CC BY
124
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Л.В. Эрман1, А.А. Баранов2, А.С. Симаходский1, Н.П. Шабалов1
1 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Проблемные вопросы качественной подготовки врачей педиатров
Контактная информация:
Эрман Лев Владимирович, профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии СПбГПМА, главный педиатр Комитета
по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: (812) 542-51-21
Статья поступила: 30.04.2009 г., принята к печати: 01.06.2009 г.
В статье ставятся проблемные вопросы качественной вузовской подготовки врачей-педиатров, необходимости увеличения количества часов практической работы в педиатрических и родовспомогательных учреждениях, приобретению будущими специалистами навыков, соответствующих задачам приоритетного национального проекта «Здоровье».
Ключевые слова: дети, подготовка врача-педиатра, национальный проект «Здоровье».
Состояние российской системы охраны здоровья населения и здравоохранения, как ее важнейшего элемента, сегодня можно охарактеризовать как кризисное. Показатели здоровья ухудшаются, обостряются проблемы доступности и качества медицинской помощи. Неблагополучное состояние этой сферы перерастает в серьезную социальную проблему.
В 2006 году началась реализация Национального проекта «Здоровье». Здравоохранение было объявлено национальным приоритетом. Из федерального бюджета выделены значительные средства на увеличение зарплаты участковым врачам и медицинским сестрам, переоснащение поликлиник, строительство медицинских центров, проведение широкомасштабных профилактических мероприятий. Эти меры, безусловно, имеют важное значение. Отрасль остро нуждается в дополнительных вложе-
ниях, особенно в сектор первичной медико-санитарной помощи. Но проблемы нашего здравоохранения не только в недостатке ресурсов. То, что направляется в эту отрасль, используется с низкой эффективностью. Если не изменить ситуацию, то результаты финансовых вливаний будут незначительными.
На данном этапе педиатрия подразделяется на амбулаторную и госпитальную (больничную). Амбулаторная педиатрия — это оказание медицинской помощи детям в поликлиниках, амбулаториях, дневных стационарах или центрах (синонимы амбулаторной педиатрии: внеболь-ничная, основная, практическая педиатрия). Другие варианты: медицинскую помощь детям оказывают в больнице, при этом амбулаторная педиатрия вообще отсутствует (Дания, Ирландия, Нидерланды); помощь детям оказывают в больнице, и педиатры являются кон-
L.V. Erman1, A.A. Baranov2, A.S. Simakhodskiy1, N.P. Shabalov1
1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy
2 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Problem questions of qualitative education of pediatricians
Authors of the article put questions of qualitative higher education of pediatricians, necessity of addition of practical work hours in pediatric and maternity care institutions. Also the article describes the ways of skills acquisition corresponding to the tasks of priority national project «Health» with future specialists.
Key words: children, education, pediatricians, national project «Health».
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
сультантами врачей общей практики (Великобритания); врачебную помощь оказывают преимущественно амбулаторные педиатры (Греция, Испания, Италия, Швейцария, Финляндия). При развитой стационарной сети с детьми работают амбулаторные педиатры или семейные врачи (Бельгия, Германия, Франция, Люксембург). Следует особо подчеркнуть, что в России амбулаторнополиклиническую помощь детям в городской и сельской местности оказывают в 486 самостоятельных детских поликлиниках (греч. polis — город, klinike — искусство врачевания), в 3137 поликлинических отделениях при участковых больницах, в 4178 амбулаториях в сельской местности, в 332 поликлинических отделениях детских больниц, в 57 поликлинических отделениях областных детских больниц (данные 2002 г.). В целом ряде случаев детские поликлиники утратили свою самостоятельность и преобразованы в детские поликлинические отделения, вошедшие в состав объединения со взрослой поликлиникой. Участковые педиатры составляют менее 50% от общего числа (около 26 тыс.) педиатров страны. Половина участковых педиатров — пенсионного и предпенсионного возраста. В этой связи акад. РАМН В.И. Стародубов полагает, что необходима смена поколений, поскольку сложно обеспечить обучение новым технологиям людей в возрасте 50-55 лет.
Любые успехи научной педиатрии (в данном случае успехи в области гигиены и диететики) оказываются бессильными перед глобальной проблемой сохранения жизни и здоровья детей, если внедрение этих достижений не будет поддержано общественными и правительственными институтами, а главное — семьями и самими родителями.
