CC BY
92
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
А.Е. Наливкин, И.В. Ражева
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Вот уже несколько десятилетий синдром эндогенной интоксикации при гнойно-септических заболеваниях остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту и высокой летальности. Согласно сводным европейским данным, у больных с гнойно-септическими заболеваниями частота тяжелого сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии составляет от 2 до 18%, а септического шока - от 3 до 4%.
Одной из самых уязвимых категорий больных детских реанимационных отделений являются новорожденные (недоношенные и маловесные) и грудные дети, для которых особенно важна своевременная диагностика первичного очага и адекватная терапия, способная прервать пусковые механизмы сепсиса [1, 2].
При запоздалой диагностике и несвоевременном начале лечения гнойно-септических заболеваний у данной категории больных возможно быстрое развитие сепсиса. По мнению большинства авторов, наиболее информативными симптомами сепсиса у новорожденных являются клинические проявления нейротоксикоза: нарушение глазодвигательных и слуховых реакций, снижение мышечного тонуса, нарушение крика, изменение состояния внутренних органов - увеличение печени, нарушение функций желудочно-ки-шечного тракта и сердечно-сосудистой системы, выраженные изменения цвета кожных покровов в виде продолжительной желтухи и серо-мраморного окрашивания. Большое внимание исследователей, изучающих проблему сепсиса и септического шока у новорожденных, было обращено на развитие ДВС-синдрома. Его пусковым механизмом является непосредственное воздействие микробных токсинов на эндотелий сосудов и вегетативную нервную систему с последующим нарушением микроциркуляции, присоединением шунтирования крови в очаге воспаления, изменением кислотно-основного состояния в сторону ацидоза и активацией кал-ликреин-кининовой системы.
Большое влияние на исход гнойно-септических заболеваний у новорожденных оказывает своевременная диагностика и адекватное лечение поражений миокарда. По данным ряда авторов, у 16% детей первого месяца жизни, умерших от сепсиса, имелся миокардит. Перикардит встречается, в основном, при гнойных заболеваниях легких, операциях на грудной клетке и является прогностически неблагоприятным фактором [1, 2].
При гнойно-септических заболеваниях у детей грудного возраста мочевой синдром носит чаще кратковременный транзиторный ха-
рактер, являясь реактивным органным отражением тяжести течения заболевания. Однако в ряде случаев патологические изменения в моче (бактериурия, лейкоцитурия и др.) могут быть следствием развития стойкого микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы.
Септичекий шок у новорожденных развивается на фоне гиподи-намического синдрома, при наличии периферической вазоконстрик-ции, метаболических расстройств, ДВС-синдрома, а у недоношенных развиваются апноэ и дыхательные расстройства [1].
Взаимодействие перечисленных факторов, особенно воздействие на организм микробов, их токсинов и продуктов распада тканей, всасывающихся в кровь из первичного и метастатических гнойных очагов, приводит к тяжелой интоксикации и выраженным нарушениям метаболизма. К ним часто присоединяется синдромом полиорганной недостаточности, требующий проведения экстренной детокси-кации.
В патогенезе гнойно-септических заболеваний основную роль играет эндогенная интоксикация, протекающая на фоне истощения иммунной защиты и приводящая к блокаде механизмов естественной детоксикации. В этом случае состояние больного ребенка могут облегчить различные методы экстракорпоральной детоксикации, которые имеют у детей свои особенности. Однако до настоящего времени не разработана методика проведения дискретного плазмафе-реза (ДПА) у детей младшей возрастной группы, не определены объемы однократной эксфузии крови.
Основными проблемами при проведении плазмафереза у новорожденных и детей грудного возраста являются сосудистый доступ, точный расчет объема однократной эксфузии крови, режим и способ центрифугирования малого объема крови в асептических условиях, адекватный объем и состав плазмозамещающих сред.
Дискретный плазмаферез в интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний был применен нами у 42 больных в возрасте от 3 суток до 3 месяцев, причем 36 детей находились в очень тяжелом состоянии, что потребовало проведения искусственной вентиляции легких от 3 до 18 суток.
