CC BY
107
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
and Alaska Natives, Asian Americans and Pacific Islanders, and Hispanics. Report of the Surgeon General (US Department of Health and Human Services, Washington DC, 1998).
3. Smith, S.S., Fiore, M.C. The epidemiology of tobacco use, dependence and cessation in the United States. Prim. Care 26, 433-461 (1999).
4. Bartecchi, C.E., MacKenzie, T.D., Schrier, R.W. The global tobacco epidemic. Sci. Am. 272, 44-51 (1995).
5. Seltzer, V. Smoking and women's health. Int. J. Gynaecol. Obstet. 70, 159-163 (2000).
6. Burns, D.N. et al. Cigarette smoking, premature rupture of membranes and vertical transmission of HIV-1 among women with low CD4+ levels. J. AIDS 7, 718-726 (2004).
7. Sopori, M.L., Kozak, W. Mechanisms and effects of immunomodulation by cigarette smoke. J. Neuroimmunol. 81, 138-146 (1998)
8. King, T.E. Jr, Savici, D., Campbell, P.A. Phagocytosis and killing of Listeria monocytogenes by alveolar macrophages: smokers versus nonsmokers. J. Infect. Dis. 158, 1309-1316 (1998).
9. Kishimoto, T. The biology of interleukin-6. Blood 74, 1-10 (1989).
10. Beutler, B. The complex regulation and biology of TNF (cachectin). Oncogenesis 2, 9-18 (1990).
11. Martin, R.R., Warr, G.A. Cigarette smoking and
pulmonary macrophages. Hosp. Prac. 12, 97-104 (1997).
12. Witschi, H., Load, J.P., Pinkerton, K.E. The toxicology of environmental tobacco smoke. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 37, 29-52 (1997).
13.Ferson, M., Edwards, A., Lind, A., Milton, G.W., Hersey, P. Low natural-killer-cell activity and immunoglobulin levels associated with smoking in human subjects. Int. J. Cancer 23, 603-609 (1979).
14. Dalbey, W.E., Nettesheim, P., Griesemer, R., Caton, J.E., Guerin, M.R. Chronic inhalation of cigarette smoke by F344 rats. J. Natl Cancer Inst. 64, 383-390 (1980).
15. Kirk, J.K., Spangler, J.G., Celestino, F.S. Prevalence of osteoporosis risk factors and treatment among women aged 50 years and older. Pharmacotherapy 20, 405-409 (2000).
16. Cigarette Smoke Induced DAMP Release from Necrotic Neutrophils Triggers Proinflammatory Mediator Release. Am J Respir Cell Mol Biol. First published online 05 Sep (2014)
17. Holian, A., Li, L. Acrolein: a respiratory toxin that suppresses pulmonary host defense. Rev. Environ. Health 13, 99-108 (1998).
18. Bortik, M.M., Brooks, W.H., Roszman, T.L. Modulation of T-cell proliferation by stimulation of the fi -adrenergic receptor. Cell. Immunol. 148, 408-421 (1993). ■
Зуд у детей
О.Б. Тамразова Кафедра дерматовенерологии ФПКМР РУДН
Itching in children
O.B. Tamrazova
Complaint of itching in children is a frequent reason to call a doctor. In the vast majority of cases itching in children is caused by dermatological diseases. The most common itching dermatosises in chi-dren are allergodermathosises, skin parasitosises, post-bite status and skin xerosis. Despite differences in etiology of these conditions allergic and inflammatory responses prevail in the itching pathogeny. In children and teenagers a durable focus of itching can cause the building of stereotypical responces
and chronization of dermathosis, and needs urgent intensive treatment. Methylprednisolone aceponate (Advantan) is safe and effective medicine for the complex treatment for itching in children.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Жалобы на зуд - самая распространенная и частая жалоба пациентов на приеме у дерматологов. В литературе зуд (лат. ргип^) определяется как неприятное ощущение раздражения, жжения или покалывания, вызванное воздействием раз-
-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
личных причин. Иначе говоря, зуд - это особое неприятное субъективное ощущение, вызывающее потребность «почесаться». Ощущение зуда относится к защитным реакциям, первоначально связанным с освобождением кожи от раздражающих агентов (насекомых, растений и т.д.), но видоизменившимся у человека в процессе антропогенеза. Адекватным ответом на раздражение кожи у животных является очищение зудящего места путем вычесывания, покусывания, растирания и т.д. Таким образом, зуд представляет собой сигнал опасности, а экскориации - непосредственную защиту.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Субъективно пациенты характеризуют зуд как ощущение «ползания мурашек», покалывание, легкое жжение кожи и т.д. Интенсивность зуда может быть различной: от слабой до выраженной. Зуд, приводящий к нарушению сна, рассматривается как тяжелый. Биопсирующим зудом называется сильнейший зуд, при котором расчесывание приводит к значительным самоповреждениям кожи. При такой форме зуда появляющиеся при экскориировании кожи болевые ощущения приносят удовлетворение.
