CC BY
63
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ _
УДК 616.31
ПЛАЗМОТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ - МЕТОД ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ ДЛЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ
ТКАНЕЙ
Верещагина О.В.,
врач-стоматолог-терапевт лечебно-профилактического отделения №2 БУ «Нефтеюганская городская стоматологическая поликлиника»
В исследовании представлен литературный обзор по клиническому использованию плазмотерапии при лечении заболеваний пародонта с целью локальной стимуляции регенеративных процессов. Задачами плазмотерапии является купирование воспалительного процесса в пародонте, запуск процесса естественного восстановления цвета, формы, структуры тканей десны и предотвращение убыли костной ткани у пациента. Автором отражено использование методики PRF-фибрина и мембран, которая применяется при воспалительных заболеваниях тканей пародонта; методики инъекционного введения аутологичной плазмы крови в полости рта - Рато11р1щ при пародонтологических операциях.
Ключевые слова: стоматология, плазмотерапия, аутоплазма, регенерация тканей
Благодарность.
Автор статьи выражает благодарность и признательность врачу-стоматологу-терапевту лечебно-профилактического отделения №1 БУ «Нефтеюганская городская стоматологическая поликлиника» Е.А. Абаевой за техническую поддержку (набор статьи).
Актуальность или погружение в проблему причинно-следственных связей развития заболеваний пародонта
Воспалительные заболевания тканей пародонта занимают высокую позицию в ряду стоматологических заболеваний, это подтверждают результаты исследований ВОЗ, в которых отмечено, что около 98% населения в мире имеют заболевания тканей пародонта. Аспекты взаимосвязи соматических и стоматологических заболеваний носят многогранный характер. С одной стороны, возникновение и течение заболеваний органов и тканей полости рта зависят от тяжести общесоматических заболеваний, с другой стороны, существует доказательная база, свидетельствующая о негативном влиянии стоматологических заболева-
ний на течение соматической патологии, на развитие очагово-обусловленных заболеваний организма, таких как - бактериальный эндокардит, ревматизм и другие заболевания/состояния [1,2,3].
Заболевания тканей пародонта, плохое гигиенического состояние полости рта, отсутствие санации полости рта и агрессивность стоматологических инфекций способствуют повышению смертности от онкологических заболеваний, могут являться фактором риска возникновения и утяжеления течения болезни Альцгеймера, ухудшать течение воспалительных процессов в структурах головного мозга. Хронические заболевания пародонта сейчас рассматривают как факторы, способствующие развитию анемии и сосудистой патологии [1,2,3].
Опубликованные научные исследования подтверждают факт сочетания сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, риска развития инфаркта миокарда, инсульта со стоматологическими заболеваниями. В клинических научных работах подтверждена взаимосвязь нарушения функции жевания вследствие патологии зубочелюстной системы с развитием заболеваний органов пищеварения у детей и взрослых, а также влияние патологии желудочно-кишечного тракта на развитие заболеваний слизистой оболочки полости рта [1,2,3].
Практически все заболевания внутренних органов по своим проявлениям в той или иной степени находят отражение в полости рта. Особое значение в развитии сочетанной патологии имеет патогенная микрофлора полости рта и одонтогенная инфекция, которые путём бактериемии и токсемии влияют на развитие эндотелиальной дисфункции, являющейся общим механизмом формирования патологических изменений в пародонте, мозговом и коронарном сосудистом русле. Двунаправленное взаимоотягощающее влияние соматической и стоматологической патологии проявляется на примере сахарного диабета. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что неконтролируемый сахарный диабет способствует многократному увеличению риска развития кариеса и потере зубов, поражению слюнных желез, тканей паро-донта и слизистой оболочки полости рта. В свою очередь, одонтогенная инфекция и хроническое воспаление тканей пародонта, как все хронические инфекции, влияют на гликемический профиль у пациентов с сахарным диабетом
так и на течение самого заболевания [3,4].
