CC BY
101
АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ
Подходы к формированию проекта Национальной лекарственной политики
Часть 2. Национальная лекарственная политика как документ стратегического планирования
Часть 3. Оценка потребностей в необходимых объемах финансирования и номенклатуре лекарственных препаратов для системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях на ближайшие 2-5 лет и для разработки новых лекарств в Российской Федерации на перспективу 10 лет
Улумбекова Г.Э.1, 1 Высшая школа организации и управления
КаЛаШНИК0Ва А.В.1, здравоохранением - Комплексный медицинский
Ахметова Г.М.2* консалтинг (ВШОУЗ-КМК), Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия
Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) продолжает цикл статей, посвященных вопросам научного обоснования национальной лекарственной политики. В части 2 раскрыты понятия и определения национальной лекарственной политики, ее цели и задачи, содержание и межведомственный подход в разработке. В части 3 проведена оценка потребностей в необходимых объемах финансирования лекарственного обеспечения населения РФ в амбулаторных условиях на ближайшие 2-5 лет, представлены классы болезней, по которым необходимо компенсировать расходы населения на лекарства в первую очередь, рассмотрены методы расчета требуемых объемов лекарственных препаратов. Искомая сумма составляет дополнительно 330 млрд руб. ежегодно в ценах 2017 г. На основе сравнения с развитыми странами сделаны расчеты необходимых вложений для разработки 30 инновационных лекарственных препаратов в РФ на перспективу 10 лет, предложены подходы к управлению этим процессом. На основании проведенного анализа показано, что для решения вопросов Национальной лекарственной политики требуются дополнительные научные исследования.
* В части сбора и структурирования информации.
Ключевые слова:
национальная лекарственная политика, стратегическое планирование, лекарственное обеспечение населения, потребности в лекарственном обеспечении, расчеты потребностей в лекарственных препаратах, тренды в развитии фармацевтической промышленности, инновационные лекарственные препараты
Для цитирования: Улумбекова Г.Э., Калашникова А.В., Ахметова Г.М. Подходы к формированию проекта Национальной лекарственной политики. Часть 2. Национальная лекарственная политика как документ стратегического планирования. Часть 3. Оценка потребностей в необходимых объемах финансирования и номенклатуре лекарственных препаратов для системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях на ближайшие 2-5 лет и для разработки новых лекарств в Российской Федерации на перспективу 10 лет // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 1. С. 13-29. doi: 10.24411/2411-8621-2019-11002. Статья поступила 10.01.2019. Принята в печать 04.02.2019.
Approaches to the formation of the project for the National drug policy. Part II. National drug policy as a strategical paper. Part III. Assessment of the financing needs for the necessary amounts of the outpatient pharmaceutical consumption and range of drugs for the next 2-5 years and for the development of new drugs in the Russian Federation for the future 10 years
Ulumbekova G.E.1, 1 Higher School for Healthcare Organization
Kalashnikova A.V.1, and Management - Comprehensive Medical
Akhmetova G.M.2 Consulting (VSHOUZ-KMK), Moscow, Russia
2 Kazan State Medical University, Kazan, Russia
Higher School for Healthcare Organization and Management (VSHOUZ) continues the cycle of articles devoted to the issues of scientific foundation of National drug (pharmaceutical) policy. Part 2 describes the concepts and definitions of the National drug policy, its goals and objectives, content and interdepartmental approach for development. In part 3 were assessed the needs for the necessary amounts of financing and outpatient pharmaceutical provision of the population of the Russian Federation for the next 2-5 years, also was presented the classification of diseases for which it's necessary to compensate the population's costs for drugs in the first place, were considered the methods for calculating the required volumes of pharmaceuticals. The required financing is additionally 330 billions of rubles annually in the prices of the year 2017. Basing on comparison with developed countries, were made calculations of the necessary investments for the development of 30 innovative drugs in the Russian Federation for the future 10 years, were suggested approaches to the management of this process. Based on the analysis, it is shown that additional scientific researches are required for the resolution of National drug policy.
Keywords:
national drug policy, strategic planning, pharmaceutical (drug) provision of the population, needs for pharmaceutical (drug) provision, calculations of needs for drugs, trends in the pharmaceutical industry development, innovative pharmaceuticals (drugs)
For citation: Ulumbekova G.E., Kalashnikova A.V., Akhmetova G.M. Approaches to the formation of the project for the National drug policy. Part II. National drug policy as a strategical paper. Part III. Assessment of the financing needs for the necessary amounts of the outpatient pharmaceutical consumption and range of drugs for the next 2-5 years and for the development of new drugs in the Russian Federation for the future 10 years. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2019; 5 (1): 13-29. doi: 10.24411/24118621-2019-11002. (in Russian) Received 10.01.2019. Accepted 04.02.2019.
Часть 2. Национальная лекарственная политика как документ стратегического планирования
2.1. О Национальной лекарственной политике
В 1975 г. 28-я Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, рекомендующую всем странам - членам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработать Национальную лекарственную политику (НЛП). НЛП сегодня принята в 133 странах мира (из 165 исследованных стран [1]) и есть практически во всех странах Европейского союза (ЕС). НЛП - это стратегический документ, который разрабатывается на долгосрочную перспективу, как правило, 10 лет. Он объединяет и балансирует роли многочисленных участников фармацевтического рынка - от разработки новых лекарств до их рационального потребления. Основные разделы НЛП представлены на рис. 1.
