CC BY
127
впоіощГИчГ
Принципы наружной кортикостероидной терапии аллергодерматозов
Г.А.Петрова
Нижегородская государственная медицинская академия
I
В статье, изложенной в форме мини-лекции, обсуждаются роль и место наружных кортикостероидных препаратов в терапии аллергодерматозов. Рассматриваются показания, противопоказания и ограничения применения локальной кортикостероидной терапии, принципы ее использования, позволяющие избежать местных и системных побочных реакций и осложнений.
Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, топические кортикостероиды, метилпреднизолона ацепонат
Principles of external corticosteroid therapy of allergic dermatitis
G.A. Petrova
Nizhny Novgorod State medical academy
The article presented as a minilecture discusses role and place of corticosteroids in allergic dermatitis therapy. It considers indications, contraindications and limits of local corticosteroid treatment, its principles, allowing to avoid local and general side reactions and complications.
Key words: atopic dermatitis, external therapy, topical corticosteroids, methyiprednisolon aceponate
Патогенез аллергических заболеваний кожи, включая аллергический контактный дерматит, экзему и атопический дерматит, сложен и до конца не изучен, что затрудняет их лечение.
В настоящее время не вызывает сомнения, что основную роль в возникновении аллергических заболеваний играет конституционально обусловленная, а возможно, и приобретенная, несостоятельность иммунной системы, приводящая к недостаточной элиминации чужеродных веществ из тканей кожи и повышению ее чувствительности к аллергенам [1].
Считается, что немаловажное значение в развитии аллергодерматозов имеет также врожденный или приобретенный вегетативный дисбаланс, который влечет за собой дисфункцию многих органов и систем, включая эндокринную и пищеварительную, вызывает нарушение регуляции тонуса сосудов и расстройства микроциркуляции, усугубляя тем самым иммунные нарушения [1, 2].
Перечисленные патогенетические механизмы, несомненно, сопровождаются определенными нарушениями обмена веществ: с одной стороны - недостаточностью, причиной которой может служить мальабсорбция, как результат дисфункции желудочно-кишечного тракта, с другой стороны -накоплением продуктов неправильного обмена, токсических
Для корреспонденции:
Петрова Галина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней, проректор по лечебной работе Нижегородской государственной медицинской академии Адрес: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1 Телефон: (8312) 39-0887
Статья поступила 06.06.2005 г., принята к печати 10.11.2005 г.
веществ и антигенов в результате нарушения пищеварения и барьерной функции желудочно-кишечного тракта.
Клиническим признаком аллергодерматозов является асептическое (аллергическое), острое или хроническое воспаление кожи, проявления которого зависят от конкретных обстоятельств и индивидуальных особенностей больного, сопровождаются интенсивным зудом и расчесами, усугубляющими дисфункцию нервной системы, и запускающими порочный круг «зуд-расчесы-нарастание клинических симптомов болезни» [3].
Сходство патогенетических механизмов аллергического дерматита, экземы и атопического дерматита подтверждается возможностью трансформации их клинических проявлений (при отсутствии адекватной терапии и на определенных стадиях болезни) и сходством морфологических изменений кожи, что определяет и общность терапевтических подходов.
Одним из обязательных компонентов лечения аллергодерматозов, несомненно, являются элиминационные меры, а именно: рациональная диета; устранение контакта с причинными аллергенами; уменьшение воздействия неспецифических факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на течение заболевания; адекватный режим водных процедур и правильный уход за сухой легко раздражимой кожей с применением современных увлажняющих средств.
Однако, в подавляющем большинстве случаев, особенно при экземе и атопическом дерматите, эти чрезвычайно важные меры являются недостаточными, тем более, что причинные аллергены могут быть самыми разнообразными и мно-
гочисленными и далеко не всегда легко идентифицируются. Еще труднее, практически невозможно, полностью удалить их из окружающей больного среды.
Необходимо признать также ограниченные возможности патогенетической терапии в силу отсутствия средств радикального воздействия на конституционально обусловленные иммунный дисбаланс и вегетативную дисфункцию. У больных аллергодерматозами далеко не всегда удается добиться и стойкой нормализации процессов пищеварения, хотя это чрезвычайно важно.
На современном этапе гораздо более реален терапевтический подход, имеющий целью уменьшение интенсивности аллергического воспаления в коже и связанных с ним основных симптомов аллергодерматозов - мучительного зуда, гиперемии, отека, везикуляции и мокнутия в острой фазе и инфильтрации и лихенификации - в хронической.
Известно, что воспаление является защитной, адаптационной реакцией организма, направленной на удаление чужеродных веществ, метаболитов, поврежденных тканей и восстановление, в конечном счете, целостности последних [1]. Адекватно протекающее воспаление завершает свой цикл в течение нескольких дней или недель.
