Подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

.............. ЛЕКЦИЯ

Подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей

И.В.Макарова

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

W В статье, изложенной в форме мини-лекции, даются детальные рекомендации для педиатров и дерматологов по уходу за кожей и современным принципам наружной терапии. Дана детальная характеристика применяемых в настоящее время препаратов, показания и противопоказания к их применению, правила использования и выбора формы лекарственного средства, а также основные побочные действия.

Ключевые слова: атопический дерматит, дети

Approaches to external therapy of atopic dermatitis in children

I.V.Makarova

St.Petersburg State Pediatric Medical Academy

Presented in the form of a minilecture, the article offers detailed recommendations for pediatricians and dermatologists concerning skin care and modern principles of external therapy. A detailed characteristic of presently applied preparations is given, indications and contraindications to their application, rules for using and selecting a drug form, and also major side effect are listed.

Key words: atopic dermatitis, children

Успех в лечении пациентов с атопическим дерматитом (АД) может быть достигнут только при комплексном использовании элиминационных мероприятий, диеты, фармакологических средств, наружной терапии и реабилитационных мер [1].

Одним из обязательных компонентов лечения АД является наружная терапия, включающая не только назначение лекарственных средств, но и уход за кожей. Адекватно проводимая наружная терапия значительно повышает эффективность комплексного лечения и благоприятно влияет на динамику кожных проявлений, способствуя уменьшению зуда, боли, жжения, исчезновению высыпаний. Все это улучшает психоэмоциональное состояние пациента и его родителей.

Однако правила ухода за кожей мало известны как пациентам, так и медицинским работникам, что нередко приводит к ошибкам при лечении повреждений кожи.

Как известно, хроническое аллергическое воспаление, лежащее в основе АД, повреждает все слои кожи, в том числе и эпидермис. Правильный уход за сухой, реактивной, склонной к аллергическому воспалению кожей с применением современных средств позволяет в значительной мере уменьшить патологические изменения в эпидермисе, восстановить его функцию [2]. Прежде всего пациенты с АД ну-

Для корреспонденции:

Макарова Ирина Вадимовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ФПДО «Аллергология и клиническая фармакология», главный детский аллерголог Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2 Телефон/факс: (812) 274-0990

Статья поступила 24.10.2003 г., принята к печати 18.12.2003 г.

ждаются в ежедневных 15-20-минутных водных процедурах (душ, ванна), которые очищают и увлажняют кожу, предотвращают ее инфицирование, улучшают проникновение вглубь ее лекарственных средств. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной путем отстаивания ее в ванне в течение 1-2 ч, с последующим согреванием или добавлением кипятка.

Рекомендации при купании пациента вне зависимости от возраста следующие:

• нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу;

• желательно применять высококачественные моющие средства с нейтральным pH 5.5;

• после купания кожу промокнуть (а не вытирать досуха) полотенцем;

• на еще влажную кожу, особенно на участки повышенной сухости, нанести специальные смягчающие средства ухода за кожей.

Уход за кожей необходимо проводить постоянно, в степени тяжести и любом периоде течения АД. Важно помнить, что уход за кожей с применением лечебной косметики один из компонентов комплексной наружной терапии и не заменяет применение лекарственных средств.

Целью наружной лекарственной терапии является уменьшение интенсивности аллергического воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов АД - гиперемии, отека, зуда, характерных для острой фазы, а также лихенификации и инфильтрации, свойственных хронической фазе болезни.

Общепризнанно, что наиболее мощным противовоспалительным действием обладают глюкокортикостероиды (ГКС), основным показанием для применения которых является как острая, так и хроническая фаза кожного процесса обострения.

Топические ГКС подавляют 3 основных компонента ранней и поздней фазы аллергического воспаления: высвобождение медиаторов, миграцию клеток в зону поражения и процесс пролиферации клеток в очаге воспаления [4].

Среди отечественных педиатров преобладает негативное отношение к использованию ГКС. Эта стероидофобия присутствует и у пациентов и их родителей. Однако нельзя забывать, что тяжелое течение процесса, отсутствие эффекта от проведения нестероидной терапии, выраженные клинические признаки обострения аллергического воспаления и нарушение целостности кожного покрова создают благоприятные условия для инфицирования и развития осложнений АД, таких как пиодермия, грибковая и вирусная (в частности -экзема Капоши) инфекции. Правильное и своевременное использование топических ГКС позволяет не только быстро стабилизировать процесс, но и предотвратить развитие осложнений, прогрессирование болезни и трансформацию острой ее фазы в хроническую.

