Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.992.282:616.24-002

ПНЕВМОЦИСТНАЯ

ПНЕВМОНИЯ.

этиология,

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, Д ИФ ФЕРЕНЦИ АЛЬН АЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕКЦИЯ)

Боровицкий B.C. (врач-фтизиатр)*

Федеральное казенное лечебно-исправительное учреждение №12 (ФКУ ЛИУ-12) управления федеральной службы исполнения наказаний РФ по Кировской области, г. Кирово-Чепецк, Россия

© Боровицкий B.C., 2012

В лекции для врачей объединены и систематизированы современные данные по этиологии, особенностям патогенеза, клиники, дифференциальной диагностики и лечения пневмоцистной пневмонии.

Ключевые слова: диагностика, клиника, лечение, Pneumocystis jiroveci hominis, пневмония

PNEUMO CYSTIC PNEUMONIA. ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINIC, DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS, TREATMENT (LECTURE)

Borovitskij V.S. (phthisiatrician)

Federal Medical-Corrective Establishment №12 of Managements of Federal Service of Execution of Punishments of the Russian Federation on the Kirov area, Kirovo-Chepetsk, Russia

© Borovitskij V.S., 2012

Modern data on etiology, features of pathogenesis, clinics, differential diagnostics and treatment ofpneumocystic pneumonia have been incorporated and systematized in lecture.

Key words: clinic, diagnostics, Pneumocystis jiroveci hominis, pneumonia, treatment

* Контактное лицо: Боровицкий Владислав Семёнович Тел.: 8-(83361)-4-60-39 дополнительный 2-29

Введение

Врачи-инфекционисты, фтизиатры не всегда имеют чёткие представления об особенностях клинического течения, стандартах диагностики и тактики лечения оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Чтобы медицинская помощь этим больным, поступающим на стационарное лечение, была эффективной необходимо:

1) обучать врачей стационаров (инфекционистов, пульмонологов, фтизиатров) особенностям клиники, диагностики и лечения вторичных заболеваний:

2) шире применять инструментальные исследования (компьютерную томографию лёгких, бронхоскопию, биопсию периферических лимфоузлов, магнитно-резонансную томографию /МРТ/ головного и спинного мозга);

3) использовать молекулярные методы диагностики;

4) примененять современные этиотропные лекарственные средства для лечения и вторичной профилактики оппортунистических инфекций.

Даная работа - попытка реализации первого пункта из списка задач.

История

В 2012 году исполняется 103 года, когда бразильский врач К. Шагас впервые выделил микроорганизм, впоследствии названный Pneumocystis jiroveci hominis, из лёгких гвинейских свинок. Так как они также были инфицированы Trypanosoma cruzi, то он посчитал вновь обнаруженный микроорганизм одной из стадий развития Т. cruzi.

Через 3 года (1912 год) Ф. Деланое, найдя подобные цисты в лёгочной ткани крыс, доказал, что это новый микроорганизм и предложил выделить его в отдельный род Pneumocystis, вид carini.

В 1942 году чешский учёный Отто Йировиц впервые доказал роль этого микроорганизма в возникновении интерстициальной плазмоцитарной пневмонии у новорождённых детей с иммунодефицитным состоянием.

В 1976 году Френкель доказал, что возбудитель пневмоцистоза у людей Pneumocystis jiroveci морфологически сходен с Pneumocystis carini - возбудителем этого заболевания у животных, но отличается по антигенной структуре. Причём различные генотипы P. jiroveci были обнаружены у разных больных пневмоцистной пневмонией (ПП), а также у одного и того же больного при повторных эпизодах заболевания.

В 1981 году Р. jiroveci выявляют как этиологический фактор тяжелой пневмонии у больного ВИЧ-инфекцией.

В 1988 году при анализе рибосомальных РНК возбудитель был отнесён к царству грибов -Blastomycetes (семейства сумчатых грибов).

В 1994 году в результате фенотипической неоднородности вида P. jiroveci была введена триномиальная номенклатура, которая включает в себя не

только название рода и вида, но и название хозяина: Pneumocystis jiroveci hominis.

Особенности таксономии

Доказательства принадлежности микроорганизма к грибам, сходным с патогенами растений:

♦ строение стенки цист сходно с таковыми у клеток грибов;

♦ ламеллярная ультраструктура митохондрий (у простейших - тубулярная);

♦ наличие двух отдельных ферментов: дигидроп-тероатсинтетазы и дигидрофолатредуктазы;

♦ стенка цист разрушается зимолазой;

♦ формирование внутрицистных тел напоминает формирование аскоспор аскомицетами;

♦ гомологичность 16SpPHK с таковой у аскоми-цетов;

♦ гомологичность 5SpPHK с таковой у примитивных зигомицетов;

♦ гомологичность фактора элонгации EF-3 с таковыми у Saccharomyces cervisiae.

