CC BY
119
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
А.Г. Грачева
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Подготовка участковых педиатров — основа эффективного развития амбулаторной педиатрии
В ПОСЛЕДНИЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ НА ФОНЕ СТРЕМИТЕЛЬНОГО РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРНОЙ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ) ПЕДИАТРИИ ОТЧЕТЛИВО ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОТСТАВАНИЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ОДНИМ ИЗ СПОСОБОВ УСТРАНЕНИЯ ПОДОБНЫХ НЕГАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ, ПОМИМО ПОВЫШЕНИЯ ОПЛАТЫ ТРУДА И ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ЯВЛЯЕТСЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПОДГОТОВКИ ПЕДИАТРОВ. ПОСЛЕДНЯЯ МОЖЕТ СКЛАДЫВАТЬСЯ КАК ИЗ БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНЫХ МЕР (ВВЕДЕНИЕ ДВУХ ПРОГРАММ В ОДНОГОДИЧНОЙ ИНТЕРНАТУРЕ), ТАК И ПРОЛОНГИРОВАННЫХ (ДВУХГОДИЧНАЯ ИНТЕРНАТУРА, ВВЕДЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ УЧАСТКОВЫЙ ВРАЧ-ПЕДИАТР). ВСЕ ЭТО БУДЕТ СОДЕЙСТВОВАТЬ УКРЕПЛЕНИЮ ПРИОРИТЕТА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ, КОТОРАЯ В XX ВЕКЕ ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ ДЕТСКИХ ПОЛИКЛИНИК И ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ФАКУЛЬТЕТАХ СОЗДАЛА ВПЕРВЫЕ В МИРОВОЙ ПРАКТИКЕ МАСШТАБНУЮ ПЕДИАТРИЧЕСКУЮ СЛУЖБУ, ДОКАЗАВШУЮ СВОЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ ПО СРАВНЕНИЮ СО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПЕДИАТРИЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА, ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПЕДИАТРОВ.
9
В настоящее время идет активная реализация Национальной программы «Здоровье» и обсуждение ее первых результатов. Это нацелено, прежде всего, на решение актуальных проблем участковой службы, в том числе — педиатрической. К числу наиболее важных относятся закрепление кадров путем повышения оплаты их труда; развитие и внедрение современных лечебно-профилактических технологий; совершенствование подготовки медицинских кадров для работы в первичном звене. Именно должным образом подготовленные участковые врачи призваны обеспечить оптимальный уровень медицинской помощи населению, которая только в 15-20% пользуется стационарами — остальное, в значительной мере, выполняет амбулаторно-поликлиническая сеть.
Вместе с тем, складывающаяся вокруг этих проблем обстановка вызывает серьезную озабоченность. Так, на фоне повышенного внимания к первому разделу указанных задач и массового потока публикаций, направленных на реализацию второй позиции (т.е. на разработку и внедрение предложений по развитию современных технологий), практически отсутствует обсуждение проблемы готовности участковых врачей к работе в новых условиях. А именно от этого, в конечном итоге, зависит реализация многих поставленных задач. В связи с этим, заведующие кафедрами (курсами) поликлинической педиатрии Российской Федерации на февральском семинаре 2006 г. в Москве сформировали предложения по этой важнейшей проблеме.
Главное среди них — необходимость безотлагательных изменений в системе послевузовской подготовки педиатров в интернатуре: характер обучения в одногодичной интернатуре следует максимально приблизить к практическим, «производственным» условиям, в которых предстоит работать выпускнику факультета. Проблема заключается в том, что после окончания педиатрического факультета, получая единую специальность «Педиатрия», часть врачей трудоустраивается на
Контактная информация:
Грачева Антонина Георгиевна,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры поликлинической
педиатрии Российской медицинской
академии последипломного образования,
Заслуженный работник высшей школы
Российской Федерации
Адрес: 123995, Москва,
ул. Баррикадная, д. 2/1, корп. 1,
тел. (495) 486-57-56
Статья поступила 11.09.2006 г.,
принята к печати 08.06.2007 г.