2.2. Цели и задачи Национальной лекарственной политики
Все правила и задачи, которые устанавливает данная политика, должны быть подчинены единым целям государства в этой сфере. Для России цели Национальной лекарственной политики
вытекают из указов Президента РФ В.В. Путина -№ 204 от 07.05.2018 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и № 642 от 01.12.2016 «О Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации». Это:
1) увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) до 78 лет к 2024 г. и до 80 лет к 2030 г.;
2) обеспечение безопасности (независимости) РФ в сфере лекарственного обращения;
3) восстановление передового научно-технологического потенциала в разработке и производстве новых лекарственных препаратов (ЛП).
Исходя из данных целей НЛП должна ответить на ряд существенных вопросов, которые схематично представлены на рис. 2.
Отметим, что фармацевтический рынок не является саморегулируемым, он требует от государственных органов власти постоянного вмешательства во все процессы лекарственного обращения. Сегодня в России в регулировании этого рынка задействованы Министерство здравоохранения (Минздрав России), которое обеспечивает доступность лекарств для населения и их закупку, Министерство промышленности и торговли (Минпромторг России), отвечающее за развитие отечествен-
ного производства лекарств, Министерство науки и высшего образования (Минобрнауки России), которое занимается разработкой новых лекарств, Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), обеспечивающая качество и безопасность обращающихся на рынке лекарственных препаратов, и Федеральная антимонопольная служба
НАЦИОНАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА (НЛП)
Регистрация и оценка качества лекарственных средств (ЛС)
| Гармонизация с международными стандартами I Внедрение стандартов качества производства
< »—(^Составление перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП])
I Научная обоснованность I Оценка экономической эффективности р Прозрачность процедур
Государственное регулирование цен на ЛС
3
| Фиксированные цены на ЛС из перечня ЖНВЛП I Контроль торговых надбавок на ЛС
I Референтные цены для государственного субсидирования ЛС
Организация эффективной дистрибуции ЛС
3
> Требования к профессиональным навыкам фармацевтического персонала »Требования к количеству аптек и перечень их ассортимента
Развитие научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ и фармацевтического образования ^
I Повышение квалификации и переподготовка фармацевтических кадров | Актуализация учебных программ по фармации Подготовка современной учебной литературы
Рациональное назначение ЛС врачами
Внедрение клинических рекомендаций, формуляров и справочников ЛС, основанных на доказательной медицине
3
Обучение пациентов
э
Распространение информации по профилактике заболеваний и правильному применению ЛС, назначенных врачом
Рис. 1. Составляющие Национальной лекарственной политики
Сколько средств необходимо и на что они должны пойти?
Какие ЛП и в каких объемах необходимо произвести?
Кто и по каким критериям определит приоритетные направления
Разработка --
--------, В РФ J За рубежом
, ( Производство ]
->--------1 В РФ ,_________) За рубежом
В РФ
[ Государству j Населению j
За рубежом
Какие ЛП мы не сможем разработать и почему?
Какие ЛП и в каких объемах мы будем закупать?
Какие ЛП, каким странам и по каким ценам нужны?
Рис. 2. Вопросы, на которые должна ответить Национальная лекарственная политика
ЛП - лекарственные препараты.
(ФАС), контролирующая вопросы ценообразования на ЛП. Соответственно принципиально важно, чтобы разработка НЛП носила межведомственный характер, а ведомственные стратегии развития были согласованы с ней и между собой. Система планирования и регулирования должна быть выстроена таким образом, чтобы разработанные и произведенные в России лекарства были действительно востребованы для снижения смертности, заболеваемости и инвалидности наших граждан, а фармацевтические производители знали объем внутреннего рынка на предстоящие годы, чтобы спланировать свои мощности.
При формировании этой политики «регуляторы-ведомства» сталкиваются с двумя непростыми задачами. Первая - необходимость соблюдения оптимального баланса между интересами множества субъектов лекарственного обращения: разными группами пациентов и их объединениями, фармацевтическими компаниями (в том числе отечественными и зарубежными производителями), оптовыми и розничными дистрибью-
торами (государственными и частными), врачами и их общественными объединениями. Вторая -финансовые ограничения: общественные средства, направляемые на оказание бесплатной медицинской помощи, ограничены в любой стране. В этой связи решение такой сложной многофакторной и межведомственной задачи, как разработка НЛП, требует серьезных научных обоснований, правильной расстановки приоритетов и неоднократных обсуждений.
2.3. Разработка Национальной лекарственной политики
Научное обоснование НЛП инициировала Российская академия наук (РАН), а головное ведомство в этой сфере - Минздрав России поддержал эту идею. Сегодня в РАН создан межведомственный Совет по научному обоснованию и сопровождению НЛП под руководством академика РАН В.П. Чехонина. В рамках 4 рабочих групп организована подготовка материалов по основным вопросам регулирования:
1. Координация фундаментальных и прикладных исследований в области разработки, создания и производства лекарственных средств (координатор - член-корр. РАН А.Д. Дурнев).
2. Оптимальные механизмы реализации системы всеобщего лекарственного возмещения (обеспечения) (координатор - акад. РАН Р.У. Хабриев).
3. Совершенствование системы формирования перечней ЛП и ценообразования на них (координатор - член-корр. РАН А.Л. Хохлов).
