CC BY
99
LECTURE
Секции
© ГРАЧЕВА А.Г., 2016 УДК 616-053.2-08-039.57
Грачева А.Г.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПЕДИАТРИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ РЕШЕНИЯ (РАЗМЫШЛЕНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ВЕТЕРАНА)
«Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Представлен анализ состояния амбулаторной педиатрии и сформулированы предложения по приоритетной поддержке развития поликлинической педиатрии в рамках совершенствования первичной медицинской помощи детям для предупреждения дефицита кадров и обеспечения снижения заболеваемости, инвалидности и внего-спитальной смертности детей. Для уменьшения многолетнего дефицита врачебных кадров в амбулаторной педиатрии автор предлагает ввести новую специальность - педиатр общей практики, которая призвана подготовить педиатра на последипломном этапе для осуществления первичной помощи по всей медицине детского возраста. Эффективность подобного решения доказана мировой практикой и отечественным экспериментом в Оренбурге. Кроме того, предлагается использовать целевое распределение выпускников педиатрических факультетов, обучающихся на бюджетной основе, в амбулаторно-поликлинические учреждения первичного звена. Последипломную специализацию по амбулаторной педиатрии, по мнению автора, следует организовать на базах кафедр поликлинической педиатрии, имеющих научный и практический опыт по подготовке врачей, специализирующихся в амбулаторной педиатрии.
Ключевые слова: совершенствование первичной медицинской помощи детям; амбулаторно-поликлинические учреждения; педиатр общей практики; целевое распределение; кафедры поликлинической педиатрии.
Для цитирования: Грачева А.Г. Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии и возможности их решения (размышления и предложения ветерана). Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (4): 249-254. DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(4)-249-254
Gracheva A.G.
actual problems of outpatient pediatrics and their possible solutions (reflections and offers of the veteran)
Scientific centre of children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
There is presented the analysis of the state of ambulatory pediatrics and there are formulated proposals for the priority support for the development of outpatient pediatrics in the framework of improving primary health care for children for the prevention of the shortage ofpediatricians and providing the reduction in morbidity, disability and community-acquired mortality rate. To reduce the long-term shortage of physicians in ambulatory pediatrics author proposes to introduce a new specialty "general pediatrician", which is aimed to prepare a pediatrician at the postgraduate stage for the implementation ofprimary care across all the medicine of children age. The effectiveness of this solution has been proved by the World practice and domestic experiment in the city of Orenburg. It is moreover proposed to use a target distribution of graduates ofpediatric faculty, studied on a budgetary basis, to the outpatient primary care institutions. The organization of postgraduate specialization in ambulatory pediatrics according to the author opinion, should be implemented on the base of Departments of outpatient pediatrics possessing scientific and practical experience in the training of doctors specializing in ambulatory pediatrics.
Keywords : improvement ofprimary health care for children; out-patient clinics; pediatric general practice; target distribution; department of outpatient pediatrics.
For citation: Gracheva A.G. Actual problems of outpatient pediatrics and their possible solutions (reflections and offers of the veteran). Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2016; 19(4): 249-254. (In Russian). DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(4)-249-254
For correspondence: Antonina G. Gracheva, MD, PhD, DSci., Professor, Honored Worker of Higher School of the Russian Federation, Adviser to Director of the Scientific centre of children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: Grachewa-nadia@yandex.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 28.04.2016 Accepted 20.05.2016
Для корреспонденции: Грачева Антонина Георгиевна, доктор мед. наук, проф., заслуженный работник высшей школы РФ; e-mail: Grache-wa-nadia@yandex.ru
ЛЕКЦИЯ
Острота проблем амбулаторной педиатрии во многом определяется сложностью и непрестижностью этой работы, а также недостаточным вниманием и поддержкой со стороны органов управления отраслью. Последнее проявляется прежде всего в отсутствии понимания крайней необходимости последипломной специализации выпускников медицинских вузов для работы в первичном звене. Основанием для подобного заключения служит 60-летний опыт непрерывного педиатрического труда автора.