A.G. Gracheva
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Education of district pediatricians is the basis of efficient outpatient pediatrics development
IN THE RECENT DECADES, THE WAY OUTPATIENT PEDIATRICS HAS LAGGED BEHIND AS OPPOSED TO THE RAPID DEVELOPMENT OF STATIONARY (SPECIALIZED) PEDIATRICS HAS BECOME ESPECIALLY APPARENT. ONE OF THE WAYS TO ELIMINATE SUCH NEGATIVE TRENDS, APART FROM SALARY RAISES AND ADVANCEMENT OF NEW TECHNOLOGIES, IS THE IMPROVEMENT OF POST-GRADUATE PEDIATRIC EDUCATION. THE LATTER MAY INCLUDE BOTH IMMEDIATE (LAUNCH OF TWO CURRICULA FOR A ONE-YEAR INTERNSHIP) AND PROLONGED MEASURES (TWO-YEAR INTERNSHIP, LAUNCH OF A NEW MAJOR «DISTRICT PEDIATRICIAN»). THIS WILL ENHANCE THE PRIORITY OF NATIONAL MEDICINE WHICH WAS THE WORLDWIDE PIONEER IN ESTABLISHING AN EFFICIENT AND COST EFFECTIVE (COMPARED TO SPECIALIZED PEDIATRICS ABROAD) LARGE-SCALE PEDIATRIC SERVICE IN THE 20TH CENTURY THROUGH A SYSTEM OF CHILDREN'S CLINICS AND EDUCATION OF DOCTORS AT THE DEPARTMENTS OF PEDIATRICS.
KEY WORDS: PEDIATRIC SERVICE, POST-GRADUATE PEDIATRIC EDUCATION.
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
должность «участковый врач-педиатр», другая — врач-педиатр («больничный ординатор»). Функциональные обязанности этих должностей, как и условия их работы, существенно различаются. Следовательно, различным должно быть и содержание их подготовки в интернатуре, как форме первичной специализации начинающих врачей. Следовательно, интернатура должна быть выстроена адекватно их должностным обязанностям по двум программам: как по поликлинической педиатрии так и по госпитальной. В настоящее время подготовка осуществляется по единой программе, где проблемы поликлинической педиатрии занимают лишь 15-20% времени. Остальное ориентировано на проблемы госпитальной педиатрии. Если подобное «госпитальное лидерство» при базовом — вузовском — обучении оправдано (создается необходимый клинический фундамент и для будущего участкового врача), то при первичной специализации (в интернатуре) оно теряет целесообразность. Более того, преимущественная работа в госпитальных условиях создает у начинающего врача «госпитальный менталитет». Подобное обстоятельство имеет пагубные последствия. Прежде всего, выпускник стремится работать в привычной госпитальной обстановке, а в стационарах, как правило, находятся дети с тяжелым течением болезней, что привлекает внимание молодого врача именно к таким формам болезни и снижает, тем самым, ответственное отношение к ее начальным и легким проявлениям. Это, применительно к детям раннего возраста в амбулаторных условиях, нередко чревато трагическими последствиями. Именно недостаточная готовность педиатров к работе с больными детьми в амбулаторных условиях является одной из причин высокой внегоспитальной младенческой смертности. Достаточно сказать, что на протяжении многих десятилетий в России треть детей первого года жизни погибает из-за невозможности получения квалифицированной специализированной врачебной помощи в стационарах [3]. Вот почему для выпускников педиатрического факультета, проходящих обучение в интернатуре по программе подготовки участкового врача, должна быть создана масштабная программа по поликлинической педиатрии, а для врачей-педиатров («больничных ординаторов») — адекватная программа по госпитальной педиатрии. Одновременно необходимо решать вопрос и о перспективных формах послевузовской подготовки педиатров к работе в первичном звене.
Выход заключается в организации двухгодичной интернатуры. Подобное пролонгирование диктуется стремительной специализацией медицины, к которой должен быть готов начинающий врач поликлинической общей педиатрической практики. Он должен усвоить навыки по оказанию первичной медицинской помощи не только по всему спектру патологии детского возраста, но и по субпедиат-рическому, узко специализированному профилю, а также быть готовым к решению многих задач социального и реабилитационного плана, организованного детства, подростковой медицины и прочее.
Только подобная готовность позволит участковому педиатру восстановить утраченный статус — главной, центральной фигуры амбулаторно-поликлинической службы, имевший место до внедрения узкоспециализированной медицины в первичном звене. Этим самым участковый врач избавится от «диспетчерских» функций, что будет содействовать росту его авторитета у населения, а также росту его заработка, и, следовательно, творческому росту и заинтересованности в своей должности. Пролонгирование интернатуры полностью соответствует зарубежному опыту, где послевузовская подготовка для работы в первичном звене рассчитана на несколько лет.
Другая важная задача: ответственность, организация и контроль за работой интернов в должности участкового
врача-педиатра (вместе с часовой педагогической нагрузкой) должна быть передана кафедрам (курсам) поликлинической педиатрии вузов. Последнее позволит этим кафедрам приобрести профильный статус кафедр амбулаторной педиатрии, которые смогут обеспечить как подготовку выпускников по поликлинической педиатрии, так и интернов по этому профилю, не говоря уже об усовершенствовании работающих участковых педиатров. Подобная «многоуклад-ность» кафедр наиболее целесообразна при малом числе студентов на педиатрическом факультете, так как только масштабная кафедра способна решать ответственные задачи по должной подготовке участковых педиатров для современной работы в учреждениях первичного звена.
