CC BY
59
5. Преимущественное заболевание детей дошкольного возраста — одна из важных эпидемиологических черт заболевания. Преобладание детей данной возрастной группы, по-видимому, связано не только с их высокой восприимчивостью к инфекционным заболеваниям, но и с особенностями их иммунного состояния.
Литература
1. Кожевникова Н.В., Каравянская Т.Н., Голубева Е.М. Возрастание роли энтеровирусов в современной инфекционной патологии // Дальнев. журнал инфекционной патологии. - 2007. - №10. - С. 52-53.
2. Перескокова М.А., Резник В.И., Лебедева Л. А. и др. Роль санитарно-вирусологических исследований сточных вод для оценки эпидситуации по энтеровирусным инфекциям // Дальнев. журнал инфекционной патологии. - 2008. - №12. - С. 14-25.
3. Резник В.И., Либерова Р.П., Перескокова М.А. и др. Этиология энтеровирусной инфекции в Хабаровском крае в 2000-2002 гг. // Дальнев. журнал инфекционной патологии. - 2003. - № 2. - С. 54-58.
4. Резник В. И., Перескокова М. А., Лебедева Л. А. и др. Этиология серозно-вирусного менингита в Хабаровском крае // Дальнев. журнал инфекционной патологии. - 2008.
- №12. - С. 10-14.
5. Сейбиль В.Б., Малышкина Л.П. Энтеровирусы в XX и XXI вв. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2005. - № 4. - С. 83-88.
6. Сейбиль В.Б., Фролочкина Т.И. Серозный менингит // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.
- 2006. - №1. - С. 87-92.
Координаты для связи с автором: Протасеня Ирина Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней ДВГМУ, тел.: 8-914-197-11-73.
□□□
УДК 616.15 - 053.31 : 576.8.097.29] - 08.001.0895 С.Г. Дудукалов, Г.П. Баблюк, Е.Е. Дорофеев, А. О. Брызгалина, Н.М. Чиняева, Н.Н. Чешева
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ Хабаровского края, 680028, г. Хабаровск, ул. Истомина, 85, тел.: 8(4212)-45-40-03, г. Хабаровск
Используемые в настоящее время эксфузионно-инфу-зионные методы очищения крови имеют широкий спектр воздействия на организм. Одним из этих воздействий является детоксикация. Показаниями к применению эфферентных методов лечения обычно становятся тяжелые стадии эндотоксикоза различного генеза, тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний и т. п. [2].
Известно, что наряду с выраженным лечебным эффектом (детоксикацией) методы экстракорпорального очищения (гемосорбция, плазмаферез, диализ и т.д.) крови могут сопровождаться побочными реакциями, например нарушениями кровообращения. Особенно часто эти нарушения выявляются у детей и проявляются на уровне кровоснабжения центральной нервной системы [3, 4, 7, 8].
Для уменьшения побочных реакций и минимизации нарушения кровообращения у детей нами предложена модификация известной методики плазмафереза (ПФ) [2] и проведено сравнение эффективности с традиционным дискретным методом ПФ.
Методы исследования
В отделении анестезиологии и реанимации новорожденных детей ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ Хабаровского края ПФ применяется для детоксикации организма. Показанием для проведения ПФ являются декомпенсиро-
ванные стадии синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) различного генеза [5]. Всего было обследовано 68 новорожденных, которые были распределены на три группы.
В первую группу (группа 1) были включены дети, у которых СЭИ сформировался на фоне инфекционно-токси-ческого заболевания. Это больные с диагнозами: сепсис — 9 случаев, внутриутробная инфекция — 11 случаев, пневмония — 8 случаев. По сроку гестации возраст новорожденных в среднем составил 35,8±4,2 нед. беременности, масса тела при рождении — 2723,7±1059,8 г.
Вторая группа (группа 2) представлена новорожденными, у которых синдром эндогенной интоксикации был обусловлен неинфекционными причинами. Это были дети: с респираторным дистресс-синдром — 15 случаев и гипербилирубинемией — 13 случаев. Возраст младенцев по сроку гестации составил в среднем 35,4±3,6 нед. беременности, масса тела — 2534,7±1087,5 г.