Развитие болезней пародонта инициируется рядом местных и общих факторов. Провоцирующими заболевание местными факторами являются - микроорганизмы зубной бляшки, травматическая окклюзия, чрезмерное потребление мягкой переработанной пищи, изменение качественного и количественного состава слюны, некачественные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, аномальное прикрепление уздечки губ и языка, аномалия положения зубов и патология прикуса, мелкое преддверие полости рта, травмы. Общими факторами являются нарушение режима питания, гиподинамия, соматическая патология, нарушение обмена веществ, иммунологические, гормональные, сосудистые и метаболические сдвиги, гипоксия и хроническая интоксикация на фоне изменения реактивности организма. Деление на общие и местные факторы носит условный характер, так как нет общей реакции без местного воздействия и наоборот.
Зубной налёт представляет собой микробную биопленку, которая стойко прикреплена к поверхности зубов и протезов. В биопленке микробные ассоциации устроены в виде внеклеточного мат-рикса, состоящего из веществ органического и неорганического происхождения. Микробная флора зубного налета является очень сложной, так как более 500 различных видов бактерий были обнаружены в образцах зубного налёта. Микроорганизмы биопленки находятся не в пассивном состоянии, а в постоянном взаимодействии. Одна из главных особенностей биопленки - это ее устойчивость к воздействию антимикробных препаратов.
Пародонтит является полиэтиологическим заболеванием, но несмотря на внедрение в практику всё новых методов обследования пациентов с заболеваниями тканей пародонта, проблемы диагностики и комплексного лечения в настоящее время остаются актуальными [4,5]. Среди консервативных методов лечения заболеваний пародонта в настоящее время выступают многочисленные препараты и их сочетания. По показаниям проводят лекарственную терапию в комплексе с физиотерапевтическими методами. Используют лекарственные препараты для местного и общего воздействия (препараты антибактериального действия, антисептики, сульфаниламиды, противогрибковые, противовоспалительные препараты нестероидного ряда, ферменты, ингибиторы протеиназ, витамины, гормоны, иммуностимулирующие). В ряде клинических случаев положительная динамика лечения общепринятыми методами кратковременна, чаще наблюдается лишь временный положительный эффект, что требует повторного посещения пациентом специалистов различного профиля, что сказывается на его эмоциональном статусе и качестве жизни.
Ряд авторов объясняют это тем, что применение лекарственных препаратов на фоне сниженной иммунологической реактивности организма зачастую способствует переходу острых воспалительных процессов в подострые и хронические, затрудняя восстановление. Также высок риск возникновения аллергических реакций и других побочных эффектов, поэтому показания к применению данных методов лечения ограничиваются. В современных условиях всё больший интерес представляют немедикаментозные методы лече-
ния заболеваний пародонта. Первое сообщение о применении нативной крови при обработке раны было получено в 1876 году в Германии. Врач отметил, что быстрее заживают те раны, в которых присутствовало некоторое количество крови. В 70-х годах прошлого века российские челюстно-лицевые хирурги начали использовать богатую тромбоцитами плазму в виде геля для замещения костных дефектов.
Патогенетическое и клиническое значение использования аутоплазмы и методы плазмотерапии. В 2003 году доктором медицинских наук, профессором Ахмеровым и кандидатом медицинских наук Р.Ф. Зарудием разработана методика применения инъекционной формы тромбоцитарной аутоплазмы и назвали её - Р^тоШпд ТМ. В настоящее время аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, нашла широкое применение в различных областях медицины: хирургии, стоматологии, травматологии и ортопедии, спортивной медицины, косметологии и дерматологии, комбу-стиологии [6,7,8].
Тромбоциты содержат плотные гранулы с биологически активными молекулами, которые принимают участие в биохимических и обменных процессах организма, в том числе в воспалительных и регенеративных. Тромбоцитарная аутоплазма модулирует и регулирует функцию первичных, вторичных и третичных факторов роста, влияя на все стадии регенерации одновременно. Факторы роста представляют собой гор-моноподобные полипептиды с широким спектром биологического действия, которые стимулируют дифференцирование стволовых клеток, усиливают метаболизм костной ткани и синтез коллагена, стимулируют ангиогенез. Плазма
также содержит белки, аминокислоты, микроэлементы, гормоны, витамины в естественной комбинации. Применение плазмотерапии в стоматологической практике ведет к локальной стимуляции регенеративных процессов, улучшению микроциркуляции и клеточного метаболизма. Задача плазмотерапии - добиться не просто снятия воспалительного процесса в пародонте, но и запустить процесс естественного восстановления цвета, формы, структуры тканей десны, предотвратить убыль костной ткани. Получение плазмы из собственной крови пациента обеспечивает безопасность лечения, так как в этом случае отсутствует опасность инфицирования и му-тогенного эффекта [6,7,8,9].