4. Обеспечение рационального и безопасного применения ЛП (координатор - член-корр. РАН Д.А. Сычев).
За общую координацию работ по научному обоснованию отвечает ученый секретарь Совета доктор медицинских наук Г.Э. Улумбекова.
Следует отметить, что формировать стратегические документы и программы намного легче, когда поставлены конкретные цели. Мерилом предлагаемых решений в этих программах и стратегиях является время достижения целей и эффективность, т.е. возможность достижения результата за минимальные средства. Это главные принципы стратегического планирования.
2.4. Основы стратегического планирования в Российской Федерации
В РФ имеется серьезная база по стратегическому планированию:
Федеральный закон от 28.06.2014 № 172-ФЗ (ред. от 31.12.2017) «О стратегическом планировании в Российской Федерации»;
Постановление Правительства РФ от 02.08.2010 № 588 (ред. от 15.11.2017) «Об утверждении Порядка разработки, реализации и оценки эффективности государственных программ Российской Федерации»;
Постановление Правительства РФ от 26.06.1995 № 594 (ред. от 28.12.2017) «О реализации Федерального закона "О поставках продукции для федеральных государственных нужд" (вместе с "Порядком разработки и реализации федеральных целевых программ и межгосударственных целевых программ, в осуществлении которых участвует Российская Федерация", "Порядком закупки и поставки продукции для федеральных государственных нужд", "Порядком подготовки и заключения государственных контрактов на закупку и поставку продукции для федеральных государственных нужд")».
Постановление Правительства РФ от 15.10.2016 № 1050 «Об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации (вместе с "Поло-
Отраслевые проекты
Рис. 3. Соподчинение главных стратегических документов в части достижения ожидаемой продолжительности жизни 78 лет
жением об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации")».
■ Методические рекомендации по подготовке паспорта приоритетного проекта правительства РФ от 20.10.2016 № 7951п-п6;
■ Методические указания по разработке национальных проектов (программ), утверждены Правительством РФ 05.05.2018.
Соподчинение названных документов стратегического планирования представлено на рис. 3.
НЛП, согласно этим нормативным документам, должна сбалансировать стратегии различных ведомств и роли различных сторон в интересах достижения поставленных целей (рис. 4).
Содержание документов стратегического планирования, согласно нормативной базе, должно содержать следующие разделы:
1. Анализ - оценка состояния соответствующей сферы.
2. Прогнозы развития на долгосрочный период.
3. Приоритеты, задачи и показатели для их измерения.
4. Способы их эффективного достижения.
5. Сроки и этапы проведения мероприятий.
6. Ожидаемые результаты проведения мероприятий.
7. План мероприятий на среднесрочный период.
В соответствии с этими рекомендациями и будут формироваться основные разделы НЛП.
2.5. Достижения и проблемы системы лекарственного обеспечения в Российской Федерации сегодня
В РФ за последние годы благодаря государственной политике достигнуты серьезные позитивные сдвиги в сфере лекарственного обращения, а именно: принят основной Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»), развивается отечественная фармацевтическая промышленность, осуществляется жесткий контроль за ценами на ЛП из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), су-
Рис. 4. Национальная лекарственная политика на стыке отраслевых стратегий и программ
щественно повышена прозрачность процессов включения лекарств в этот перечень, внедряется система идентификации ЛП от производителя до конечного потребителя. Вместе с тем сохраняются проблемы.
Главные из них подробно разобраны в части 1 «Анализ рынка лекарственных препаратов в РФ» (см.: ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. Т. 4, № 4. С. 53-75). Напомним их:
1. Недостаточное лекарственное обеспечение населения ЛП в амбулаторных условиях - сегодня за счет государства на ЛП в РФ тратится в 2,4 раза меньше в доле ВВП, чем в «новых» странах ЕС, имеющих близкий уровень экономического развития (в 2,8 раза меньше по доллару ППС). В РФ эти средства идут только на лекарственное обеспечение тех категорий населения, которые имеют специальные льготы. Всего в РФ получают бесплатные лекарства в амбулаторных условиях за счет государства только 9 млн человек, а в развитых странах - все, кто нуждается. Кстати, в названных странах сегодня продолжительность жизни составляет 78 лет, показатель которого должна достичь РФ к 2024 г.
2. Различия в лекарственном обеспечении в разных субъектах РФ, связанные с отсутствием единых подходов в формировании перечней ЖНВЛП и ценовой политики, в ряде случаев
имеет место нерациональное применение лекарств. Все это вызывает недовольство населения. Так, среди опрошенных ВЦИОМ доля граждан, которые не смогли купить необходимое лекарство из-за высокой цены, с 2013 по 2017 г. увеличилась на 20% (с 39 до 47%), также растет число обращений граждан на «горячую линию» Росздравнадзора по поводу доступности ЛП.
При формировании стратегических документов предварительно необходимо определить значения макроиндикаторов и оценить объемы необходимых ресурсов для достижения поставленных целей.
Ниже, в части 3, проведена оценка потребностей в необходимых объемах финансирования лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях на ближайшие 2-5 лет и показателей по разработке новых лекарств в РФ на перспективу 10 лет.