Снижение иммунной реактивности и вегетативный дисбаланс, сопровождающийся у больных аллергодерматозами слабостью гомеостатических систем, нарушением регуляции сосудистого тонуса, снижением репаративных способностей тканей, приводят к хронизации воспалительного процесса, неадекватность которого заключается в невозможности самостоятельного завершения.
Превращаясь из защитной реакции в основное проявление болезни, такое воспаление само себя поддерживает, может продолжаться сколь угодно долго и наносит при этом больший вред организму, чем фактор (антиген), его спровоцировавший, так как усугубляет невротические и иммунные расстройства.
Поэтому наряду с указанными выше мерами общего неспецифического воздействия больные аллергодерматозами нуждаются в эффективном противовоспалительном лечении, важнейшим компонентом которого в настоящее время является наружная кортикостероидная терапия. Очень часто именно рациональное использование локальных глюкокортикостероидов (ГКС) инициирует положительный перелом в течении болезни благодаря быстрому устранению зуда и запускает естественные механизмы саногенеза.
Противовоспалительный эффект ГКС во многом обусловлен их способностью подавлять тканевое дыхание и метаболические процессы в очагах воспаления. Существенную роль при этом играют также их вазоконстрикторное действие, способность угнетать функциональную, в том числе и митотическую активность клеток, гуморальные и клеточные иммунные реакции.
Немаловажно, что те же самые механизмы обусловливают и развитие основных местных осложнений локальной кортикостероидной терапии: инфекционных процессов, кортикостероидных угрей, периорального дерматита и атрофии кожи, наиболее быстро возникающей на коже лица и в складках.
При длительном, особенно бесконтрольном, применении на больших поверхностях возможно и развитие системных
осложнений, основным из которых является подавление функции надпочечников.
Поэтому столь важно соблюдение правил использования локальной кортикостероидной терапии, основными из которых являются:
• применение локальных ГКС показано только при воспалительных процессах неинфекционной природы;
• срок непрерывного их использования не должен превышать двух недель;
• частота аппликаций в течение суток должна соответствовать указанной в инструкции к препарату, при соблюдении определенных интервалов между ними;
• целесообразно также соблюдение принципа ступенчатого лечения: начинать с применения сильного препарата, переходя, по мере достижения клинического эффекта, на средства, содержащие менее активный компонент;
• при инфекционных заболеваниях кожи (бактериальных, вирусных, грибковых, угревой болезни и периоральном дерматите) применение наружных ГКС противопоказано. Исключение представляют сочетанные процессы, при которых коротким курсом могут быть использованы комбинированные препараты, содержащие наряду с кортикостероидным компонентом - противоинфекционный;
• недопустимо применение любых наружных кортикостероидных средств на раны и язвы в связи с угнетающим их действием на процессы эпителизации и высоким риском присоединения вторичной инфекции;
• рекомендуется избегать:
- применения кортикостероидных препаратов на кожу лица. В случае необходимости следует воспользоваться нега-логенизированным препаратом, причем наносить его поверхностными штриховыми движениями и ограничиться коротким курсом (не более 7-14 дней);
- использования местных кортикостероидных средств на больших площадях и в складках кожи для исключения резорбтивного действия. Максимально допустимая площадь нанесения этих препаратов не должна превышать 20% поверхности тела. При большей площади поражения рекомендуется наносить их на отдельные участки поражения по очереди. Применение кортикостероидов в складках значительно повышает риск развития инфекционных осложнений;
- наложения окклюзионных повязок в связи с риском развития некротических изменений кожи, а также системных осложнений вследствие повышенного всасывания;
• применение наружных ГКС детям допустимо лишь при строгих к тому показаниях, на ограниченные участки кожи, не более 1-1,5 нед непрерывно. Используются лишь нефторированные кортикостероидные препараты, не ранее возраста детей, указанного в инструкции. Список препаратов, разрешенных к применению у детей, ограничен. При этом необходимо учесть, что широко используемые памперсы, как и обычные пеленки, могут сыграть роль окклюзионных повязок и способствовать развитию побочных реакций и осложнений.
Любой практикующий дерматолог знает, как нелегко порой следовать этим правилам. Далеко не всегда удается добиться должного эффекта в течение отпущенных правилами двух недель, а переход, в соответствии с принципом ступен-
чатого использования, с сильных на менее сильные ГКС с целью уменьшения риска развития осложнений (то есть на препарат другого класса) не всегда желателен. Нередко возникает и потребность применения локальных ГКС именно на кожу лица, а иногда и складок, а при распространенном процессе - на большие поверхности.
Повседневный опыт свидетельствует о том, что, назначая препараты, в инструкции к которым указана необходимость их аппликации несколько раз в сутки, врач никогда не может быть уверен, что больной точно выполнит его рекомендации, а соответственно - и в эффективности терапии.
При этом известно, что галогенизированные ГКС для местного применения имеют более высокую противовоспалительную активность, но они же являются и наиболее сильными ингибиторами синтеза белков. Это обусловливает их более выраженные побочные действия, большую вероятность развития осложнений, значительно ограничивает продолжительность их применения и исключает использование у детей, а также на кожу лица и складок.