Весьма убедительно показал существенную роль образования один из идеологов и создатель первой в мире (1903 г.) детской консультации в Париже профессор Бюддет, акушер по профессии. Он первым стал приглашать в консультацию женщин с детьми, родившимися в его клинике, и получил разительные сдвиги только вследствие детального инструктажа матерей по уходу. Так было положено начало консультативно-амбулаторной помощи матерям и детям, равно как и впервые продемонстрирована роль санитарного просвещения. В дальнейшем развитие этого движения было подхвачено во многих странах мира. Везде стали возникать детские консультации (лат. mnsultans — советующий). Эта идея была поддержана и в России: Георгием Несторовичем Сперанским была открыта первая детская консультация в Москве.
В 1918 году первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко подчеркивал, что «...оздоровление населения должно начинаться с оздоровления матери и ребенка». Организация единой системы охраны материнства и детства завершилась к 1940 г. изданием пакета документов, касающихся различных аспектов охраны здоровья детей и женщин; разработаны типы медицинских учреждений для предоставления медицинской помощи и консультаций беременным женщинам, матерям с грудными детьми и самим детям, открыты детские дошкольные учреждения для детей различного возраста и т.д. Если в начале ХХ века в стране насчитывалось всего 9 врачебных консультаций, где оказывалась медицинс-
кая помощь женщинам и детям, то к 1940 г. их число составило 8600 учреждений: 4690 детских консультаций и 3910 женских консультаций.
Следует помнить, что осуществление мероприятий по охране здоровья женщин и детей невозможно без специально подготовленных медицинских кадров, знающих анатомо-физиологические особенности женского организма и возрастные особенности развития ребенка, хорошо ориентирующихся в вопросах диагностики, профилактики, профессионально и квалифицированно разбирающихся в проблемах педиатрии. Именно необходимость подготовки врачей, профессионально и квалифицированно разбирающихся в проблемах педиатрии — науки о здоровом и больном ребенке, детских болезнях, их диагностике, лечении и профилактике — продиктовала необходимость организации при медицинских вузах специальных факультетов. В связи с этим в 1930 году открываются специальные факультеты при высших и средних специальных учебных заведениях по подготовке врачей-педиатров и медицинских сестер педиатрического профиля.
Первый факультет (его первоначальное название — факультет охраны материнства, младенчества и детства) был открыт во 2-м Московском медицинском институте. Набор студентов был произведен 1 октября 1930 г. Одновременно, за счет привлечения студентов, обучавшихся преимущественно на лечебном факультете, было организовано обучение и на других курсах. Это позволило уже 15 июля 1932 г. осуществить первый выпуск врачей факультета в количестве 121 педиатра. С 1936 г. факультет стал называться педиатрическим.
В 1925 г. в Ленинграде был открыт Научно-практический институт охраны материнства и младенчества, в 1928 г. он был переименован в научно-исследовательский. В марте 1932 г. в институт пришли первые студенты. Институт преобразуется в больницу-медвуз с вечерним и дневным факультетами. В феврале 1935 г. институт реорганизуется в Ленинградский педиатрический медицинский институт (ныне Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия) — первое в мире специализированное учреждение для подготовки врачей-педиатров со студенческой скамьи. В 1936 г. состоялся первый выпуск врачей-педиатров. Накопленный в нашей стране оригинальный опыт подготовки специалистов высшего и среднего звена педиатрической службы поддержан в ряде стран мира. В частности, в Объединенном королевстве Великобритании и Уэльса получение высшего педиатрического образования на додипломном уровне возможно в университетах Кембриджа, Бристоля, Манчестера, Лондона, Дартмура, Оксфорда, Кенсингтона и др. В Ирландии подготовка врачей-педиатров на додипломном уровне осуществляется в Тринити-колледже и Дублинском университетском колледже.
С 1921 по 1943 гг. лечебная помощь детям (в возрасте до 16 лет) оказывалась в амбулаториях при детских больницах и поликлиниках для взрослых. Лечебно-профилактическую помощь дети в возрасте до 3-х лет получали в пунктах охраны материнства и младенчества, которые являлись, по сути, детскими консультациями. Лечебно-профилактическую помощь дети в возрасте
3-16 лет получали в пункте охраны здоровья детей и подростков — прообразе детских поликлиник.
С 1943 по 1945 гг. произошло объединение детских консультаций с детскими поликлиниками. С 1945 по 1948 гг. эти учреждения вновь разъединились. С 1949 г. детские поликлиники необъединенные и объединенные со стационарами стали оказывать лечебно-профилактическую помощь детям в возрасте 0-15 лет. Детские консультации были упразднены.
