CC BY
33
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
Lopes de Oliveira LC, Aderhold M, Brill M, Schulz G et al.
The value of specific IgE to peanut and its component Ara h 2 in the diagnosis of peanut
allergy
[Уровень специфических IgE к арахису и его компоненту Ara h 2 в диагностике аллергии]
J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Jul-Aug;1(4):394-8.
Реакции, связанные с употреблением пищевых продуктов, могут быть длительными, сопряженными со стрессом, опасными. В целях предотвращения этих реакций продолжаются исследования в области разработки современных методов диагностики in vitro пищевой аллергии. Один из таких методов - компонентная диагностика. Для изучения роли целого арахиса и его компонентов (Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6 и Ara h 8) определяются уровни специфических IgE при определении аллергии к арахису наряду со специфическими IgG и IgG4. Были проведены провокационные диагностические пищевые тесты с арахисом у 61 ребенка вне зависимости от уровня специфического IgE к арахису. Уровни специфических IgE, IgG и IgG4 в крови к арахису определялись с помощью флюоресцентного иммуноферментного анализа (ImmunoCAP FEIA), уровни специфических IgE к отдельным белкам арахиса - с помощью иммунного твердофазного аллергочипа (Immuno Solid-phase Allergen Chip).
У 34 из 61 пациента (56%) определена аллергия к арахису. Не было существенного различия
в уровнях специфических IgG и IgG4 к арахису у пациентов с аллергией или без нее, тогда как уровень специфического IgE к арахису был значительно выше у пациентов с аллергией (р<0,005). У 25 детей из 61 пациента уровень специфического IgE был выше уровня отсечки -15 kUA/L; однако 7 из этих 25 детей (28%) были клинически толерантны. Специфический IgE к Ара h был значительно ниже у толерантных пациентов, чем у пациентов с аллергией (р<0,0001). Интересно, что у 94% пациентов с аллергией на арахис обнаружена IgE-связан-ность к Ara h 2. К сожалению, у 26% сенсибилизированных, но толерантных пациентов также обнаружена IgE-связанность к Ara h 2.
Таким образом, уровень специфического IgE ни к арахису, ни к Ara h 2 не позволил четко распознать пациентов с клинически значимой аллергией к арахису и отличить их от клинически толерантных в популяции. Как и ожидалось, специфические IgG и IgG4 к арахису не повышали эффективность диагностики.
О.Р.
Анализ противовоспалительной терапии у детей с атопическим дерматитом: как избежать ошибок?
А.А. Чебуркин
The analysis of anti-inflammatory therapy at children with atopic dermatitis: how to avoid mistakes?
A.A. Cheburkin
The main symptoms of atopic dermatitis are dryness of skin and the itching ekzematozny rash owing to chronic inflammatory process. Treatment is directed on knocking over of an inflammation, an itch, restoration of an epitelial barrier, and also an exception of influence of allergens and not allergenic irritants. For this purpose it
is necessary to use external anti-inflammatory preparations: corticosteroids, inhibitors of calcineurin, the anti-histaminic preparations moistening, restoring cosmetic and medical cosmetics, and also actions for elimination of allergens from an environment of the patient, a diet.
Атопический дерматит (АД) - хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризую-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
щееся сухостью кожи и зудящей экзематозной сыпью. Эти симптомы являются основными, и на их устранение направлена основная терапия: противовоспалительная, противозудная, восстановление эпителиального барьера, а также исключение воздействия аллергенов и неаллергенных раздражителей. С этой целью используют наружные противовоспалительные препараты: кортикостерои-ды (КС); ингибиторы кальцинейрина (ИК) - так-ролимус (Протопик) и пимекролимус (Элидел); антигистамины; увлажняющие, восстанавливающие косметические и лечебно-косметические средства, а также мероприятия по устранению аллергенов из окружения пациента, диету. Несмотря на опыт длительного использования указанного лечения, суммированный в виде клинических рекомендаций как в зарубежных, так и отечественных согласительных документах [1], анализ терапии, проведенный нами на основе изучения 140 историй болезни детей с атопиче-ским дерматитом в возрасте от 5 месяцев до 15 лет, выявил определенные закономерности, которые целесообразно обсудить. Все они касаются рациональной противовоспалительной терапии.