Первым его этапом после окончания лечебного факультета стали 5 лет работы в практической педиатрии (ординатура и последующая работа единственным педиатром в одном из районов Смоленской области).
Второй этап - вузовский: после аспирантуры и защиты кандидатской диссертации работа ассистентом, доцентом кафедры детских болезней лечебного факультета в течение 8 лет, а далее - защита докторской диссертации и 12 лет работы заведующим кафедрой факультетской педиатрии и пропедевтики педиатрического факультета.
Третий этап - министерский (1980-1989 гг.), в качестве заместителя министра здравоохранения РСФСР по охране материнства и детства. Этот период позволил комплексно подойти к оценке педагогического опыта. Было установлено, что система подготовки педиатров во многом уже не соответствует запросам современной амбулаторной практики.
Однако в 80-е годы прошлого века удалось реализовать только часть разработанных предложений: наступили «лихие» 90-е, которые фактически остановили развитие амбулаторной педиатрии.
Четвертый этап (1990-2012) - профессор кафедры поликлинической педиатрии РМАПО. Здесь важным моментом стали работа с педиатрами первичного звена и проведение ежегодного семинара для заведующих кафедрами поликлинической педиатрии РФ.
Общая характеристика проблемы
Острейшей проблемой амбулаторной педиатрии остается нарастающий дефицит врачебных кадров. Основу этого негативного процесса, по глубокому моему убеждению, составляет неготовность выпускников вуза к работе в современных условиях амбулаторной практики.
В прежние времена подобного оттока участковых врачей не наблюдалось, так как их вузовская подготовка соответствовала возможностям медицины того времени и запросам населения. При этом достойный социальный и материальный статус врача фиксировал его постоянное пребывание на выбранном рабочем месте. Данная ситуация долгие годы сохранялась благодаря созданию в Советском Союзе стройной государственной системы охраны материнства и детства, сердцевиной которой являлась первичная медико-санитарная помощь детскому населению - советская система амбулаторной (поликлинической) педиатрии. Ее высокая эффективность была обусловлена прежде всего тем, что в нашей стране для оказания первичной врачебной помощи детям впервые в мире стали готовить детских врачей на специальном факультете медицинского вуза. На смену выпускникам лечебного факультета, где освоение педиатрии проходит в сжатом режиме, пришли выпускники педиатрических факультетов, где изучение основ физиологии и патологии детского возраста проводилось очень обстоятельно, что значительно расширило возможности педиатра по оказанию медицинской помощи в непредсказуемой амбулаторной практике.
Именно благодаря появлению педиатрических факультетов и возникла амбулаторная педиатрия, которая стала брать на себя значительную часть медицинской помощи детскому населению. Отсюда - финансирование, штатная численность данного блока составляла половину общего объема резервов педиатрической службы.
Таким образом, наряду с традиционной стационарной педиатрией появился второй блок - амбулаторная педиатрия, что определило формирование единой педиатрической службы, обеспеченной детскими врачами, подготовленными на педиатрических факультетах. Взаимодействие и развитие этих двух форм легло в основу единой комплексной медицинской помощи детям. Международное медицинское сообщество положительно оценило подобное новаторство нашего государства, о чем свидетельствуют решения Международной Алма-Атинской конференции ВОЗ/ЮНИСЕФ 1978 г.
Однако в последние 15-20 лет сделан очевидный крен в сторону одностороннего развития стационарного блока педиатрической помощи. Здесь не только оснащение современной аппаратурой благодаря модернизации здравоохранения, но главное - полное укомплектование этого блока опытными специалистами, подготовленными в ординатуре, на специализированных циклах, в зарубежных командировках и пр. В итоге заметно улучшилась стационарная помощь детям. Так, значительные успехи отмечены при лечении сердечно-сосудистой патологии, чему во многом содействовали введение специальности «детская кардиология» и адекватная подготовка этих специалистов. Удается возвратить к жизни ранее обреченных детей со злокачественными заболеваниями крови. Несомненные достижения имеются в области детской хирургии. Но особенно значимое достижение - это снижение младенческой смертности, показатели которой впервые вплотную приблизились к ее уровню в странах Европы, причем в условиях перехода на регистрацию маловесных детей по системе ВОЗ. Последнее стало возможным благодаря повсеместному строительству перинатальных центров с высокотехнологичным оборудованием, но главное - своевременное создание новой специальности «неонатология» и подготовка специалистов для работы в подобных условиях.