Клинически состояние при длительном зуде у больного будет характеризоваться экскориациями (линейными повреждениями кожи с геморрагическими корочками), поствоспалительной пигментацией, рубцами, лихенификацией, вторичной пиодермией. Патогномоничным признаком интенсивного зуда являются «полированные» ногти. Длительный зуд негативно влияет и на общее самочувствие пациента: возможны развитие бессонницы и связанные с ней расстройства нервной системы [1, 2].
КЛАССИФИКАЦИЯ Зуд можно разделить на две группы [2]:
• физиологический зуд, который возникает в ответ на раздражение, вызываемое факторами окружающей среды (ползание насекомых, изменение температуры, трение и т.д.). Обычно он характеризуется как непродолжительный, умеренный, исчезает после устранения причины. Данную разновидность зуда принято рассматривать как нормальную защитную реакцию организма;
• патологический зуд, обусловленный нарушениями, происходящими непосредственно в самой коже или во всем организме. Примером могут служить зуд при аллергодерматозах, печеночной и почечной недостаточности и т.д. Интенсивность такого зуда может быть различной, и зачастую встречаются выраженные формы. В отличие от физиологической формы зуда, «задача» патологического зуда - привлечь внимание к проблеме со здоровьем, так как само по себе механическое самоповреждение кожи в подавляющем большинстве случаев только ухудшает самочувствие пациента.
Патологический зуд может быть двух видов.
1. Дерматологический зуд, возникающий при различных дерматозах: атопическом дерматите, экземах, микозах, псориазе, красном плоском лишае и т.д. Спорным является обсуждение в рамках понятия патологического зуда таких заболеваний кожи как чесотка и педикулез, при которых расчесы во многом являются защитным механизмом вычесывания паразитов. Безусловным является тот факт, что ощущение зуда при данных заболеваниях формируется не только за счет механического раздражения и повреждения кожи, но и аллергических реакций на возбудителей. При хроническом течении данных паразитарных заболеваний всегда присоединяется вторичный аллергодерматоз.
2. Зуд при заболеваниях внутренних органов:
• эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз и т.д.);
• заболевания печени (цирроз, гепатиты, холе-стаз) и почек (хроническая почечная недостаточность);
• заболевания крови (истинная полицитемия, лимфогранулематоз, лимфомы и т.д.);
• гельминтозы;
• аутоиммунные заболевания;
• онкологические заболевания;
• прием лекарственных средств (ингибиторы АПФ, антиаритмические препараты, бета-бло-каторы, антибиотики, диуретики, муколитиче-ские препараты, диуретики, нейролептики, НПВС, эстрогены, анаболические гормоны и др.);
• наркомания;
• возрастные особенности (сенильный зуд);
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
• беременность;
• неврологические и психогенные заболевания,
а также идиопатический зуд, при котором не
удалось установить причину.
В связи с многочисленными причинами зуда данная проблема является междисциплинарной, требующей внимательного осмотра пациента и тщательного сбора анамнеза.
МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ЗУДА
Ощущение зуда присуще не только кожным покровам, но и некоторым слизистым оболочкам (в полости рта, область ануса, уретры, влагалища). Ощущение зуда передается преимущественно по безмиелиновым, медленно проводящим полимодальным С-волокнам в центральную нервную систему. Зуд вызывается подпороговой стимуляцией кожи механическими, термическими, электрическими или химическими раздражителями [3, 4]. При усилении раздражения ощущение зуда сменяется болью, что во многом заставляет исследователей рассматривать пути передачи зуда не по специализированным «зудочув-ствительным» волокнам, а по ноцицепторам [5]. В течение многих лет ученые не могут решить, является ли зуд одним из видов болевых ощущений и существуют ли специфические нейроны для восприятия зуда. Сторонники специфической нервной передачи зудящих ощущений описывают недавно найденные в коже специфические рецепторы зуда М^ргА3+, которые отвечают за данные ощущения [6]. Но большинство исследователей считают, что на боль и зуд реагируют одни и те же нервные клетки, однако центральная нервная система по-разному интерпретирует эти ощущения.
Свободные нервные окончания С-волокон располагаются в дерме и даже в эпидермисе и возбуждаются либо непосредственно, например, от механического раздражения, либо опосредованно путем высвобождения различных медиаторов. До настоящего времени не удается выявить основной медиатор кожного зуда. К веществам, вызывающим зуд, относятся амины (гистамин, серотонин), протеазы (серинопротеазы, каллик-реин, трипсин и др.), пептиды (брадикинин, вещество Р, желчные кислоты, вазоактивный интерстинальный полипептид), а также продукты местного воспаления: метаболиты арахидоно-
вой кислоты, многочисленные цитокины (интер-лейкины ИЛ-1, 6, 8, 31) и хемокины, факторы роста и другие биологически активные вещества. Безусловно, гистамин является одним из наиболее распространенных медиаторов кожного зуда, но далеко не единственным, чем и объясняется иногда неудовлетворительная терапевтическая реакция на антигистаминные препараты, особенно при топическом нанесении. На восприятие зуда могут существенно влиять психологические факторы, такие как стресс, возбуждение или, наоборот, отвлеченность пациента [5].
При хроническом длительно существующем зуде в коре головного мозга формируется очаг патологического возбуждения, и желание «почесаться» становится стереотипной реакцией на воздействие на кожу любого раздражителя (как внешнего, так и внутреннего). А учитывая тот факт, что при экскориациях повреждаются клетки и высвобождается большое количество цито-кинов и других биологически активных веществ, усиливающих уже имеющееся ощущение зуда, состояние при хроническом зуде можно описать с точки зрения формирования порочного круга «зуд-расчесы-воспаление-зуд». Именно этим и объясняются, с одной стороны, трудности в терапии хронического зуда, а с другой - необходимостью незамедлительного купирования первых субъективных ощущений зуда [2].
ЗУД У ДЕТЕЙ
В детском возрасте жалобы на зуд и желание «почесаться» очень распространены. В отличие от взрослых ощущение зуда у детей чаще всего формируется за счет наличия у них кожных заболеваний, которые не лежат в основе системной патологии. Несмотря на редкость соматических заболеваний у детей, сопровождающихся зудом, не надо забывать о таких патологических состояниях, как лимфомы, системный мастоци-тоз, миелобластные заболевания, рак яичников, коры надпочечников, патология печени и многие другие описанные в педиатрии редкие заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом [7, 8].
Наиболее распространенными дерматологическими причинами зуда у детей являются: атопи-ческий дерматит, контактно-аллергический дерматит, крапивница, укусы насекомых, глистные
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
инвазии, себорейный дерматит и ксероз кожи. Тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, как правило, позволяют поставить правильный диагноз.
Атопический дерматит является наиболее частой причиной желания «почесаться» в детском возрасте. Пик заболеваемости атопическим дерматитом приходится на возраст от 3 месяцев до 3 лет. По некоторым оценкам каждый третий ребенок данного возраста, проживающий в Москве и Московской области, страдает атопическим дерматитом. Основной жалобой при данном заболевании является ощущение зуда, проявляющееся у детей в неконтролируемых многочисленных расчесах, присоединении вторичной инфекции, беспокойстве и нарушении сна (рисунок 1). Наиболее «зудящими» являются высыпания при хроническом течении атопического дерматита, когда на коже формируются инфильтративные бляшки различных размеров с нечеткими очертаниями, покрытые серебристыми чешуйками. Усиливает ощущение зуда присоединение на пораженные кожные покровы вторичной инфекции, а также наличие дисбиоза кишечника с колонизацией золотистого стафилококка [9, 10] (рисунок 2).
