CC BY
491
О проблемах лекарственного обеспечения населения
А. П. Мешковский
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва, Россия
Значительная часть стран мира стремится (разными путями и с различным успехом) к всеобщему охвату населения доступной медицинской помощью, включающей льготное предоставление лекарственных средств (ЛС). В России сохраняется принятый в советский период подход к лекарственному обеспечению, основанный на льготах для отдельных категорий граждан. Образно выражаясь, действующая система лекарственного обеспечения «донашивает» идеологию, скроенную в стране, исчезнувшей почти четверть века назад.
Уровень потребления ЛС в России ниже, чем в индустриальных странах, что не может объясняться высокими показателями здоровья населения. Статистика смертности в стране вызывает озабоченность ряда специалистов. Показатели смертности включены в качестве индикаторов в Стратегию лекарственного обеспечения. Права всех граждан на льготный доступ к ЛС официально не признаны, что идет в разрез с международными соглашениями о правах человека, принятыми на уровне ООН.
В данной сфере не используется мировой опыт, например, в форме лекарственного возмещения, входящего в состав социального медицинского страхования, или льготного доступа к основным ЛС в рамках национальной лекарственной политики. Стратегия лекарственного обеспечения составлена без учета рекомендаций ВОЗ. Порядок формирования перечня важнейших препаратов не имеет аналогов в мировой практике. Область использования этого основного перечня крайне ограничена. Затронутые выше вопросы не обсуждаются детально ни в печати, ни на отраслевых форумах.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лекарственное обеспечение, доступность лекарственных средств, перечень основных лекарств, национальная лекарственная политика.
On the Problems of Public Drug Supply
A. P. Meshkovskiy
I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
21
Most countries of the world are striving (by different ways and with different success) towards a total coverage of citizens with accessible and affordable health care including preferential drug supply. Russia is still using the approach to the drug supply adopted in the Soviet period which is based on preferences given to certain categories of citizens. Figuratively, the present system of drug supply "is wearing out" the ideology cut out in the country which disappeared almost a quarter of a century ago. The level of medicines consumption in Russia is lower than that in industrialized countries, which cannot be explained by high indicators of public health. Statistics of death rate in the country causes a lot of concern among a number of specialists. Death rates are included as indicators in the Strategy of drug supply. The rights of all the people to the preferential access to drugs are not officially recognized, which goes against the international agreements on human rights adopted at the UN level. World experience is not used in this field, for example, medicine reimbursement included in social medical insurance or preferential access to the main medicines within the framework of the national drug policy. The strategy of drug supply was drafted without the WHO recommendations being considered. The procedure of making a list of the most essential medicines has no analogues in the world practice. The area where this main list can be used is extremely limited. The problems touched upon above are not discussed in detail either in the press or at specialized forums.
KEYWORDS: drug supply, accessibility of drugs, a list of the essential medicines, national drug policy.
Возьми прекраснейшее из королевств, дай ему умных и работящих граждан, процветающие фабрики, продуктивное сельское хозяйство. Пусть там расцветают искусства, пусть архитекторы уставят землю храмами и дворцами. И для защиты этой собственности пусть будут мощь точного оружия и флотилии боевых судов. Если население не растет, если ежегодно уменьшаются его стать и жизненная сила, нация обречена на гибель. Вот почему я считаю, что забота о здоровье общества должна быть первой обязанностью государственного деятеля.
Бенджамин Дизраэли - английский государственный деятель и писатель (1804-1881 гг.)
О МИРОВОМ ОПЫТЕ И РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВОЗ
Лекарственное обеспечение традиционно рассматривается как ключевой элемент медицинской помо-
щи. По статистике до 90% случаев обращения к врачу заканчиваются назначением медикаментов. Неслучайно в английском языке medicine означает и «меди-
ч
о
о. <
X
>
ч
*
ш 2
22
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 1. Доступность ЛС.
цина», и «лекарство». В русском языке очевидна тесная связь понятий «лекарь» и «лекарство».
Как известно, лекарственное обеспечение населения складывается из двух основных компонентов: доступность ЛС и обеспечение их качества (в широком смысле, включая эффективность и безопасность). Доступность, в свою очередь, определяется четырьмя группами факторов: рациональным использованием ЛС, устойчивым финансированием, разумными ценами и порядком фармацевтического снабжения, встроенного в систему медицинской помощи (рис. 1) [1]. Последний компонент является комплексным; он включает доступ к лечащим врачам, диагностическую базу, цепочку распределения ЛС, организацию госзакупок, налоги и таможенные тарифы, касающиеся ЛС, а также ряд иных факторов.
В докладе ВОЗ высокого уровня «Лекарственные средства в системах здравоохранения - повышение доступа, экономической доступности и надлежащее использование» [2] и в других документах ВОЗ последних лет отмечается, что доступность и рациональное применение ЛС должны лежать в основе любых усилий по укреплению систем здравоохранения. В особенности это относится к странам с низким и средним уровнем доходов, где высокотехнологичные нелекарственные виды медицинской помощи не получили ещё широкого распространения.
В странах с низким уровнем доходов используются в той или иной степени или форме рекомендации ВОЗ в отношении разработки и реализации национальной лекарственной политики. Целесообразность составления подобных документов признают и другие международные организации, в первую очередь Мировой банк. В 1986 г. ВОЗ издала «Руководство по разработке национальной политики в сфере лекарственного обеспечения» [3]. В 2001 г. документ был переработан и переиздан [4]. В 2006 г. в России опубликован перевод этого руководства [5], однако от Минздрава не было получено добро на распространение тиража.
Согласно рекомендациям ВОЗ, разработка национальной лекарственной политики начинается с комплексного и объективного анализа ситуации в сфере лекарственного обеспечения с использованием числовых показателей (индикаторов). Анализ должен включать объективную оценку потребности по номенклатуре и количеству ЛС с учетом статистики заболеваемости и смертности. Параллельно и независимо проводится оценка имеющихся ресурсов. На основании полученных данных составляется баланс потребности и ресурсов, после чего определяется курс действий: поиск дополнительных средств (перераспределение внутри госбюджета, займы, запросы гуманитарной помощи, развитие собственного производства) и/или пересмотр оценки потребности в сторону сокращения за счет исключения наименее приоритетных компонентов.