В приведенных примерах просматривается закономерность - успехи достигаются там, где происходит направленная подготовка специалистов.
В ином положении в настоящее время оказался блок амбулаторной педиатрии. Истоки ее стагнации связаны еще с вузовским этапом обучения, где основное время традиционно принадлежит клиническим кафедрам, работающим в стационарных условиях (пропедевтика, факультетская, госпитальная педиатрия), что необходимо, так как обеспечивает познание будущих врачей, в том числе и амбулаторной практики, клиники детских болезней. При этом считалось (да и сейчас некоторые педиатры стационарного блока в этом уверены), что этих познаний вполне достаточно для участковой амбулаторной работы. Фактически эту точку зрения разделяют и некоторые представители высшего руководства нашей отрасли.
Действительно, в прежние времена, когда еще имели место эпидемии кори, дифтерии, коклюша, менингита, эти знания позволяли ориентироваться в подобных массовых заболеваниях и купировать их. Однако в 80-е годы ушедшего века стало ясно, что выпускники педиатрических факультетов уже не справляются с задачами современной амбулаторной практики: нарастала общая
.251.
LECTURE
заболеваемость детей, особенно при расширении дошкольного воспитания; не уменьшалась инвалидизация детей, не снижалась и внегоспитальная смертность, т. е. смертность на дому и досуточная летальность.
Оказалось, что программирование подготовки будущих педиатров осуществлялось главным образом в направлении задач стационарной педиатрии. Что касается ее амбулаторного блока, то даже в комплексной «Программе по педиатрии» 1984 г. весь раздел по охране здоровья детей дошкольного возраста был отражен только двумя словами «ясли-сад». Не представлены были другие обязательные разделы амбулаторной педиатрии.
Для исправления этих негативных процессов Минздрав России в 1986 г. принял решение о создании кафедр поликлинической педиатрии, базами для которых становились уже не больницы, а детские поликлиники, что позволяло сотрудникам этих кафедр выстраивать обучение с учетом запросов амбулаторной практики. Естественно, учебное время на этих новых кафедрах было весьма ограниченным, так как сокращать клиническую стационарную подготовку в условиях сжатого вузовского времени было невозможно. Поэтому в программе этих кафедр еще отсутствовали многие разделы социальной педиатрии, неотложной помощи и др.
Последние разделы, составляющие почти половину всех обращений к педиатру, требовали особого внимания, так как в сжатое вузовское время освоение этих дисциплин было (и остается) настолько краткосрочным, что воспользоваться этими навыками в широкой практике невозможно. Об этом весьма убедительно высказался проф. И.Н. Григович («Медицинская газета» (МГ) от 26.09.2014 г. № 71): «Сверстники Чехова учились 5 лет. А сейчас? Сотни новых предметов с массой современных обследований нужно втиснуть в те же 5 лет плюс 1 год. Вот и получается: две недели обучения и ты уже окулист, еще 10 дней - специалист по уху, горлу и носу». Все это и определило в наших условиях массовое привлечение «узких» специалистов к осмотру даже практически здоровых детей. Но осмотр такого специалиста возможен только в поликлинике, поэтому при диспансеризации на грудного ребенка и обрушивается до 32 посещений, что далеко не безопасно для малыша.
Вот почему привлекает внимание опыт европейских стран, где доказано, что проще и выгоднее основательно подготовить одного врача амбулаторной практики, чем использовать на этом этапе целый состав дорогостоящих консультаций «узких» специалистов. В этих странах последипломная специализация стала обязательной не только для специалистов стационарного блока, но и для амбулаторных врачей. Причем специализация основательная (2-4 года), при строгом контроле, с экзаменами по каждой программе, и при неудовлетворительных результатах обучение повторяется и задерживается возможность самостоятельного трудоустройства.