У большинства детей по достижении ими школьного возраста явления диатеза регрессируют и наблюдается клиническое выздоровление. В тех случаях, когда атопический дерматит продолжается и в подростковом возрасте, характерно появление своеобразных клинико-морфо-логических форм атопического дерматита: эрите-матозно-сквамозной формы с лихенификацией, лихеноидной (рисунок 3) и пруригинозной формы (рисунок 4). Появление данных высыпаний с традиционной локализацией (в складках, на лице, на кистях и стопах) нередко говорит о тяжелом течении дерматита и возможном развитии проявлений «атопического марша». Более того, данные клинико-морфологические формы, несмотря на то, что встречаются относительно редко, сопровождаются мучительным биопси-рующим зудом, нарушающим сон, учебу и социальную адаптацию детей и подростков, а с косме-тологической точки зрения заканчиваются формированием рубцов и рубцовой атрофии [9-11] .
Интересной разновидностью атопического дерматита, его классической лихеноидной фор-
мой является лишай Видаля. Данная ограниченная форма характерна для подростков и взрослых, страдавших в детстве распространенным атопическим дерматитом, а в более позднем возрасте проявляющейся чаще всего единичной лихеноидной бляшкой в области голеностопного сустава, голени или шеи (рисунок 5). Для лишая Видаля характерно длительное (годами, десятилетиями) течение, субъективно сопровождающееся мучительным зудом, зачастую спровоцированным стрессами.
Контактно-аллергический дерматит также относится к группе часто встречающихся дерматозов в детском возрасте. Данная форма дерматита развивается на различные внешние раздражители только у лиц, имеющих повышенную чувствительность к данному аллергену. Концентрация раздражителя не имеет значения, тяжесть дерматита определяется степенью сенсибилизации.
Традиционно аллергический дерматит считался редким заболеванием для детского возраста, и большинство отечественных дерматологов рассматривали контактно-аллергический дерматит сугубо профессиональной болезнью. Но, по данным зарубежной литературы, контактная сенсибилизация встречается у детей раннего возраста даже чаще, чем у подростков или взрослых лиц [12-14].
Субъективно аллергический дерматит от простого контактного отличается сильным зудом, а не ощущением жжения, боли, а в клинической картине преобладают эритематозно-сквамозные очаги с пролиферативными элементами (папулы, бляшки, лихенификация) в отличие от эритема-тозно-эрозивных очагов при простом дерматите.
Актуальной современной проблемой является высокая сенсибилизация среди населения к соединениям никеля. Пэтч-тест на сульфат никеля подтвердил наличие контактной аллергии как среди детей (в 8,3-27,5% случаев), так и среди взрослых (15,5-25,2%). Заболевание чаще всего развивается подостро, сопровождается сильным зудом. Непосредственной причиной могут стать украшения (серьги, браслеты, цепочки и т.д.), часы, металлические заклепки на одежде и т.д. (рисунок 6). Необычным проявлением аллергии на никель может стать ангулярный хейлит, развившийся после ортодонтологических вмеша-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
Рисунок 2. Распространенный атопический дерматит. Вторичное инфицирование
Рисунок 3. Локализованный атопический дерматит. Лихеноидная форма
> •• к К ;
I г
1\ *
Рисунок 4. Распространенный атопический дерматит. Пруригинозная форма, сопровождающаяся биопсирующим зудом и множественными экскориациями
Рисунок 5. Лишай Видаля. Единичная лихеноидная бляшка
Рисунок 6. Контактный аллергический (никелевый) дерматит, подострое течение
31
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
s
Рисунок 8. Мастоцитоз. Феномен Дарье-Унны
Рисунок 11. Распространенная чесотка у грудного ребенка
-4
Рисунок 12. Распространенная чесотка у грудного ребенка. Везикулезно-пустулезные высыпания на ладонях
Рисунок 9. Укусы клопов Рисунок 10. Укусы блох
Рисунок 13. Ксероз кожи
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
тельств. Чаще контактным дерматитом на никель страдают девочки и женщины. У 80% детей выявлен положительный семейный анамнез [15, 16].