К оценке и к планированию действий по совершенствованию системы лекарственного обеспечения привлекаются независимые эксперты, медицинская и фармацевтическая общественность. Индикаторы также используются для мониторинга прогресса в выполнении программы [6]. Реализация национальной лекарственной политики позволяет достичь ряда важных целей в сфере лекарственного обеспечения населения (рис. 2) [7].
Рис. 2. Национальная лекарственная политика - дерево, приносящие плоды.
С позиций ВОЗ, сердцевиной концепции национальной лекарственной политики является перечень основных (essential) препаратов. Таковыми считаются препараты, отвечающие приоритетным потребностям здравоохранения. ВОЗ, в соответствии с запросами стран, публикует, начиная с 1977 г., регулярно обновляемый типовой перечень основных лекарств (ТПОЛ). Последний используется в качестве методического пособия для составления национальных перечней и/или перечней отдельных учреждений (т. е. институциональных и ведомственных списков). ТПОЛ рассматривается многими как самый существенный и наиболее известный вклад ВОЗ в решение проблем глобального здравоохранения. Обновленный, 19-й типовой перечень, содержащий около 350 лекарственных субстанций, был составлен в апреле и размещён в сети Интернет в мае 2015 г. [8, 9].
Понятие «перечень основных лекарств» - это не только сам список, но также идеология его составления. Включению в ТПОЛ подлежат монокомпонентные препараты (за отдельными исключениями) под непатентованными наименованиями. Важнейшими критериями отбора являются: важность (релевантность) препаратов для здравоохранения в плане частоты и тяжести (смертность и инвалидизация) соответствующих заболеваний, наличие доказательств эффективности, безопасности и сравнительной затратной эффективности.
Необходимо уточнить, что это лишь общие принципы и подходы к отбору основных препаратов. Эксперты ВОЗ указывают на отсутствие в настоящее время четких правил отнесения конкретных препаратов к числу важных для здравоохранения. Спорными, в частности, остаются вопросы внесения в перечни дорогостоящих, а также орфанных препаратов. По этой причине каждая заявка на включение в перечень должна рассматриваться на индивидуальной основе [10]. Несколько более подробные рекомендации для национальных органов здравоохранения отражены ниже.
Составление ТПОЛ тесно связано с международными соглашениями о правах человека: Всеобщей Декларацией прав человека [11] и Международным Пактом об экономических, социальных и культурных правах [12]. Его можно рассматривать как компромисс, позволяющий согласовать два трудно сочетаемых тезиса: с одной стороны, каждый имеет право на льготное лекарственное обеспечение (как часть льготной медпомощи), с другой - ни одна система здравоохранения не в состоянии предоставить всем гражданам существенные льготы в отношении всех находящихся в обороте препаратов.
«Пользоваться наивысшим достижимым стандартом здравоохранения одно из основных прав любого
человека, независимо от расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения».
Устав (Конституция) ВОЗ. Принят Международной конференцией здравоохранения в 1946 г. [13].
«Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище и медицинскую помощь, и необходимые социальные услуги, который достаточен для поддержания здоровья его самого и его семьи».
Всеобщая Декларация прав человека. Принята Генеральной ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г. Ст. 25.1. [11].
«Правительства стран и международное сообщество обязаны обеспечить постепенную реализацию права на здоровье, что включает в себя ответственность за профилактику, лечение и борьбу с заболеваниями, а также создание условий, обеспечивающих доступ к медицинским учреждениям, товарам и услугам».
Международный Пакт об экономических, социальных и культурных правах. Принят Советом ООН по экономическим и социальным вопросам 16 декабря 1966 г. Ст. 12.1 [12].
«Доступ к медицинским товарам и услугам включает снабжение основными лекарствами, необходимыми для профилактики и лечения распространенных заболеваний».
Совет ООН по экономическим и социальным вопросам. Комитет по экономическим, социальным и культурным правам. 22-ая Сессия, апрель-май, 2000, г. Женева. Существенные вопросы, возникающие при реализации Международного Пакта об экономических и социальных правах. Общий комментарий № 14.
В резолюции Генассамблеи ООН 67/81 «Глобальное здоровье и внешняя политика» (декабрь 2012 г.) подтверждается право каждого на физическое и психическое здоровье наивысшего достижимого уровня. При этом отмечено, что всеобщий охват граждан медицинским обслуживанием может быть достигнут за счет всеобщего покрытия расходов медицинским страхованием, включающим лекарственное обеспечение [14].
Отнесение конкретных препаратов к национальному перечню основных лекарств (НПОЛ) находится в компетенции стран-членов ВОЗ. В помощь национальным органам здравоохранения эксперты ВОЗ сформулировали рекомендации по отбору препаратов для включения в перечни [15]. Рекомендуется брать за основу ТПОЛ ВОЗ, поскольку по каждой позиции в нем гарантируется максимально объективная оценка эффективности и безопасности, опирающаяся на наиболее широкую базу данных. Дополнительно к перечню ВОЗ в национальные перечни включают препараты, исходя из частоты и тяжести соответствующих заболеваний (состояний), изученности препаратов в клинике (соотношение польза/риск), относительно
23
ч
о
о. <
X
>
ч
*
ш 2
24
Рис. 3. Процесс разработки списка основных лекарственных средств.
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
низкой цены в расчете на курс лечения (акцент на дженерики); в ряде случаев принимается во внимание возможность местного производства.
В документах ВОЗ имеются также рекомендации по процедуре составления НПОЛ. Важнейшие их положения можно суммировать следующим образом. Прежде всего, ведомство охраны здоровья страны определяет цели перечня. Далее Минздрав создает комитет по выбору препаратов для включения в перечень. В состав комитета рекомендуется включать сотрудников Минздрава, занятых закупкой медикаментов, представителей профессиональных объединений медицинских и фармацевтических работников, региональных и местных ЛПУ, клинических фармакологов или фармацевтов, специалистов по важнейшим разделам медицинской практики (внутренние болезни, инфекционные заболевания, педиатрия, акушерство и гинекология, анестезиология и т. п.). Рекомендованы также меры по предотвращению конфликта интересов у членов комитета.
Комитет начинает работу с определения списка наиболее распространенных заболеваний (состояний). По каждому из них определяются лекарственные и нелекарственные меры лечения/профилактики первого выбора, по возможности на основании существующих стандартных клинических руководств (национальных или международных). Лекарственные препараты переносятся в НПОЛ. Таким образом, основу НПОЛ составляет первый выбор медикаментозных средств лечения (профилактики, диагностики) наиболее распространенных заболеваний.