Антигистаминные препараты (антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов) в нашем наблюдении были назначены всем детям. Чаще использовались препараты второго поколения (68%): цети-ризин, лоратадин, дезлоратадин, реже - первого: хлоропирамин, диметинден, клемастин. При этом у 37% детей с обострением АД антигистаминные препараты были назначены в качестве монотерапии, наружное противовоспалительное лечение не проводилось. Антигистамины как первого, так и второго поколения широко применяются при лечении детей с атопическим дерматитом. Вместе с тем их эффективность в целом большинством авторов оценивается как низкая. Обычные дозы антигистаминов слабо влияют как на активность воспалительного процесса, так и на выраженность основного симптома, беспокоящего пациентов, -зуда. Противозудный эффект Н1-блокаторов гистамина отмечен некоторыми исследователями, однако противовоспалительный не был выявлен [2, 3]. В связи с этим не следует применять анти-гистамины как противовоспалительную монотерапию. Кроме того, существует мнение о преимуществе антигистаминов второго поколения (отсутствие седативного, антихолинергического
эффекта, тахифилаксии), которое верно, когда речь идет о терапии аллергического ринита и конъюнктивита, однако для лечения кожного зуда с успехом могут применяться антигистамины первого поколения. Особо следует отметить существование «мифа» о тахифилаксии, т.е. снижении терапевтического эффекта при длительном применении, в отношении антигистаминов первого поколения. Такое убеждение широко распространено среди педиатров и пациентов и служит основанием для замены одного антигистамина другим через 1-2 недели терапии. Вместе с тем это мнение не имеет научно обоснованных доказательств, что было установлено при исследовании описаний феномена тахифилаксии в литературе. Авторы полагают, что постулат о снижении эффективности антигистаминов первого поколения при их длительном применении был сформулирован много лет назад в результате недостаточно контролируемых клинических исследований [4, 5]. Таким образом, выбор наиболее эффективного и безопасного антигистамина для лечения больных АД представляет определенные сложности, поскольку при проведении сравнительного анализа эффективности и безопасности терапии не удается обнаружить антигистаминного препарата ни первого, ни второго поколения, который бы выделялся профилем эффективности и безопасности, превосходящим остальные антигистамины. Следовательно, выбор антигистаминного препарата остается эмпирическим. На него влияют не только научно обоснованные данные об эффективности и безопасности лечения, стоимость терапии, но и индивидуальное предпочтение антиги-стамина врачом и пациентом.
Наружное противовоспалительное лечение в настоящее время рассматривается как наиболее эффективное при АД. Однако в педиатрической практике следует особенно учитывать повышенный риск системного воздействия на организм наносимых на кожу лекарственных препаратов. Это связано с большим, чем у взрослых пациентов, отношением поверхности тела к его массе и меньшей скоростью метаболизма наружных медикаментов. Анализ местного противовоспалительного лечения, проводимого детям с АД, выявил, что «традиционные» наружные средства (препараты на основе АСД, дегтя, нафталанской нефти, оксида цинка) применялись у 8% пациентов, наружные
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
антигистамины (диметинден - Фенистил) - у 23%, пимекролимус - у 24%, такролимус - у 2%, кортикостероиды - у 55%. Так называемые «традиционные» средства для наружного лечения в настоящее время используются редко из-за сложности их приготовления «по заказу» в специальных аптеках; они, как правило, обладают неприятным запахом, портят белье. Наружные антигистамины обладают удовлетворительной противозудной активностью, однако не оказывают значимого противовоспалительного действия. Ингибиторы кальцинейрина, особенно пимекро-лимус, довольно активно применяются в педиатрической практике. Они обладают низкой абсорбцией, следовательно - малым риском системных побочных реакций. Однако отмечено, что длительное использование топических препаратов И К повышает риск инфекционных и злокачественных заболеваний кожи, что существенно ограничивает их применение не только у детей, но и у взрослых. Кроме того, применение ИК ограничено возрастными рамками - их в большинстве стран используют у детей начиная с двух лет [6] (в России пимекролимус разрешен для лечения с трехмесячного возраста!). Наконец, относительно медленно наступающий и слабый терапевтический эффект ИК, в сравнении с топическими кортикостероида-ми, не позволяет рекомендовать препараты ИК в качестве терапии первой линии для большинства больных АД [7]. Таким образом, применение наружных кортикостероидов до настоящего времени остается основным методом противовоспалительного лечения АД [8, 9].
