссийском форуме медицинских работников5. При этом следует отметить, что рост прочего персонала продолжается (рис. 3). Только в республиках Башкортостан, Калмыкия, Брянской и Кировской областях, Пермском крае, Чукотском автономном округе последовательно с 2007 года наблюдается сокращение прочего персонала. В течение 2010 года такая тенденция характерна для 39 регионов.
Снижение прочего персонала происходит за счет:
— передачи ряда функций младшему медицинскому персоналу (Тамбовская область);
— установления предельных значений доли административно-управленческого персонала в структуре штатных должностей учреждений (Республика Карелия, Калужская, Омская, Липецкая, Кемеровская, Владимирская области);
5 Всероссийский форум медицинских работников, Москва, 13 апреля 2011 года.
6 В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 года № 322 «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».
— реорганизации ряда учреждений здравоохранения (Рязанская, Кировская, Архангельская, Свердловская, Томская, Амурская, Ярославская, Волгоградская, Омская области, республики Бурятия, Калмыкия, Камчатский, Забайкальский края);
— перевода части функций (по охране, лечебному питанию, автотранспортному обслуживанию, техническому обслуживанию зданий, стирке белья, уборке территории учреждений здравоохранения) на аутсорсинг (Чувашская Республика, республики Бурятия, Татарстан, Амурская, Ленинградская, Тамбовская, Новгородская, Иркутская, Кемеровская области, Чукотский автономный округ).
Эффективность действующей системы здравоохранения на региональном уровне остается недостаточной, так как объем неэффективных расходов6 сохраняется на высоком уровне, однако наметилась положительная тенденция к его снижению (на 1,5%). Доля неэффективных расходов от общего объема бюджета субъекта Российской Федерации на здравоохранение составляет 5,1% (2009 год — 5,5%). Основная причина неэффективных расходов — избыточная
численность персонала, в основном прочего. На неэффективное управление объемами стационарной медицинской помощи приходится 11% (2007 г. — 24%), скорой медицинской помощью — 3% (2007 г. — 4%). И как следствие такой эффективности деятельности сферы здравоохранения — низкая удовлетворенность населения качеством медицинской помощи — 34%7, которая продолжает снижаться (2009 году — 35%).
По данным Всемирной организации здравоохранения8, около 20-40% потраченных на здравоохранение средств являются необоснованными тратами и представляют собой те ресурсы, которые можно перенаправить для достижения всеобщего охвата населения медико-санитарными услугами.
По нашим расчетам, выявленные неэффективные расходы в сфере здравоохранения в 2010 году в том числе могли бы быть направлены на повышение в 2,4 раза заработной платы всех работников здравоохранения или в 1,5 раза заработной платы врачей, исходя из общей численности работающих в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения (2,9 млн. человек) и средней номинальной начисленной заработной платы в 15,7 тыс. рублей.
В то же время следует указать, что большинство регионов принимают необходимые меры для оптимизации бюджетных расходов.
Если в 2008 году снизили неэффективные расходы в сфере здравоохранения по сравнению с прошлым годом 12 регионов, то в 2009 году — 18, а в 2010 году — 27 регионов.
Действительно регионами много сделано в плане оптимизации объемов оказания медицинской помощи. В 2010 году в 59 регионах объемы оказания стационарной помощи соответствовали нормативным значением, а в первый год проведения такой оценки — в 2007 году, подобных регионов было только 39.
Такая же картина наблюдается и по управлению скорой медицинской помощи,
если в 2007 году отсутствовали неэффективные расходы по данному виду помощи только в 28 регионах, то в 2010 году уже в 45.
Это — свидетельствует о том, что проведение оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825, наряду с другими программами по совершенствованию оказания медицинской помощи населению, дает свои положительные результаты.
В частности, в Ивановской, Волгоградской, Ростовской, Омской областях, республиках Адыгея, Удмуртия наблюдается активизация медицинской помощи амбулаторного звена здравоохранения, за счет увеличения объемов профилактической работы с пациентами, находящимися под диспансерном наблюдении по поводу хронических заболеваний, активное посещение таких больных на дому.
В Республике Северная Осетия (Алания), Томской области налажена связь амбулатор-но-поликлинического звена с единой диспетчерской службой скорой медицинской помощи, организована переадресация вызовов скорой помощи на врачей первичного звена при неотложных состояниях, что привело к сокращению числа необоснованных вызовов скорой медицинской помощи.