Рисунок 3 воспроизведен из публикации отраслевой ассоциации Союз профессиональных фармацевтических организаций (СПФО) [16], основанной на рекомендациях ВОЗ.
В материалах ВОЗ определение основных препаратов часто сопровождается и поддерживается тезисом, фактически являющимся частью определения: эти препараты должны быть доступны для пациента и общества в любое время. На практике концепция основных препаратов реализуется следующим образом: пациент приобретает препарат на льготных условиях (со скидкой или с возмещением) за счет доплаты третьей стороной не потому, что он (пациент) отнесен к льготной категории граждан, но потому, что врач назначил ему препарат из списка основных.
Из этого следует, что некая третья сторона должна доплачивать расходы потребителей на приобретение медикаментов. В качестве третьей стороны, как правило, выступает государство. Иначе говоря, национальные перечни основных лекарств - это по существу списки препаратов льготного отпуска, т. е. субсидируемых государством.
Основной метод достижения баланса между расходами на дотацию и ресурсами - не изменение широты охвата льготами, но сокращение или расширение номенклатуры включенных препаратов. Слишком длинный перечень может вызвать «разрыв бюджетного мешка» (рис. 4) [17]. Дополнительная возможность балансирования связана с изменением уровня покрытия льготами лекарственного обеспечения (от 40-50% до 80-90% субсидирования).
Рис. 4. Слишком длинный перечень лекарств разрывает бюджетный мешок.
В материалах ВОЗ отмечается, что недостаточно отобрать важнейшие препараты; перечень должен содержать указания относительно использования каждого из них. Это положение отражено и в названии комитета экспертов ВОЗ, осуществляющего пересмотр ТПОЛ: Selection and Use of Essential Medicines (Выбор и применение основных лекарств). В соответствии с рекомендациями ВОЗ национальные перечни основных лекарств используются в качестве руководства для врачей (в форме согласованных с перечнями формулярных справочников и клинических руководств) как основа закупочной программы, для подготовки медицинских и фармацевтических кадров, мониторинга и контроля за врачебными назначениями, информации потребителей. В ряде стран их рассматривают также как ориентиры для местного производства.
По проблеме национальных перечней лекарств (НПЛ) и, в частности, по перечню основных препаратов, имеются тысячи документов и публикаций, значительная часть которых доступна в Интернете1. Материалы, не размещенные в сети, могут быть получены в информационном центре лекарственной программы Штаб-квартиры ВОЗ в г. Женева.
В «богатых» странах, за исключением США, распространено социальное страхование медицинской
1 http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines.
помощи охватывающее большую часть населения. Для социального страхования характерны: широкий охват населения, оплата части взноса из общественных средств (госбюджета) и принцип солидарности (богатый пациент платит больше). Неотъемлемым компонентом такой системы является возмещение значительной доли затрат (до 80%) на приобретение назначенных врачом медикаментов. Цены регулируются государством. В США государство субсидирует затраты на ЛС (в рамках льготной медпомощи) лишь некоторым категориям граждан (ветеранам войн, малоимущим, аборигенам и др.). Цены не регулируются. При этом подушевой показатель потребления ЛС в стране самый высокий в мире.
В странах с высоким уровнем доходов, как правило, нет НПЛ и общегосударственных перечней важнейших лекарств, поскольку широкий охват льготами достигается иными путями (см. выше). Вместе с тем в этих странах периодически рассматриваются на высоком управленческом уровне проблемы ценообразования и возмещения, а также новые концепции, подходы и вызовы, касающиеся лекарственного обеспечения. В качестве примера можно назвать фармацевтическую помощь (pharmaceutical care), нацеленную на учет исхода (outcome) фармакотерапии и ответственное применение ЛС (позволяющее сокращать ненужные затраты на лекарственное обеспечение), а также на принятие мер по предотвращению дефектуры ЛС. В последнее время системы здравоохранения многих стран и профильные международные организации уделяют особое внимание проблеме устойчивости патогенов к противоми-кробным препаратам.
В странах с развитой системой медицинского страхования (например, в ЕС) процедура выпуска новых препаратов на рынок состоит из двух этапов: регистрации и сравнения с имеющимися препаратами. Вторую функцию осуществляют специализированные экспертные учреждения по оценке новой технологии здравоохранения (NICE в Великобритании), независимые от органов здравоохранения. Результаты их оценки используются государственными органами для решения вопроса о включении препарата в систему возмещения затрат и установления цен. Препараты, имеющие существенные преимущества в сравнении с уже известными ЛС, включаются в страховые схемы и субсидируются государством, что стимулирует разработчиков выводить на рынок действительно инновационные ЛС, в том числе прорывные.
В 2000 г. руководителями 191 страны была подписана в рамках ООН Декларация тысячелетия, направленная на борьбу с бедностью, голодом, неграмотностью, ухудшением условий жизни и дискриминацией женщин. На основе этой декларации сформулирова-
25
4
о
о. <
X
>
d
*
ш
5
26
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
ны «Цели развития тысячелетия» ООН2, достичь которые намечалось к 2015 г. Из восьми целей четыре напрямую относятся к здравоохранению: сокращение детской смертности (№ 4), укрепление здоровья матери (№ 5), борьба со СПИДом, малярией и др. инфекционными болезнями (№ 6), доступность важнейших лекарств (компонент цели № 8). ВОЗ оказывает странам помощь в достижении этих целей и осуществляет мониторинг хода этой работы.
На период после 2015 г. мировым сообществом определены новые ориентиры, сформулированные как «Цели устойчивого развития». Они включают специфическую цель в сфере охраны здоровья: «Обеспечение здоровой жизни и достижение благосостояния для всех возрастов». В рамках этой общей цели выделяется конкретная задача: «Достичь всеобщего охвата медико-санитарной помощью, включая защиту от финансового риска, доступ к качественным необходимым медицинским услугам и к безопасным, качественным и экономически доступным основным медикаментам, и вакцинам для всех». Иначе говоря, всеобщая доступность основных ЛС является важным компонентом новых целей глобального развития. По данным ВОЗ, около 60 стран стремятся к достижению всеобщего охвата льготным медицинским обслуживанием.