Наш анализ назначения наружных глюкокор-тикостероидов детям с АД выявил следующие ошибки в терапии: у 30% пациентов выбор КС не соответствовал возрасту ребенка, «разведение» препарата практиковали 23% родителей детей, у 43% пациентов констатировали нанесение КС на сухую кожу, неадекватный выбор лекарственной формы наружного КС, при обострении АД 76% родителей начинали лечение с опозданием, считая, что данная терапия должна проводиться только для устранения выраженного воспаления. Среди причин недостаточной эффективности наружной терапии наиболее часто отмечены: дефекты ухода за кожей, недооценка важности противовоспалительного лечения, неправильная тактика наружной терапии КС, неверный выбор
препарата или его лекарственной формы. Эти недостатки терапии отчасти можно связать с недостаточным знанием как патогенеза АД, так и особенностей наружной КС терапии у детей. Многие родители, а также и педиатры недооценивают важность наружного противовоспалительного лечения, считая АД системным заболеванием, имеющим «внутреннюю» причину, или проявлением патологии, например, желудочно-кишечного тракта, лактазной недостаточности, дисбиоза кишечника, паразитарной инвазии и др. Отсюда - подчас ненужные обследования, направление к специалистам, как правило - к гастроэнтерологу, полипраг-мазия и лечение, эффективность которого не доказана. Так, 58% больных атопическим дерматитом при отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта были назначены пробиотики, энтеросор-бенты, пищеварительные ферменты, желчегонные препараты, противопаразитарные медикаменты. Здесь следует подчеркнуть, что кожа является органом, в котором при АД разворачивается воспалительный процесс, основой которого являются две генетически обусловленные составляющие -структурный дефект кожи, включая недостаточный синтез «строительных» белков, липидов кожи и аномалию иммунной системы кожи. При атопи-ческом дерматите поражается именно кожа, аллергическое воспаление возникает в коже, органом-мишенью при атопическом дерматите являются кожные покровы. В связи с этим использование наружной терапии является патогенетическим лечением, а не «замазыванием» симптомов, «загоняющим болезнь внутрь организма», как считали 44% опрошенных родителей.
Механизм противовоспалительного действия кортикостероидов связывают с широким спектром иммунорегуляторного воздействия на клетки, обеспечивающие развитие и поддержание аллергического воспаления кожи, к которым относятся клетки Лангерганса, лимфоциты, эозинофи-лы, макрофаги, тучные клетки и другие. Применение наружных кортикостероидов подавляет три основных компонента развития аллергического воспаления: высвобождение медиаторов, миграцию клеток в область поражения кожи и их пролиферацию. Кроме того, они вызывают сужение сосудов кожи, тем самым уменьшая отек. Таким образом, кортикостероиды эффективны для лечения дерматита как при остром, так и хро-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ническом его течении. Противовоспалительная активность кортикостероидов зависит от структуры их молекулы. Гидрокортизон, который впервые использовали для лечения атопического дерматита, является слабым противовоспалительным препаратом, так как медленно проникает через эпидермис и недостаточно прочно связывается с кор-тикостероидными рецепторами клеток. Связь молекулы кортикостероида с этими рецепторами обеспечивает транспорт препарата в клетку и его дальнейшую фармакологическую активность. Модифицируя молекулу гидрокортизона, исследователям удалось получить препараты, значительно превосходящие его по активности. В частности, введение в молекулу гидрокортизона галогена (фтора) позволило значительно увеличить противовоспалительную активность препаратов: флуметазон (Локакортен, Лоринден), триамцино-лон (Фторокорт), флуоцинолон (Флуцинар), бетаметазон (Целестодерм), клобетазол (Дермовейт) и др. Однако увеличение терапевтической активности стероидов за счет галогениза-ции привело к параллельному усилению выраженности местных побочных эффектов, к которым относятся атрофия (истончение) кожи, возникающая за счет угнетения синтеза коллагеновых и эла-стиновых волокон дермы и нормального процесса деления постоянно обновляющихся клеток эпителия, телеангиэктазии, гипертрихоз (избыточный рост волос), повышение чувствительности к инфекции из-за выраженного иммуносупрессив-ного действия. Эти нежелательные эффекты лечения связаны с тем, что галогенизированные препараты кортикостероидов обладают способностью сильно связываться с соответствующими рецепторами не только иммунокомпетентных клеток, участвующих в воспалении, но и обычных клеток кожи. Более того, применение галогенизирован-ных кортикостероидов в большом количестве на обширные очаги поражения кожи может приводить к появлению системных эффектов в виде подавления активности гипоталямо-гипофизар-но-надпочечниковой системы за счет того, что эти препараты медленнее инактивируются и дольше находятся в кровотоке, чем негалогенизирован-ные. В сравнении с кортикостероидами, содержащими фтор, указанные побочные эффекты значительно меньше выражены у препарата, содержащего хлор - мометазон (Элоком), однако сохра-
няются, особенно при длительном применении [10]. Наличие побочных эффектов лечения препаратами кортикостероидов, содержащих галогены, определяет тактику их применения: стараться не применять у детей раннего возраста; по возможности не применять на области кожи, наиболее подверженные атрофии (складки, паховая, шея, лицо); ограничить время лечения несколькими днями. Однако исходя из определения атопиче-ского дерматита, ключевым в котором является наличие хронического аллергического воспаления, данные правила не соответствуют целям наружной противовоспалительной терапии, поскольку хроническое заболевание требует длительного лечения - до полного исчезновения не только острых, но и хронических признаков воспаления кожи.