Эпидемиология

В естественных условиях Р. jiroveci встречается практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных (крыс, мышей, зайцев, крупного рогатого скота, свиней, коз, овец, собак). Отмечено тяжелое течение эпизоотий у свиней.

Источник заболевания у человека - больной или носитель этого микроорганизма. Доказательство:

♦ семейные вспышки пневмоцистной пневмонии или в пределах одного больничного отделения;

♦ обнаружение ДНК Р. jiroveci в воздухе помещений с заболевшими;

♦ титр антител выше у медперсонала, имеющего контакт с больными пневмоцистной пневмонией.

Уровень инфицированности населения Р. jiroveci в Москве - 75%, до 10% здоровых лиц - носители пневмоцист, более 90% имеют антитела к Р. jiroveci, то есть перенесли пневмоцистную инфекцию в первые годы своей жизни. Возрастные пики (по уровню антител) — 16-19 и 70 лет и старше.

Механизм передачи - аспирационный.

Пути передачи и входные ворота: дыхательные пути.

Способы передачи: воздушно-капельный, воздушно-пылевой.

Медицинский персонал в 1/3 случаев вовлечён в эпидемический процесс (маркеры острой пневмоцистной инфекции).

Распределение заболеваемости ПП по времени года: дети - пик август и сентябрь, взрослые - равномерно в течение года.

Список состояний и болезней (исключая ВИЧ), при которых встречается ПП (в процентах ко всем больным):

♦ недоношенные новорожденные дети составляют 68,1% всех заболевших ПП;

♦ больные лейкозами - 12,3%;

♦ другими злокачественными опухолями - 7,3%;

♦ при неизвестных причинах - 4,2%;

♦ трансплантации органов - 3,6%;

♦ первичной иммунной недостаточности - 2,0%;

♦ коллагенозах - 0,6%;

♦ нарушениях питания - 0,3%;

♦ смешанных причинах - 0,3%;

♦ инфекции - 0,2%;

♦ множественной миеломе - 0,2%;

♦ анемии/полицитемии - 0,1%;

♦ при болезнях почек - 0,1%.

В научной литературе имеются сведения о развитии лекарственной устойчивости у больных с ПП, при длительном нахождении пациентов в стационаре в связи с передачей Р. jiroveci от одного больного к другому.

При моделировании пневмоцистоза на животных: крысах, мышах, хорьках, мини-свиньях получили неожиданный результат. Одновременно с пневмоцистами обнаружили большое количество вирусных частиц, структура которых соответствовала строению коронавируса - от 80 до 130 нм, что подтверждает тезис об усилении пневмоцистной инфекции в присутствии эндогенного кофактора - вирусов или бактерий.

Группы риска по пневмоцистной пневмонии

Типичные:

♦ с ВИЧ-инфекцией;

♦ с иммуносупрессией по поводу лейкозов, новообразований, пересадки костного мозга, пересадки органов, системных заболеваний соединительной ткани;

♦ с цитомегаловирусной инфекцией.

Не типичные:

♦ идиопатическая СВ4-лимфоцитопения;

♦ ослабленные, истощенные новорождённые;

♦ с болезнью Иценко-Кушинга;

♦ старческий возраст;

♦ дети из домов ребёнка;

♦ больные туберкулезом;

♦ больные, перенесшие массивную кровопотерю;

♦ больные, получающие длительную стероидную терапию;

♦ пациенты с лучевой болезнью;

♦ пациенты с истощением.

Крайне не типичные:

♦ практически здоровые.

Р. ¡тп'есл можно выявить в следующем клиническом материале:

♦ свободно отделяемая мокрота;

♦ индуцированная мокрота;

♦ жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ);

♦ трахеальный аспират;

♦ трансбронхиальный биоптат;

♦ материал, полученный при открытой биопсии лёгких.

Визуализации микроорганизма-патогена добиться почти невозможно при использовании обычной мокроты, кроме ПЦР.

Жизненный цикл Р. jiroveci

Выделяют 4 стадии: трофозоит, прециста, циста, спорозоит и 2 фазы: сексуальную и асексуальную.

Трофозоит —> прикрепление к альвеолоцитам

I типа -> пролиферация трофозоита -> ранняя прециста -> поздняя прециста -> циста -> спорозоит.