СИТУАЦИЯ В РОССИИ
В конце 2014 г. в основной нормативно-правовой документ отрасли, а именно в 61-ФЗ, были внесены существенные изменения, направленные на укрепление регуляторной системы. В этот же период была начата обширная программа подготовки нормативов для общего лекарственного рынка стран ЕАЭС. К настоящему времени (сентябрь 2015 г.) имеются достаточно проработанные проекты положений об Экспертном комитете ЕАЭС по лекарственным средствам, о надлежащих фармацевтических практиках (GMP, GDP, GCP, GLP), а также инструктивно-методические материалы по фармаконадзору и номенклатуре лекарственных форм.
Кроме того, разработаны проекты порядков регистрации и экспертизы препаратов, деятельности Фармакопейного комитета ЕАЭС, взаимодействия стран ЕАЭС в таких сферах, как борьба с фальсифицированными препаратами, инспектирование предприятий, аттестация Уполномоченных лиц, формирование единого реестра Уполномоченных лиц (в рамках GMP). Обсуждаются проекты требований к маркировке гото-
вых препаратов, проекты руководств по составлению модулей Общего технического документа, по оценке биоэквивалентности ЛС и по исследованию биологических препаратов (включая биотехнологические) и биоаналогов.
Проекты перечисленных норм и правил гармонизированы с европейскими требованиями. Планируется, что после их утверждения в рамках ЕАЭС, они лягут в основу системы регулирования общего лекарственного рынка этого Союза, а также в той или иной степени будут использованы для доработки отечественных документов. В настоящий момент к решению этих проблем привлечены специалисты ВОЗ. В результате, в текущем году нормативная база отечественной контрольно-разрешительной системы, призванная обеспечивать надлежащий уровень качества, эффективности и безопасности находящихся в обращении препаратов, стала продвигаться вперед. Появились реальные перспективы её дальнейшего совершенствования на путях международного сотрудничества.
Сказанное не означает, что в этой сфере решены все острые проблемы; последние могут быть предметом отдельного рассмотрения. Представляется, однако, что в сложившейся ситуации приоритетного внимания заслуживает первая составляющая системы лекарственного обеспечения - доступность медикаментов.
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ДОСТУПНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В РОССИИ
Известно, что Россия отстает по среднедушевому потреблению ЛС не только от стран Западной Европы, но даже от некоторых стран СНГ3. Такое положение не может быть объяснено высоким уровнем здоровья населения. Основная причина видится в другом, а именно в недостаточной экономической доступности ЛС. По данным ФАС, цены на многие важные препараты в России выше, чем в ряде зарубежных стран с более высоким уровнем доходов. Трудности с лекарственным обеспечением населения отмечались на форуме Общероссийского народного фронта, проходившем в Москве 6-7 сентября 2015 г.
В отечественном здравоохранении, несмотря на достижения последних лет, имеются острые проблемы. Актуальной задачей остается сокращение смертности. По данным Счетной палаты, за январь-февраль 2015 г. рост смертности продолжился в 57 регионах, в том числе от болезней системы кровообращения - на
2 В Государственном докладе о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья отмечаются успехи в достижении «Целей развития тысячелетия» ООН по снижению материнской и детской смертности. При этом, однако, не упомянуто отсутствие прогресса в отношении других целей, в частности всеобщего доступа к важнейшим лекарствам.
3 В материалах круглого стола Комитета Госдумы по охране здоровья на тему «Нормативно-правовые аспекты реализации программы Фарма-2020» (7.04.14) были представлены следующие данные о подушевых расходах на лекарства: в России - около 75 долл., в европейских странах - от 200 до 600 долл., в США - более 700.
2,6%, или на 4653 человека, от онкологических заболеваний — на 1,7%, или на 923 человека. Рост числа умерших происходит на фоне сокращения рождаемости. По мнению ряда специалистов, ситуация со смертностью не меняется кардинально в лучшую сторону уже много лет, а нынешняя статистика не вполне отражает действительность.
Представляется очевидным, что высокая смертность подрывает перспективы долгосрочного стабильного экономического развития и укрепления обороноспособности страны. Серьезность этой проблемы признается на самом высоком уровне. Наряду с продвижением здорового образа жизни, совершенствование медицинской помощи рассматривается как важнейший рычаг для решения проблемы. Протоколом совещания от 25 декабря 2014 г. № ОГ-П12-351пр определены приоритетные заболевания, на которых должны быть сосредоточены усилия медицинских организаций с целью снижения смертности. Представляется очевидным, что эти усилия должны включать адекватное лекарственное обеспечение.
Отечественная система лекарственного обеспечения основана на предоставлении льгот отдельным категориям граждан. В Государственном докладе о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья, представленном Минздравом РФ в Госдуму 1 июня 2015 г., указано: «В основе существующей системы лекарственного обеспечения лежит принцип государственной компенсации расходов на медикаменты для отдельных категорий населения, выделяемых по различным признакам».
В соответствии с идеологией, сформировавшейся в советский период, для госпитализированных больных лекарства - часть медицинской помощи и потому бесплатны в соответствии с Конституцией. Для подавляющего большинства амбулаторно-поликлинических больных медицинская помощь заканчивается выпиской рецептов, т. е. приобретение препаратов по умолчанию трактуется как частное дело гражданина, если только он не отнесен к одной из льготных категорий.
Согласно ст. 5 Федерального закона 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права». На практике, однако, ни Конституция, ни законодательство не предоставляют гражданам равных прав на помощь государства в части оплаты расходов на приобретение ЛС.
Таким образом, в то время как значительная часть стран стремится (разными путями и с различным успехом) к всеобщему охвату доступной медпомощи, включающей льготное предоставление ЛС, в России сохраняется принятый в советский период дискрими-
национный подход к лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан. Опыт богатых стран не используется, поскольку на это нет средств; рекомендации ВОЗ игнорируются без комментариев или со ссылкой на национальные особенности страны.
Необходимо подчеркнуть, что льготами охвачена малая часть населения (порядка 10%). Недостатки такого подхода отмечались многими специалистами, в том числе П. А. Воробьевым (Формулярный комитет), Л. Д. Попович (Высшая школа экономики), Г. Э. Улумбековой (ГЕОТАР). Имеется свежий документ - «Новая модель лекарственного обеспечения в России», подготовленный Американской ассоциацией фармацевтических исследователей и производителей (PhRMA), Ассоциацией фармацевтических компаний «Фармацевтические инновации» (InPharma) и Ассоциацией международных фармацевтических производителей (А1РМ). Согласно этому документу профильных ассоциаций, большая часть затрат на здравоохранение в России приходится на госпитальный сегмент, т. е. на лечение поздних стадий болезней и острых состояний, когда лечение обходится дороже и чаще происходит нежелательное развитие заболевания, приводящее к утрате трудоспособности или летальному исходу. Отсутствие всеобщего лекарственного возмещения ведет к недоступности лекарственных средств на ранних стадиях хронических заболеваний для значительной части населения России. В результате возрастает число госпитализаций, которых можно было избежать. К ним относятся госпитализация на ранних стадиях заболевания для получения бесплатных лекарств, т. е. госпитализация тех, кто в ней не нуждается, но не может иначе позволить себе необходимое лечение, а также госпитализация тяжелых больных с обострением или на поздних стадиях заболевания.