Пересмотреть эти правила позволило создание негалогенизированных препаратов, обладающих более сильной, чем гидрокортизон, противовоспалительной активностью. При этом в молекулу гидрокортизона был введен остаток масляной кислоты - гидрокортизона 17-бутират (Локоид), эфиры жирных кислот и метильная группа (Адвантан). Адвантан является наиболее изученным препаратом в отношении фармакодинамики и безопасности. Его преимущества определяются уникальными строением молекулы и метаболизмом. Являясь высоколипофильным, он быстро проникает через мембраны клеток кожи и слабо связывается с их кортикостероидными рецепторами, так как в исходной форме (метилпреднизолона ацепонат) мало активен. Это снижает степень нежелательного влияния препарата на клетки кожи, не участвующие в развитии воспаления. В очаге воспаления под влиянием ферментов-эстераз метил-преднизолона ацепонат превращается в метил-преднизолона 17-пропионат, очень активный метаболит, связь которого со стероидными рецепторами выше, чем у гидрокортизона в 6 раз. Этот метаболит, попадая в кровоток, быстро связывается с транспортным белком (транскортином) и инактивируется в печени, поэтому время его существования в свободном виде в крови и, соответственно, системное побочное действие минимальны. Таким образом, Адвантан, обладая сильным противовоспалительным эффектом даже при однократном за сутки нанесении на кожу, оказывает минимальное местное и системное побочное
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
действие [11]. Эти преимущества дают возможность отказаться от ранее указанных «традиционных» принципов применения наружных кортико-стероидов, поскольку применять Адвантан можно длительно (у детей - до 1 месяца непрерывно), начиная с четырехмесячного возраста. При этом препарат можно наносить на любые области поражения кожи, кроме век. Следует отметить также и скорость наступления терапевтического эффекта - применение метилпреднизолона ацепоната позволяет достичь заметного улучшения у 83% пациентов через трое суток терапии [12]. Особенно важным является то, что метилпреднизолона аце-понат можно применять не только для лечения обострений атопического дерматита, как это принято в случае терапии иными стероидами, но и при хроническом течении заболевания. В связи с этим длительное применение Адвантана (до полного исчезновения симптомов дерматита) позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания.
форму препарата. Так, мазь при той же концентрации активного вещества, что и в креме, оказывает более выраженное противовоспалительное действие. Жирная мазь лучше подходит для терапии хронического дерматита, особенно сопровождающегося повышенной сухостью кожи. В острую фазу дерматита, сопровождающуюся мокнутьем, эритемой, отеком, везикулярной сыпью, выраженным зудом целесообразно использование Адвантана в виде эмульсии. Эта форма препарата является также средством выбора при лечении пораженной кожи волосистой части головы. При подостром течении АД, симптомами которого являются вскрытие везикул, экссудация, корки, шелушение можно использовать как крем, так и мазь в зависимости от соотношения мокнутья, лихенификации, сухости, гиперемии. Так, при сохраняющихся отечности, участках мокнутья следует использовать крем. В случаях, когда преобладают шелушение, сухость, лихенификация -
Принципы наружной глюкокортикостероидной терапии
«Традиционные» Современные (при использовании негалогенизированных наружных КС)
Начинать терапию КС только при выраженном обострении дерматита Начинать лечение немедленно, при малейшем обострении
Назначать КС только до окончания выраженного обострения АД Проводить противовоспалительное лечение до полного исчезновения не только эритемы, но и лихенификации
Не наносить активные КС на кожу лица и складок Метилпреднизолона ацепонат можно использовать для лечения дерматита лица и складок
Ограничить время применения КС несколькими днями Адвантан можно использовать ежедневно на протяжении 4 недель у детей независимо от возраста, и до 12 недель -у взрослых пациентов
Не применять активные КС для лечения детей грудного возраста Метилпреднизолона ацепонат можно применять детям начиная с четырехмесячного возраста
Таким образом, с появлением новых препаратов устоявшиеся, но во многом неприемлемые в настоящее время принципы наружной кортико-стероидной терапии были пересмотрены (таблица), однако, как показал наш анализ, они еще недостаточно используются не только педиатрами, но и дерматологами. Большое значение имеет также и позиция родителей, у которых сохраняется сте-роидофобия, т.е. страх применения кортикосте-роидов.