Третья группа (группа 3) включала 12 условно здоровых младенцев, родившихся в родильном отделении Перинатального центра. По сроку гестации средний возраст составил 36,4±4,4 нед. беременности. Масса тепа в данной группе составляла 2785,7±1165,3 г.
Нейросонография (НСГ) в обследовании мозга у детей первого года жизни обладает достоинством, связан-
ным с неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, возможностью динамического исследования, в том числе показателей мозгового кровотока [1, 6, 9]. Исследование скоростных показателей мозгового кровотока проводилось новорожденным на 2-3 сут от момента рождения. Изучение структур головного мозга осуществлялось на ультразвуковых сканерах «Sonoline» (США) и «Cypris» фирмы «Siemens» (Германия). Использовался датчик с частотой 5 МГц. Учитывали максимальную систолическую скорость (Vc), минимальную диастолическую скорость (Vd) кровотока в бассейнах передней мозговой артерии (ПМА) и вене Галена (УВГ). Измерение скорости кровотока проводилось в м/с. Индекс резистентности (Ri) рассчитывали по формуле = (Ус - Vd)/Vc. Допплеро-метрию мозговых сосудов осуществляли, руководствуясь стандартной методикой F. Van Bel (1987).
Исследование кислотно-основного состояния проводилось на автоматическом газоанализаторе крови «Easy Blood Gas» фирмы «Medical Corporation» (США). Электролитный состав крови иследовался на аппарате «Easy Lyte Na/K» фирмы «Medical Corporation» (США). Степень СЭИ различной этиологии определяли с помощью объединяющих показателей: повышения уровня креатинина, гиперкалиемии и явлений метаболического ацидоза в венозной крови. Лабораторные показатели азотистого обмена и показатели кислотно-основного состояния (КОС) в исследуемых группах представлены в табл. 1.
На основании данных, представленных в табл. 1, следует, что в обеих группах детей наблюдается значительное повышение уровня креатинина в крови по сравнению с нормой, гиперкалиемия. Метаболический ацидоз характеризовался достоверным снижением значений рН и увеличением дефицита оснований (BE). Эти показатели, полученные в группах больных детей, между собой статистически не отличались.
Нами для сравнения были применены две методики: ПФ дискретный и мембранный. В обоих случаях функцию насоса по крови выполнял шприц. В случае применения дискретного ПФ использовалась отечественная центрифуга ЦЛП с контейнерами для одноразовых шприцев объемом 20 мл. Основой мембранного плазмафереза является применение в конструкции трековой лавсановой мембраны толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,5 мкм, через которую проходит плазма и задерживаются все форменные элементы [2].
При проведении дискретного ПФ объем однократной эксфузии у новорожденных детей составил в среднем 15,8±4,8 мл на 1 кг массы тела ребенка. Центрифугирование крови проводилось со скоростью 3000 об/мин в
Таблица 1
Лабораторные показатели крови новорожденных с синдромом эндогенной интоксикации (М±ш)
Лабораторные данные Группа 1 (n=28) Группа 2 (n=28) Группа 3 (n=12)
Креатинин, мкмоль/л 214,5±36,4* 226,2±18,5* 67,8±12,4
Калий, ммоль/л 7,0±0,02* 6,9±0,02* 4,4±0,03
Показатели КОС: - рН, ед 7,20±0,002* 7,17±0,003* 7,43±0,002
- ВЕ, ммоль/л -18,1±3,2* -12,4±4,6* -2,7±1,5
Примечание. * — р<0,05 при сравнении показателей среди условно здоровых и больных новорожденных.
Резюме
Проведено сравнительное изучение эффективности плазмафереза у новорожденных с синдромом эндогенной интоксикации. Исследованы в динамике показатели артериального кровотока головного мозга и некоторые показатели эндотоксикоза у детей в случае применения плазмафереза дискретным и мембранным методами в сравнении.
Ключевые слова: мозговой кровоток, новорожденные, синдром эндогенной интоксикации, плазмаферез.