Часть 3. Оценка потребностей в необходимых объемах финансирования и номенклатуре лекарственных препаратов для системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях на ближайшие 2-5 лет и для разработки новых лекарств в Российской Федерации на перспективу 10 лет
3.1. Оценка потребностей в необходимых объемах финансирования и номенклатуре лекарственных препаратов для системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях на ближайшие 2-5 лет
Для достижения цели по снижению смертности населения РФ и соответственно увеличения
ОПЖ с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. по опыту развитых стран известно, что значительный эффект в этом отношении был достигнут за счет внедрения системы всеобщего лекарственного обеспечения. Эта система позволяет сделать современные лекарства доступными для всех граждан в амбулаторных условиях [2-5]. Надо помнить, что лекарство (таблетка) - это основной инструмент врача. Существенный прогресс в лечении болезней системы кровообращения, пищеварения, инфекционной патологии, злокачественных новообразований был сделан именно благодаря доступности современных ЛП. Например, в Великобритании смертность от болезней системы кровообращения (БСК) с 1981 по 2000 г. снизилась в 2 раза, причем на 21% это было связано с медицинскими вмешательствами, и большая часть этого медицинского эффекта была обеспечена за счет лекарств в амбулаторных условиях [12].
Важно, что в рамках национального проекта «Здравоохранение» существенное увеличение расходов на лекарства предусмотрено для онкологических заболеваний. Однако без увеличения доступности препаратов в амбулаторных условиях для лечения болезней системы кровообращения, инфекционных заболеваний, лечения детей и подростков существенного прорыва в увеличении продолжительности жизни к 2024 г. до 78 лет не сделать.
На основе проведенного нами анализа1 можно сделать вывод, что для увеличения доступности лекарств и тем самым снижения смертности, заболеваемости и инвалидности наших граждан дополнительно к 233 млрд руб., которые сегодня тратит государство из бюджетов всех уровней, потребуется еще 330 млрд руб. ежегодно (233 х 2,4 - 233). Тогда государственные расходы на лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях в РФ увеличатся в 2,4 раза и достигнут уровня «новых» стран ЕС сегодня. Основным источником этих расходов должен
1 Улумбекова Г.Э., Калашникова А.В. Подходы к формированию концепции национальной лекарственной политики. Часть 1. Анализ рынка лекарственных препаратов в РФ // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. Т. 4, № 4. С. 53-75.
стать федеральный бюджет, потому что сегодня наши граждане и так покрывают более 80% всех расходов на лекарства в амбулаторных условиях (в «новых» странах ЕС меньше - 60%).
В результате в России эти расходы ложатся серьезным бременем на бюджеты семей, тем более в условиях стагнации реальных денежных доходов населения. Дополнительные средства должны быть заложены на лекарственное обеспечение тех граждан, кто сегодня не имеет льгот, т.е. на систему всеобщего лекарственного обеспечения. При этом, конечно, те, кто имеет сегодня льготы, должны сохранить их в полном объеме.
Далее встает вопрос, на лечение каких заболеваний и каких категорий населения в первую очередь должны быть направлены эти дополнительные средства. Нами предложено 3 направления - БСК, инфекционные болезни и болезни детей от 3 до 17 лет. Это связано с тем, что данные заболевания лечатся и предотвращаются преимущественно методами медикаментозной терапии и вакцинами. Причем высокий эффект по снижению смертности можно получить в молодых возрастах, что будет способствовать ускорению темпов роста ОПЖ. Разница между показателями смертности от этих основных причин и возрастов в России и «новых-8» странах ЕС, близких к России по уровню экономического развития, представлена в табл. 1.
Эксперты далее должны ответить на вопрос, как распределить дополнительные средства между данными группами заболеваний. Для
этого могут применяться следующие подходы: по вкладу в смертность и заболеваемость, по потребности (расчеты стоимости лечения), экс-пертно (консенсус специалистов). Эти расчеты и обсуждения необходимо будет сделать в рамках разработки проекта НЛП.
Следующим шагом необходимо решить, по каким именно нозологиям будет предоставляться бесплатное лечение и какой перечень лекарств из уже утвержденного перечня ЖНВЛП будет использоваться. При выборе нозологий и перечней лекарств необходимо учитывать критерии выбора - динамика снижения смертности и эффективность (т.е. достижение цели за минимально возможные средства). Иначе говоря, предпочтение будет отдаваться тем ЛП, которые позволят быстрее снизить смертность и за меньшие средства.
При расчетах требуемых объемов ЛП по определенной нозологии, как правило, используется несколько методов:
1) анализ объемов фактических объемов потребления;
2) анализ заболеваемости по данной нозологии;
3) анализ «стандартного» потребления и перенос на целевую группу;
4) анализ стоимости среднего дня лечения в различных условиях.
Для определения необходимых объемов лекарственных препаратов при выделении дополнительных средств чаще всего используется комбинация второго и третьего методов с раз-
Таблица 1. Показатели смертности в России и «новых-8» странах ЕС (за последний возможный год)
Болезни системы кровообращения (БСК) Стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от БСК в РФ в 1,5 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и они в РФ составляют 50% всех смертей
СКС от инфекционных болезней в возрасте 15-29 лет в РФ в 10 раз выше, чем в «новых-8» странах ЕС, в возрасте 30-44 года - Инфекционные болезни в 16 раз выше (смерти в трудоспособном возрасте в РФ составляют 83% всех смертей от инфекционных болезней, т.е. 29 тыс. из 35 тыс.)