При подобной подготовке врач зарубежной амбулаторной практики только в 10-15% случаев обращается за консультацией к «узкому» специалисту; в наших условиях частота этих обращений достигает 80-90%. Не случайно зарубежные коллеги, посещая наши поликлиники, удивляются широкому использованию «узких» специалистов в первичной практике, чего не могут позволить себе даже богатые страны.
Так, стали просматриваться определенные просчеты в рациональном распределении специалистов и средств на их подготовку. Все это формировало понимание крайней необходимости последипломной подготовки
выпускников-педиатров для работы в первичном звене.
В 80-е годы планировали, что через два-три года после вузовского этапа освоения базовых вопросов амбулаторной педиатрии можно будет приступить к организации последипломной подготовки выпускников для работы в учреждениях первичного звена. Предполагалось, что на базе кафедр поликлинической педиатрии будут созданы и дополнительные курсы социальной педиатрии, неотложной помощи и особенно курс по освоению первичных навыков по специализированной патологии. Но социально-экономический кризис и смена общественного строя в стране не позволили реализовать эти планы.
Кризис 90-х годов и его последствия
В 90-е годы прошлого века, взламывая традиции отечественной медицины по возрастному разделению первичной медико-санитарной помощи, стали вводить европейскую модель амбулаторной практики в виде единого врача общей практики. К сожалению, руководители здравоохранения тех лет фактически безропотно приняли этот западный вариант, хотя с помощью одновременного включения последипломной специализации по медицине детского возраста для выпускников педиатрических факультетов можно было предотвратить последующую стагнацию амбулаторной педиатрии.
Об этом убедительно свидетельствует Оренбургский организационный эксперимент 90-х годов, который был осуществлен на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой - проф. С.Е. Ле-бедькова) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - проф. С.А. Павловичев) совместно с городскими органами здравоохранения. Участковые педиатры города освоили практику оказания первичной специализированной помощи детям, и таким образом на 30-40% были снижены затраты детских поликлиник на содержание врачей-специалистов. Это позволило увеличить состав педиатров и довести число детей на участке до 550-600 человек. В результате снизилась заболеваемость детей, число вызовов скорой помощи, удвоилась доля детей на естественном вскармливании, прекратился (уже в те годы!) отток врачей из детских поликлиник. Однако в дальнейшем из-за отсутствия нормативных документов успешный организационный эксперимент не стал достоянием практики, хотя соответствующее ходатайство и было направлено в Минздрав России.
По существу продолжалось разрушение участковой педиатрии и педиатрических факультетов, чему способствовал приказ Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. № 237. При этом участковая педиатрия стала рассматриваться как «уходящая система», из-за чего в некоторых вузах страны даже не проводили прием студентов на педиатрические факультеты. Одновременно шло масштабное сокращение учебного времени по амбулаторной педиатрии, так что некоторые поликлинические кафедры прекратили свое существование.
Только активное противостояние этому разрушительному процессу со стороны Союза педиатров России и его председателя академика РАН А.А. Баранова, поддержанное Комитетом по охране здоровья Государственной Думы, а также Комиссией по здравоохранению Общественной палаты РФ во главе с Л.М. Рошалем, позволило сохранить институт участкового врача педиатра, что было закреплено Национальным проектом «Здоровье»
2005 г. и приказом Минздравсоцразвития РФ № 1801,
2006 г.