S.G. Dudukalov, G.P. Bablyuk, E.E. Dorofeyev, A.O. Bryzgalina, N.M. Chinyaeva, N.N. Chesheva
APPLICATION OF PLASMAPHERESIS IN NEWBORN CHILDREN WITH SYNDROME OF ENDOGENOUS INTOXICATION
SMI «Perinalogy centre», Khabarovsk Summary
Comparative study of plasmapheresis efficiency in newborns with syndrome of endogenous intoxication was carried out. Indicators of arterial blood-circulation of the brain and some indicators of endotoxic index in children in case of application of plasmapheresis of discrete and membranous methods are studied in comparison and in dynamics.
Key words: cerebral blood flow, newborns, plasmapheresis, endogenic intoxication.
течение 5 мин. После центрифугирования отделенная от форменных элементов плазма удалялась из шприца и утилизировалась. Эритроцитарная масса реинфузиро-валась больному через тот же катетер, по которому проводился забор крови. Плазмозамещение осуществлялось нативной и свежезамороженной одногруппной донорской плазмой в полном объеме под контролем показателей гемостаза.
Мембранный ПФ осуществляли в непрерывном режиме с использованием замкнутого внешнего контура и катетеризацией двух вен — центральной и периферической — по методике, предложенной В.А. Воиновым (2002). С целью минимизации гемодинамических расстройств у детей объем экстракорпорального контура был уменьшен с 1,8 до 0,4 мл, то есть на 75-80% от исходной величины. Забор крови осуществлялся из центральной вены с помощью одноразового шприца объемом от 1 до 5 мл в зависимости от массы тела ребенка и гемодинамичес-кого статуса, под контролем ЧСС, АД, Sat O2. Скорость плазмообмена составляла от 15 до 50 мл/ч (в среднем 32,5±17,5 мл/ч). Контроль объема удаленной из сосудистого русла плазмы осуществлялся весовым методом. Проводилась полная компенсация потери донорской плазмой в процессе ПФ через дозатор лекарственных веществ.
Результаты исследований
Анализ скоростных показателей мозгового кровотока у больных, находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных детей, проводился в сравнении с группой младенцев, родившихся в условиях родильного
Скоростные показатели мозгового кровотока у новорожденных с синдромом эндогенной интоксикации (М±т)
Исследуемые группы Показатели
Ш Ус уа УВГ
Группа 1 (п=28) 0,59±0,002* 0,32±0,001* 0,13±0,001 0,08±0,002
Группа 2 (п=28) 0,58±0,001* 0,33±0,002* 0,14±0,003 0,05±0,001
Группа 3 (п=12) 0,75±0,003 0,56±0,002 0,14±0,001 0,12±0,002
Примечание. * — р<0,05 при сравнении показателей среди условно здоровых и больных новорожденных.
Таблица 3
Изменение скоростных показателей мозгового кровотока у детей, получавших лечение дискретным плазмаферезом (М±т)
Исследуемые группы Показатели
Ш Ус уа УВГ
Показатели до начала сеанса
Группа 1А (п=14) 0,56±0,001 0,32±0,003 0,14±0,004 0,05±0,002
Группа 2А (п=14) 0,57±0,001 0,30±0,001 0,13±0,002 0,06±0,003
Показатели после дискретного ПФ
Группа 1А (п=14) 0,71±0,001* 0,42±0,003 0,12±0,005 0,08±0,001
Группа 2А (п=14) 0,72±0,002* 0,46±0,001* 0,13±0,003 0,09±0,004
Группа 3 (п=12) 0,75±0,003 0,56±0,002 0,14±0,001 0,12±0,003
Примечание. * — р<0,05 при сравнении показателей до и после проведения плазмафереза.
отделения Перинатального центра и считавшихся относительно здоровыми на момент рождения, отражен в табл. 2.
На основании данных, приведенных в табл. 2, скорость систолического кровотока (Ус) в передней мозговой артерии у больных новорожденных с явлениями СЭИ (группа 1 и 2) достоверно снижалась, практически в два раза, по сравнению с группой условно здоровых детей. Индекс резистентности (Ш) у новорожденных как в 1, так и во 2 группе был также достоверно снижен (р<0,05) в сравнении с показателями детей 3 группы. Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что при СЭИ у новорожденных детей резко снижен приток крови в головной мозг. Причем отсутствуют различия в показателях у детей групп 1 и 2 между собой.