Дети и подростки от 3 до 17 лет (до 3 лет получают бесплатные лекарственные препараты по региональной льготе) Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в РФ в 1,9 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС
Таблица 2. Критерии и показатели для оценки необходимых объемов закупки лекарственных препаратов (ЛП) в амбулаторных условиях для граждан, не получающих ЛП в рамках государственных программ (льгот)
№ Показатель Наименование лекарствен-
п/п ных препаратов по МНН
1 Заболевание
2 Степень тяжести
3 Возрастная группа
4 Число случаев заболеваний на 1000 обращений (факт)
5 Число случаев заболеваний на 1000 обращений (ожидаемое)
6 Из них: число обращений граждан, уже получающих ЛП по какой-либо программе
7 Схема лечения
8 Доля пациентов, нуждающихся в данной схеме лечения
9 Наименование ЛП
10 Форма выпуска
11 Доза на прием
12 Число приемов день
13 Число дней лечения в год
14 Число доз на курс (на год)
15 Число требуемых доз с учетом численности населения
МНН - международное непатентованное наименование.
личными поправками. Упрощенно показатели для определения объемов по методу заболеваемости представлены в табл. 2.
При определении объемов потребления ЛП по методу сравнения со стандартом можно проводить выборочные исследования или использовать данные других стран и затем с определенными поправками экстраполировать полученные данные на выбранную популяцию. Для сравнения объемов потребления ЛП с другими странами используется показатель - стандартные дневные дозы (СДД) [6]. Ниже представлено описание порядка расчета потребления ЛП через СДД. Этот способ в свою очередь требует использования анатомо-терапевтическо-хими-ческой классификации.
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ), или АТС (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System), ранжируется по 5 уровням. На 1-м уровне имеется 14 главных анатомических/фармакологических групп ЛС, например для метформина это группа ЛП для лечения «болезней пищеварительного тракта
и обмена веществ». Каждая группа подразделяется на фармакологическую или терапевтическую подгруппу (2-й уровень), для мет-формина - это подгруппа «ЛП для лечения диабета». На 3-м и 4-м уровне ЛС подразделяются на фармакологические (или терапевтические) и химические подгруппы, для метформина -это «ЛП, снижающие уровень глюкозы в крови, кроме инсулина» и «бигуаниды» соответственно. На 5-м уровне дается химическая субстанция -«метформин».
Стандартная (определенная) дневная доза (СДД) или DDD (Defined Daily Dose) - это средняя дневная доза ЛП, используемая по определенным показаниям у взрослых. Только одна СДД может соответствовать АТХ-коду и пути назначения (например, перорально). Она определяется экспертно для международного непатентованного наименования (МНН), например для аспирина перорально это 3 г (для применения при болевом синдроме). СДД в привязке к АТХ-кодам публикуются ежегодно на сайте ВОЗ - WHOCC [7] (см. также WHO Drug Information [8]) и обновля-
ется не реже 1 раза в 3 года. СДД необязательно совпадает со средней реально назначаемой и средней реально потребляемой дозами ЛП. Названные дозы зависят от индивидуальных характеристик пациентов: тяжести заболевания, пола, возраста, фармакокинетики ЛП, приверженности пациента к лечению и др.
Показатели для измерения СДД рассчитываются с учетом численности населения или пациенто-дней (койко-дней) в стационаре. В амбулаторных условиях для длительных курсов терапии СДД измеряют в расчете на 1000 населения (жителей) в день. Например, 10 СДД на 1000 населения в день означает, что в этой группе населения в среднем ежедневно потребляется 10 СДД данного ЛП, или 1% населения (10/1000) потребляет этот ЛП ежедневно (в год проведения исследования). Для кратких курсов терапии в амбулаторных условиях СДД обычно измеряют в расчете на 1 человека (жителя) в год. Например, 5 СДД на 1 жителя в год может озна-
чать, что каждый житель проходил лечение в год как минимум 5 дней. В стационарных условиях
используют показатель СДД на 100 пациенто-дней (койко-дней). Например, 100 СДД антибиотика (при курсе 5 дней) на 100 койко-дней может означать, что 20 пациентов принимали по 1 СДД в течение 5 дней. Или 70 СДД снотворного ЛП на 100 койко-дней означает, что 70% пациентов принимали 1 СДД ежедневно.
СДД может быть выражена также через СДД на одного пациента. Этот показатель выражает интенсивность лечения в группе пациентов, принимающих ЛП в определенный период времени. Если фактическая доза ЛП эквивалентна установленному СДД, этот показатель может отражать число дней лечения за определенный период.
Данные для расчета СДД получают путем выборочного изучения выписанных рецептов, проданных упаковок, опросов медицинского персонала и пациентов. Наиболее точным является
СДД на 1000 населения в день
600-,
500-
Источник: Health at a Glance, 2017. " *
Рис. 5. Потребление (стандартные дневные дозы, СДД) антигипертензивных лекарственных препаратов в странах Европейского союза (ЕС)
СДД на 1000 населения в день
40-,
35-
3025-
U о
Источники: база данных ОЭСР «OECD.Stat»; Health at a Glance, 2017.
Данные по России - ВОЗ (European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net).
Рис. 6. Потребление (стандартные дневные дозы, СДД) антибиотиков (выписанных) в Российской Федерации и странах Европейского союза (ЕС)
учет СДД по данным, полученным из электронных историй болезней и амбулаторных карт. Для этого важно, чтобы число СДД было промаркировано на каждой упаковке ЛП.