В зависимости от биохимической структуры, получаемой с помощью различных методик и оборудования, плазма используется в нескольких видах. 1) Плазмотерапия - в виде суспензии. А) Плазмолифтинг (англ. - Р^тоШ-тд), где количество тромбоцитов от 200000 до 400000 клеток на 1 мкл. При плазмолифтинге используется способ отделения цельной плазмы, аналогичный таковому при выполнении стандартных лабораторных исследований. Применяются обычные центрифуги и пробирки. Поэтому при приготовлении аутоплазмы оболочки клеток крови разрушаются, и в результате получается плазма, взвесь клеточных фрагментов и небольшое количество сохранившихся клеток. Лечебный эффект плазмолиф-тинга зависит от количества сохраненных тромбоцитов. Считается, что высокая концентрация тромбоцитов в очаге введения достигается путем увеличения объема инъекционно вводимой плазмы, поэтому в очаге инфекции концентрация тромбоцитов больше, чем в
циркулирующей крови. Технология плазмолифтинга не предусматривает активацию тромбоцитов; Б) PRP-терапия, где тромбоцитов более 1.000.000 на 1 мкл. Методика получения аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (PRP), более патогенетически обоснована, т.к. именно повышенная концентрация тромбоцитов, а не количество введенной плазмы, запускает регенеративные способности организма. При PRP-терапии аутоплазма обогащается тромбоцитами за счет применения технологии «мягкого» центрифугирования в специальных пробирках в форме песочных часов и двух этапов центрифугирования с применением антикоагулянтов для предотвращения спонтанной активации тромбоцитов. В зависимости от слоя, который будет отобран для второго этапа центрифугирования, получают чистую PRP- (Р^Р) или PRP с лейкоцитами (L-PRP), а лейкоциты также высвобождают матриксные металлопротеина-зы, такие как коллагеназу и эластазу. При добавлении активаторов в пробирку после второго центрифугирования образуются Р^Р и L-PRP фибриновые гели [6,7,8,9].
Процедуру плазмотерапии - Р^-тоШпд в курсе лечения проводят чаще, чем процедуру PRP-терапии. Курс Р^тоШпд состоит из 2-4 процедур раз в 7-10 дней (1-2 курса в год), курс PRP-терапии состоит из 3-х процедур с периодичностью 1 раз в месяц (1 курс в год). При PRP-терапии препарат используется локально, а при Р^тоШпд по всей проблемной зоне.
1) PRG - обогащенный тромбоцитами гель, активированная суспензия, в которой фибриноген преобразуется в фибрин в виде слабо сшитых волокон.
2) PRF - обогащенный тромбоцитами фибрин плазмы крови в виде сшитой фибриновой сети высокой плотности.
3) PRFM - представляет собой трехмерный фибриновый матрикс с высокой плотностью и степенью полимеризации фибрина за счет обогащения плазмы не только тромбоцитами, но и фибриногеном, с последующей активацией тромбоцитов. При этом сепарация клеточных компонентов происходит без использования антикоагулянтов.
В стоматологии метод плазмолиф-тинга успешно используют при лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта, а также при пародонтологи-ческих операциях, удалении зубов и имплантации. Метод PRF-терапии также нашел широкое применение в хирургической стоматологии. Противопоказанием к проведению плазмотерапии являются: системные заболевания крови, аллергические реакции на антикоагулянты, злокачественные новообразования, инфекционные заболевания в острой фазе, беременность и лактация, психические заболевания [6,7,8,9].