Новорожденным детям групп 1 и 2, в рамках комплексной терапии, проведены сеансы дискретного и мембранного плазмафереза. Группа 1 была поделена на подгруппы: группа 1А — новорожденные с применением в лечении дискретного ПФ и группа 1Б — новорожденные с применением мембранного ПФ. Группа 1А (14 новорожденных) представлена больными с диагнозами «сепсис» — 4 случая, «ВУИ» — 6 случаев, «пневмония» — 4 случая. Группа 1Б (14 больных): «сепсис» — 5 случаев, «ВУИ» — 5 случаев, «пневмония» — 4 случая. В свою очередь, группа 2 также была поделена на подгруппы 2А и 2Б. Группа 2А представлена 14 больными с диагнозами: «РДС-синдром» — 6 случаев, «гипербилирубине-мия» — 8 случаев. В группе 2Б было 14 новорожденных с диагнозом: «РДС-синдром» — 9 случаев, «гипербилиру-
Изменение скоростных показателей мозгового кровотока у детей, получавших лечение мембранным плазмаферезом (М±т)
Исследуемые группы Показатели
Ш Ус уа УВГ
Показатели до начала сеанса
Группа1Б (п=14) 0,56±0,001 0,30±0,001 0,13±0,002 0,08±0,002
Группа 2Б (п=14) 0,59±0,001 0,32±0,002 0,13±0,004 0,06±0,002
Показатели после мембранного ПФ
Группа 1 Б (п=14) 0,75±0,001* 0,44±0,002* 0,11±0,002 0,11±0,004
Группа 2Б (п=14) 0,74±0,002* 0,51±0,001* 0,13±0,003 0,10±0,001
Группа 3 (п=12) 0,75±0,001 0,56±0,002 0,14±0,001 0,12±0,001
Примечание. * — р<0,05 при сравнении показателей до и после проведения плазмафереза.
бинемия» — 5 случаев. Следовательно, нозологические формы были представлены в подгруппах равномерно.
В случае применения в комплексной терапии методики дискретного ПФ скоростные показатели мозгового кровотока обследованных детей представлены в табл. 3.
Из материалов табл. 3 видно, что после дискретного ПФ существенно увеличилась скорость артериального систолического кровотока у детей обеих исследуемых групп, но достоверно (р<0,05) эти изменения отмечены в группе 2А. Индекс резистентности (Ш) достиг условно нормальной величины у детей обеих групп. Показатели мозгового венозного кровотока у новорожденных статистически не изменились. Следовательно, после данной процедуры улучшается мозговой кровоток у детей, преимущественно за счет улучшения артериального притока крови в ЦНС.
Влияние другой методики плазмафереза на показатели мозгового кровотока у новорожденных представлено в табл. 4. Как видно из таблицы, также наблюдается достоверное увеличение систолического артериального кровотока, достоверное возрастание сосудистого сопротивления у детей обеих групп. Изучаемые показатели мозгового кровотока у детей группы 2Б, получивших лечение мембранным ПФ, наиболее точно приближались к значениям, полученным в группе здоровых новорожденных.
Следовательно, применение обоих методов ПФ в лечении новорожденных с СЭИ оказалось эффективным в плане улучшения скоростных показателей церебрального кровотока.
Мы провели сравнение детоксикационной эффективности обеих методик ПФ, использовав динамику интегральных лабораторных показателей СЭИ. Результаты представлены в табл. 5. Как следует из приведенных в табл. 5 данных, после применения как дискретного, так и мембранного ПФ отмечалось достоверное улучшение всех лабораторных показателей СЭИ по сравнению с исходными данными. Однако после применения мембранного ПФ эти сдвиги были более заметными, хотя статистически достоверных отличий нами не было получено при сравнении показателей в сопоставляемых группах больных.
Изменение лабораторных показателей СЭИ в крови при лечении детей дискретным и мембранным ПФ (M±m)
Лабораторные данные Группы 1, 2 (n=56) Группы 1A, 2A после дискретного ПФ (n=28) Группы 1Б, 2Б после мембранного ПФ (n=28) Группа 3 (n=12)
Креатинин 220,4±27,4 170,2±18,5* 134,2±22,3* 67,8±12,4
Калий 6,9±0,02 6,2±0,03* 5,8±0,01* 4,4±0,03
рН крови, ед. 7,22±0,002 7,39±0,001* 7,42±0,002* 7,39±0,03
ВЕ, ммоль/л -16,3±1,9 -10,4±1,3* -7,3±1,1* -2,7±1,5
Примечание. * — р<0,5 при сравнении показателей, полученных до и после проведения процедуры.