Показаниями для проведения плазмафереза были: инфекцион-но-токсический шок, выраженный эндотоксикоз, генерализация и прогрессирование инфекционного процесса, несостоятельность иммунитета, неэффективность применяемых методов и средств интенсивной терапии.
Противопоказаниями для плазмафереза мы считали агональное состояние, нестабильную гемодинамику, а также аллергические реакции на введение донорской плазмы и плазмозаменителей.
Показанием для проведения инфузионной подготовки к плазма-ферезу являются: гиповолемия, низкое артериальное и центральное венозное давление, тахикардия выше 80% от нормы и уровень гемоглобина ниже 80 г/л.
32*
251
У больных младшей возрастной группы с тяжелым течением заболевания плазмаферез проводился дискретным способом с целью экстренной детоксикации и иммунокоррекции. Для выполнения ДПАу новорожденных и детей грудного возраста с гнойно-септическими заболеваниями необходима рефрижераторная центрифуга типа ЦЛП-3,5 или любая другая со скоростью вращения ротора 2500-3500 об/мин и более, вмещающая адаптированные под одноразовые 10- и 20-миллилитровые шприцы; одноразовые шприцы на 10 и 20 мл и системы для переливания крови; монитор для измерения артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации (ЗР02); донорская плазма, плазмозаменители и кристаллоидные растворы.
Для обеспечения сосудистого доступа перед проведением ДПА проводили катетеризацию подключичной, кубитальной или бедренной вены. Определяли основные показатели гемодинамики: артериальное давление, центральное венозное давление, частоту сердечных сокращений и сатурацию.
Дискретный плазмаферез новорожденным и детям грудного возраста осуществляли под постоянным мониторингом гемодинамики и кислотно-щелочного состояния.
Для определения оптимальной скорости вращения ротора и наименьшего времени центрифугирования было экспериментально проведено центрифугирование донорской крови с частотой 2000 об/мин в течение 10 мин, 2500 об/мин в течение 7 мин, 3000 об/мин в течение 5 мин, 3100 об/мин в течение 3 мин и 3500 об/мин в течение 1 мин. Затем выполняли лабораторную оценку влияния различных режимов центрифугирования на осмотическую резистентность эритроцитов и определение возможного гемолиза эритроцитов. Было установлено, что статистически недостоверные изменения наблюдаются в группе, в которой центрифугирование проводилось со скоростью 3500 об/мин в течение 1 мин. В связи с этим было выбрано оптимальное соотношение времени центрифугирования и скорости вращения ротора, которые составили 3100 об/мин в течение 3 мин.
Перед началом эксфузии крови внутривенно вводили гепарин из расчета 5-8 ЕД/кг массы тела. Затем под контролем гемодинамики проводили эксфузию крови больного в 10- или 20-миллилитровый одноразовый шприц с гемоконсервантом. Стабилизация крови осуществлялась гепарином в дозе 0,5-1 ЕД/мл.
После эксфузии крови одноразовый шприц помещали в рефрижераторную центрифугу и проводили центрифугирование контейнера с кровью в течение 3 мин при 3100 об/мин. Отделенная от форменных элементов плазма легко удаляется из шприца, а эритроцитар-ная масса реинфузируется больному.
После первой и второй эксфузии половина удаленного объема крови восполняется донорской эритроцитарной массой, а остальное количество - собственной эритроцитарной массой с добавле-
нием 2-5 мл 0,9% раствора хлористого натрия. После третьей и четвертой эксфузии половина удаленного объема крови восполнялась 5% альбумином, а остальное количество - собственной эритроци-тарной массой с добавлением 2-5 мл 0,9% раствора хлористого натрия. При последующих эксфузиях крови плазмопотерю компенсировали гипериммунной и нативной донорской плазмой. Снижения артериального давления и увеличения ЧСС на 10% и более от исходных показателей не допускалось.