Потребление ЛП, выраженное через СДД, дает общее представление о потреблении ЛП вне зависимости от цен, валютной разницы, упаковки ЛП. Цель описанного метода - определить рациональность использования ЛП путем проведения сопоставимых сравнений потребления отдельных ЛП между популяциями пациентов в динамике, в различных регионах и странах. Следует отметить, что использовать ценовые показатели для сравнения объемов потребления отдельных ЛП в динамике и между странами затруднительно из-за различий в ценах, колебаний валютного курса, такие сравнения используются только для общих объемов потребления ЛП. Объемные показатели (г, л и др.) можно использовать только для строго определенных
отдельных лекарств, но не их групп с одинаковыми по силе активными ингредиентами. По этой же причине ограничено использование показателя числа потребленных таблеток. Сравнение числа выписанных рецептов показательно только в том случае, когда одновременно учитывается число ЛП на рецепт или нужно определить частоту их выписки.
В России актуальные данные по потреблению отдельных ЛП, рассчитанные методом АТХ/СДД, проводятся мало (есть только данные по потреблению антибиотиков за 2015 г. [9]). В странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) такой учет ведется на постоянной основе. Для примера ниже представлена структура потребления антигипертензивных
ЛП в странах ОЭСР (рис. 5) и антибиотиков с учетом данных по РФ (рис. 6).
Объем потребления антигипертензивных ЛП включает ЛП по 5 АТХС2-категориям, которые
назначаются при артериальной гипертензии: антигипертензивные, диуретики, р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ЛП, влияющие на ренин-ангиотензивную систему.
Представленные данные говорят о том, что необходимы дальнейшие научные исследования, которые позволят оценить потребность населения в ЛП, по отдельным ЛП, по группам ЛП и нозологиям.
3.2. Оценка потребностей в необходимых объемах финансирования для разработки новых лекарств в Российской Федерации на перспективу 10 лет
Мировой фармацевтический рынок, несмотря на то что во всех развитых странах происходит жесткое регулирование цен на ЛП, все равно будет расти. Так, по прогнозам Тоггеуа [10, 11], к 2030 г. он вырастет в 1,6 раза в реальных ценах. При этом китайский фармацевтический рынок к 2030 г. вырастет в 2 раза. Именно поэтому многие крупные фармкомпании и инвесторы начали ориентироваться на разработку ЛП, направленных на лечение заболеваний, характерных для Китая.
Сегодня ряд крупных фармацевтических компаний охотно вкладывают средства в научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы (НИОКР), направленные на лечение редких заболеваний. Это во многом происходит в
результате государственной политики поддержки закупки таких ЛП и прорывов в исследовании генома человека. Следует также отметить, что в последние годы меняется бизнес-модель в разработке и производстве новых лекарств. Если раньше весь жизненный цикл от разработки, производства и продажи лекарства обеспечивала одна крупная фармацевтическая компания, то сейчас в этом процессе принимают участие разные участники - вузы и НИИ (финансируемые за счет государственных средств), фонды развития, кластеры биотехнологических компаний, инвесторы и др.
Типовой жизненный цикл создания нового лекарства по ключевым этапам представлен на рис. 7 [12-15]. На нем также приведены доли распределения средств и время, затрачиваемое на разработку, по каждому этапу, а также вероятность перехода к следующему этапу.
Следует отметить, что в последние годы имеет место тенденция к ускорению и удешевлению НИОКР (особенно первых этапов) в разработке новых лекарств благодаря использованию больших баз данных и искусственного интеллекта. Это позволяет анализировать не только модель «одно лекарство - одна мишень - одна болезнь», но и переходить к анализу комплексных моделей «несколько лекарств - несколько мишеней -несколько болезней».
ПАТЕНТ
РАСХОДЫ: ВРЕМЯ:
Вероятность перехода к следующей стадии
18-20%
3-5 лет
<0,01%
III фаза клинических исследований (КИ)
J L
—V—
>50%
6-7 лет
~14%
ВЫХОД НА РЫНОК
4%
0,5-2 года
85%
10%
85%
Источник: International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations, 2017.
Рис. 7. Этапы создания нового лекарства
Для оценки потребностей в необходимых ресурсах для разработки инновационных лекарств в РФ экспертам необходимо последовательно ответить на 3 главных вопроса:
1. Какие направления в разработке новых лекарств важны для РФ?
2. Что возможно разработать в РФ и в какие сроки?
3. Какие ресурсы и система управления для этого необходимы?
Для справки, здесь и далее под новым лекарством мы понимаем инновационный ЛП. Формального определения понятия «инновационный ЛП» не существует. Однако в документах ОЭСР за 2018 г. [12] дано следующее его определение: «ЛП может называться инновационным, если он содержит новые активные вещества для лечения основных (значимых) заболеваний и состояний, для которых ранее не существовало эффективного воздействия или оно было недостаточным, который позволяет получить больший терапевтический эффект (или большую эффективность, или меньшую токсичность, или и то, и другое вместе) или другой превосходящий эффект (например, улучшение качества жизни пациента и его удобства) по сравнению с существующими терапевтическими альтернативами. Лекарственный препарат, который является новым, но предполагает дополнительные преимущества по сравнению с имеющимися терапевтическими альтернативами, не может рассматриваться как инновационный».