Таким образом, на завершающем этапе базовой, вузовской подготовки педиатров, и особенно затем — в интернатуре, ответственность за ее качество должна быть возложена на две основные кафедры: по госпитальной должности — на кафедру госпитальной педиатрии, по амбулаторной — на кафедру поликлинической педиатрии. Последняя обязана обеспечить методическое взаимодействие со специализированными кафедрами (курсами) в целях осуществления многогранности в подготовке участковых педиатров. Следует заметить, что в настоящее время накопился немалый опыт по формам подобного взаимодействия на лечебных факультетах ряда медицинских академий и университетов (Самара, Ставрополь, Ярославль и др.) [5]. Следует напомнить также, что на лечебных факультетах для подготовки врачей общей практики созданы даже новые профильные кафедры семейной медицины. На педиатрических факультетах решение подобных задач способны выполнить кафедры поликлинической педиатрии, которые за 20 лет функционирования доказали свою необходимость в системе подготовки педиатров. Это особенно значимо в современных условиях нарастания востребованности амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению России.
Не менее острой является проблема подготовки работающих участковых педиатров, способных качественно выполнять свои обязанности в новых условиях.
Отражением этой потребности, по распоряжению Минз-дравсоцразвития Российской Федерации, явилось создание типовой программы дополнительного профессионального образования участковых педиатров по педиатрии. Программа в ускоренные сроки разработана московскими специалистами РМАПО и РГМУ и рассчитана на 4-недельный цикл (144 ч). Эти циклы начали функционировать уже с 2006 г. Полезность этой акции бесспорна, особенно, если учесть, что из-за кадрового и финансового дефицита детские поликлиники практически были лишены возможности направлять врачей на усовершенствование в положенные сроки (раз в пять лет). Вместе с тем, информация из регионов свидетельствует о том, что и эта подготовка участковых педиатров уже фактически полностью отдана в распоряжение кафедр госпитального профиля, работающих только на стационарных базах. Все эти факты вызывают обоснованные возражения: главным организатором в проведении подобных циклов должны быть кафедры (учебные циклы) поликлинической педиатрии. Последние, работая на базах учреждений первичного звена, наиболее полно представляют себе проблемы и задачи участковой службы, а главное — издержки подготовки педиатров для работы на участке, которые в больничных условиях в необходимой мере освоить невозможно. Вместе с тем, следует заметить, что за короткий срок подобного усовершенствования (всего четыре недели) участковый педиатр успеет познакомиться только с разработками последних лет применительно к основной патологии детского возраста. Освоение навыков по оказанию узкоспециализированной помощи в
эти сроки, естественно, не выполнимо. Следовательно, невозможно и избавление от диспетчерских функций.
Для того, чтобы изменить эту ситуацию, некоторые территории несколько лет назад стали изыскивать новые формы послевузовской подготовки педиатров. Так, в Оренбурге по инициативе профессора С.Е. Лебедьковой, используя систему подготовки врача общей практики, разработанную коллективом авторов под руководством академика РАМН И.Н. Денисова и рассчитанную на 6 месяцев (864 ч), применили ее для послевузовской подготовки участковых педиатров общей практики [2]. Последнее стало возможным, благодаря поддержке городской администрации, что позволило проводить не единичную, а групповую подготовку педиатров детских поликлиник. Именно для группы подготовленных врачей возможно внесение изменений в структуру и организацию работы поликлиники — ради единственного врача общей педиатрической практики подобная сложная реорганизация нерентабельна. Естественно, реализация продолжительной групповой формы обучения в практических условиях с учетом производственной необходимости представляет немалые трудности и нуждается в определенной модификации. Поэтому, в ряде территорий используют в этих целях как сокращение цикла (до 3-4 мес, Ставрополь), так и очно-заочные циклы, выездные, двухэтапные и др. (Москва, Московская область, Новосибирск, Петрозаводск, Калужская область и др.) [5].