При назначении наружных кортикостероидов целесообразно учитывать также лекарственную
мазь. Для лечения АД хронического течения, основными симптомами которого являются шелушение, выраженная лихенификация, дисхромия предназначена уникальная форма Адвантана -жирная мазь.
Важнейшую роль в лечении детей с АД играет восстановление нарушенного эпителиального барьера. Генетически обусловленные дефекты синтеза белков и жиров, входящих в состав этой сложной структуры, приводит к потере воды, образованию микротрещин, усилению зуда, расчесывания и повышенному риску инфекции кожи.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
Поэтому ежедневное использование средств, предназначенных для увлажнения и восстановления кожи, является обязательным условием успешного лечения АД. Кроме того, сухость кожи существенно ограничивает терапевтическую эффективность наружных противовоспалительных препаратов, поскольку недостаточная насыщенность рогового слоя жирами препятствует проникновению медикаментов в очаг воспаления
[13].
Для устранения сухости кожи важно не только обеспечить достаточную влажность в помещении, где проживает ребенок, но и после купания немедленно нанести на пораженную кожу увлажняющее, смягчающее средство. После этого в течение дня увлажняющее средство следует использовать столько раз в день, чтобы сухости не было. Это правило, согласно нашему анализу, нарушается практически всеми родителями пациентов с АД: у 97% детей не было должной коррекции сухости кожи, что явилось причиной рецидивов воспаления. Для коррекции сухости используют прохладные ванны длительностью от 20 до 30 минут с добавлением специальных средств, содержащих церамиды, линолевую и линоленовую кислоты. Целесообразно применение увлажнителей в форме лосьонов, кремов и мазей. Лосьоны и кремы могут оказывать раздражающее воздействие из-за наличия в их составе добавок - стабилизаторов, растворителей, ароматизаторов. Вследствие того, что лосьоны содержат воду, они могут вызывать подсушивание кожи за счет эффекта испарения воды. Лосьоны, содержащие алкоголь, иногда вызывают обострение из-за повышенной чувствительности кожи при нанесении их на очаги воспаления. Гидрофильные мази различаются по своей вязкости. Некоторые больные предпочитают более вязкие средства, другие -менее вязкие, т.е. выбор соответствующего смягчающего средства должен быть индивидуальным, основанным на субъективных ощущениях больного. Существует множество лечебно-косметических средств, среди которых педиатрам наиболее известны препараты лабораторий Авен, Биодерма, Ля Рош Позе, Клоран. Целесообразно также при индивидуальном подборе средства по уходу за кожей иметь в виду не только преимущественно увлажняющие, но и смягчающие кожу средства; возможно и целесообразно их совместное исполь-
зование. В частности, существуют обогащенные витаминами средства, наиболее известным представителем которых является Бепантен. Он содержит декспантенол, который в клетках кожи превращается в пантотеновую кислоту, являющуюся составной частью Коэнзима А. Этот кофермент участвует в клеточном дыхании, биосинтезе и окислении жирных кислот, синтезе стероидов и играет важную роль в восстановлении поврежденных кожных покровов. Кроме того, его применение стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм. Возрастных ограничений применения Бепантена нет. Его наносят на поврежденный или воспаленный участок кожи 1-2 раза в день. Однако этого смягчающего средства обычно недостаточно для устранения сухости, поэтому у большинства пациентов следует дополнительно использовать препараты с преимущественно увлажняющим эффектом. Особо следует отметить, что восстановление кожного эпителиального барьера должно продолжаться после исчезновения симптомов обострения - все время, пока существует сухость. Пренебрежение этим правилом всегда приводит к обострению АД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Современная стратегия терапии атопическо-го дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. - М., 2006.