Сексуальная фаза: спорозоиты -» трофозоит -> прециста -> циста.

Асексуальная фаза: трофозоиты -» циста.

Патогенез и патоморфология

Внелегочные поражения крайне редки, хотя описаны поражения лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, глаз, щитовидной железы, сердца, головного и спинного мозга, тимуса, брюшины и т.д. Токсинов паразит не продуцирует.

Возбудитель крайне низко вирулентен.

В сыворотке могут быть определены специфические антитела к Р. jiroveci (IgG, IgM и IgA). Приобретенный иммунитет не стойкий. Возможны рецидивы.

Запускающий фактор ПП - нарушение числа и/ или функции Т-лимфоцитов.

У подавляющего числа пациентов ПП развивается при количестве С04-лимфоцитов в крови менее 100 клеток в мкл, в единичных случаях - более 200 клеток в мкл.

Стадии болезни:

♦ Первая (начальная). Цисты и трофозоиты прикрепляются к альвеолоцитам I типа. Нет воспаления и клеточной инфильтрации. Нет клинической симптоматики.

♦ Вторая. Десквамация альвеолярного эпителия. Увеличение цист внутри альвеолярных макрофагов. Начальная клиническая симптоматика.

♦ Третья (финальная). Реактивный альвеолит. Яркая клиническая симптоматика с признаками дыхательной недостаточности.

Патогенез ПП представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Патогенез ПП Методы исследования при подозрении на ПП:

♦ рентгенография органов грудной клетки;

♦ диагностическая фибробронхоскопия;

♦ общий анализ крови (СОЭ);

♦ биохимический анализ крови (АДГ);

♦ определение иммунного статуса (CD4, CD8, CD4/CD8);

♦ пульсоксиметрия (Sa02) - неинвазивный метод измерения %-го содержания оксигемоглобина в артериальной крови (сатурация);

♦ исследование БАЛ и биоптата бронха методом ПЦР (М. tuberculosis, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Candida albicans, Herpes simplex I, II).

Выявление P. jiroveci

♦ Паразитологический метод: с использованием реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) основан на прямом морфологическом выявлении P. jiroveci при световой микроскопии в БАЛ или в индуцированной мокроте.

♦ Серологический метод: РСК, РП, РПГА, РНГА, РИФ, РНИФ, ИФА, ИБ. Выявление специфических антител классов IgM, IgG не имеет существенного значения для подтверждения клинического диагноза, поскольку обладает низкими диагностическими специфичностью и чувствительностью.

Серологические тесты часто несут информацию не о наличии заболевания, а лишь о факте инфицированное™ пациента тем или иным патогеном.

Паразитологический метод с использованием РНИФ при световой микроскопии наиболее информативен при исследовании БАЛ, даже на фоне эффективной этиотропной терапии (вплоть до 11 дня лечения).

Пневмоцистоз может протекать в виде острых респираторных заболеваний, обострений хронических бронхолегочных заболеваний, а также (самая тяжелая его форма) в виде пневмоцистных пневмоний.

Клинические проявления ПП:

♦ подострое (постепенное) начало от нескольких недель до нескольких месяцев (4 недели - 6 месяцев);

♦ в начале заболевания дыхание становится более частым и поверхностным;

♦ нарастающая одышка до частоты дыхательных движений (ЧДД) 30-40 в мин. (68-90%);

♦ в разгар болезни жалобы на нехватку воздуха;

♦ лихорадка (60-81-100%) фебрильного характера с постоянным, ремитирующим или неправильным характером, снижение её на фоне этиотропной терапии;

♦ кашель (50-80-81%) непродуктивный, сухой, навязчивый, особенно - ночью, утром; в дальнейшем - постоянный, коклюшеподобный (при моноинфекции ПП);

♦ боли в грудной клетке (25%);

♦ постепенное нарастание признаков лёгочносердечной недостаточности;

Аускультативно:

♦ в 1-2 неделю аускультативно, как правило, не выявляется нарушений;

♦ ослабленное жёсткое везикулярное дыхание;

♦ сухие (22%), крепитирующие (41-87%) хрипы, влажные хрипы в единичных случаях;

♦ норма при аускультации у 37%.

Обращает на себя внимание диссонанс между выраженностью нарушений дыхания и скудостью физикальных данных (отсутствуют хрипы), хотя аускультативная картина и может быть самой разнообразной - как с влажными, в том числе базальными, так и сухими хрипами.

