CC BY
75
Больной С. 9 лет. Клинический диагноз: правосторонний крипторхизм. При обследовании соматической и неврологической патологии не выявлено. Оперирован в плановом порядке 13. 12. 01 г. Длительность наркоза 1 ч. 35 мин. В предоперационном периоде при нейропсихологическом тестировании: индекс точности - 34. Снижения памяти не отмечалось. Максимальная линейная скорость кровотока в левой средней мозговой артерии - 89,5 см/с, пульсационный индекс - 0,87. На ЭЭГ - единичные острые волны (5) амплитудой 130 мкВ в затылочном отведении слева.
При обследовании на 5-е сутки после операции были выявлены следующие изменения: индекс точности в пробе Бурдона снизился до 18, а отсроченное воспроизведение составило 3 слова из каждой пары, максимальная скорость кровотока снизилась до 79,1 см/с, а пульсационный индекс возрос до 1,1, количество острых волн увеличилось до 13, амплитуда возросла до 180 мкВ.
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают негативное действие наркоза на церебральный кровоток, функциональную активность головного мозга, что клинически проявляется угнетением когнитивных функций у детей, не имеющих соматической и неврологической патологии, и свидетельствуют о необходимости защиты мозга в интраоперационном периоде с использованием препаратов нейрометаболического и вазоактивного действия.
ИММУНОТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ (основные принципы)
A.Е. Машков, В.Г. Цуман, Г.А. Оноприенко, КМ. Савицкая,
B.И. Щербина, А.Е.Наливкин
МОНИКИ
Развитие клинической иммунологии способствовало решению ряда аспектов иммунопатогенеза тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. В научно-практической литературе собрана огромная информация о состоянии антиинфекционной резистентности (АИР) организма у детей с гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ) [2, 3, 6, 8, 9, 10]. В медицинской практике появился большой арсенал им-мунотропных препаратов, позволяющих воздействовать на различные звенья системы АИР [4]. Иммунокорригирующая терапия занимает все большее место в комплексном лечении хирургической инфекции и во многом определяет его успех [9, 12, 15]. Однако дальнейшему совершенствованию иммунотерапии препятствуют недостаточные знания общих закономерностей и конкретных особенностей иммуногенеза различных форм инфекции.
Целью настоящей работы явилось определение ряда основных принципов иммунотерапии на основании изучения некоторых закономерностей нарушений системы АИР организма у детей с наиболее тяжелыми формами ГСЗ. В основу работы положен опыт лечения 550 детей с наиболее тяжелыми формами ГСЗ: острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП - 300 больных), острый гематогенный остеомиелит (ОГО - 150 больных), разлитой гнойный перитонит (РГП -100 больных).
Анализ результатов иммунологических исследований показал, что для РГП характерен дефицит Т-системы иммунитета (снижение Т-РОК до 30-34%, Т-РОК активных - до 24-27%) на фоне активации гуморального иммунитета (повышение B-РОК до 20%) и угнетения ге-
молитического комплемента (в среднем до 35,2±1,35%). ОГДП развивается на фоне дефицита Т-системы иммунитета у 37-40% больных при относительно нормальных или повышенных уровнях сывороточных 1дЗ, 1дМ, 1дА. Нормальные показатели сывороточных иммуноглобулинов на фоне активного воспалительного процесса следует рассматривать как их относительный дефицит. У 68% детей с ОГДП отмечался дефицит гемолитического комплемента, а у 65% - лицо-цима. ОГО сопровождался угнетением практически всех параметров системы АИР, дефицит которых был более выражен по сравнению с другими формами ГСЗ. Хроническое воспаление в костной ткани развивалось на фоне активации В-системы иммунитета, в основном, за счет гипериммуноглобулинемии класса в (в среднем 18,2±0,4 г/л). При генерализации инфекционного процесса отмечалось наиболее глубокое, а иногда критическое снижение всех изученных параметров АИР. Причем, декомпенсация системы АИР сопровождалась признаками полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что основной закономерностью для всех форм ГСЗ явилось угнетение ней-трофильного фагоцитоза (фагоцитарной активности, фагоцитарного индекса, завершенности фагоцитоза).
На основании исследования ряда иммунологических аспектов и опыта лечения детей с тяжелыми формами ГСЗ и их осложнений нами сформулированы основные принципы имунокоррекции.
Главным правилом иммунотерапии является принцип дифференцированной иммунокоррекции с учетом нозологический формы и конкретного патологического процесса. Данный принцип основывается на знании закономерностей иммуногенеза определенной нозологической формы и индивидуальных особенностей конкретного инфекционного процесса. Он дает возможность проводить относительно целенаправленную иммунотерапию до получения иммунограммы. Так, при РГП прежде всего необходима коррекция нарушений Т-системы иммунитета (Т-активин, тималин, тимопоэтин, иммунофан, препараты интерферона, левамизол, УФО крови, ГБО и др.) и дефицита гемолитического комплемента (нативная плазма, гемотрансфузии, пенток-сил).