"А medicine may be described as innovative if it: meets a previously unmet or inadequately met, substantive (i.e. non-trivial) health need, offers enhanced effectiveness (e.g. greater efficacy, reduced toxicity or both) or other incremental benefit (e.g. a substantive improvement in patient convenience) relative to existing therapeutic alternatives. Conversely, a product that is new or novel, but does not offer additional benefit over existing therapies would not per se be considered innovative".
Для ответа на первый вопрос необходимо кратко представить основные направления инноваций в разработке новых лекарств:
■ модернизация производства пептидов -энзимный синтез позволит существенно
увеличить разработку и производство пептидных ЛП;
■ применение противовоспалительных ЛП (канакинумаб) в предотвращении БСК и онкологических заболеваний;
■ разработка ЛП на основе нуклеиновых кислот;
■ разработка ЛП, корректирующих геном;
■ клеточная терапия (СА1^-Т и др.);
■ комбинация ЛП с медицинскими изделиями - имплантаты и электронные стимуляторы (биоэлектроника, искусственная поджелудочная железа).
Для каждого из предлагаемых направлений необходимо разработать матрицу (таблицу) с показателями для оценки важности разработки ЛП по данному направлению как для государства, так и для бизнеса. Для государства критериями важности являются снижение смертности и заболеваемости населения, создание независимости страны в лекарственном обеспечении, развитие фармацевтической индустрии (вклад в ВВП страны, создание рабочих мест), развитие науки и образования для генерации новых знаний и подготовки профессиональных кадров. Что касается бизнеса, главным критерием является возврат инвестиций. Этот возврат в свою очередь определяется объемом рынка (внутреннего и внешнего) и/или наличием государственных стимулов для разработки, например, гарантированной ценой закупки.
Далее важно определить, сколько новых ЛП реально произвести в РФ. Для этого оценим, сколько новых ЛП зарегистрировано в развитых странах за последние 5 лет (рис. 8).
Видно, что в США за 5 лет зарегистрировано 100 новых ЛП. Тогда как в РФ за ближайшие 5 лет возможно зарегистрировать в 5 раз меньше -20 новых ЛП (именно на столько меньше ВВП РФ, чем ВВП США в абсолютных величинах по ППС доллару - 3,7 и 19,4 трлн долл. по ППС соответственно). Тогда за 10 лет в РФ можно произвести 30-40 новых ЛП.
Оценим, сколько для этого потребуется финансовых ресурсов. Стоимость НИОКР для разработки одного зарегистрированного ЛП в среднем за 10-12 лет составляет 2,6 млрд долл.
[12, 16], или 65 млрд руб. по курсу доллара ППС (1 $ППС = 25 руб.). Другими словами, чтобы получить 30 новых лекарств за 10 лет, в России потребуется около 200 млрд руб. ежегодно (65 млрд руб. х 30 ЛП + 10 лет). Таким образом, в РФ для разработки 30 новых ЛП за 10 лет потребуется вкладывать не менее 200 млрд руб. ежегодно.
Можно оценить необходимые расходы на ЛП другим способом. Сегодня расходы на НИОКР (в области здоровья человека) государства и бизнеса в России в 8-10 раз меньше, чем в остальных странах, соответственно 0,04 и 0,30,4% ВВП (рис. 9). Если увеличить расходы на НИОКР в РФ хотя бы до 0,3% ВВП, потребуется около 280 млрд руб. в год [92,1 трлн руб. (ВВП 2017 г.) х 0,3%]. В развитых странах государство обычно покрывает 1/3 или 1/2 всех расходов на НИОКР по разработке новых лекарств [12-15].
Ежегодные государственные инвестиции для разработки 30 новых лекарств за 10 лет должны составить от 100 до 150 млрд руб. ежегодно в постоянных ценах (2017 г.). Это, конечно, при условии, что остальные средства вложит бизнес (фармкомпании и инвесторы).
Следующий вопрос, на который необходимо ответить: что из запланированных НИОКР возможно реализовать в РФ? Для этого необходимо провести ревизию того, что было сделано в РФ за последние 10 лет, а именно - сколько и в каких НИИ были получены патенты, сколько зарегистрировано новых ЛП, сколько средств государственных и бизнеса было на это потрачено, какие компетенции имеются у отечественных вузов и НИИ. Далее потребуется определить, на что именно должны пойти дополнительные средства и в каких долях. Например, какой объем средств необходим для подготовки и оплаты труда необходимых кадровых ресурсов, какие это кадры, какие потребуются информационные базы данных, программное обеспечение, лабораторное оборудование, каковы возможности кооперации внутри страны и с зарубежными коллегами (с кем), какая дополнительная регуляторная база необходима.
Кроме того, необходимо будет создать благоприятную среду для реализации НИОКР. Для ранних доклинических исследований важно на-
120 100 80 60 40 20
США
ЕС
■ I
Другие Япония страны
Источник: SCRIP-EFPIA calculations (according to nationality of mother company).
Рис. 8. Число новых зарегистрированных лекарственных препаратов (ЛП) за 2013-2017 гг. в разных странах
личие НИИ с мировым уровнем, высококвалифицированного персонала (обучающийся в стране или привлеченный), кластеры инновационных компаний, занимающиеся вопросами скрининга и анализа последовательности генома, партнерства с разными НИИ и стимулирующая регуляторная среда. Для расширения объемов клинических исследований (КИ) необходимы система
Доля в валовом внутреннем продукте
%
Россия
Страны Европейского союза
Страны Организации экономического сотрудничества и развития
США
Источник: Global Observatory on Health R&D (https://www.who.int/ research-observatory/indicators/gerd_edp/en/).