Манифестные формы болезни наблюдают чаще у недоношенных и ослабленных детей до 6 месячного возраста, у которых болезнь, как правило, протекает поэтапно:

1 этап (отечная стадия) - длится 7-10 дней, когда постепенно нарастают симптомы пневмонии;

2 этап (ателектатическая стадия) - длится 4 недели, в течение которых, как правило, развивается резкая дыхательная недостаточность;

3 этап (эмфизематозная стадия) - постепенно исчезают дыхательные расстройства, и происходит обратное развитие заболевания.

У старших детей и взрослых заболевание не имеет четкой стадийности и часто воспринимается как хронический бронхолегочный процесс.

Условно выделяют две рентгенологические стадии заболевания:

1 стадия (в первые 7-10 дней): чаще всего наблюдают усиление сосудистого рисунка легких, наиболее выраженное в области корней легких, определяемое у 75% больных. Затем в течение 7-10 дней не исключено ухудшение рентгенологической картины. Тогда наступает:

2 стадия: последующие 3-4 недели могут рентгенологически выявляться атипические признаки. Эти изменения клинически соответствуют ателектатиче-ской стадии, сопровождающейся выраженной дыхательной недостаточностью.

Кроме того, могут определяться дисковидные ателектазы, диссеминация, верхнедолевые инфильтраты, а также инфильтраты с полостями, имитирующие туберкулез, а также буллы, предшествующие пневмотораксу.

У 10% больных с ВИЧ на поздней стадии заболевания, при явной клинике ПП, рентгенологических изменений не отмечают.

Рентгенологические проявления ПП:

♦ понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка в прикорневых отделах, мелкоочаговые тени («ватные» лёгкие, «облаковидные», «пушистые» инфильтраты, «хлопья снега») по типу двусторонней интерстициальной пневмонии (54-68-85%);

♦ двусторонняя мелкоочаговая пневмония (2425%);

♦ норма (5-7-15-22-30%);

♦ атипичные признаки: ассиметричные инфильтраты, узловые инфильтраты (5-20%), кистозные образования (7%);

♦ интенсивное поглощение галлия-67, даже при нормальной рентгенологической картине легких.

В динамике, на фоне лечения, у всех больных при положительном эффекте терапии рентгенологическая картина в лёгких нормализуется в течение от 3 до 7, по другим данным - от 10 до 15 дней.

Быстрое нарастание симптомов, лихорадки, появление продуктивного кашля являются показателями присоединения гнойной бактериальной инфекции - тогда ПП может ассоциироваться с банальной пневмонией.

Первый признак начинающегося выздоровления

- ощущение больного, что можно дышать глубже. Функция внешнего дыхания и рентгенологическая картина улучшаются лишь через несколько недель после начала клинического выздоровления.

Клинические проявления ПП при ее сочетании с туберкулезом лёгких:

♦ длительный начальный период;

♦ высокая лихорадка;

♦ одышка, в разгар заболевания выраженная дыхательная недостаточность;

♦ кашель с мокротой (39%): особенность в отличие от моноинфекции ПП;

♦ аускультативно: жёсткое везикулярное дыхание (67%); ослабленное везикулярное дыхание (28%); крепитирующие (50%), сухие (22%), отсутствовали хрипы у 28%;

♦ рентгенологически: почти у всех больных двусторонние изменения, у 22% - интерстициальные изменения, у 22% - мелкоочаговые тени, у 11% - двусторонние очаговые тени на фоне интерстициальных изменений в лёгких, у 33% -усиление лёгочного рисунка по интерстициальному типу, у 16% - увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

♦ высокое СОЭ - 50,8±5,3 мм рт. ст.;

♦ высокий уровень суммарной лактатдегидроге-назы(ЛДГ) - 807,0±161,6 Ме/л;

♦ низкий уровень р02 - 25,1±2,7 мм рт. ст;

♦ низкий уровень (ТМ-лимфоцитов - 67,3± 18,5 клеток/мкл.

Клинические проявления при сочетании ПП и ЦМВ-пневмонии:

♦ длительный продромальный период;

♦ высокая лихорадка;

♦ постепенно нарастающая дыхательная недостаточность;

♦ аускультативно: жёсткое везикулярное дыхание (65%); ослабленное везикулярное дыхание в задних отделах лёгких (32%); сухие (41%), крепитирующие (33%) хрипы, причём у 24% только в

нижних отделах лёгких;

♦ рентгенологически: двусторонние интерстициальные изменения (91%), очаговые изменения (9%);

♦ высокое СОЭ - 46,9±2,8 мм/час;

♦ высокий уровень суммарной АДГ - 985,5±122,8 Ме/л;

♦ низкий уровень р02 - 27,0±2,8 мм рт. ст;

♦ снижение числа (!1.)4-лимфоцитов - 47,4±9,2 клеток/мкл.