лЕКциЯ
Отрицательное воздействие на подготовку медицинских кадров произвела передача медицинского образования, которое традиционно находилось под контролем Министерства здравоохранения России, в распоряжение Министерства науки и образования (Минобрнауки РФ). Все это также ломало вековые традиции в подготовке врачебных кадров, которые складывались из обязательного и постоянного участия преподавателей клинических кафедр в лечебной работе. В системе Минобрнауки РФ педагог должен заниматься только педагогической деятельностью, его участие в лечебной работе исключается. Этими установками наносился тройной удар: 1) преподаватель лишался лечебной ставки и его нищенская зарплата (у доцента в провинциальном вузе зарплата 13 тыс. руб.) уже не притягивает молодежь к работе на кафедрах. Этим самым создается не только дефицит кадров, но и нарушается «связь времен», прерывается наследование медицинского опыта, а главное - сходит на нет научная, педагогическая и медицинская деятельность клинических кафедр; 2) происходит отрыв преподавателя от лечебной работы, от непосредственного и постоянного контакта с больными, что лишает студентов приобщения к живой медицинской практике, без которой становление полноценного врача невозможно. Конечно, включение в учебный процесс отработки практических навыков в симуляционных центрах, использование манекенов, муляжей и проч. - большое благо. Но, «... как невозможно без фортепиано обучить играть пианиста, так без контакта с больным невозможно воспитать врача» (Григович И.Н., 2014); 3) при подобном отключении и пациенты клинических баз лишаются помощи квалифицированных специалистов. В свою очередь администрация базы кафедры утрачивает возможность использовать дополнительный врачебный кафедральный состав как резерв, позволяющий смягчить кадровый дефицит в подведомственных подразделениях.
На страницах «Медицинской газеты» в последние годы абсурдность подобной ситуации неоднократно отмечал в выступлениях проф. Р.Г. Артамонов («МГ» от 22.11.13 № 88), и хотя в настоящее время положение стало исправляться (Котельников Г.П., «МГ» от 08.11.15 № 83), но для академической клинической деятельности в медицинском вузе все это имело трудно исправимые последствия.
В современных условиях, при отрицательных демографических сдвигах и низкой рождаемости предпринимаются усилия по сохранению жизни всех родившихся детей, в том числе и маловесных, недоношенных, при глубокой незрелости их органов и систем. Вместе с тем даже пролонгированное пребывание маловесных детей в перинатальных центрах завершается их выпиской под наблюдение участкового педиатра, который имеет только кратковременное вузовское представление о проблемах этих малышей. Естественно, без последипломной специализации по усвоению познаний применительно к этому контингенту детей содействовать их нормальному развитию и снижению инвалидизации, особенно со стороны зрения, слуха, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, очень сложно.
Аналогичная ситуация возникает и с детьми, которые поступают под наблюдение участкового педиатра в условиях применения высокотехнологичной медицинской помощи. Естественно, по мере ее развития нарастает и ответственность участкового врача по обслуживанию этого контингента детей. Значит, нужна и здесь дополнительная специализация участковых врачей. Более того, подобная специализация позволит расширить воз-
можности участкового педиатра и по предупреждению этих состояний.
Вместе с тем нужно понимать, что невозможно обеспечить для этого контингента постоянное и регулярное участие специалистов другого профиля, в том числе узкой направленности, в условиях амбулаторной практики. Однако участковый врач нашей системы, в отличие от европейского амбулаторного врача не имеющий последипломной специализации, не может самостоятельно решать многие текущие вопросы по состоянию этих детей, что, естественно, отражается на конечных результатах. Тем самым участковый педиатр превращается (точнее сказать, давно превратился!) в «диспетчера», который должен не только добиваться приглашения других специалистов, но и следить за выполнением их назначений. Естественно, подобная механическая роль не устраивает значительную часть участковых врачей, и отсюда в том числе и возникает их стремление сменить место работы. Не удивительно, что, например, в стационарах Москвы (по данным за 2012 г.) было сосредоточено до 70% врачей-педиатров, а в амбулаторной практике - только 30%. В других территориях России положение еще тревожнее.
Таким образом, в условиях развития медицины и ее специализации наши участковые врачи утратили статус главных специалистов амбулаторной практики, что соответственно снижает их авторитет и желание работать в этой системе. В немалой степени этому содействует и недооценка важности и значимости работы тружеников первичного звена со стороны представителей законодательной и исполнительной власти. В этом отношении весьма показательно выступление председателя Комитета Государственной Думы по здравоохранению С.В. Калашникова на страницах «Медицинской газеты» (от 10.02.12 № 10), где сказано буквально следующее: «Врача общей практики (т. е. врача участка) нельзя считать главной фигурой в здравоохранении. И какой резон врачу-специалисту работать над собой, если зарплата у него меньше, чем у участкового врача». Вместе с тем к 2012 г. уже стало ясно, что даже материальное стимулирование в рамках программы «Здоровье» 2005 г. не смогло остановить отток участковых педиатров из первичного звена.