Аллергический дерматит нередко сопровождает также течение атопического дерматита. Частота контактной сенсибилизации среди детей, страдающих атопическим дерматитом, по разным данным составляет 23,8-71% [13, 14].
Крапивница - заболевание, характеризующееся появлением на коже уртикарных элементов - волдырей. Заболевание редко встречается у малышей до года, но у детей подросткового возраста наблюдается часто. У детей отмечается острое течение крапивницы, хронические формы не типичны. Несмотря на то, что волдыри характеризуются эфемерностью (длительность их существования на коже от 2 до 12 часов), они многочисленны, и их появление характеризуется мучительным распространенным зудом. Локализуются высыпания преимущественно на коже туловища. Патогномоничным признаком всех разновидностей крапивниц является уртикарный дермографизм, проявляющийся после механического раздражения кожи (рисунок 7). Выделяют иммунные и неиммунные механизмы развития крапивниц. В детском возрасте причинными факторами, вызывающими заболевание, являются нарушение диеты, лекарственные средства, укусы насекомых и т.д. Реже встречаются варианты физической крапивницы, провоцируемой инсоляцией, давлением, холодом, контактом с водой и т.д. Отмечено, что крапивница развивается в 2-3 раза чаще у пациентов с атопическим дерматитом и другими проявлениями атопии.
Отдельно описывается пигментная крапивница (мастоцитоз) - заболевание, возможно, наследственного генеза, характерное для детей от 6 месяцев до 3-4 лет. Высыпания при мастоцито-зе распространяются постепенно. При осмотре отмечаются единичные элементы - пигментированные пятна розово-коричневого цвета, расположенные преимущественно на коже туловища. Патогномоничным симптомом пигментной крапивницы является феномен Дарье-Унны - отек и покраснение элемента при растирании, и превращение пятна в волдырь (рисунок 8). Аналогичные изменения высыпаний происходят у детей и на фоне лихорадки, и после горячей
ванны, и в местах трения и сдавления кожи одеждой. При отеке элементов больных беспокоит зуд.
Укусы насекомых в детском возрасте встречаются часто и характеризуются различной клинической картиной. Среди жителей нашей страны наиболее распространены «зудящие» дерматозы, возникающие после укусов следующих насекомых: комаров, слепней, ос, чесоточного клеща, клопов, блох, вшей.
Появление на коже зудящих эритематозно-папулезных элементов после укусов комаров получило название флеботодермии. Данное состояние характерно для теплого времени года. Состояние сопровождается сильным зудом. Характерно поражение открытых участков. У маленьких детей выраженный зуд может быть спровоцирован либо большим количеством укусов (при невнимательном уходе родителей за ребенком), либо специфической аллергической реакцией на москитов, при которой к воспалительным явлениям на коже могут приводить даже единичные укусы. Клинические проявления при флеботодермии во многом будут зависеть от реактивности организма и могут быть представлены фокусными пятнисто-папулезными высыпаниями различного размера, в центре которых отмечается геморрагическая корочка.
Несмотря на улучшение в последнее время социально-бытовых и жилищных условий, на приеме у детского врача-дерматолога не прекращается поток детей, покусанных клопами. Свежие укусы клопов характеризуются отечно-геморрагическими пятнами размером до 1-1,5 см в диаметре, множественными и нередко сгруппированными (рисунок 9). Характерен зудо-боле-вой синдром. При сборе анамнеза необходимо уточнить информацию о наличии в комнате старой мебели, «чужих» кроватей и диванов.