В Республике Чувашия организованы альтернативные формы оказания медицинской помощи, такие как центры амбулаторной хирургии, позволяющие разгрузить дорогостоящие стационары: число операций, выполняемых в круглосуточных стационарах, сократилось до 3%, увеличился объем выполняемых в поликлинике эндоскопических операций.
В Иркутской области увеличено время приема населения участковыми врачами и диагностической службой (например, в гг. Иркутск, Ангарск, Братск, Усть-Илимск,
Результаты ФСО.
Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. — ВОЗ. — 2010. — С. ¡х.
енеджер №Ю
здравоохранения ЗСЗ11
Свирск до 18.00-20.00 часов); в ряде территорий открыты пункты доврачебной помощи; в крупных городах внедряются системы записи к участковым врачам-терапевтам, врачам-педиатрам и узким специалистам через систему Интернет, терминалы, запись по телефонам.
Активно в регионах открываются пункты неотложной медицинской помощи при поликлиниках (Саратовская, Воронежская, Магаданская, Иркутская, Томская, Астраханская, Курганская, Калужская, Ярославская области, республики Адыгея, Северная Осетия (Алания), Хакассия).
В Тверской области 28% амбулаторно-по-ликлинических учреждений имеет такие отделения. В результате организации оказания неотложной помощи в амбулаторно-поликли-нических учреждениях в 2010 году в сравнении с 2009 годом отмечается уменьшение количества выполненных вызовов по неотложным поводам скорой медицинской помощи, а также к пациентам с хроническими заболеваниями на 11%.
В Волгоградской области бригадами неотложной помощи, а не скорой медицинской помощи организовано обслуживание спортивных и культурно-массовых мероприятий. Проводится регулярный анализ работы скорой медицинской помощи главными врачами медицинских учреждений по обеспечению медицинской помощью больных с хроническими заболеваниями. Улучшилась преемственность между поликлиникой и службой скорой медицинской помощи; создана единая информационная система службы скорой медицинской помощи и поликлиник; проводится санитарно-
просветительная работа с населением о показаниях к вызову скорой медицинской помощи.
В г. Санкт-Петербурге также исключено осуществление бригадами скорой медицинской помощи дополнительных, не предусмотренных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, функций, а именно: дежурство на массовых мероприятиях.
Продолжается развитие стационарозаме-щающих технологий (республики Мордовия, Удмуртия, Чувашия, Марий Эл, Бурятия, Чеченская Республика, Псковская, Нижегородская, Омская, Иркутская, Тамбовская, Брянская области). В Новосибирской области число коек стационара на дому увеличилось на 955 единиц, в Саратовской области при амбулаторно-поли-клинических учреждениях развернуто дополнительно порядка 200 мест дневного стационара.
Это только несколько примеров из субъектов Российской Федерации, демонстрирующих мероприятия, направленные на оптимизацию объемов различных видов медицинской помощи и эффективное использование бюджетных средств.
Принятые и реализуемые сегодня региональные программы по модернизации здравоохранения также направлены на решение этих задач, в том числе и на решение кадровых проблем (дисбаланс численности медицинских работников в амбулаторно-поликли-нических и стационарных учреждениях, врачей различного профиля, дефицит кадров в сельской местности, избыточной численности прочего персонала), существующих в отрасли.
UDC 614.2
Kakorina E.P. Some results of efficiency evaluation of health care system's activity in 2010 year (First Moscow State Medical University after I.M.Sechenov, Moscow, Russia).
Abstract: In the work there is presented an analysis of separate indicators (human resources of health care, management of stationary and emergency medical care, implementation of modern methods of management, efficiency evaluation of spending budget funds), characterizing the sphere of health care in accordance to regulation of the Government of Russian Federation dated on 15th of April 2009 №322 «Concerning measures on realizing the decree of President of Russian Federation dated on 28th of June 2007 № 825 «Concerning efficiency evaluation of executive bodies activity of subjects of the Russian Federation», as well as events of regions on optimizing budget spendings.
Keywords: efficiency evaluation, human resources, modern methods of management in the sphere of health care, balance of medical care, optimization of budget spendings.