К сожалению, сложилось ошибочное представление, что для освоения одной специальности, т. е. для подготовки специалиста даже узкого профиля, необходима основательная последипломная подготовка в ординатуре в течение нескольких лет, а для работы по всему спектру патологии человека можно ограничиться только общими представлениями в объеме вузовского обучения.
В настоящее время решение проблем первичного звена Минздрав РФ осуществляет только некоторой трансформацией вузовского этапа обучения. Так, восстановлено «поликлиническое» учебное время, введено освоение неотложной помощи детям в условиях амбулаторной практики, обсуждается возможность обязательного распределения в первичное звено выпускников, обучающихся на бюджетной основе. Естественно, все предложения вызывают одобрение. Однако с их внедрением и в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом № 3 (ФГОС-3) принимается неожиданное решение о направлении с 2016 г. выпускников вузов в качестве врачей-терапевтов и педиатров (без всякой их послевузовской специализации) для ликвидации дефицита участковых врачей первичного звена.
LEcTURE
В связи с этим возникают тревожные вопросы: почему на фоне многочисленных призывов по использованию результативного зарубежного опыта не учитывается и фактически игнорируется мировой опыт современного медицинского образования, который диктует необходимость обязательной послевузовской специализации в резидентуре (ординатуре), чтобы получить право самостоятельно работать в амбулаторной практике.
Складывается впечатление, что руководство отраслью, оценивая опыт западных стран, где финансирование здравоохранения значительно превышает наш уровень, берет на вооружение прежде всего достижения по использованию высокотехнологичных форм медицинской помощи. Однако при этом не принимаются во внимание возможности развития этих форм за счет основательной последипломной подготовки педиатров, с учетом того что «болезни взрослых закладываются в детстве». Не удивительно, что решение о направлении выпускников на самостоятельную работу в первичное звено без последипломной подготовки вызывает активные возражения многих известных специалистов, что и получило отражение на страницах «Медицинской газеты».
Суть этих заявлений: «выпускники, подготовленные в соответствии с ФГОС-3, 2012 г. при закономерно ограниченном доступе к пациенту на клинических кафедрах, при формальном проведении производственной практики не владеют знаниями и навыками по общей медицинской практике в объеме, необходимом для работы в первичном звене. Отсюда доверять таким специалистам работу с пациентами без последипломного образования нельзя» (проф. Артамонов Р.Г., «МГ» от 10.09.14 № 68; акад. РАН Моисеев В.С., «МГ» от 25.11.15 № 88; Мясников А., «МГ» 27.05.15 № 38; Улумбекова Г.Э., «МГ» от 24.10.14 № 88 и др.).
Профессор Н. Черная из Ярославля пишет: «Ситуация в амбулаторной педиатрии окончательно будет доведена до абсурда, когда медицинские вузы будут открывать дорогу в амбулаторную педиатрию выпускникам сразу после студенческой скамьи с практической подготовкой в симуляционных центрах» («МГ» от 26.02.14 № 22).
Чаще всего наши трудности и нерешенные проблемы связываются с дефицитом финансирования. Бесспорно, причина серьезная, и в отсутствие послевузовской, последипломной специализации она могла сыграть свою негативную роль. Однако в ряде стран даже эта объективная реальность преодолевается.