На фоне лечения триметоприм-сульфаметоксазо-лом в течение 6-12 дней -кратковременное улучшение состояния, но на 15-20 день вновь повышается температура тела до 38- 40 °С. Методом ПЦР в отделяемом и при биопсии бронха обнаруживается ДНК цитомегаловируса (диагностические значения от 2,6 1% до 4,45 1д). Отмечают высокую летальность (29%).

Клинические проявления при сочетании ПП, туберкулеза и цитомегаловирусной инфекции:

♦ длительное начало (118,0± 18,5 дней);

♦ высокая лихорадка;

♦ сухой кашель (67%), влажный кашель (33%);

♦ выраженные признаки дыхательной недостаточности;

♦ аускультативно: жёсткое везикулярное дыхание (67%), ослабленное везикулярное в задних отделах лёгких (33%); сухие (33%), влажные в задних отделах (33%), крепитирующие (17%) рассеянные хрипы;

♦ рентгенологически: признаки двусторонней

интерстициальной пневмонии (67%), двусторонней мелкоочаговой пневмонии (17%), двусторонняя очаговая пневмония на фоне интерстициальных изменений (17%);

♦ высокая СОЭ - 50,0± 10,9 мм/час;

♦ высокий уровень суммарной АДГ - 976,0±470,6 Ме/л;

♦ уровень р02 в крови, в среднем, - 40,0±4,7 мм рт. ст.;

♦ низкий уровень (!1.)4-лимфоцитов - 47,4±9,2 клеток/мкл.

В течение первых 6-12 дней лечения тримето-прим-сульфаметоксазолом наступает клиническое улучшение: исчезает дыхательная недостаточность и интерстициальные изменения в лёгких, снижается температура (но до нормы не доходит). Рентгенологическая картина не приходит к норме, а «трансформируется» в отчётливые очаговые изменения. Методом ПЦР обнаруживают ДНК микобактерий и цитомегаловируса.

Признаки ПП при компьютерной томографии:

♦ ограниченные или диффузные билатеральные затемнения по типу «матового стекла»;

♦ центральная, прикорневая или верхнедолевая локализация изменений: наличие неправиль-

ной формы полостей деструкции с утолщенными стенками или тонкостенных кист;

♦ консолидация лёгочной ткани, ретикулярные и септальные утолщения (при разрешении болезни), бронхо- и бронхиолоэктазы, формирующиеся в результате пневмоцистного бронхиолита;

♦ наличие мелких узелков, расположенных цен-тролобулярно или диффузно.

Выраженная одышка + незначительный кашель + скудные рентгенологические изменения —> подозрение на ПП.

У больных с ВИЧ-инфекцией диагноз ПП поставить легче на основании следующих признаков: СОЭ около 50 мм/час + АДГ выше 220 Ме/л + рентгенологически - диффузные интерстициальные изменения от корней к периферии.

Лабораторные изменения при ПП:

♦ увеличение СОЭ - 41,3±3,2 мм/час, до 50 мм/ час;

♦ повышение активности АДГ (700-1400, 737± 194,5 Ме/л) выше 220 Ме/л (чувствительность - 100%, специфичность - 47%);

♦ палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле;

♦ лимфопения;

♦ уровень р02 в крови снижен (29,8±2,7,16-30 мм рт. ст);

♦ средний уровень С04-лимфоцитов резко снижен (45,2±9,7 клеток в мкл);

♦ наличие бета-3-глюкана в сыворотке крови (чувствительность - 100% и специфичность -96,4%).

Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) при ПП:

♦ атрофический эндобронхит (63%);

♦ катаральный бронхит (22%);

♦ норма (12%);

♦ бронхорея (3%).

Особенность: пенистый эозинофильный экссудат при ранних сроках проведения ФБС (1-5 день лечения).

Структура ВИЧ-ассоциированных пневмоний для дифференциальной диагностики:

1. Любой уровень С04-лимфоцитов:

♦ бактериальная пневмония {Streptococcus pneumoniae и Haemophylus species);

♦ туберкулез;

2. Уровень С04-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл:

♦ пневмоцистная пневмония;

♦ пневмония, вызванная Cryptococcus neoformans;

♦ бактериальная пневмония сопровождающаяся бактериемией и септицемией;

♦ внелёгочной и диссеминированный туберкулез.

3. Уровень С04-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл:

♦ бактериальная пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa;

♦ бактериальная пневмония, вызванная Toxoplasma gondii.