Существующая система льготного лекарственного обеспечения ограниченного числа социально-незащищенных групп населения не только требует высоких затрат в настоящем, но и, «подпитывая» себя, ведет к еще более высоким расходам в будущем. По мнению экспертов, внедрение всеобщего лекарственного возмещения для обеспечения доступности лекарств дало бы возможность кардинально изменить ситуацию и сместить фокус государственной поддержки с лечения поздних стадий заболевания и предотвращения летального исхода к профилактике заболеваний и предупреждению их развития. Это оказало бы положительное влияние как на результаты работы здравоохранения, так и на демографические и экономические показатели.
В своем послании Федеральному собранию Президент РФ отмечал, что страховая медицина у нас так и не заработала [18]. В этой связи желательно учитывать следующее:
27
ч
о
о. <
X
>
ч
*
ш 2
28
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
• В мировой практике медицинское страхование является самым распространенным способом обеспечения экономической доступности медицинской помощи для населения, включая лекарственное обеспечение. В материалах ВОЗ указываются негативные стороны альтернативного подхода: оплаты «из кармана» в момент покупки услуги. В этой ситуации многие малообеспеченные граждане отказываются от медицинской услуги, например, приобретения лекарства, что не способствует укреплению их здоровья.
• В нашей стране проект закона о введении обязательного медицинского страхования (ОМС) был разработан ещё в советский период (в конце 1980-х). Фонды ОМС были созданы более 20 лет назад, однако страховые механизмы в секторе здравоохранения функционируют неэффективно. Лекарственное обеспечение не охватывается
этими механизмами, хотя предложения по лекарственному страхованию вносились ещё в 1994 г. [19]. Несмотря на то, что российское законодательство, начиная с 1998 г. (86-ФЗ), содержит положение о государственной политике в области лекарственного обеспечения, полноценного документа по этой проблеме не принято. В 2008-2009 гг. проект стратегического документа готовился, однако до утверждения доведен не был4.
В феврале 2013 г. приказом МЗ РФ была утверждена «Стратегия лекарственного обеспечения населения на период до 2025 г.» [19]. Основу документа составляет повторение известных целей, сформулированных в самых общих выражениях: «повышение доступности качественных, эффективных и безопасных лекарственных препаратов...», «совершенствование нормативных правовых актов» и т. п. Упоминаются меры по подготовке к введению лекарственного страхования населения: пилотные проекты и др., однако права граждан на льготное лекарственное обеспечение в документе не признаны.
Стратегия не принесла изменения идеологии в сторону соответствия Конституции страны и мировым тенденциям. Представляется, что в отсутствие базовой концепции пилотные проекты не помогут изменить ситуацию. Неясно, каким образом, т. е. в какой момент и на каком основании, придёт решение о переходе на более прогрессивные принципы лекарственного обеспечения. Показательны комментарии журналистов в адрес Стратегии: «Слона решили съесть по частям».
4 В связи с работой над проектом указанного документа автором этих строк были подготовлены и представлены в Минздравсоц-развития предложения об использовании числовых показателей (индикаторов), позволяющих оценивать состояние и прогресс по отдельным элементам лекарственного обеспечения. Работа была оплачена, однако результаты не использовались.
Стратегия носит чисто ведомственный, а не национальный характер, поскольку к её разработке не привлекались специалисты отрасли и положения её не обязательны для исполнения другими ведомствами. Документ не содержит анализа ситуации по перечисленным проблемам, не использует количественных индикаторов, рекомендованных ВОЗ. Уместно также процитировать замечание Президента РФ: «Минздрав так и не смог ясно сформулировать, что такое доступное лекарственное обеспечение, просто сформулировать до сих пор не смог» [20]. Между тем в документах ВОЗ уже давно сформулировано определение понятия «доступность лекарственных средств»: это возможность пациента приобрести необходимые ему медикаменты, не жертвуя при этом удовлетворением других жизненно важных потребностей (питание, жильё, отдых, культура и т. п.).
В стратегическом документе ставятся задачи:
• обеспечение рационального использования лекарственных препаратов (Задача 1);
• совершенствование порядков формирования перечней лекарственных препаратов (Задача 2);
• повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников (Задача 5).
При этом подходы к решению указанных задач не увязаны между собой.
Между тем, согласно рекомендациям ВОЗ, национальный перечень основных лекарств должен соответствовать следующим целям:
• служить инструментом поддержания баланса между обеспечением прав всех граждан на льготную лекарственную помощь и имеющимися ресурсами, быть основой систем возмещения затрат на приобретение ЛС;
• повышать доступность фармакотерапии за счет ухода от использования малоценных препаратов;
• содействовать более рациональному использованию лекарственных препаратов путем увязки с лекарственными формулярами и клиническими рекомендациями;
• использоваться как компонент учебных программ медицинских и фармацевтических ВУЗов;
• ориентировать местную промышленность в отношении национальных приоритетов в части лекарственного обеспечения населения.
О ПЕРЕЧНЕ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ПЖНВЛП)
В России, несмотря на то, что ПЖНВЛП выпускается с 1992 г., консенсус в отношении подходов к его составлению и использованию не сформирован. В Постановлении Правительства РФ (от 29 октября 2010 г. № 865) указано, что перечень является инструментом сдерживания роста цен. Считается, что реги-
оны должны использовать его в своих программах лекарственного обеспечения. Неясно, однако, насколько бюджеты отдельных регионов позволяют это делать (рис. 4). В целом, работники отрасли не видят роли ПЖНВЛП в здравоохранении [21].
Первые версии отечественного Перечня (1992-95 гг.) сопровождались официальной идеологией в части их роли в решении таких проблем, как рациональное использование государственных средств, развитие промышленного потенциала отечественной фармацевтической промышленности, улучшение лекарственного обеспечения населения. В постановлении Правительства РСФСР, утвердившем первую версию Перечня ещё в декабре 1991 г. [22] жизненно необходимые и важнейшие ЛС были отнесены «к продукции, по которой обеспечиваются приоритетное развитие производства, первоочередное выделение необходимых финансовых и материально-технических ресурсов, а также закупки по импорту».