В этом плане чрезвычайно убедителен пример кубинской медицины: при финансировании здравоохранения в 3 раза ниже, чем в России, в мировом рейтинге по состоянию здоровья (по данным ВОЗ, ООН и Всемирного банка за 2012 г.) Куба занимает 28-е место, США - 33-е, Россия - 93-е. В основе подобных результатов на Кубе -приоритетное внимание первичной медико-санитарной помощи, главным образом через систему подготовки кадров (Аксенов В., «Медицинская газета» от 20.11.13 № 88). Так, после 6 лет вузовского обучения все выпускники зачисляются в одногодичную интернатуру, а далее - в двухгодичную ординатуру по амбулаторной практике с обязательным усвоением как многофакторной профилактики, так и лечебно-диагностических задач с включением специализированной патологии. Только после этого основная часть ординаторов (более 65%) начинают самостоятельно работать в первичном звене в качестве участковых врачей; другая часть направляется на подготовку по специализированной помощи, хотя из-за ограниченности финансовых средств на Кубе сдержива-
ется развитие стационарной и особенно высокотехнологичной помощи населению.
Новые проблемы
В настоящее время с учетом кризисных явлений появляются новые проблемы. Так, особое внимание привлекает новая программа развития отрасли, необходимость которой определена Посланием Президента Федеральному собранию в 2014 г. («Медицинская газета» от 28.11.14 № 89). Реализацию этой программы Минздрав РФ связывает с мобилизацией возможностей первичного звена. Планируется выполнение следующих задач:
1. Сокращение дорогостоящей стационарной помощи за счет повышения эффективности работы первичного звена.
2. Первичное звено призвано обеспечить базовую медицинскую помощь в объеме не менее 60% всей необходимой помощи для населения.
3. Использование круглосуточной стационарной помощи сохранить в основном для выполнения высокотехнологичных операций и оказания скорой помощи.
Представленная программа фактически отражает общепризнанную установку западных стран, нацеленную на максимальное использование амбулаторной практики во имя сокращения дорогостоящей стационарной помощи. Однако в этих странах реализация подобных задач диктует необходимость обязательного проведения последипломной специализации выпускников в резиден-туре по амбулаторной практике, о чем выше уже упоминалось.
В наших условиях задачи поставлены, но о послевузовской специализации по амбулаторной педиатрии даже не упоминается. Пока делаются только общие заявления, что планируется аккредитация, которая позволит определить уровень готовности врача к выполнению своих обязанностей по избранной специальности. Утверждается, что подобные акции будут стимулировать и необходимость постоянного непрерывного медицинского образования.
Поддерживая необходимость введения подобных установок, все же необходимо отметить, что их реализация применительно к таким специальностям, как терапия или педиатрия, будет весьма затруднительна. Только эти специальности охватывают всю медицину взрослого или детского возраста, хотя для терапевтов есть еще специальность врача общей практики, которая включает «всю медицину» применительно к амбулаторной практике преимущественно для взрослого населения, что и поможет в решении задач по аккредитации терапевтов. Что касается специальности педиатрия, которую получает подавляющая часть выпускников педиатрических факультетов, то в настоящее время как «вся медицина детского возраста» она сохранилась в основном в амбулаторной практике.
В стационарной практике (за исключением детских отделений небольших ЦРБ) неизбежно осуществляется ее специализация, как официально признанная (детская кардиология, эндокринология, онкология, детская хирургия, урология, стоматология), так и практически действующая, хотя юридически не утвержденная (детская пульмонология, гематология, гастроэнтерология, аллергология, гематология и др.). Очевидно, аккредитация врачей этих отделений будет проводиться не по педиатрии, а по профилю отделения, в котором работает врач.
Есть основания рассчитывать, что введение специ-
лЕКциЯ
альности «педиатр общей практики» позволит обеспечить объективность аккредитации участковых педиатров. Отсутствие современной специализации участковых врачей по общей медицинской практике определяет их неспособность восприятия и усвоения той информации, которая предлагается по системе непрерывного медицинского образования в форме накопительных кредитов, которые призваны обеспечить аккредитацию работающему врачу (Володарский Д., «МГ» от 26.02.16 № 13).
Можно утверждать, что только официальное введение в структуру медицинских специальностей специальности педиатра общей практики позволит обеспечить аккредитацию врачей амбулаторной педиатрии.
Предложения по решению кадровых проблем первичной медицинской помощи детскому населению страны в 2014 г. были направлены непосредственно в Департамент медицинского образования и кадровой политики Минздрава РФ. Для активной реализации сделанных предложений необходимо проведение в детских поликлиниках ряда регионов страны пилотного проекта по формированию специальности педиатра общей практики и оценке его деятельности.