Для укусов блох характерны множественные папулезные высыпания, покрытые геморрагическими корочками, локализованные на открытых участках (рисунок 10). Беспокоит сильный зуд. Для постановки диагноза помогает сбор анамнеза: контакт с животными, указания на проведенную санитарно-эпидемическую обработку подвалов и чердаков в доме пациента с целью борьбы с грызунами, птицами и т.д.
Клинические проявления чесотки у детей разнообразны и во многом зависят от возраста
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
ребенка. Так, у новорожденных и грудных детей отмечается распространенный характер сыпи (с головы до пят), напоминающей атопический дерматит с явлениями вторичного инфицирования (рисунок 11). Патогномоничным признаком чесотки у грудных детей является наличие вези-кулезной пустулоподобной сыпи на ладонях и подошвах (рисунок 12). При диагностике чесотки у малышей не надо искать на коже классических экскориаций, покрытых геморрагическими корочками, так как новорожденные и грудные дети на ощущение зуда больше реагируют беспокойным поведением, нарушением сна, плохим аппетитом и т.д., и в меньшей степени - расчесами. Учитывая тот факт, что чесотка является болезнью тесного телесного контакта, при постановке диагноза помогает тщательный осмотр матери и лиц, ухаживающих за ребенком.
У детей младшего возраста локализация высыпаний при чесотке уже иная: основные элементы определяются на кистях, предплечьях, а также в «зоне трусиков» - внизу живота и на ягодицах. Высыпания представлены фолликулярными папулами, покрытыми геморрагическими корочками, пустулами, пятнами поствоспалительной пигментации. При длительном течении чесотки выявляются разнообразные формы пио-дермий и микробная экзема. Беспокоит сильный зуд, усиливающийся к вечеру, нарушается сон. Подтверждает диагноз лабораторная диагностика.
Педикулез - распространенное заболевание среди школьников младших классов, вызываемое вшами. Основной жалобой при данном заболевании является зуд кожи волосистой части головы. При осмотре на коже головы отмечается большое количество серозно-геморрагических корочек и серебристых чешуек (перхоти), которые можно ошибочно принять за проявления себорейного дерматита. При более тщательном осмотре (не забывая, что себорейный дерматит у детей до периода полового созревания практически не встречается) выявляются приклеенные к волосам гниды, иногда и сами вши. При длительном течении педикулеза на волосистой части головы развивается микробная экзема, и зуд значительно усиливается.
Среди гельминтозов наиболее часто у детей встречается энтеробиоз, вызванный острицами.
Типичными жалобами при данном заболевании является зуд и дискомфорт в перианальной области, наиболее интенсивный в ночное время. При осмотре ребенка вокруг сфинктера можно обнаружить остриц, а также отмечаются явления перианального дерматита, экскориации. Диагноз подтверждается лабораторно.
Ксероз кожи, или сухая кожа, - состояние, часто наблюдаемое не только у детей, но и у взрослых. Причинами ксероза кожи могут быть как наследственно обусловленные причины (например, дефицит филаггрина при вульгарном ихтиозе и атопическом дерматите), так и воздействие внешних факторов (состояние после инсоляции, длительного контакта с водой, воздействия на кожу химических веществ, ветра, холода и т.д.). При сухой коже пациенты жалуются на чувство стягивания, покалывания, жжения и легкого зуда. Клинически сухая кожа характеризуется появлением на ней серебристых чешуек и мелких трещинок (рисунок 13). Ксероз кожи приводит к нарушению барьерных свойств кожного покрова и является предрасполагающим фактором к развитию контактного аллергического дерматита и обострению атопического дерматита [17, 18].
Зуд у детей. Течение у детей всех заболеваний, сопровождающихся зудом, имеет свои отличия при сравнении с таковыми у взрослых. Во-первых, дети не могут контролировать потребность «почесаться» и нередко не могут сами остановить рефлекторные желания. Этим во многом объясняются множественность и глубина экскориаций у детей. В таких ситуациях иногда помогает переключение внимания ребенка, например игрой или новой игрушкой. Во-вторых, у детей быстрее, чем у взрослых, в коре головного мозга формируется очаг патологического возбуждения, и желание «почесаться» становится стереотипным. Нередко на фоне длительно существующих аллергодерматозов или флеботодермии развиваются патомимии - привычные самоповреждения кожи. Частой навязчивой привычкой при зудящих дерматозах у маленьких детей является травматическое срывание корочек, сформированных на экскориациях. Данный артифициальный дерматит даже при прекращении воздействия причинного фактора может тянуться месяцами и годами, формируя порочный круг «зуд-расче-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
сы-воспаление-зуд» и оставляя после себя рубцы. Данные особенности течения зудящих дерматозов у детей и определяют актуальность быстрого купирования ощущения зуда, становясь первоочередной задачей в терапии дерматозов любого генеза.