2. Klein P.A., Clark RAF. An evidence-based review of the efficacy of anti-histamines in relieving pruritus in atopic dermatitis // Arch.Dermatol. 1999; 135:1522-1525.
3. Munday J., Bloomfield R., Goldman M., Robey H., Kitowska G.J., Gwiezdziski Z., Wankiewicz А, Marks R., Protas-Drozd F., Mikaszewska M. Chlorfeniramine is no more effective than placebo in relieving the symptoms of childhood atopic dermatitis with a nocturnal itching and scratching component // Dermatology. 2002;205:40-45.
4. Middleton: Allergy: Principles and Practice, 1998; 5thed, Mosby-YearBook, Inc: 620.
5. Gentile D.A., Friday G.A., Skoner D.P. Rhinitis. Management of allergic rhinitis. Antihistamines and Decongestants // Immunology and Allergy Clinics of North America. 2000; 20(2).
ШКОЛА ДЕТСКОГО АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА / SCHOOL OF THE CHILDREN'S ALLERGIST-IMMUNOLOGIST
6. Carbone A., Siu A., Patel R. Pediatric atopic dermatitis: a review of the medical management // Ann. Pharmacother 2010; 44: 1448-1458.
7. Kerscher M., Williams S., Lehmann P. Topical treatment with glucocorticoids. In Ring J., Przybilla B., Ruzicka T., eds. Handbook of Atopic Eczema, 2nd edn. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 2006:477-488.
8. Evidence-based medicine and the Cochrane Skin Group Diepgen T.L., Williams H.C. Hautarzt, 2005;56(3):251-256.
9. Кунгуров НВ, Зильберберг Н.В. Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения. Екатеринбург; Изд-во Уральского университета 2007; 274 с.
10.Elocon (mometasonefuroate). PRODUCT INFORMATION. Data are from FDA and U.S.
National Library of Medicine. Revised: 12/2006.
11. Blume-Peytavi U., Wahn U. Optimizing the treatment of atopic dermatitis in children: a review of the benefit/risk ratio of methylprednisolone ace-ponate // Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2011; 25:508-515.
12. Ниднер Р., Зоймсейл Р.-П. Применение эмульсии /крема/мази Адвантан® у детей с ато-пическим дерматитом и другими дерматозами. Обсервационное исследование у 558 детей //Akt. Dermatol. 2004; 30:200-203.
13. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report // J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 118: 152-169. ■
РАЗДЕЛ XIII Часть I
КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ
Е.Н. Супрун
Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва
Тимус - центральный орган клеточного иммунитета. Здесь происходит созревание, антигенне-зависимая дифференцировка Т-лимфоцитов под влиянием гормонов тимуса (а- и р-тимозин, тимулин, тимопэтин) и появляется способность Т-лимфоцита к распознаванию антигена.
В каждой дольке тимуса выделяют три зоны, где протекают разные этапы дифференцировки Т-лимфоцитов.
• В периферической субкапсулярной зоне находятся тимоциты - предшественники Т-лим-фоцитов (пре-Т-лимфоциты), которые еще до миграции в тимус начинают экспрессировать маркер CD2.
• В корковой зоне присутствуют созревшие клетки, одновременно экспрессирующие диф-ференцировочные маркеры и хелперов (CD4), и супрессоров (CD8). На этой стадии начинается соматическая рекомбинация генов и
сборка антигенспефичных Т-клеточных рецепторов (ТСИ.). Клоны лимфоцитов, экс-прессирующие аутореактивные рецепторы, подвергаются апоптозу в процессе позитивной и негативной селекции. Так погибает до 90% тимоцитов.
В мозговой зоне тимуса дважды позитивные тимоциты утрачивают один из дифференци-ровочных маркеров, превращаясь в зрелые CD4+ или CD8+ Т-лимфоциты, экспрессирую-щие ТСИ. на мембране. Впоследствии из них формируются Т-клетки памяти. Из тимуса они мигрируют в периферические лимфоид-ные органы - в первую очередь в лимфоузлы, где заселяют паракортикальную тимусзависи-мую зону.
На мембране зрелых активированных Т-лим-фоцитов появляется дополнительный маркер CD25 (рецептор ИЛ-2), у пролифирирующих