4. Уровень С04-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл:

♦ заболевание, вызванное Coccidioides, сопровождающееся диссеминацией процесса;

♦ заболевание, вызванное Histoplasma capsulatum, сопровождающееся диссеминацией процесса;

♦ заболевание, вызванное Cytomegalovirus, сопровождающееся диссеминацией процесса;

♦ заболевание, вызванное Mycobacterium avium complex, сопровождающееся диссеминацией процесса.

Дифференциальная диагностика ПП

В 23% случаев имеет место гиподиагностика ПП, и больным устанавливают диагноз: пневмония, фи-брозирующий альвеолит, сепсис, дыхательная недостаточность, туберкулез лёгких.

Кандидозная пневмония (С. albicans, C. krusei, C. glabrata):

♦ 5-20% всех случаев инвазивного кандидоза;

♦ сочетание повышения температуры тела, непродуктивного кашля, одышки и боли в груди;

♦ рентгенологически: двусторонние фокусы с нечёткими контурами однородной или неоднородной структуры (40%), наличие интерстициальных изменений (55%), экссудативный плеврит (25%), реже — диффузное мелкоочаговое поражение легких и образование полостей.

Криптококковая пневмония (до 1% у больных с ВИЧ):

♦ течение подострое или хроническое, бессимптомное;

♦ кашель (20%), боли в грудной клетке (40%), лихорадка;

♦ рентгенологически: множественные или одиночные инфильтраты с хорошо очерченными границами, увеличение внутригрудных лимфоузлов, могут быть каверны или может быть плеврит.

КриптоспориАиоз:

♦ лёгочная форма обычно протекает на фоне поражения кишечника;

♦ рентгенологически: интерстициальное поражение лёгких.

Саркома Капоши:

♦ поражение лёгких (гортани, трахеи, бронхов, лёгочной паренхимы) 1/3 всех случаев, редко проявляются клинически;

♦ верхние дыхательные пути нередко с изъязвлением и внутритрахеальным кровотечением;

♦ рентгенологически: интерстициальные, альвеолярные, нодулярные инфильтраты, прикорневая аденопатия (25%), плевральный выпот (40%).

Цитомегаловирусная пневмония:

♦ сухой приступообразный кашель (100%), одышка с ЧДД 26 - 30 в минуту (85,7-100%), лихорадка до 38,5-40,0 °С (92,9-100%);

♦ ослабленное дыхание в нижних отделах (85,7%), крепитирующие хрипы (71,4%);

♦ сопровождается поражением внутренних органов: ретинит, полинейропатия, миелит, эзофагит, гастрит, энтерит;

♦ рентгенологически: изменения в лёгких вариабельны и неспецифичны - интерстициальные изменения в лёгких (100%), мелкоочаговые тени слабой интенсивности (57,1%):

a) в дебюте заболевания - усиление лёгочного рисунка, обогащение лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента;

b) в период разгара болезни, на фоне деформированного усиленного рисунка, определяются двусторонние полисегментарные мелкоочаговые и инфильтративные тени в средних и нижних отделах лёгких;

c) изменения возникают в периферических отделах нижних долей и распространяются по направлению к корням; очаги могут носить мигрирующий характер;

(!) возможны только сетчатая перестройка лёгочного рисунка («сотовые лёгкие»), формирование ограниченного затемнения, плеврального выпота, дисковидных ателектазов, кистозных изменений каверны лёгкого.

На компьютерной томографии лёгких - изменение лёгочной ткани по типу «матового стекла» (уплотнение ткани, утолщение стенок бронхиол, наличие очаговых и мелкофокусных изменений).

Варианты поражения лёгких:

♦ очаговая или распространённая диссеминация цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции;

♦ пневмония с образованием каверн и наличием цитомегаловирусной трансформации клеток;

♦ продуктивные цитомегаловирусные альвеоли-ты с формированием гранулем;

♦ лёгочной фиброз и «аденоматоз», ассоциированный с ЦМВ;

♦ цитомегаловирусная трансформация клеток при вторичных заболеваниях: опухолях и инфекциях.

Спирография: снижение уровня жизненной емкости легких (ЖЕЛ), основного объема легких (ООЛ), увеличение уровня минутного объема дыхания (МОЛ) без признаков нарушения внутрибронхиаль-ной проходимости.

При ЦМВ-инфекции имеются признаки гипоксии со снижением парциального давления кислорода в артериальной крови до 75 и менее мм рт. ст. Гипок-семия часто предшествует клиническим симптомам и рентгенологическим изменениям.