Кроме того, мы оценили уровень повреждения форменных элементов крови при использовании изучаемых методик ПФ у новорожденных с СЭИ. Изменения показателей форменных элементов крови новорожденных до и после проведения дискретного и мембранного ПФ представлены в табл. 6.
Исходя из данных, приведенных в табл. 6, можно сделать заключение о том, что число лейкоцитов снижается после проведения как мембранного, так и дискретного ПФ, но это снижение достоверно больше при проведении дискретного ПФ по сравнению с мембранным. Число эритроцитов и тромбоцитов также оказалось ближе к нормальным величинам после проведения мембранного ПФ.
Выводы
1. Применение методики плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у новорожденных детей позволяет провести эффективную детоксикацию.
2. Использование методики плазмафереза в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся явлениями эндогенной интоксикации, оказывает положительный эффект на скоростные показатели мозгового кровотока у новорожденных детей.
3. При относительно более заметном детоксикацион-ном эффекте методика мембранного плазмафереза обеспечивает меньшее повреждение форменных элементов крови новорожденных при СЭИ по сравнению с общепринятой методикой дискретного плазмафереза, поэтому является предпочтительной.
Литература
1. Ватолин К.В., Дементьева Г.М., Грачева Л.В. и др. Мониторинг состояния мозгового кровотока у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №1. - С. 83-88.
2. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. - СПб.: Эскулап, 2002. - 272 с.
Изменения показателей форменных элементов крови новорожденных до и после проведения дискретного и мембранного ПФ (М±m)
Лабораторные данные Группы 1, 2 (n=56) Группы 1A, 2A после дискретного ПФ (n=28) Группы 1 Б, 2Б после мембранного ПФ (n=28) Группа 3 (n=12)
Лейкоциты, тыс./мкл 34,4±6,3 14,8±4,5* 25,б±2,1 * 12,4±2,5
Эритроциты, млн/мкл 3,2±0,2 2,8±0,3 3,6±0,1 4,2±0,3
Тромбоциты, тыс./мкл 100,2±8,3 70,7±5,2 110,9±2,8* 198,б±12,4
Примечание. * — р<0,5 при сравнении показателей, полученных до и после проведения процедуры.
3. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных: лекция для врачей. - М., 2003. - 75 с.
4. Жданов Г.Г., Хижняк Д.Г. Коррекция гемодина-мических нарушений при респираторном дистресс-синдроме новорожденных // Вестник интенсивной терапии.
- 2006. - №3. - C. 43-45.
5. Кабаков А.Е., Кусельман А.И., Фисун Е.В. и др. Эфферентная терапия и экстракорпоральная гемокоррекция в педиатрии. - М.: Мед. информ. агентство, 2005. - 208 с.
6. Ольхова Е.Б. Нарушения церебральной гемодинамики при подоболочечных кровоизлияниях у новорожденных и детей раннего возраста // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2005. - №3. - С. 18-26.
7. Пальчик А.Б. Шабалов Н.П. Гипоксически-ишеми-ческая энцефалопатия новорожденных. - М., 2006.
8. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Александрович Ю.С. и др. Церебральная гемодинамика как критерий тяжести и эффективности лечения постгипоксических состояний у новорожденных // Анестезиология и реаниматология.
- 2007. - №3.
9. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injure in infants, children and adolescents // Pediatr. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 4. - P. 21-75.
Координаты для связи с авторами: Дудукалов Сергей Геннадьевич — заведующий отделением анестезиологии и реанимации для новорожденных, тел.:8-(4212)-31-37-49; Баблюк Галина Петровна — врач анестезиолог-реаниматолог; Дорофеев Евгений Евгеньевич — заведующий отделением эфферентной терапии; Брызгалина Алла Олеговна — врач отделения функциональной диагностики; Чиняева Наталья Михайловна — врач отделения функциональной диагностики; Чешева Наталья Николаевна
- заместитель главного врача по медицинской части.
□□□