Использование аутоплазмы в БУ «Нефтеюганская городская стоматологическая поликлиника». В медицинской организации использовать аутологичную плазму крови при хирургических стоматологических вмешательствах начали с 2003 г. После введения в работу центрифуги НеШ^ (Германия) в виде PRF-метода. В паро-донтологии PRF - фибрин и мембраны использовали в клинике при проведении лоскутных операций, аугментации мягких тканей, например, после забора трансплантата при проведении хирургического закрытия рецессии десны (рисунок 1).
В хирургической стоматологии процедура PRF актуальна при: синус-лифтинге, аугментации костных тканей, послеоперационном ведении пациента.
Клинический опыт применения в БУ «Нефтеюганская городская стоматологическая поликлиника» PRF-метода в комплексе с остеопластическими материалами при заполнении больших дефектов в период формирования новых костных структур под рентгенологическим и КТ контролем позволил специалистам внести дополнения в методику PRF при проведении операций, а именно, уменьшить количество фибринового сгустка по отношению к остеопластиче-скому материалу и делить его на более
Рис. 1. Оперативное вмешательство по хирургическому закрытию рецессии десны выполняет врач-стоматолог О.В. Верещагина с ассистентом).
Рис. 2. Туннельная методика хирургического закрытия рецессий десны с применением трансплантата с неба в области верхней челюсти слева (в день операции)
Рис. 3. Туннельная методика хирургического закрытия рецессий десны с применением трансплантата с неба в области верхней челюсти слева (10-й день после операции)
мелкие части, так как во время регенерации кости наблюдали формирование костных «пустот» по размеру соответствующих внесенным частям фибрино-вого сгустка. Важными критериями использования PRF-фибрина и мембран стали результаты клинического наблюдения за этапами заживления и эпите-лизации послеоперационных ран - это уменьшение послеоперационного болевого синдрома, этапы заживления мягких тканей протекают значительно быстрее, без отека и гиперемии (рисунок 2, 3). Использование метода позволило «снимать» швы на 4-7 день
(рисунок 4,5), а без применения PRF -на 10-14 день.
С начала 2022 года БУ «Нефтеюганская городская стоматологическая поликлиника» расширила возможности использования плазмотерапии в пародонтологии и хирургической стоматологии. Врачи медицинской организации в своей клинической практике применяют методику инъекционного введения аутологичной плазмы крови в полость рта - Plasmolifting для устранения воспалительных процессов тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также с целью ускорения
Рис. 4. Слизистая неба после забора свободного десневого трансплантата с неба (в день операции);
Рис. 5. Слизистая неба на 8 день после забора свободного десневого трансплантата с неба и через 3 дня после снятия швов)
регенерации мягких тканей и блокирования атрофии костных структур. Для проведения методики Plasmolifting используем центрифугу Hettich (Германия), скорость вращения 3200 оборотов в минуту, в течение 5 минут, специализированные пробирки Р^-molifting TM с тиксотропным гелем -9 мл. (стерильные, содержащие лекарственный препарат Гепарин натрия), периферические венозные катетеры, стерильные одноразовые медицинские шприцы 2-3 мл и иглы для инъекций 30G - 4 и 13 мм. После забора крови (рисунок 6) и центрифугирования, проводится введение тромбоцитарной аутоплазмы. Аутоплазма применяется 2 -я способами (методиками): вводится только в область переходной складки; вводится в область переходной складки, зубодесневого сосочка, маргинальной десны. При этом учитывается состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта. В область маргинальной и папиллярной десны плазма вводится по 0,1-0,2 мл, в область переходной складки - 0,3-0,5 мл, на 1 сегмент (1-2 зуба). Курс лечения составляет 2-4 процедуры с частотой через 7-10 дней после проведенной санации полости рта, удаления наддесневых, под-десневых зубных отложений и биопленки, при тяжелых формах течения заболеваний пародонта - после купирования острой фазы воспаления с применением лекарственной и физиотерапии. Повторные курсы проводятся через 6 месяцев -1 год с учетом тяжести заболевания и частоты обострений у пациента.