При решении вопроса о целесообразности назначения и выборе топических стероидов для лечения АД необходимо:

• знать показания и противопоказания к назначению ГКС;

• соблюдать правила назначения ГКС, позволяющие добиться оптимального соотношения максимальной противовоспалительной активности при минимальной выраженности побочных эффектов;

• ориентироваться в клинико-фармакологических характеристиках современных топических ГКС;

• уметь выбрать адекватную лекарственную форму наружных ГКС.

Показаниями для назначения наружных ГКС являются:

1. Тяжелое течение как острой, так и обострения хронической фазы болезни;

2. Отсутствие эффекта от нестероидной терапии в течение 3-5 дней, вне зависимости от степени тяжести процесса.

Противопоказания для назначения наружных ГКС следующие:

1. Туберкулезное и сифилитическое поражение кожи в области нанесения препарата;

2. Вирусные инфекции (ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес);

3. Повышенная чувствительность пациента к компонентам препарата.

К числу общих правил назначения наружных ГКС относятся:

• использование их только для лечения обострения АД, а не для его профилактики;

• применение препаратов высокой эффективности и безопасности, к тому же обладающих пролонгированным действием;

• назначение сильных ГКС в начале лечения;

• детям фторированные ГКС не назначаются;

• фторированные ГКС не применяются в области лица, шеи и в естественных складках кожи;

• ГКС не используются на участках с повышенной всасываемостью (губы, аногенитальная и аксиллярная области);

• максимально допустимая площадь нанесения ГКС не должна превышать 20% поверхности тела;

• при нанесении ГКС нельзя использовать окклюзионные повязки;

• предпочтение следует отдавать коротким (3-5 дней) и интермиттирующим (прерывистым) курсам, длительное непрерывное применение только при необходимости.

Клинико-фармакологические характеристики ГКС

Первый топический ГКС для наружного применения, созданный в начале 50-х годов, - гидрокортизон обладает как минимальным риском развития побочных эффектов, так и слишком низкой противовоспалительной активностью. Последнее объясняется слабым связыванием со стероидными рецепторами клеток кожи и медленным проникновением через эпидермис. Дальнейшие работы фармакологов были направлены на поиски путей, увеличивающих противовоспалительное действие местных ГКС. Модификация молекулы гидрокортизона в процессе галогенизации и включение одной или двух молекул фтора позволило создать в 1960-70-е годы препараты с выраженной противовоспалительной активностью (Фторокорт, Кеналог, Целестодерм, Синалар, Лорин-ден, Флуцинар). Однако увеличение терапевтической активности препаратов привело к параллельному возрастанию побочных действий. Следующей задачей было создание препаратов, сохраняющих высокую противовоспалительную активность и обладающих при этом минимальными побочными эффектами. Решение этой проблемы стало возможно путем модификации молекулы стероида двумя путями:

1. Создание галогенизированного, но нефторированного препарата, путем замены молекулы фтора на хлор (1980-е годы) - бихлорированного Элокома (мометазона фуроата) и мо-нохлорированного Афлодерма (алклометазона дипропионата).

2. Введение в молекулу стероида эфиров жирных кислот (эстерификация). В 1994 г. появился препарат нового поколения Адвантан (метилпреднизолона ацепонат).

В настоящее время в педиатрической практике предпочтение отдается ГКС последнего поколения. Эти препараты обладают минимальными побочными эффектами при сохранении выраженного противовоспалительного действия [6].

Основные характеристики этих ГКС представлены в табл. 1. Среди представленных препаратов только Адвантан является негалогенизированным средством. По активности он относится к сильному (III) классу, обладает пролонгированным действием и наносится 1 раз в сутки, разрешен к применению с 6-месячного возраста [7,8].

Практически полное отсутствие системных побочных эффектов, даже при длительном использовании Адвантана, связано с особенностями его фармакокинетики: коротким периодом полужизни в крови и прочным связыванием метилпреднизолона и его пропионатов с транспортным белком плазмы крови - транскортином, переносящим их в печень, где они теряют свою активность. Метилпреднизолона ацепонат в терапевтических дозах практически не влияет на уровень эндогенного кортизола и сохраняет циркадный ритм его секреции [9].

Высокая безопасность препарата объясняется его низкой биодоступностью - менее 1%.

В табл. 2 представлена глубина проникновения активного вещества ГКС в кожу в зависимости от лекарственной формы [2].