Для лечения зуда необходимо:
• выявление факторов и заболеваний, вызывающих ощущение зуда у данного больного;
• по возможности, их устранение;
• назначение этиотропной терапии;
• при наличии генерализованного зуда показано полное обследование.
Симптоматическую терапию зуда у детей необходимо назначать максимально рано для прерывания его циклического течения. Уменьшение зуда возможно путем ограничения воздействия на кожу раздражающих факторов, что достигается при выполнении следующих рекомендаций:
• нахождение ребенка в прохладном помещении, исключение перегревания;
• ношение свободной одежды;
• отказ от использования вещей из синтетических и шерстяных материалов;
• исключение длительного купания, которое может приводить к излишней сухости кожных покровов;
• применение эмолентов;
• своевременное подстригание ногтей, которое уменьшит риск формирования глубоких экскориаций.
Наружная терапия зуда традиционно включает применение средств с ментолом, карболовой и лимонной кислотами, уксуса, спирта и т.д. Основными недостатками данных средств является их невысокая эффективность, основанная на отвлекающем и охлаждающем действии, а также кратковременность терапевтического воздействия.
«Максимально быстрое облегчение и прекращение зуда у детей является приоритетной задачей в терапии зудящих дерматозов» - главный вывод из публикаций материалов общества Педиатрической аллергологии и иммунологии (РА1), представленных на XII Всемирном конгрессе по детской дерматологии (WCPD), прошедшего в сентябре 2013 года в Мадриде [7]. Этот документ суммирует рекомендации экспер-
тов международной междисциплинарном группы CALM-IT (Course of Advanced Learning for the Management of Itch), изучающих основные аспекты терапии зуда и восстановления сна в различных областях медицины: педиатрии, дерматологии и психотерапии. CALM-IT рекомендует в лечении зуда использовать эмоленты и топическую противовоспалительную терапию. Выбор препаратов должен производиться с учетом активности препаратов и скорости купирования зуда. Эксперты CALM-IT в своих рекомендациях отметили топический кортикостероид - метил-преднизолона ацепонат как препарат, обладающий наиболее высоким терапевтическим индексом в лечении зудящих дерматозов у детей и подростков [19].
Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) -современный негалогенизированный топический глюкокортикостероид (ТГКС) четвертого поколения, относящийся к классу сильных стероидов. Доказана высокая противовоспалительная активность метилпреднизолона ацепоната, особенности механизма действия которого заключаются в активации пролекарства в очаге воспаления за счет ферментов - эстераз, высокой скорости проникновения в кожу и быстром начале действия благодаря высокой липофильности и сродству к рецепторам клеток - эффекторов воспаления. Метилпреднизолона ацепонат характеризуется минимизированным проникновением в кровь (0,27-2,5%) и полной быстрой инактивацией за счет связывания с глюкуроновой кислотой [19, 20].