Туберкулез лёгких:

♦ начало постепенное, прогрессирующее;

♦ инкубационный период неопределённый: от 2-х недель до десятилетий;

♦ интоксикационный синдром выражен слабо или умеренно;

♦ часто, при неадекватном лечении, генерализация;

♦ кашель с мокротой, иногда сухой;

♦ субфебрилитет;

♦ одышка при малых формах отсутствует, у хронических больных выражена;

♦ боли в грудной клетке отсутствуют или умеренные;

♦ акроцианоз, цианоз носогубного треугольника отсутствуют;

♦ участие вспомогательной мускулатуры в дыхании только у хронических больных;

♦ диарея отсутствует;

♦ снижение массы тела менее выражено и в более длительные сроки;

♦ раннее старение не характерно;

♦ диффузная лимфаденопатия редко;

♦ катаральные явления отсутствуют;

♦ сухие рассеянные хрипы, влажные редко;

♦ перкуторно: лёгочной звук или притуплен на ограниченном участке;

♦ кандидоз полости рта, себорейная сыпь, алло-пеция, гнёздная плешивость не характерны;

♦ рентгенологически: неоднородное затемнение очаговой или инфильтративной структуры в верхних долях и/или в 6 сегменте с кавернами или без них, реже - милиарная диссеминация, плевриты;

♦ нарушение функции внешнего дыхания чаще рестриктивного или смешанного типа;

♦ эмфизема компенсаторная, чаще в нижних долях.

Неспецифическая пневмония:

♦ острое начало;

♦ рентгенологически: инфильтрация в нижних и средних отделах лёгких;

♦ положительная динамика при лечении антибиотиками широкого спектра.

Рис. 2. Алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Первичная профилактика ПП

Это предупреждение первичного эпизода заболевания. Основной критерий: снижение числа (!1.)4-

лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл.

Вторичная профилактика ПП

Это предупреждение рецидива ПП.

Проводится триметоприм-сульфаметоксазолом

- 2 таблетки 3 раза в неделю до стойкого повышения уровня (!1>1-лимфоциотов > 200 клеток/мкл в течение не менее 3-х месяцев. Азитромицин (1200 мг в неделю) у больных с тяжелыми иммун о дефицитами (уровень (!1.)4-лимфоцитов менее 100клеток/мкл).

Назначение ВААРТ на 10-14 день противопнев-моцистного лечения.

Тактика ведения больных ПП с дыхательной недостаточностью:

♦ незамедлительное назначение триметоприм-сульфаметоксазола в дозе 120 мг/кг/сутки в течение 21 дня;

♦ патогенетическая терапия (кортикостероиды, сердечные гликозиды, увлажнённый кислород);

♦ при улучшении состояния - ВААРТ;

♦ если в последующем выявляются признаки туберкулеза лёгких - назначение противотуберкулезной терапии.

Прогноз

Без специфического лечения от ПП умирают 50% детей раннего возраста, 40% старших детей, 70% больных ВИЧ-инфекцией, 5% больных с лимфопролиферативными заболеваниями. Летальность в период разгара заболевания достигает 20-27%. По другим данным, летальность без лечения составляет 90-100%.

Эффективность лечения свежей ПП у больных с ВИЧ-инфекцией достигает 75-80%. Только у 43% пациентов через 5 месяцев исчезают патологические изменения на рентгенограммах. У 10-40% возникают рецидивы, иногда - 5-7 раз в течение жизни. Несмотря на относительную эффективность лечения, средняя продолжительность жизни больного ПП с ВИЧ-инфекцией составляет около 9 месяцев; в течение 21 месяца умирает подавляющее большинство больных.

Существуют три независимых показателя, связанные со смертностью при ПП: систолическое кровяное давление <110 мм. рт. ст., Ра02 < 60 мм рт. ст. и лимфоциты в крови <10%. Таким образом, один показатель (смертность - 14 %), любые два показателя (47 %) и три показателя (75%).

Лечение

1) Триметоприм-сульфаметоксазол (котримокса-зол): внутрь - 20 мг/(кг-сут)/100 мг/(кг-сут) в 4 приёма соответственно; внутривенно - 15 мг/(кг-сут)/75 мг/(кг-сут) в 4 введения соответственно. Однако препарат в таких дозах токсичен у 60% больных с ВИЧ и может вызывать сыпь, лейкопении, лихорадку, а также тремор, головную боль, неврозы, бессонницу, острые психозы и другое. Чтобы избежать проявлений его токсичности, необходимо проводить кон-

троль концентрации в сыворотке. Успешная терапия евой кислотой

возможна при его концентрации - 5-8 мг/мл в тече- 6) Дапсон 100 мг 1 раз в сутки. Токсичен.