Выводы и предложения
1. Демографические процессы последних лет диктуют необходимость особого внимания государства к сохранению жизни и здоровья детского населения страны. Приоритетная поддержка должна быть направлена на развитие амбулаторной педиатрии, которая, выполняя половинный объем помощи детям, уже на протяжении полувека находится в состоянии глубокой стагнации. Как результат - острый дефицит кадров, не снижающаяся заболеваемость, инвалидность и внегоспитальная смертность детей и др.
В соответствии с последними распоряжениями Минздрава России должна сокращаться стационарная медицинская помощь за счет увеличения объема амбулаторной практики, что ставит дополнительные задачи для этой службы.
2. В целях уменьшения многолетнего дефицита врачебных кадров в амбулаторной педиатрии необходимо ввести новую специальность «педиатр общей практики», которая призвана подготовить педиатра на последипломном этапе к освоению первичной помощи по всей медицине детского возраста. Эффективность подобного решения доказана мировой практикой и отечественным экспериментом в Оренбурге.
Учитывая накопившуюся с годами непрестижность работы участкового врача, следует использовать целевое распределение выпускников педиатрических факультетов, обучающихся на бюджетной основе. Одновременно нужно предусмотреть в перспективе приоритетное право данного специалиста, проработавшего на участке не менее 3 лет, на карьерный рост и приобретение другой, в том числе «узкой», специальности.
3. Организацию последипломной, послевузовской специализации по амбулаторной педиатрии следует
создавать на базах кафедр поликлинической педиатрии, которые за 30 лет своего функционирования приобрели научный и практический опыт по амбулаторной педиатрии, который отсутствует в других структурах врачебной подготовки, в том числе и в системе усовершенствования врачей; отсутствие этой специальности купировало программную, научную и практическую разработку этого профиля на кафедрах системы усовершенствования.
4. Учитывая многофакторность работы участкового педиатра, кафедра, обеспечивающая специализацию по амбулаторной педиатрии, в своем составе и под единым руководством должна объединять несколько курсов. Наряду с профилактической и клинической педиатрией на ней должны быть представлены курсы:
- социальной педиатрии, формирующей работу отделений (кабинетов) медико-социальной помощи в детских поликлиниках, значимость которых в современных условиях особенно велика;
- неотложной помощи в амбулаторной практике при взаимодействии со скорой помощью, стационарами и другими службами;
- первичной диагностики и медицинской помощи при специализированной патологии.
5. Необходимо сформировать состав комиссии по разработке программы специализации, члены которой призваны осуществлять как общие установки, так и составление курсовых программ. Сформированная комиссия должна разработать (с учетом существующих требований) обоснование для Минздрава РФ по созданию новой врачебной специальности «участковая педиатрия».
Проект программы следует обсудить на семинаре заведующих кафедр поликлинической педиатрии, призванных в дальнейшем осуществлять ее реализацию. Предлагаемый (предварительный) состав комиссии может быть следующим: Альбицкий В.Ю., Чичерин Л.П. (Москва) по социальной педиатрии; Авдеева Т.Г. (Смоленск), Черная Н.Л. (Ярославль) по амбулаторной педиатрии; Блохин Б.М. (Москва) по неотложной педиатрии; Грачева А.Г. (Москва) по общей консультации; Джума-газиев А.А. (Астрахань), Муталов А.Г. (Уфа), Зелинская Д.И. (Москва) по поликлинической педиатрии.
6. При проведении специализации каждый ординатор (резидент) обязан сдать экзамен по каждому отработанному курсу. При неудовлетворительном усвоении специализация повторяется.
7. Представленный проект специализации предварительно следует апробировать в условиях пилотного эксперимента. Его проведение при поддержке региональной администрации можно организовать на базе нескольких детских поликлиник в ряде регионов, используя результативный опыт Оренбурга 90-х годов по групповой подготовке работающих врачей.
Конфликт интересов. Автор данной статьи подтверждает отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Поступила 28.04.2016