Таким образом, применение местной кортикостероидной терапии требует от врача умения ориентироваться в клинико-фармакологических характеристиках современных ГКС и выбрать из них оптимальный препарат, обладающий высокой эффективностью, безопасностью и пролонгированным действием.
В последние годы усилиями химиков и фармакологов создано новое поколение негалогенизированных ГКС, отвечающих этим требованиям. К ним относится 0,1% метилпредни-золона ацепонат (Адвантан, Ыепсйз, Германия).
Этот препарат обладает оптимальным сочетанием высокой эффективности и минимального системного и местного побочного действия даже при длительном применении.
Высокая липофильность обеспечивает его легкое проникновение через роговой слой кожи. В дерме препарат подвергается деэстерификации с образованием метил-преднизолона 17-пропионата, который в 1,4 раза сильнее, чем дексаметазон, связывается со стероидными внутриклеточными рецепторами, что обеспечивает пролонгированное и эффективное его действие. Согласно международной классификации, Адвантан относится к III классу топических ГКС и при однократном ежедневном использовании близок по действенности к галогенизированным препаратам при их двукратном ежедневном применении [4].
Весьма незначительное проникновение препарата и его метаболитов из кожи в кровь, короткий период полувыведе-ния и прочное связывание с транскортином, переносящим их в печень для утилизации, определяют практическое отсутствие у Адвантана системных побочных реакций. В терапевтических дозах препарат не влияет на уровень эндогенного кортизола, что в сочетании со сниженным риском развития атрофических изменений кожи делает возможным его применение с 4-месячного возраста. В отличие от большинства других локальных ГКС длительность непрерывного применения Адвантана в форме крема, мази и жирной мази без риска развития осложнений может быть увеличена у взрослых до 12 нед, а у детей до 4 нед.
Необходимо помнить, что эффективность локальной кортикостероидной терапии во многом зависит от правильного выбора лекарственной формы препарата.
Известно, что при нанесении мази на кожу создается эффект окклюзии за счет ее жироподобной основы, что сопровождается нарушением процесса перспирации (транс-дермальной потери воды), повышением температуры этого участка кожи, расширением сосудов, разрыхлением рогового слоя. Все это создает условия для усиленного всасывания и глубокого активного действия. Поэтому эта лекарственная форма показана при хроническом воспалении с явлениями инфильтрации и лихенизации, а жирная мазь - при аналогичных процессах, но протекающих с повышенной сухостью кожи.
При остром воспалительном процессе, с преобладанием экссудативных явлений и мокнутия, те же самые мази обычно оказывают противоположное действие, так как за счет окклюзионных свойств основы они препятствуют испарению жидкости с поверхности очага и способствует местному повышению температуры, расширению сосудов, что поддерживает экссудативные процессы и создает условия для мацерации кожи. Поэтому при остром воспалении показаны эмульсии и лосьоны. Эмульсии - жидкие лекарственные формы, в основном состоящие из воды с небольшим содержанием жироподобных веществ. Они не препятствуют испарению жидкости с поверхности кожи, охлаждают ее, способствуя сужению сосудов и ослаблению экссудации, не вызывая при этом сухости. Им отдается предпочтение при локализации процесса в складках. По эстетическим соображениям удобно применение эмульсии на волосистой части головы и открытых участках кожи.
Крем отличается от мази содержанием воды в жироподобной основе. Поэтому крем в меньшей степени влияет на испарение воды с поверхности кожи, обладает некоторым охлаждающим действием, а его активное вещество действует не так глубоко. За счет жироподобного компонента основы крем одновременно обладает смягчающим и увлажняющим действием. Поэтому показанием для его применения является подострая стадия воспалительного процесса.
Различные формы (мазь, жирная мазь, крем, эмульсия) и возможность более длительного непрерывного применения (по сравнению с другими локальными ГКС) позволяет использовать Адвантан на всех стадиях противовоспалительной терапии, сделать ее более последовательной и исключить смену препарата при переходе от одной стадии воспалительного процесса к другой.
В заключение необходимо подчеркнуть, что для получения наилучших результатов при лечении аллергических заболеваний кожи в составе комплексной патогенетической терапии необходимо использовать любые локальные ГКС.
Литература
1. Кожа (строение, функция, общая патология и терапия). Под ред. А.М.Чернуха, Е.П.Фролова. М.: Медицина; 1982: 335.
2. Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей. Под ред. Н.Г.Корот-кого. Тверь: Триада; 2003: 238.
3. Clinical dermatology. Rona M.VacKie. Oxford University Press, 1999; 324.
4. Шахтмейстер И.Я., Шимановский Н.Л. Новые возможности в лечении воспалительных и аллергических дерматозов с помощью наружного препарата глюкокортикоидной природы метилпреднизолона ацепоната - адвантана. Вестн. дерматол. и венерол. 1999; (2): 51-3.
и
