CC BY
29
ципов подтверждена нашей многолетней практикой и хорошими результатами лечения детей с самыми тяжелыми формами ГСЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бактериальные токсины / Сб. трудов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, под ред. Ю.В. Езепчука. - М., 1987. - 180 с.
2. Белоцкий С.М. // Иммунология инфекционного процесса / под ред. В.И. Покровского, С.И. Гордиенко, В.И. Литвинова. - М., 1994. - С. 199-209.
3. Воспаление / Руководство для врачей, под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. - М., 1995.-640 с.
4. Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А., Дизик Г.М. Иммунотропные препараты. - Киев, 1994.-286 с.
5. Дурягин Д.С. Обоснование плазмафереза при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний у детей / Автореф. канд. дисс. - М., 1989. - 20 с.
6. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. - М., 2001. - 368 с.
7. Косарев В.А. Комплексное лечение аппендикулярного разлитого гнойного перитонита и его осложнений у детей / Автореф. канд. дисс. - М., 1994. - 22 с.
8. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Витвитская И.М., Цибин В.И. // Хирургия. - 1997. - № 1. - С. 4-8.
9. Машков А.Е. Обоснование комплексного лечения осложненных форм гнойносептических заболеваний у детей / Автореф. докг. дисс. - М., 1998. - 45 с.
10. Савицкая К.И., Цуман В.Г., Солодилова О.Е. и др. // Педиатрия. - 1988. - № 5. -- С. 46-52.
11. Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Семилов Э.А. и др. Дискретный плазмаферез при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний у детей (метод экстренной детоксикации и иммунокоррекции) / Метод, реком. - М., 1988. - 12 с.
12. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. и др. Патогенетические обоснования дифференцированной иммунокоррекции при гнойно-септических заболеваниях у детей / Метод, реком. - М., 1991. -24 с.
13. Bohnen J.M., Christon N.V., Chiasson L., Devoe I. //Arch. Surg. - 1984. -V. 119. -№ 1. - P. 117-120.
14. Bone R.S. // Crit. Care Med. - 1992. - V. 20. - P. 724-726.
15. Dunn D.L. // World J. Surgery. - 1987. - № 5. - P. 233.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
А.Е. Наливкин, А.Е. Машков, И.В. Ражева, Д.С. Дурягин, В.А. Косарев
МОНИКИ
Проблема лечения гнойно-септических заболеваний у детей остается одной из важных и сложных в детской хирургии, что связано с распространенностью и тяжелым течением гнойно-инфекционного процесса. По данным Ю.Ф. Исакова и соавт. [3], около 50% детских хирургических коек занято больными с гнойно-септическими заболеваниями, а летальность в 80% случаев связана с септическими осложнениями. При различных нозологических формах тяжелых гнойносептических заболеваний летальность достигает 5%.
Тяжесть течения гнойно-септических заболеваний у детей в настоящее время обусловлена, с одной стороны, анатомо-физиологи-ческими особенностями ребенка, диспропорцией роста и созревания различных органов и систем, незрелостью защитных механизмов, недостаточностью и извращенностью иммунного ответа, склонностью к
генерализации патологического процесса, повышенной чувствительностью к патогенному воздействию, отрицательным действием медикаментозной терапии. С другой стороны, она является следствием появления большого числа антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, смещением этиологического начала в сторону грамотри-цательной, смешанной и условно-патогенной микрофлоры.
Ведущим звеном в патогенезе, определяющим течение и исход гнойно-септических заболеваний различной этиологии, является прогрессирующая эндогенная интоксикация, протекающая на фоне истощения иммунологической защиты и приводящая к морфологическим и функциональным нарушениям со стороны различных органов и систем.
В условиях блокады органов естественной детоксикации при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний эффективную детоксикацию могут обеспечить различные экстракорпоральные методы: гемосорбция, лимфосорбция, гемолимфосорбция .
К сожалению, наряду с детоксикационным эффектом, данные методы обладают и рядом серьезных недостатков: травма форменных элементов крови, тромбоцитопения, снижение общего белка плазмы, малая эффективность при заболеваниях, вызванных грамотрица-тельной микрофлорой.
В последние годы интенсивное развитие получила гравитационная хирургия крови, методы которой нашли применение в лечении более 50 заболеваний [1]. Появились сообщения об эффективном использовании одного из методов гравитационной хирургии крови -плазмафереза - при различных гнойно-воспалительных заболеваниях [1,2].
Неудовлетворительные результаты лечения тяжелых форм гнойно-септических заболеваний у детей и, прежде всего, низкая эффективность дезинтоксикационной терапии побудили нас разработать и включить в комплекс интенсивных лечебных мероприятий у детей с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний дискретный плазмаферез (ДПА). Метод был использован у детей в возрасте от 1 недели до 15 лет. Всего проведено более 500 сеансов ДПА.
Показаниями для применения ДПА были:
-выраженный эндотоксикоз при гнойно-септических заболеваниях;
- инфекционно-токсический шок;
-генерализация и прогрессирование гнойно-септического процесса;
- иммунологическая недостаточность при гнойно-септических заболеваниях;
- неэффективность традиционных методов детоксикации и иммунокоррекции.