В иммунотерапию ОГО следует включать препараты, направленные на коррекцию нарушений гуморального звена иммунитета (заместительная терапия гипериммунными препаратами, в том числе специфическими, миелопидом и др.); коррекцию дефицитов Т-сис-темы иммунитета, комплемента, лизоцима. При ОГДП необходима иммуномодуляция гуморального звена иммунитета (заместительная терапия или выведение иммунных комплексов при помощи плазма-фереза), коррекция дефицита комплемента. Введение тимомимети-ков назначаются по показаниям, исходя из результатов иммунологических исследований. При сепсисе, когда имеется дефицит практически всех звеньев системы АИР, иммунотерапия должна быть более мощной и продолжительной, включающей в себя комбинацию различных корригирующих и заместительных иммунопрепаратов. После получения иммунограммы иммунотерапия уточняется [9, 12, 13, 14].
Универсальным правилом иммунотерапии является необходимость стимуляции фагоцитоза, дефицит которого является наиболее постоянным фактором в иммуногенезе всех тяжелых форм ГСЗ на протяжении всего заболевания. У всех наблюдаемых детей отмечались нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса, а более чем в 60% случаев - незавершенность фагоцитоза. Стимуляция фагоцитоза осуществляется переливанием лейко-массы, назначением левамизола, нуклеината натрия, метилурацила, пентоксила, дибазола, лейкинферона, ликопида, применением УФО крови, лазерного излучения и др. Эффективным стимулирующим влиянием на нейтрофильный фагоцитоз, как показали наши исследования, является гипербарическая оксигенация.
Важнейшее правило, которого следует придерживаться при назначении иммунотропных препаратов, предполагает, что иммунотерапия не должна быть чрезмерной. Объем иммунотерапии и продолжительность курсов лечения необходимо соизмерять с динамикой инфекционного процесса и иммунного ответа и контролировать иммунологическими исследованиями. Особенно это касается заместительной терапии гипериммунными препаратами (специфические гипериммунные плазмы, иммуноглобулины), так как массивное их применение приводит к нарушению динамики иммунного ответа (задержки фазы продукции сывороточного 1дО) и образованию избыточного количества иммунных комплексов, что способствует затяжному течению заболевания и хронизации гнойного очага [9]. Детям с ОГДП число введений гипериммунных препаратов не должно превышать 3-5 в возрастных дозах. При РГП объем заместительной иммунотерапии у детей старшего возраста должен быть примерно таким же, но у детей раннего возраста число введений гипериммунных препаратов можно увеличить до 7 в острый период болезни. При ОГО и сепсисе показана более массивная заместительная иммунотерапия. При этом, чем меньше возраст ребенка, тем больше должно быть число введений гипериммунных препаратов, а отмена их должна определяться данными иммунограммы.
Следует подчеркнуть, что заместительная терапия гипериммунными препаратами показана только в острый период болезни. При пассивной иммунотерапии предпочтение следует отдавать иммуноглобулинам для внутривенного введения. Избыточное количество иммунных комплексов, образующееся при избыточной гипериммунной терапии, следует выводить посредством плазмафереза [7, 9].
Одним из основных лечебных факторов, повышающих эффективность иммунотерапии при ГСЗ, являются мероприятия, направленные на снижение уровня антигенной нагрузки. К ним относятся: своевременная и полноценная хирургическая санация гнойного очага, рациональная антибактериальная терапия, эффективная борьба с эндоток-сикозом. Из методов детоксикации мы отдаем предпочтение плазма-ферезу, при котором происходит элиминация токсинов и иммунных комплексов, продуктов воспаления из плазмы, деблокируется рецеп-торный аппарат иммунокомпетентных клеток, что способствует их активации. При этом в организм вводится необходимое количество ги-
периммунной специфической плазмы. После сеансов плазмафереза отмечается выраженный рост количества Т-РОК (с 39,0±2,5 по 59,9±2,6) и Т-РОК активных (с 27,2±1,5 по 36,8±2,4). Поэтому, плаз-маферез можно применять в качестве метода не только детоксика-ции, но и иммунокоррекции [5, 7, 11].
Поскольку иммунный ответ сопряжен с микробным возбудителем, который является инициатором и модулятором всех иммунных реакций, следует выделить еще один важный принцип иммунотерапии -программирование ее с учетом этиологического фактора, то есть результатов микробиологического исследования. С одной стороны, это связано с целесообразностью введения специфических гипериммунных препаратов, с другой - с учетом характера токсических реакций (эндо- и экзотоксическая реакции). Идентификация микроорганизмов, участвующих в инфекционном процессе, и данные о спектре их ток-синообразования дают определенное представление об особенностях иммунного ответа и, соответственно, помогают проводить раннюю иммунокоррекцию. Так, известно, что эндотоксины грамотрица-тельных микроорганизмов являются слабыми тимуснезависимыми антигенами, инициирующими, в основном, антитела, относящиеся к классу 1дМ [1]. Поэтому в заместительной иммунотерапии должны преобладать иммуноглобулины этого класса. А коррекцию Т-системы иммунитета следует проводить по показаниям. Экзотоксины, образуемые грамположительными микроорганизмами, инициируют как гуморальный, так и клеточный иммунитет [1]. Следовательно, иммунотерапия должна включать в себя коррекцию этих звеньев иммунитета. Адекватная иммунокоррекция избавляет от необходимости в продолжительной антибактериальной терапии, которая оказывает выраженное ингибирующее влияние на систему АИР.