Тем же постановлением была утверждена программа улучшения лекарственного обеспечения и развития фармацевтической промышленности, обещавшая, в частности, следующее: «гражданам республики будет гарантироваться бесплатное обеспечение жизненно необходимыми и важнейшими лекарствами по утверждаемому Министерством здравоохранения РСФСР Перечню как при стационарной, так и амбулаторно-поликлинической помощи».
Иначе говоря, в тот период перспективы использования Перечня находились в русле рекомендаций ВОЗ и документов, принятых на уровне ООН. В дальнейшем сфера применения Перечня все более размывалась и затем свелась к регулированию цен.
С учетом этого можно говорить об отходе государства от идеологии всеобщего охвата доступным лекарственным обеспечением. Решение этой задачи оказалось подменено туманными обещаниями лекарственного страхования после завершения пилотных проектов и решения многих технических вопросов. Приход лекарственного возмещения ожидается не в форме признания прав граждан на него, но в виде блага, распределяемого добрым государством. По умолчанию это связывается с появлением дополнительных бюджетных ресурсов.
В прошлом имели место многочисленные попытки руководителей отечественного здравоохранения составить «более правильный» перечень. Как правило, новая версия значительно отличалась от предыдущей составом исполнителей, широтой охвата препаратов (от 96 до 1400 позиций), структурой, принципом выбора наименований и другими параметрами. Сложилась традиция - каждый министр здравоохранения создает свой список.
В 2014 г. эта традиция получила дальнейшее развитие: сформулирован порядок формирования ПЖ-
НВЛП, не имеющий ничего общего ни с отечественной, ни с мировой практикой. Согласно новому порядку, важнейшим критерием включения лекарственного препарата в перечень является его применение с целью диагностики, профилактики, лечения и реабилитации при заболеваниях, синдромах и состояниях, «в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в стране», и «в том числе с учетом стандартов медицинской помощи» (Постановление Правительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871). Подобные формулировки представляются размытыми и оставляющими слишком широкое поле для интерпретации.
Формирование Перечня осуществляется комиссией, образованной Минздравом РФ. В состав комиссии входят представители ведомства здравоохранения, а также десятка других министерств и ведомств федерального уровня, иных неназванных ФОИФ, государственных образовательных и научных организаций медицинского и фармацевтического профиля. В заседаниях комиссии могут участвовать представители общественных объединений, относящихся к сферам здравоохранения, обращения лекарственных средств и защиты прав граждан в этих сферах.
Процедура оценки заявок на включение в Перечень предусматривает их документальную проверку, экспертизу в федеральной образовательной медицинской или фармацевтической организации, подготовку предложений экспертом Минздрава и окончательное решение междисциплинарной комиссии Министерства. Проекты перечня размещаются в сети «Интернет»; они подлежат согласованию со многими ФОИФ.
Экспертиза предложения включает клиническую и клинико-экономическую оценку лекарственного препарата и проводится экспертной комиссией, создаваемой внутри экспертной организации. В ходе экспертизы используются весьма сложные интегральные шкалы. По каждой шкале отдельные параметры и характеристики оцениваются в баллах и весовых коэффициентах. Экспертное мнение о препарате выражается в виде суммы баллов, которая и определяет решение о включении/невключении препарата в Перечень.
Изложенный порядок рассмотрения заявок имеет ряд существенных недостатков. Важнейший из них -отсутствие увязки с использованием Перечня (см. рекомендации ВОЗ: первый шаг в составлении перечня -определение цели). Формализованная методика балльной оценки параметров не имеет ни теоретической базы, ни опыта практического применения в России или за рубежом. В процедуре выбора участвует несколько структур и большое число представителей разных организаций. Это затрудняет достижение консенсуса в спорных случаях и полностью исключает возможность определения ответственности за конечный результат.
В апреле 2015 г. в журнале «Ремедиум» была опубликована статья группы авторов, содержащая неуте-
29
d
о
о. <
X
>
d
*
ш 5
30
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
шительные выводы о неэффективности формализованного подхода к оценке препаратов: «определить окончательное решение комиссии исходя из балльной оценки, сделанной формально предыдущими субъектами, невозможно». Правда, в статье имеется и позитив: «совпадение действия решающего правила с экспертизой на 12,4% говорит об удовлетворительном формализме» [23]. Представляется, что именно эту оценку - «удовлетворительный формализм» - можно выставить всей рассмотренной выше методике составления ПЖНВЛП.
Учитывая эти и иные недостатки методики, неудивительно, что работники отрасли высказывают мнение о целесообразности использования на уровне регионов перечня ВОЗ основных лекарств. Мысль представляется разумной по нескольким причинам: ряд субъектов Федерации по числу жителей, территории и другим показателям сопоставим с суверенными государствами; регионы могут иметь особенности касательно частоты заболеваемости (краевая патология), кроме того, они сильно различаются по своим финансовым возможностям. В этих условиях может быть оправдано использование в регионах рекомендаций глобального уровня.
Можно предположить, что введение нового порядка разработки ПЖНВЛП связано с критикой использовавшихся в прошлом подходов. В 2009 г. после опубликования очередного перечня многие представители врачебного и фармацевтического сообществ обращали внимание на ведомственный и непрозрачный характер процесса его подготовки, на недостаточный учет мнения профессионалов. РСПП и ТПП предложили привлекать к процессу составления ПЖ-НВЛП не только экспертов, но и представителей финансовых, бюджетных и налоговых служб, органов исполнительной власти субъектов федерации, а также организации пациентов.
С принятием в последнее время новой методики составления ПЖНВЛП маятник качнулся в противоположную сторону: в процедуре выбора могут принять участие практически все желающие. При этом, однако, возможность участия в процессе не означает возможности влиять на результаты.
Возникает также ощущение, что методика экспертизы заявок на включение конкретных препаратов в Перечень содержит элементы, заимствованные из зарубежной практики оценки новых технологий здравоохранения (Health Technology Assessment) вследствие того, что в России подобная работа не организована. Иначе говоря, возможно, что имела место попытка объединить выбор препаратов на включение в ПЖ-НВЛП с оценкой клинических и фармакоэкономиче-ских преимуществ некоторых ЛС. Если это так, то представляется, что объединение процедур оказалось неудачным.