При тяжелом эндотоксикозе, вызванном гнойным процессом, ДПА применили у 241 больного. Из них:
-у 54 пациентов был разлитой гнойный перитонит, осложненный у 31 ребенка пневмонией, а у 21 - спаечной кишечной непроходимостью;
-у 111 больных была токсическая и септикопиемическая формы острого гематогенного остеомиелита, осложненные в 22% наблюдений двусторонней септической пневмонией;
-у 86 больных диагностирована острая гнойная деструктивная пневмония, в 34% наблюдений осложненная эмпиемой плевры.
Абсолютными противопоказаниями ДПА мы считаем:
- агональное состояние;
-аллергические реакции на введение плазмы и плазмозамени-телей.
Относительные противопоказания.
- гиповолемия;
-тахикардия выше 80% от нормы;
-АД ниже 80% от нормы;
-уровень гемоглобина ниже 80 г/л.
Наши наблюдения позволили разработать оптимальную методику проведения дискретного плазмафереза при гнойно-септических заболеваниях у детей.
Схема проведения дискретного плазмафереза у детей:
1. Определение и при необходимости коррекция показателей гомеостаза.
2. Катетеризация подключичной, кубитальной или бедренной вены.
3. Внутривенное введение гепарина из расчета 100-150 ЕД/кг массы тела.
4. Эксфузия 10-12% объема циркулирующей крови в полимерный контейнер с гемоконсервантом.
5. Внутривенная инфузия реополиглюкина в половинном объеме удаленной крови.
6. Центрифугирование крови при 2500 об/мин в течение 7 минут.
7. Отделение плазмы от эритроцитов и ее удаление.
8. Внутривенная инфузия собственной эритроцитарной массы после двукратного отмывания в 50 мл 0,9% раствора хлористого натрия.
9. Повторные эксфузии 12-16% объема циркулирующей крови -4-8 раз.
10. После первой и второй эксфузии крови половина удаленного объема восполняется 0,9% раствором хлористого натрия и реополиглюкина, а остальное количество - собственной эритроцитарной массой.
11. После третьей и четвертой эксфузии крови объем плазмопо-тери восполняется альбумином, протеином, желатинолем и собственной эритроцитарной массой.
12. После последующих эксфузий крови объем плазмопотери восполняется донорской иммунизированной или свежезамороженной плазмой и собственной эритроцитарной массой.
13. Плазмопотеря полностью компенсируется донорской плазмой и плазмозаменителями.
14. За курс плазмафереза плазмообмен должен составлять не менее объема циркулирующей плазмы больного.
Перед ДПА обязательно проводили инфузионную подготовку, направленную на ликвидацию анемии (гемотрансфузии), гиповолемии (внутривенное введение растворов альбумина, гемодеза и др). Кроме того, эритроцитарную массу подвергали двукратному «отмыванию» физиологическим раствором для удаления токсинов с мембран эритроцитов, а плазмозамещение осуществляли не только донорской плазмой и необходимыми плазмозаменителями, но и специфической гипериммунной плазмой, объем которой составлял 48,5% от общего плазмозамещения.
Изучение влияния ДПА на клиническое течение гнойно-септических заболеваний показало, что благодаря выраженному детоксика-ционному эффекту плазмафереза у всех больных отмечалось быстрое улучшение состояния, снижение температуры тела в среднем с 38,2 до 37,4°С. Клинические проявления токсической энцефалопатии исчезли у 51,7% больных и значительно уменьшились у 48,3% (в группе сравнения явления токсической энцефалопатии сохранялись на 2-5 суток дольше).
После сеанса ДПА отмечалось резкое снижение ЛИИ (с 7,8±0,2 до 2,1 ±0,015 (в группе сравнения - с 7,4±0,3 до 5,0±0,3; 1=5,7). Токсичность крови, определяемая методом гемокультуры по М.Г. Катехе-лидзе, значительно снижалась (с 39,6±1,2 до 25,8±0,8 уел. ед. в основной группе, а в группе сравнения - с 37,4±2,5 до 36,6±0,5 уел. ед.; 1=3,85. ДПА приводил также к выраженному снижению содержания средних молекул: Е254 с 0,37±0,04 до 0,27±0,01 уел. ед; Е280 - с
0.42.0,01 до 0,32±0,04 уел. ед.
При иммунологическом исследовании после ДПА наблюдалась нормализация высокомолекулярных и снижение низкомолекулярных ЦИК.
Применение ДПА в лечении гнойно-септических заболеваний у детей позволило сократить сроки антибактериальной терапии и стационарного лечения.
Приведенные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Дискретный плазмаферез у детей с гнойно-септическими заболеваниями является эффективным методом детоксикации.
2. Дискретный плазмаферез в сочетании с введением иммуноглобулинов обладает иммунокорригирующим эффектом.
3. Проведение дискретного плазмафереза показано больным с прогрессирующим эндотоксикозом при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилов О.К. // Гематол. трансфузиол. - 1983 - № 10 - С. 3-7.
2. Дурягин Д.С. Обоснование плазмафереза при тяжелых формах гнойно-септиче-ских заболеваний у детей / Автореф. канд. дисс.-М., 1989.-24 с.
3. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. - М., 1983. - 823 с.