Высокая противовоспалительная активность метилпреднизолона ацепоната, определяющаяся по оценке вазоконстрикции, сочетается с минимальной выраженностью нежелательных явлений (развитие атрофии кожи, влияние на системный баланс кортикостероидов, аллергический потенциал). Соотношение указанных «положительных» и «отрицательных» факторов препаратов исчисляется как терапевтический индекс топических кортикостероидов (TIX). Установлено, что метилпреднизолона ацепонат имеет один из самых высоких терапевтических индексов (TIX 2,0) в сравнении со стероидами более ранних генераций [19—22], что и позволяет его рекомендовать в наружной терапии зудящих дерматозов у детей.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
Уникальным для Адвантана является также факт наличия четырех лекарственных форм препарата, содержащих 0,1% действующего вещества, - эмульсии, крема, мази и жирной мази, что делает возможным грамотно применять препарат у пациентов с различным формами и стадиями кожного процесса [23].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Жалобы на зуд у детей являются частой причиной обращения к врачам. В подавляющем большинстве случаев причинами зуда в детской практике являются дерматологические заболевания. Наиболее часто встречающимися зудящими дерматозами у детей являются аллергодермато-зы, паразитарные заболевания кожи, состояния после укусов и ксероз кожи. Несмотря на различия в этиологии данных состояний, в патогенезе зуда превалируют аллергические и воспалительные реакции. У детей и подростков длительно существующий очаг зуда приводит к формированию стереотипных реакций, хронизации дерматоза и требует незамедлительной активной терапии. Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) -эффективный и безопасный препарат в терапии зуда у детей. Разрешен к применению у детей с 4-месячного возраста, в сутки рекомендовано однократное нанесение препарата. В зависимости от заболевания препарат может назначаться в виде монотерапии или в составе комплексного лечения, а также в различных основных формах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bernhard J.D. Itch and pruritus. What are they, and how should itches be classified?// Dermatol. Ther. 2005;18:288.
2. Мерцалова И.Б. Кожный зуд. Лечащий врач. 2010;10: 18-20.
3. Ikoma A. Neurobiology of pruritus. Nature Rev. // Neurosci. 2006;7:535-542
4. Andrew D, Craig A.D. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: a central neural path way for itch. Nature Rev. // Neuroscience. 2001;4(1):9-10.
5. Файзуллина Е.В., Давыдов Ю.В., Кузнецова Р.Г. Кожа и нервная система: зуд и боль. Практическая медицина. Дерматовенерология. 2014; 4(14): 12-17
6. Han L., Mo C., Liu Q., Weng H.-J., Cui Y., Tang Z.,
Kim Y., Dong H. A subpopulation of nociceptors specifically linked to itch // Nature Neuroscience. 2013; 16:174-182.
7. Metz M., Wahn U., Gieler U., Stock P., Schmitt J., Blume-Peytavi U. Chronic Pruritus Associated with Dermatologic Disease in Infancy and Childhood: Up date from an interdisciplinary group of dermatologists and pediatricians // Pediatric Allergy and Immunology. 2013;24(6):527-39.
8. Weisshaar E., Diepgen T.L., Luger T.A., Seeliger S., Witteler R., Stander S. Pruritus in pregnancy and childhood—do we really consider all relevant differential diagnoses? Eur J Dermatol. 2005; 15: 320-331.
9. Kay J., Gawkrodger D.J., Mortimer M.J., Jaron A.G. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population // J. Am. Acad. Dermatol. 1994; 30:35-39
10. World wide Variation in Prevalence of Symptoms of Asthma, Allergic Rhino conjunctivitis, and Atopic Eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee // Lancet. 1998; 351: 1225-32.
11. Position Paperon Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2005;19:286-295.
12. Roul S., Ducombs G., Taieb A. Usefulness of the European standard series for patch testingin children. A 3-year single-centre study of 337 patients. Ibid. 1999; 40:232-235.
13. Manzini B, Ferdani G., Simonetti V. Contact sensitization in children // Pediatr. Dermatol. 1998; 15: 12-17.
14. Bruckner A., Weston W., Morelli J. Does sensitization to contact allergens begin in infancy? // Pediatrics. 2000; 105: P. 3.
15. Wantke F., Hemmer W., Jarisch R., Gotz M. Patch test reactions in children, adults, and elderly // Contact. Dermatitis. 1996;34:316-319.
16. Spiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine Ubersichtund Meta-Analyse // Allergologie. 2002; 7:374-381.
17. Мачарадзе Д.Ш. Ксероз кожи: проблема дерматологии. Cons. Med. // Дерматология. 2009; 6:23-30.
18. Тамразова О.Б. Синдром сухой кожи. Cons. Med. //Дерматология. 2014; 3: 8-14.