Дело в том, что в странах ЕС оценивается затратная эффективность именно новых препаратов после их регистрации и в связи с решением вопроса о субсидировании расходов на их приобретение, тогда как, согласно существующей российской практике, включение препаратов в ПЖНВЛП не связано напрямую с возмещением затрат. Кандидатом на включение в Перечень может быть любой зарегистрированный препарат, а не только новый.
Кроме того, в странах ЕС оценка новой технологии здравоохранения, как отмечено выше, осуществляется независимыми структурами, созданными под эту функцию. Российская же методика предусматривает проведение экспертизы по заданию Минздрава только в профильных учебных федеральных государственных учреждениях, т. е. в структурах, подведомственных Минздраву или Минобрнауки. О независимой экспертизе здесь говорить не приходится. При этом экспертиза ЛС не является основной функцией таких учреждений.
В российских документах высокого уровня, посвященных здравоохранению, проблеме лекарственного обеспечения уделяется незначительное внимание. Проблемы лекарственного обеспечения активно обсуждаются в отрасли. При этом, однако, в центре внимания, как правило, оказываются вопросы, связанные с производством и торговлей (импортозамещение, локализация, льготы для «локального производителя», доступ к госзакупкам, в последнее время - параллельный импорт и т. п.). Базовая идеология лекарственного обеспечения, например право каждого пациента на доступ к важнейшим лекарствам как часть права на охрану здоровья не рассматривается. Отдельные критические замечания, изредка появляющиеся в СМИ, не оказывают влияния на ситуацию.
НЕКОТОРЫЕ СООБРАЖЕНИЯ БОЛЕЕ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА: О ЗАТРАТАХ ГОСУДАРСТВА НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ
Как известно, лекарственное обеспечение является частью системы медицинской помощи. Специалисты отрасли неоднократно указывали на недостаточный уровень финансирования отечественного здравоохранения. По традиции здесь действует принцип остаточного финансирования. Согласно проекту Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период, финансовое наполнение Программы государственных гарантий в России составляло в 2014 г. 2,4% от ВВП. Общие расходы на охрану здоровья в последние годы составляют 3,6-3,8% ВВП.
Для сравнения: в индустриальных странах на здравоохранение из общественных средств расходуется значительно большая доля ВВП (порядка 8% и выше). В этой связи трудно не согласиться с В. Гришиным: «Если государство не способно финансировать от-
I 18-11
I I 12-14 I I Data not available I I Not applicable
I I 16-29
I I 30-44 | | Data not available И a 45 | | Not applicable
Рис. 5. Доля затрат Н
государства на здравоохранение от общих О
государственных >2
расходов. Ы
X
ч
о
о. <
X
>
ч
*
ш 2
Рис. 6. Доля затрат населения из личных средств на охрану здоровья от общих расходов на здравоохранение
31
расль в большем объеме от ВВП (по примеру других развитых стран, и как это требует ВОЗ), то возникают сомнения в соответствии статьи Конституции жизненным реалиям...» [18].
В июне 2015 г. вышел в свет совместный доклад ВОЗ и Мирового банка «Мониторинг всеобщего охвата медицинской помощью» [24]. Два рисунка из числа приведенных в документе позволяют сделать некоторые связанные с этим международные сравнения (рис. 5, 6).
Как видно из рисунка 5, Россия отнесена к третьей категории из 4 по доле государственных затрат на здравоохранение от общей суммы расходов государства (8-11%). В той же категории беднейшие страны: Алжир, Ангола, Габон, Конго и Нигер. На рис.6 страны мира поделены на категории по доле расходов личных средств («из кармана») на охрану здоровья от общей суммы расходов на здравоохранение в стране. Здесь Россия в последней, 4-й категории (более 45%), вместе с Индией, государст-
вами Ближнего Востока и странами экваториальной Африки.
Едва ли эти данные соответствуют геополитическому положению России и планам его укрепления.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Очевидно, что текущая экономическая ситуация в стране неблагоприятна для дискуссий о расширении охвата граждан социальными льготами. В статье не предлагаются какие-либо конкретные схемы лекарственного возмещения. Её цель - привлечь внимание к базовым проблемам лекарственного обеспечения и к важным элементам мирового опыта в этой сфере. Речь, в частности, идет о:
• ключевой роли фармацевтического снабжения в системе медицинской помощи,
• правах всех граждан на льготное лекарственное обеспечение, отраженных в нормативных актах,
• национальной лекарственной политике (или стратегии), учитывающей эти права,
4
о
о. <
X
>
d
*
ш
5
32
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
• перечне важнейших препаратов как основном механизме обеспечения их всеобщей доступности и, одновременно, внедрения рационального использования медикаментов.
Исходя из изложенного выше, представляется целесообразным пересмотреть стратегию лекарственного обеспечения, в перспективе, с учетом мировых тенденций необходимо ставить вопрос об увеличении бюджетного финансирования здравоохранения, включая лекарственное обеспечение. Желательно также создание системы независимой оценки технологий здравоохранения (Health Technology Assessment), в том числе новых лекарственных препаратов.
В среднесрочном плане дополнительные ресурсы могут быть получены путем сокращения непродуктивных затрат, что включает использование мирового опыта, накопленного в рамках концепции ответственного применения ЛС. Заслуживают внимательного анализа предложения специалистов об экономии средств на лечение запущенных заболеваний, достигаемой посредством вмешательств, в том числе медикаментозных, на ранних этапах развития соответствующих состояний.
Представляется желательным объективное и непредвзятое обсуждение этих вопросов в обстановке, которая не приводила бы к ситуации защиты чести мундира и ведомственных интересов. По итогам таких обсуждений могут быть выработаны взвешенные и системные предложения по совершенствованию лекарственного обеспечения населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Editorial. Access links. Essential drug monitor. WHO 2001; № 30: 1.
2. Medicines in Health Systems: Advancing access, affordability and appropriate use. WHO 2014. URL: http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/179197/1/9789241507622_eng.pdf?ua=1.
3. WHO. Guidelines for developing national drug policies. Geneva: World Health Organization; 1986.
4. How to develop and implement a national drug policy. Second edition. WHO, Geneva, 2001.
5. Как разработать и внедрить национальную лекарственную политику. Второе издание. Всемирная организация здравоохранения. Женева. М.: Издательский дом «Русский врач». 2006: 122 c.