Опыт земской и советской медицины (примером являются варианты наблюдения детей и подростков в амбулаторном звене) в организации первичной медико-санитарной помощи был одобрен ВОЗ и взят за основу при разработке концепции первичной медико-санитарной помощи для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации ВОЗ (1978). В середине 60-х годов прошлого века Россия мало отличалась от большинства развитых стран по показателю ожидаемой продолжительности жизни взрослых, по показателю устранимой смертности. Общее направление динамики смертности детей было позитивное, она пусть и медленно, но снижалась. Ситуация со здоровьем и смертностью в России стала ухудшаться с середины 60-х годов, причем в последние 20 лет темпы ухудшения нарастают.
Основным звеном государственной системы первичной эпидемиологической, социально-гигиенической и лечебно-профилактической помощи детскому населению является детская поликлиника, а главной фигурой — врач-педиатр, имеющий междисциплинарную поликлиническую подготовку. В 2006 г. Стародубов В.И. отмечал, что в России на 29 тыс. участках работает 22 тыс. участковых педиатров (дефицит на тот момент составлял 7000 педиатров). Кстати, следует отметить, что в соответствии со специальными инструкциями нагрузка на участкового педиатра определена в 800 детей и подростков.
Однако, перейдем от количественной стороны вопроса к качественной. В 2003 г. по данным опроса РОМИР респонденты оценили уровень наблюдения в районной поликлинике как очень плохой (17%), плохой (25%), удовлетворительный (35%), хороший (10%), очень хороший (1%), 2% ответили, что не посещают поликлинику, каждый десятый затруднился дать ответ.
Представляет большой интерес и для организаторов детского здравоохранения и для преподавателей педи-
атрических кафедр мнение родителей об организации профилактической помощи детям раннего возраста на педиатрическом участке. Более половины (54%) опрошенных родителей при первых признаках заболевания ребенка склонны избегать посещения своего врача-педиатра, занимаясь самолечением или обращаясь в коммерческие структуры. В каждом 3-м случае контакты с медработниками поликлиники оцениваются как посещения для выписки рецептов на бесплатное питание или листков нетрудоспособности по уходу за ребенком. Родители предъявляют жалобы на невнимание к ребенку со стороны участкового педиатра и медицинской сестры; на отсутствие индивидуального подхода к пациенту. Посещения педиатра и сестры, включая таковые с профилактической целью, носят формальный характер. Лишь 23% родителей оказались довольны качеством работы участкового врача-педиатра.
Экспертная оценка уровня подготовки современного врача-педиатра по ведущим разделам его деятельности также побуждает к серьезным размышлениям (см. таблицу).
Возникает вопрос: кто, в каком количестве и по каким учебным планам готовит педиатров для работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
В настоящее время в стране функционирует Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (ежегодный выпуск около 400 педиатров) и 38 педиатрических факультетов в других образовательных вузах (ежегодный выпуск около 3500 педиатров). В России функционирует 84 кафедры педиатрии, 18 НИИ разного профиля педиатрической направленности, 26 кафедр педиатрии, где педиатры не реже, чем 1 раз в 5 лет обязаны повышать свою квалификацию. Введена обязательная сертификация врачей-педиатров и определение их квалификации (цит. по Шабалову Н.П., 2007). Среди педиатрических кафедр функционируют кафедры поликлинической педиатрии.
Теперь попытаемся проследить: какова доля часов в учебном плане для подготовки «качественного» участкового педиатра. Мы будем указывать часы практических занятий: в 1981 г. на практические занятия в детской поликлинике было выделено 278 ч, в 1989 г. — 354 ч. Разительная метаморфоза произошла в 1996 г. — количество часов уменьшилось до 148 ч. Несмотря на попытки ориентировать здравоохранение на первичную медико-
Таблица. Экспертная оценка уровня подготовки современного участкового врача-педиатра по ведущим разделам его деятельности (цит. по Чичерину Л.П.)
Раздел работы Уровень подготовки, %
хороший удовлетворительный неудовлетворительный затруднились дать ответ
Профилактика 41,6 50,6 5,3 2,5
Оздоровление детей группы риска 21,7 57,2 18,6 2,5
Диагностика 48,4 48,1 2,0 1,5
Лечение 44,8 50,5 2,8 1,8
Реабилитация 17,6 57,4 21,4 3,6
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
санитарную помощь, количество часов практических занятий по дисциплине «поликлиническая педиатрия» было уменьшено до 127 (см. Государственный образовательный стандарт ВПО по специальности 040200-педиатрия, утвержден 10.03.2000 г., № госрегистрации 131 МЕД/СП; примерный учебный план по специальности 040200 — педиатрия, утв. в 2000 г.; программа по поликлинической педиатрии, утв. руководителем Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики МЗ России в 2000 г.). Следует особо подчеркнуть, что 127 ч от общей аудиторной нагрузки студента за 6 лет обучения составляют 1,6%. Комментарии в этом случае излишни. Они представлены в разделе оценка экспертов и, самое главное, оценка родителей навыков и умений детского доктора.