В процессе ДПА плазмозамещение осуществлялось нативной и гипериммунной донорской плазмой и 5% раствором альбумина в полном объеме под контролем показателей гомеостаза. Объем однократной эксфузии крови у новорожденных и детей грудного возраста зависел от показателей гемодинамики (АД, ЧСС), БРО.,, объема циркулирующей крови ребенка, его возраста и массы тела. Он составил 1-5% от массы тела, а у детей с гипотрофией и недоношенных - до 0,5-1% от массы тела. При массе тела больного больше 4 кг каждый следующий забор крови начинали до остановки ротора с предыдущей порцией крови, при условии, что перед этим удавалось провести реинфузию эритроцитарной массы и плазмозамещения. При таком режиме одновременно проводится забор 30 мл крови, что не влияет на гемодинамику.
В связи с тем, что вводится большое количество плазмозамеща-ющих сред, важно соблюдать температурный режим, поэтому плаз-мозаменители подогреваются, а больной и магистрали в реанимационном зале должны находиться на подогреваемом реанимационном столике.
У каждого больного во время ДПА проводилось исследование показателей гемодинамики и БР02 - до плазмафереза, после каждой эксфузии и инфузии крови больного и после окончания плазмафереза.
Проведенный анализ показал, что ДПА, разработанный и примененный в интенсивной терапии у новорожденных и детей грудного возраста, не оказывает отрицательного влияния на показатели гомеостаза, свертывающую и противосвертывающую систему крови. После проведения ДПА происходит увеличение общего белка плазмы и его фракций.
Для достижения хорошего клинического эффекта у детей младшей возрастной группы с гнойно-септическими заболеваниями на курс лечения требуется 2-3 сеанса ДПА с интервалом в 24 часа.
Изучение изменений гемодинамики в процессе ДПА показало, что у детей младшего возраста при эксфузии крови в объеме 1-5% от массы тела гемодинамика и парциальное давление кислорода из-мененяются незначительно. На основании полученных данных был определен объем однократной эксфузии крови у новорожденных и детей грудного возраста, который составил: у детей в возрасте до 20 суток - 10-15 мл, от 20 до 30 суток - 15-20 мл, от 1 до 1,5 месяцев -20-30 мл, от 1,5 до 3 месяцев - 40-50 мл.
Общий объем плазмозамещения за один сеанс ДПА составил: у детей в возрасте до 20 суток - 60-90 мл, от 20 до 30 суток - 120-160 мл, от 1 до 1,5 месяцев - 160-240 мл, от 1,5 до 3 месяцев -240-320 мл.
При проведении ДПА у новорожденных и детей грудного возраста при неадекватном возмещении плазмопотери возможны такие же осложнения, как и у более старших детей в связи с развитием гипо-волемии и гипотонии, а также из-за аллергической реакции на донорскую плазму и плазмозаменители. Таких осложнений при ДПА нами не наблюдалось.
Эффективность применения ДПА при гнойно-септических заболеваниях у детей оценивалась на основании клинических данных, показателей гомеостаза, гемограммы, клеточного и гуморального иммунитета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсису детей. - М., 2001. - 369 с.
2. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. - М., 1993. - 224 с.
КОМПЬЮТЕРНЫЕ И ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
А.А. Никитин, В.А. Стучилов, В.М. Эзрохин, А.М. Сипкин, P.M. Чукумов, Д.А. Никитин, Н.В. Титова, Н.В. Малыченко, А.Ю. Рябов, ИЛ. Циклин, Д.С. Безденежных, Шумский В.И.
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Решение проблемы улучшения качества лечения больных с травматическими и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области во многом зависит от оптимизации диагностики присущих для этой области сложных анатомических и функциональных нарушений, предусматривающей получение максимально полной информации о патологии структур.
Комплексный подход к лечению и реабилитации больных с данной патологией при сложных клинических проявлениях обусловил разработку и внедрение в практику наиболее перспективных технологий и материалов. Основой предлагаемых технологий является уникальное сочетание методов эндоскопического исследования, лазерной стереолитографии, компьютерной томографии, трёхмерного моделирования, позволяющих прогнозировать результат лечения, планировать ход и объём оперативного вмешательства, создавать прецизионные индивидуальные имплантаты.