Следует подчеркнуть, что в Оренбурге за 5 лет функционирования новой системы последипломной подготовки участковых педиатров удалось значительно улучшить основные показатели работы детских поликлиник города, в том числе уже к 2002 г. закрепить кадры и обеспечить ими полную укомплектованность участков детских поликлиник [4]. Однако, в дальнейшем, отсутствие федерального обоснования и утверждения этой новой формации участковых педиатров стало тормозом в их сохранении в отличие от врача общей практики (семейного врача). Последние имеют сертификат по соответствующей специальности, право на врачебную категорию, на учет стажа работы, расчет пенсии и проч., чего лишены участковые педиатры. В силу сказанного, среди профессоров-педиатров России, работающих в условиях первичного звена, стало формироваться убеждение в необходимости подготовки, выделения и утверждения специальности участкового врача-педиатра общей педиатрической практики через систему последипломной специализации. Задача это сложная: нужно провести разработку большого числа и объема документов, их согласования с различными инстанциями, в том числе и по созданию программы интернатуры. С этой целью распоряжением Минз-дравсоцразвития РФ должна быть создана рабочая группа профессоров, знающих проблемы поликлинической педиатрии. Руководство этой группой следовало бы возглавить представителям поликлинических кафедр РГМУ — флагмана педиатрического образования России. Одновременно целесообразно предусмотреть включение в рабочую группу и профессоров поликлинических кафедр регионарных ВУЗов, где имеют место дополнительные сложности и особенности по сравнению с РГМУ. Трудности этого процесса состоят еще и в том, что отдельные представители госпитальной («больничной») педиатрии не видят настоятельной
необходимости в создании специальности — «Участковый педиатр общей практики». При этом выдвигается несколько аргументов. Один из них — «произойдет расчленение единой педиатрии, что приведет к ее разрушению и ослаблению». Подобный аргумент не выдерживает критики: после окончания педиатрического факультета постоянно происходит расчленение «единой педиатрии» по двум направлениям: педиатрия участковая и педиатрия госпитальная, и никаких «разрушений» от этого раздвоения не совершается, но преобразование должности участкового педиатра в «специальность» только улучшит подготовку этого врача и повысит престижность «общей педиатрии». Кстати, в условиях современного развития медицины именно госпитальная педиатрия давно уже «расчленяется» по многим необходимым направлениям. Это детская кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, гематология, не говоря уже о специальностях неонатология, эндокринология, аллергология, урология и др. Таким образом, именно в первичном звене сохраняется и развивается единая педиатрия и необходимо способствовать ее дальнейшему становлению. Другой аргумент оппонентов: «введение специальности «участковый педиатр» не позволит врачу с участка перейти на работу в стационар». Очевидна несостоятельность и этого аргумента. При необходимости участковый врач, после прохождения цикла специализации по госпитальной педиатрии может оформиться на работу в больницу и, наоборот, прежде чем с должности больничного ординатора перейти на должность участкового врача, нужна основательная специализация по поликлинической педиатрии. В противном случае, как показывают наблюдения последнего времени, когда еще действует разница в оплате труда, происходит подобный переход без специализации. Однако, трудности и неусвоенная специфика современной участковой работы не способствует закреплению этих кадров в первичном звене, а, главное, страдает качество работы этих неподготовленных врачей.
Таким образом, в последние десятилетия на фоне стремительного развития стационарной (специализированной) педиатрии отчетливо проявляется отставание амбулаторной педиатрической помощи. Одним из способов устранения подобных негативных процессов, помимо повышения оплаты труда и внедрения новых технологий, является совершенствование послевузовской подготовки педиатров. Последняя может складываться как из безотлагательных мер (введение двух программ в одногодичной интернатуре), так и пролонгированных (двухгодичная интернатура, введение специальности участковый врач-педиатр). Все это будет содействовать укреплению приоритета отечественной медицины, которая в XX веке через систему детских поликлиник и подготовки врачей на педиатрических факультетах создала впервые в мировой практике масштабную педиатрическую службу, доказавшую свою эффективность и рентабельность по сравнению со специализированной педиатрией зарубежных стран. Даже в трудных условиях переходного периода ее сохранение позволило контролировать основные направления медицинской помощи детям (в отличие от других служб), что еще раз свидетельствует о ее эффективности и рентабельности. Однако теперь эта служба нуждается в поддержке для дальнейшего ее развития.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Грачева А.Г. Проблемы поликлинической педиатрии и возмож- 4. Лебедькова С.Е., Чехомадская М.И., Ракитина Е.Ф. Современности их решения через систему подготовки детских врачей // Рос- ные проблемы поликлинической педиатрии. — Москва-Екате-
сийский педиатрический журнал. — 2005. — № 1. — С. 55-58. ринбург, 2002. — С. 49-52.
2. Денисов И.Н. Практическое руководство для врачей общей 5. Материалы конференции «Семейная медицина на рубеже ве-
(семейной) практики. — М., 2001. — С. 1-720. ков». — Москва, 2002. — С. 1-253.
3. Куценко Г.И., Чичерин Л.П. Охрана здоровья и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детям. — Воронеж, 2000. — 87 с.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 3