Рис. 9. Расходы на научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы в области здоровья человека в разных странах
0
поддержки составления дизайна КИ, мотивация участников для включения в КИ, передовые медицинские вузы, квалифицированные специалисты для проведения исследований, система управления и контроля КИ.
И наконец, необходимо определить, какая организация будет управлять достижением поставленных целей в части реализации национальной лекарственной политики. Напомним, это снижение смертности и увеличение ОПЖ до 78 лет к 2024 г., создание независимости РФ в части производства ЛП и разработка 30 инновационных ЛП за 10 лет. Из вышеприведенного
анализа в частях 2 и 3 очевидно следует, что эта организационная структура должна быть не в каком-либо одном ведомстве, например Минпром-торге России, Минздраве России или Минобрна-уки России, это должна быть государственная корпорация, которая сможет, с одной стороны, квалифицированно способствовать достижению поставленных государственных целей РФ, с другой - гарантировать инвесторам возврат вложенных средств.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Улумбекова Гузель Эрнстовна (Ulumbekova Guzel E.) - доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением - Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ-КМК), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0986-6743
Калашникова Александра Владимировна (Kalashnikova Aleksandra V.) - научный сотрудник Научно-исследовательского центра Высшей школы организации и управления здравоохранением -Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ-КМК), Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7519-7405
Ахметова Гузель Марсовна (Akhmetova Guzel M.) - ассистент кафедры стоматологии детского возраста ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7519-7405
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Hoebert J.M., Dijk L., Mantel-Teeuwisse A.K., et al. National medicines policies - a review of the evolution and development processes. J Pharm Policy Pract. July 2013. URL: https://joppp.biomedcentral.com/arti-cles/10.1186/2052-3211-6-55.
2. Eaddy M.T., Cook C.L. How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. Pharm Ther. 2012; 37 (1): 45-55.
3. Kesselheim A.S., Huybrechts K.F., Ranabhat CL., Atkinson J. Prescription drug insurance coverage and patient health outcomes: a systematic review. Am J Public Health. 2015; 105 (2): 17-30.
4. Park M.-B., Kim C.-B., Jakovljevic M. The influence of universal health coverage on life expectancy at birth (LEAB) and healthy life expectancy (HALE): a multi-country cross-sectional. Front Pharmacol. 2018; 9: 1-10.
5. Universal health coverage and health outcomes. In: OECD Final Report. Paris, 2016: 43 p.
6. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2019. Norway: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2018: 283 p.
7. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. URL: https://www.whocc.no/use_of_atc_ ddd/.
8. WHO Drug Information. URL: https://www.who.int,/ medicines/publications/druginformation/en/.
9. WHO report on surveillance of antibiotic consumption: 2016-2018 early implementation. Geneva: World Health Organization, 2018: 27-8.
10. The future of the global pharmaceutical industry. Torreya. October, 2017: 97 p.
11. Trends in the pharmaceutical industry. Arthur D Little. January, 2016: 30 p.
12. Pharmaceutical innovation and access to medicines. In: OECD Health Policy Studies. Paris, 2018: 192 p. URL: https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/pharmaceutical-innovation-and-access-to-medicines_9789264307391-en#page3
13. The pharmaceutical industry and global health: facts and figures 2015. International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations (IFPMA). November, 2015: 92 p.
14. The pharmaceutical industry and global health: facts and figures 2017. International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations (IFPMA). February, 2017: 86 p.
15. The pharmaceutical industry in figures: key data 2018. European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA). 2018: 28 p.
16. DiMasi J.A., Grabowski H.G., Hansen R.W. Innovation in the pharmaceutical industry: new estimates of R&D costs. J Health Econ. 2016; 47: 20-33.
17. Ba-alawi W., Soufan O., Essack M., Kalnis P., et al. DASPfind: new efficient method to predict drug-target interactions. J. Cheminform. 2016; 8: 15. URL: https://jcheminf. biomedcentral.com/articles/10.1186/s13321-016-0128-4.
18. Candan G., Taçkin M.F., Yazgan H.R. Demand forecasting in pharmaceutical industry using artificial intelligence: neuro-fuzzy approach. J Military Inform Sci. 2014; 2 (2): 41-9.
19. Cook A.G. Forecasting for the pharmaceutical industry. In: The Second Edition of an Essential Business Planner's Library. June, 2015. URL: https://pharmaceuti-calcommerce.com/opinion/forecasting-for-the-pharmaceu-tical-industry/.
20. Ghousi R., Mehrani S., Momeni M., Anjomshoaa S. Application of data mining techniques in drug consumption forecasting to help pharmaceutical industry production planning. In: International Conference on Industrial Engineering and Operations Management. July, 2012.
21. Global Observatory on Health R&D. URL: https:// www.who.int/research-observatory/en/.
22. Quantifying pharmaceutical requirements. In: Management Sciences for Health. 2012. Ch. 20. 29 p.
23. Ramana K.V., Xavier J.R., Sharma R.K. Recent trends in pharmaceutical biotechnology. Pharm Biotechnol Curr Res. 2017; 1 (1): 5.
24. Torjesen I. Drug development: the journey of a medicine from lab to shelf. Pharm J. 2015 May.