В течение 2021-2022 гг. методику Р^тоШтд применяли при проведении операций хирургического закрытия рецессий - обкалывая зону операционного поля и зону забора небного транс-
Рис. 6. Подготовка к забору крови
плантата; с целью профилактики обострений заболеваний тканей паро-донта; при проведении консервативного лечения гингивита, пародонтита и заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Наблюдение за состоянием мягких тканей полости рта после плазмолиф-тинга позволяет специалистам сделать следующие клинические выводы по использованию метода: применение данной методики (в сочетании с использованием других препаратов системного действия) в более короткие сроки купирует воспалительный процесс пародон-та; позволяет пролонгировать период ремиссии заболевания; в хирургической пародонтологии - значительно уменьшает послеоперационный болевой синдром, быстро останавливает кровотечение, этапы регенерации раны протекают с менее выраженными и более короткими фазами воспаления и пролиферации.
Заключение
Методика инъекций аутологичной плазмы - Plasmolifting, имеет следующие преимущества при использовании в стоматологической клинике: «простота» применения медицинской манипуляции/медицинской техники; не требует значимых материальных вложений для медицинской организации; малоинвазивна; не имеет риска развития аллергических реакций и негативного влияния на органы и системы организма человека; значимо изменяет течение клинических проявлений заболевания - купирует воспаление и стабилизирует регенеративные процессы в более короткие сроки; уменьшает частоту рецидивов заболеваний пародонта; при использовании методики отмечается пролонгированный ее эффект.
Литература
1. Зорина, О.А., Грудянов, А.И., Бякова, С.Ф. Хирургическое лечение заболеваний пародонта с использованием материалов для направленной тканевой регенерации // Терра Медика. - 2003. -№2. - С. 21.
2. Кошелева, И.В., Шадыжева, Л.И., Пере-верзина, Н.О., Кливитская, Н.А. Плазмо-терапия: методики и области применения // Лечащий врач. - 2018. - № 01 [Электронный ресурс: https:// cyberleninka.ru/article/n/plazmoterapiya-metodiki-i-oblasti-primeneniya Дата обращения 01.06.2023].
3. Копецкий, И.С., Побожьева, Л.В., Шеве-люк, Ю.В. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и общесоматических заболеваний // Лечебное дело. -2019. - №2. - С. 7-12. DOI: 10.24411 /2071 -531 5-2019-12106
4. Першуткина, А.А. Применение аутоплаз-мы в стоматологии при лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта / А.А. Першуткина, С.В. Микляев, О.М. Леонова // Молодой ученый. - 2018. - № 7 (193). - С. 116-123.
5. Солодкий, В.Г., Овечкина, М.В. Применение тромбоцитарной аутологичной плазмы в практике хирургической стоматологии // Пародонтология. - 2016. - № 3(8). - С. 62-66.
6. Ахмеров, P.P., Овечкина, М.В., Цыпла-ков, Д.Э., Воробьев, А.А., Мансурова, Г.Т. Технология «Плазмолифтинг» - инъекционная форма тромбоцитарной ауто-логичной плазмы для лечения хронических пародонтитов I-II степени тяжести [Электронный ресурс: https:// plasmolifting.online/library/stomatologiya/ tekhnologiya-plasmoliftingtm-inektsionnaya-forma-trombotsitarnoy-autologichnoy-plazmy-dlya-lecheniya/ Дата обращения 01.06.2023].
7. Ахмеров, P.P., Зарудий, Р.Ф., Махмуто-ва, А.Ф., Ханин, Е.Ю. Аутологичная плазма в лечении возрастной атрофии кожи // Натуротерапия и гомеопатия. -2006. - №1(8). - С. 38-41.
8. Ахмеров, P.P., Зарудий, Р.Ф., Овечкина, М.В., Цыплаков, Д.Э., Воробьев, А.А. Технология Plasmolifting - инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы для лечения хронических катаральных гингивитов // Пародонтология. - 2012. -№4.
9. Froum, S.J., Wallace, S.S., Tarnow, D.P., Cho, S.C. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports//Int J Periodontics Restorative Dent. 2002; №22, P. - 45-53.
© Верещагина О.В., 2023