6. Indicators for Monitoring National Drug Policies. A practical manual. Second edition.
7. World Health Organization, 1999. WHO/EDM/PAR/99.3.A drug policy that bears fruit. World Health. WHO March-April 1992; 17.
8. WHO Model Lists of Essential Medicines. URL: http://www. who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EML2015_8-May-15.pdf?ua=1.
9. 20th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. URL: http://www.who.int/selection_medicines/com-mittees/expert/20/en/.
10. WHO Technical Report Series 985. The selection and use of essential medicines. WHO 2014/ URL: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112729/1/WHO_TRS_985_eng.pdf?ua=1.
11. Всеобщая декларация прав человека. URL: http://www.un.org/ru/ documents/decl_conv/declarations/declhr. shtml.
12. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. URL: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/ conventions/pactecon.shtml.
13. Constitution of the World Health Organization. URL: http://apps. who.int/gb/bd/PDF/bd47/RU/constitution-ru.pdf?ua=1.
14. Resolution adopted by the General Assembly on 12 December 2012. 67/81. Global health and foreign policy. URL: http://www.un.org/ en/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/67/81.
15. How to develop a National Essential Medicines List. Draft for consultation. Agenda item for the 18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. URL: http://www.who. int/selection_medicines/committees/expert/18/Cheraghali_How_ to_developNEML.pdf?ua=1.
16. Актуальные вопросы регулирования фармацевтического рынка (по материалам ВОЗ). М. СПФО. 2013; 399 c.
17. Реформа здравоохранения и финансирование медикаментов. Монитор основных лекарств. ВОЗ. 1999; № 9, 10: 2.
18. Круговорот реформ здоровья. Фармвестник, 26 мая 2015 г.; № 17: 10,11.
19. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 13 февраля 2013 г. № 66 об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации.
20. «Минздрав так и не смог ясно сформулировать, что такое доступное лекарственное обеспечение». Цитируется по Vademecum, 2014 г.; № 1: 7.
21. Ноша, которая тянет. Фармвестник. 19 мая 2015 г.; № 16: 12, 13.
22. Постановление Правительства РСФСР от 26 декабря 1991 г. № 68 «О неотложных мерах по обеспечению населения и учреждений здравоохранения РСФСР лекарственными средствами в 1992 году и развитию фармацевтической промышленности в 1992—1995 годах».
23. Прасолов А. В. и соавт. Моделирование включения лекарственных средств в ограничительные перечни (пример - ЖНВЛП). Анализ данных 2014 года. Ремедиум. 2015; № 4: 58-63.
24. Tracking universal health coverage. First global monitoring report. World Health Organization. World Bank. WHO 2015. URL: http:// www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/report/2015/en.
REFERENCES
1. Editorial. Access links. Essential drug monitor. WHO 2001; № 30: 1.
2. Medicines in Health Systems: Advancing access, affordability and appropriate use. WHO 2014. URL: http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/179197/1/9789241507622_eng.pdf?ua=1.
3. WHO. Guidelines for developing national drug policies. Geneva: World Health Organization; 1986.
4. How to develop and implement a national drug policy. Second edition. WHO, Geneva, 2001.
5. How to develop and implement a national drug policy. Second edition. WHO, Geneva, Publishing house "Russian Doctor". 2006; 122 pp.
6. Indicators for Monitoring National Drug Policies. A practical manual. Second edition.
7. World Health Organization, 1999. WHO/EDM/PAR/99.3.A drug policy that bears fruit. World Health. WHO March-April 1992; 17.
8. WHO Model Lists of Essential Medicines. URL: http://www. who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EML2015_8-May-15.pdf?ua=1.
9. 20th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. URL: http://www.who.int/selection_medicines/committees/ expert/20/en/.
10. WHO Technical Report Series 985. The selection and use of essential medicines. WHO 2014/ URL: http://apps.who.int/iris/bit-stream/10665/112729/1/WHO_TRS_985_eng.pdf?ua=1.
11. Universal Declaration of Human Rights URL: http://www.un.org/ ru/documents/decl_conv/declarations/declhr.shtml.
12. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights URL: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/pactecon.shtml.
13. Constitution of the World Health Organization. URL: http://apps. who.int/gb/bd/PDF/bd47/RU/constitution-ru.pdf?ua=1.
14. Resolution adopted by the General Assembly on 12 December 2012. 67/81. Global health and foreign policy. URL: http://www.un.org/ en/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/67/81.
15. How to develop a National Essential Medicines List. Draft for consultation. Agenda item for the 18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. URL: http://www.who. int/selection_medicines/committees/expert/18/Cheraghali_How_ to_developNEML.pdf?ua=1.
16. Topical questions of regulating the pharmaceutical market (based on WHO publications).M. SPFO. 2013 . 399 pp.
17. Reform of health care and financing medicines. Monitor of essential medicines. WHO, 1999; № 9, 10: 2.
18. Rotation of health care reforms. Pharmvestnik, May 26, 2015; № 17: 10,11.
19. The Ministry of Health of the Russian Federation. Order of February 13, 2013 No.66 On approval of the Strategy of public drug supply in the Russian Federation for a period until 2025 and its implementation plan.
20. «The Ministry of Health could not so far clearly state what an accessible drug supply is». Cited from Vademecum, 2014; № 1, 7.
21. The burden that is still heavy. Pharmvestnik May 19, 2015; № 16: 12,13.
22. Regulation Of the Government of the RSFSR of December 26, 1991, № 68 «On urgent measures to provide people and heal care institutions of the RSFSR with medicines in 1992 and to develop the pharmaceutical industry in 1992-1995».
23. Prasolov A. V. and others. Modelling the inclusion of medicines in limited lists (example - List of vital and essential medicinal products). Data analysis 2014. Remedium.2015,No.4, p58-63.
24. Tracking universal health coverage. First global monitoring report. World Health Organization. World Bank. WHO 2015. URL: http:// www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/report/2015/en.
Сведения об авторе:
Мешковский Андрей Петрович
доцент кафедры промышленной фармации Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова
Адрес для переписки:
117418, Москва, Нахимовский пр., д. 45 Телефон: +7 (916) 312-9747 E-mail: meshkvskijj@mail.ru
About the author:
Meshkovsky Andrey Petrovich
Associate Professor at the Department of Industrial Pharmacy, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University
Address for correspondence:
45 Nahimovsky Pr., Moscow 117418 Tel: +7 (916) 312-9747 E-mail: meshkvskijj@mail.ru
33