При планировании иммунотерапии важно учитывать вид контаминации (экзогенная или эндогенная). Наши исследования показали, что порог резистентности системы АИР у детей с эндогенным инфицированием значительно ниже, чем при экзогенной контаминации, поэтому активация аутофлоры наступает при более низких исходных показателях системы АИР. В этих случаях иммунотерапия должна быть более массивной. Иммунологическим критерием эндогенной контаминации можно считать низкие уровни сывороточного 1дА в течение всего заболевания. Высокие уровни 1дА сопровождаются, как правило, экзогенным инфицированием. Больные с экзогенной инфекцией не нуждаются в столь интенсивной иммунотерапии, которая должна быть более индивидуальной и под контролем иммунограммы.
Таким образом, иммунотерапия детей с тяжелыми формами хирургической инфекции представляет собой довольно сложную задачу, требующую знания основ клинической иммунологии и микробиологии с учетом иммуногенеза конкретной нозологической формы и особенностей организма. Вышеизложенные принципы иммунотерапии, разработанные нами на основании иммунологических и микробиологических исследований, позволят клиницистам ориентироваться в проведении иммунотерапии в ранний период болезни, до получения лабораторной информации. Эффективность данных прин-
ципов подтверждена нашей многолетней практикой и хорошими результатами лечения детей с самыми тяжелыми формами ГСЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бактериальные токсины / Сб. трудов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, под ред. Ю.В. Езепчука. - М., 1987. - 180 с.
2. Белоцкий С.М. // Иммунология инфекционного процесса / под ред. В.И. Покровского, С.И. Гордиенко, В.И. Литвинова. - М., 1994. - С. 199-209.
3. Воспаление / Руководство для врачей, под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. - М., 1995.-640 с.
4. Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А., Дизик Г.М. Иммунотропные препараты. - Киев, 1994.-286 с.
5. Дурягин Д.С. Обоснование плазмафереза при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний у детей / Автореф. канд. дисс. - М., 1989. - 20 с.
6. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. - М., 2001. - 368 с.
7. Косарев В.А. Комплексное лечение аппендикулярного разлитого гнойного перитонита и его осложнений у детей / Автореф. канд. дисс. - М., 1994. - 22 с.
8. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Витвитская И.М., Цибин В.И. // Хирургия. - 1997. - № 1. - С. 4-8.
9. Машков А.Е. Обоснование комплексного лечения осложненных форм гнойно-септических заболеваний у детей / Автореф. докг. дисс. - М., 1998. - 45 с.
10. Савицкая К.И., Цуман В.Г., Солодилова O.E. и др. // Педиатрия. - 1988. - № 5. -- С. 46-52.
11. Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Семилов Э.А. и др. Дискретный плазмаферез при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний у детей (метод экстренной детоксикации и иммунокоррекции) / Метод, реком. - М., 1988. - 12 с.
12. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. и др. Патогенетические обоснования дифференцированной иммунокоррекции при гнойно-септических заболеваниях у детей / Метод, реком. - М., 1991. -24 с.
13. Bohnen J.M., Christon N.V., Chiasson L., Devoe I. //Arch. Surg. - 1984. - V. 119. -№ 1. - P. 117-120.
14. Bone R.S. // Crit. Care Med. - 1992. - V. 20. - P. 724-726.
15. Dunn D.L. // World J. Surgery. - 1987. - № 5. - P. 233.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
А.Е. Наливкин, А.Е. Машков, И.В. Ражева, Д.С. Дурягин, В.А. Косарев
МОНИКИ
Проблема лечения гнойно-септических заболеваний у детей остается одной из важных и сложных в детской хирургии, что связано с распространенностью и тяжелым течением гнойно-инфекционного процесса. По данным Ю.Ф. Исакова и соавт. [3], около 50% детских хирургических коек занято больными с гнойно-септическими заболеваниями, а летальность в 80% случаев связана с септическими осложнениями. При различных нозологических формах тяжелых гнойно-септических заболеваний летальность достигает 5%.
Тяжесть течения гнойно-септических заболеваний у детей в настоящее время обусловлена, с одной стороны, анатомо-физиологи-ческими особенностями ребенка, диспропорцией роста и созревания различных органов и систем, незрелостью защитных механизмов, недостаточностью и извращенностью иммунного ответа, склонностью к