При выборе лекарственной формы следует учитывать следующее:

Таблица 1. Характеристика основных топических глюкокортикостероидов последнего поколения [2]

Препарат

Действующее вещество Класс активности Химические особенности

Использование разрешено (возраст пациентов)

Кратность применения Длительность курса лечения

Формы для лечения

острой стадии АД

Формы для лечения хронической

стадии АД

Адвантан (Schering, Германия)

метилпреднизолона ацепонат III (сильной активности) негалогенизированный

6 мес

1 раз в день

предпочтительно короткий курс: 5-

не более 4 нед

эмульсия

крем

Мазь

Жирная мазь

■7 дней

Афлодерм (Ве1иро, Хорватия) алклометазона дипропионат

II (средней активности) галогенизированные монохлорированный

6 мес

2 раза в день

не более 4-х нед крем

Мазь

Элоком (Schering-Plough, США) мометазона фуроат

III (сильной активности)

бихлорированный

2-х лет 1 раз в день

не более 2-х нед

лосьон

крем

Мазь

- мазь при той же концентрации активного вещества, что и в креме, оказывает более выраженное противовоспалительное действие;

- мазь более эффективна для лечения подострого периода и периода обострения хронической фазы болезни, сопровождающихся лихенификацией, трещинами, инфильтрацией;

- окклюзионный эффект, создаваемый мазью, увеличивает глубину проникновения ГКС в кожу;

- применение жирной мази целесообразно в хронической фазе болезни с явлениями лихенификации и повышенной сухостью кожи;

- крем является формой выбора для лечения острой, по-дострой хронической фазы обострения болезни, он может быть использован при незначительном мокнутии и в области складок кожи;

- крем обладает подсушивающим действием, поэтому при необходимости, дополнительно назначаются увлажняющие средства;

- лосьон и эмульсия - формы используются: при поражении волосистой части головы: в остром периоде, сопровождающемся мокнутием; по эстетическим соображениям, на открытых частях' тела, где желательно применение препарата на безжировой основе. Адвантан-эмульсия содержит меньше спиртов, чем лосьон, поэтому раздражающий эффект у эмульсии отсутствует.

Современные наружные ГКС редко вызывают неблагоприятные побочные действия, возникающие обычно при нарушении правил их применения.

Наиболее вероятными ошибками, допускаемыми пациентами и их родителями, являются:

- использование ГКС в периоде ремиссии, что чаще наблюдается у подростков при стремлении добиться максимального косметического эффекта;

- применение фторированных и бифторированных стероидов;

- длительное ежедневное использование ГКС;

- нанесение препарата на большие площади, свыше 20% от общей поверхности кожи;

- применение пролонгированных препаратов чаще чем 1 раз в сутки.

Местные побочные эффекты при нарушении правил применения ГКС могут проявиться:

- реакциями на какой-либо компонент препарата в виде жжения кожи, парестезии, зуда;

- фолликулитом;

- гипертрихозом.

Акне, атрофия эпидермиса, телеангиэктазии, стрии, гипопигментация наблюдаются только при длительном применении фторированных ГКС.

Системные побочные эффекты могут появиться при длительном применении ГКС на обширных поверхностях кожи. К ним относятся: катаракта, глаукома, подавление функции надпочечников, задержка роста, остеопороз.

Появление современных наружных ГКС, в первую очередь Адвантана, существенно расширило возможности терапии АД. Высокая эффективность, безопасность, обусловленная низкой биодоступностью, удобство применения (1 раз в сутки), пролонгированное действие, а также наличие различных форм препарата (мазь, жирная мазь, крем, эмульсия) позволяют использовать современные ГКС в педиатрии и преодолеть боязнь стероидной терапии.

В заключение важно еще раз подчеркнуть, что успешное лечение пациентов с АД возможно только при комплексной терапии и требует настойчивости и терпения как от лечащего врача, так и от пациентов и его семьи.

Оптимальные результаты в лечении достигаются при обучении всей семьи в «Аллерго-школах». Понимание механизмов болезни и возможностей воздействия на нее позволяет осознанно выполнять назначения лечащего врача и контро-

Таблица 2. Показания к применению различных лекарственных форм ГКС в зависимости от степени их проникновения в кожу [2]

Форма

Эмульсия

Лосьон

Крем

Мазь

Жирная мазь

Степень

проникновения в кожу

t

Рекомендации по применению

- острая фаза с мокнутием

- косметические соображения

- поражение волосистой части головы

- острая фаза на этапе уменьшения мокнутия и без него

- период неполной ремиссии (подострый)

- поражение кожи в складках

- хроническая фаза в периоде обострения

- период неполной ремиссии (подострый)

- хроническая фаза в периоде обострения с выраженными лихенификацией и сухостью кожи

лировать течение болезни. Комплаентность медиков, семьи и пациента позволяет в минимальные сроки справиться с обострением, максимально продлить период ремиссии и создать условия для полноценного физического и эмоционального развития ребенка с атопическим дерматитом.

Литература

1. Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика». Москва 2000.