ние 21 дня. В первые 3-5 дней после начала противопневмо-

2) Пентамидин 4 мг/(кг-сут) внутривенно, 600 мг/ цистного лечения имеет место выраженное ухудше-

сутки ингаляционно. ние состояния, связанное с массовой гибелью пара-

3) Атоваквон - 750 мг, 3 приёма в день внутрь. зитов. Рекомендуют кортикостероидные препараты.

4) Примахин (30 мг внутрь) + клиндамицин (600 Преднизолон per os по 40 мг 2 раза в день в течение 5

мг внутрь) в сутки. дней, затем - 40 мг 1 раз в день в течение еще 5 дней,

5) Триметрексат. Токсичен, только вместе с фоли- затем - 20 мг 1 раз в день в течение 11 дней.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Антипин А.Н., Арсенин С.А., Мильченко Д. С. и др. Клинические особенности и характер течения пневмоний, вызванных Pneumocystis carinii (jiroveci) у пациентов без ВИЧ-инфекции // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2004. - Т. 6, №3. - С. 243-251.

2. Ермак Т.Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение. Часть 1. Туберкулез и пневмоцистная пневмония // Фарматека. -2010. - №4 (198). - С. 52-56.

3. Каражас Н.В. Пневмоцистоз. Современное состояние проблемы // Альманах клинической медицины. - 2010. -№23. - С. 49-55.

4. Каражас Н.В., дехнич А.В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты // Клин, ми-кробиол. и антимикроб, терапия. - 1999. - Т. I, №1. - С. 12-22.

5. Рекалова Е.М. Пневмоцистоз в пульмонологии // Укр. пульмон. журн. - 2001. - № 2. - С. 58-64.

6. Романцева Н.Э. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. - http://www.rostov-aids.rU/content/blogsection/6/65/

7. Самитова Э.Р. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2011. - 22 с.

8. Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Ермак Т.Н. и др. Пневмоцистная пневмония и туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией: подходы к диагностике и тактике ведения. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией». - М., 2009. - http://www.tbpolicv.ru/news/index.php?vear=2009&month=05&id=227&file=227

9. Черенько С. О. Д¿агностика та лпсування пневмоцистно1 пневмонш у В1Л-шфпсованих. - 2006. - ftp://ftpl.ifp.kiev.ua/ original/2006/cherenko2006.pdf.

10. Шахгильдян В.И. Клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией». - М., 2009. - http://www.tbpolicv. ru/news/index.php?vear=2009&month=05&id=227&file=234

11. Шахгильдян В.И. Лабораторная диагностика вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом. - Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией». - М., 2009. - http://www. tbpolicv.ru/news/index.php?vear=2009&month=05&id=227&file=204

12. Del Palacio A., Llenas-Garcia J, Soledad Cuetara M. et al. Serum (1-3) beta-D-Glucan as a noninvasive adjunct marker for the diagnosis and follow-up of pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection // Clin. Infect. Dis. -2010. - Vol. 50, №3. - P. 451-452.

13. Desmet S., Van Wijngaerden E., Maertens J. Serum (l-3)-beta-D-glucan as a tool for diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with human immunodeficiency virus infection or hematological malignancy II]. Clin. Microbiol. - 2009. - Vol. 47, №12. - P. 3871-3874.

14. Friaza V, Montes-Cano M. A., Respaldiza N., et al. Prevalence of dihydropteroate synthase mutations in Spanish patients with HIV-associated Pneumocystis pneumonia // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2009. -Vol. 64,№1. - P. 104-105.

15. Huang L., Crothers K. HIV-associated Opportunistic Pneumonias // Respirology. - 2009. - Vol. 14, №4. - P. 474-485.

16. Vogel M.N., Weissgerber P., Goeppert B., et al. Accuracy of serum LDH elevation for the diagnosis of Pneumocystis jiroveci pneumonia // Swiss. Med. Wkly. - 2011. - Vol. 141. - P. 13184.

17. Wang H.W., Lin C.Kuo C.F., etal. Mortality predictors of Pneumocystis jirovecii pneumonia inhuman immunodeficiency virus-infected patients at presentation: Experience in a tertiary care hospital of northern Taiwan // J. Microbiol. Immunol. Infect. - 2011. - Vol. 44, №4. - P. 274-281.

Поступила в редакцию журнала 13.02.12

Рецензент: B.C. Митрофанов