Во всех этих документах нет ответа на следующие вопросы:
1. Как понимать и как исполнять следующее предписание: «...по всем клиническим дисциплинам до 25% часов отводится на практические занятия в амбулаторно-поликлинических учреждениях». Следует напомнить, что к клиническим дисциплинам в соответствии с ГОС относится 27 дисциплин, в том числе — военная и экстремальная медицина, оперативная хирургия и топографическая анатомия, профессиональные болезни, секционный курс, инфекционные болезни и ряд других. Эти кафедры и кафедры других дисциплин проводят работу в соответствии с программами, которые не предусматривают и не могут предусматривать работу в амбулаторно-поликлиническом звене будущего педиатра.
2. Как понимать и как это не исполнять: учебный план и ГОС-2000 предписывает проведение практических занятий по поликлинической педиатрии в 11 и 12 семестре (6 курс). Но после 5-го курса необходимо организовать производственную практику (4 нед) и изучить работу врача в первичном звене здравоохранения в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Как можно направить студента 5 курса в детскую поликлинику на практику в должности помощника участкового педиатра, если мы не ознакомили его с данным видом деятельности?
3. Программа по поликлинической педиатрии разработана сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии РГМУ (проф. Румянцев А.Г.) и кафедры факультетской и поликлинической педиатрии Смоленской медицинской академии (проф. Авдеева Т.Г.). В целом, она не имеет замечаний. В Программе подчеркнуто, что кафедры подобной направленности должны проводить учебную работу непосредственно в детских поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребенка, диспансерах, диагностических центрах, на станциях неотложной и скорой помощи, в приемных покоях больниц скорой помощи, других детских лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. Для реализации этой вполне справедливой Программы в РГМУ
поликлиническая педиатрия преподается в следующем объеме: лекции — 20 ч, практические занятия — 199 ч (всего 219 ч). Дополнительная подготовка по выбору студентов проводится на элективных курсах в объеме 72 ч. Налицо диспропорция в преподавании практических основ педиатрии.
Мы считаем преждевременной мерой исключение субординатуры из плана подготовки педиатров, детских хирургов, инфекционистов и анестезиологов-реанимато-логов. Субординатура определяла интересы студентов, позволяла проводить углубленное обучение профессионально заинтересованных членов студенческих научных обществ.
Вернемся к национальному проекту «Здоровье», одна из целей которого определена как «повышение качества медицинского наблюдения». В конце 2005 г., наконец, было отмечено, что современная ситуация в здравоохранении страны характеризуется абсолютно неприемлемой диспропорцией:
• укомплектованность первичного звена здравоохранения составляет 56% при среднем возрасте врачей 52 года;
• из 604 тыс. врачей в стране участковых врачей 56,1 тыс. (менее 10%);
• число врачей общей (семейной) практики составляет 4005 человек;
• около 30% врачей участковой службы не повышали квалификацию более 5 лет.
В авральном порядке в свое время были разработаны программы на 72 и 144 ч по повышению квалификации врачей первичного звена. Программы для участковых терапевтов и педиатров были подготовлены в Российской медицинской академии последипломного образования. Был запущен механизм краткосрочного перетряхивания знаний и умений врачей первичного звена без изменений в базовом образовании.
18.01.2006 г. Минздравсоцразвития России издает приказ № 28 «Об организации деятельности врача-педи-атра участкового». В приказе утверждается, что «врач-педиатр участковый является ключевым специалистом, обеспечивающим и отвечающим за оказание квалифицированной медицинской помощи детям на прикрепленном участке в условиях детской поликлиники. Основной функцией врача-педиатра участкового является проведение профилактической работы, которая занимает более 70% его деятельности».
Третий год идет реализация национального проекта «Здоровье». За все это время не последовало ни одного решения, направленного на увеличение времени подготовки квалифицированного педиатра в условиях додип-ломного образования. По нашему глубокому убеждению система послевузовского последипломного образования обеспечивает первичную специализацию, переподготовку и повышение квалификации врача. Основанием самой квалификации служит вузовская фундаментальная подготовка, которая реализуется записью в дипломе «присвоена квалификация врача».