2. Короткий Н.Г., Таганов А.В. «Атопический дерматит у детей: принципы наружной терапии». М. 2000; 51.

3. Незил Е., Кусс А., Фабр П. и др. Записки фармацевтического общества. Бордо 1995; 134: 163-85.

4. Ревякина В. А., Шахмейстер И. Я. и др. Местная глюкокортикоидная терапия аллергических заболеваний кожи у детей (руководство для врачей). М. 1999; 23.

5. Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids. J. Am. Acad. Dermatol., 1996; 35:(4); 615-20.

6. Keskes A., Heger-Mahn H., Kuhlmann R.K., Lange L. Comparison of methylpred-nisolone aceporate (MPA) and mometasone furoate applied as ointment with equal anti-inflammatory activity. J. Am. Acad. Dermatol 1993; 29: 576-80.

7. Miller H., Munro D.D. Topical corticosteroids: clinic pharmacology and theuropeu-tic use. Drugs 1980; 19:119-34.

8. Mensing H., Lorens B. Experience with MPA in patients suffering from acute and chronic eczema-results a large observational study. Zeits Hautkran 1998; 73:281-5.

9. Tauber U.J. Pharmacokinetics and bioactivation of MPA. J, Eur. Acad. Dermatol. 1994; 3(1): 21-3.

МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ

Распространенность кишечных паразитов среди пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями кожи

Исследователями Института инфекционных болезней и общественного здоровья Университета Анконы, Италия, была изучена частота обнаружения гельминтов и простейших в образцах кала лиц, страдающих аллергическими заболеваниями кожи, и возможная связь между этими патологиями. Всего было обследовано 218 пациентов с хронической крапивницей, утопическим дерматитом и зудом неясной этиологии. Всем пациентам было проведено стандартное обследование для подтверждения аллергической этиологии заболеваний. Определение кишечных паразитов проводилось микроскопией, имму-нофлуоресцентными и иммуноферментными методами. Простейшие и гельминты были обнаружены в стуле 48 пациентов (р = 0,004), у 18 из которых имелись кишечные симптомы (р = 0,023). Обнаружение Giardia lamblia в стуле имело статистически значимую связь с аллергическими кожными проявлениями (р = 0,030). Кроме того, у пациентов с аллергией имелась большая вероятность наличия 5 и более телец Blastocystis hominis в поле зрения (р = 0,046). Таким образом, среди пациентов с аллергическими кожными заболеваниями, имеются группы пациентов, для которых наличие кишечных паразитов может быть не случайным.

Источник: Giacometti A., Cirioni О., Antonicelli L., et al. J Parasitol. 2003; 89(3): 490-2.

Факторы риска по развитию атопического дерматита у младенцев группы высокого риска по развитию аллергии: исследование PIAMA

Предполагается, что период непосредственно после рождения ребенка является предрасполагающим для развития аллергических болезней. Авторы проверили это предположение, изучив связь между особенностями ребенка при рождении, факторами окружающей среды и развитием атопического дерматита на первом году жизни.

В исследование были включены 76 детей с атопичерким дерматитом и 228 детей без такового, во всех случаях рожденных у матерей с респираторной аллергией или бронхиальной астмой (протокол исследования PIAMA). Диагноз атопического дерматита устанавливался на основании наличия в анамнезе зуда кожи, в сочетании по крайней мере с 2 критериями: видимые поражения кожи, указания на вовлечение в кожный процесс сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей или общая сухость кожных покровов.

Множественный логистический регрессионный анализ проводился для изучения независимых влияний различных факторов риска. Масса тела при рождении 4000 и более грамм по сравнению с 3000-4000 г оказалась значимым фактором риска по развитию атопического дерматит (относительный риск (OR) = 2,4; 95% доверительный интервал (CI): 1,1-5,1) как и посещение яслей (OR = 2,9; 95% Cl: 1,5-5,9). Исключительно грудное вскармливание в течение первых 3 мес жизни характеризовалось обратной корреляцией с развитием атопического дерматита (OR = 0,6; 95% Cl: 0,3-1,2), в особенностями с видимыми поражениями кожи (OR = 0,4; 95% Cl: 0,2-1,0). Пол, гестационный возраст при рождении, наличие братьев и сестер с аллергической патологией, домашних животных, а также курение родителей не обладали значимой корреляцией по отношению к развитию атопического дерматита. Данные исследования демонстрируют, что высокая масса тела при рождении и посещение яслей повышают риск развития атопического дерматита на первом году жизни, в то время как исключительно грудное вскармливание является защитным фактором, предотвращающим развитие заболевания.

Источник: Kerkhof М., Koopman L.P., van Strien R.T., et al. Clin Exp Allergy. 2003; 33(10): 1336-41.