CC BY
23
вания височно- нижнечелюстного сустава".- М.-1988. -С. 16-20.
5. Чергвштов Ю.И.. Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. Клинико- рентгенологические аспекты диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстных суставов.// Стоматология.-2000,- №1.- С. 27-30.
6. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии,- Ниж. Новгород.-1996,- 275 с.
7. Шошина B.C., Персии Л.С., Лильин Е.Т., Тутуева ТА. Клинико- генетический анализ функционального поражения височно- нижнечелюстного сустава у детей.// Стоматология,- 1992.-Ns 2,- С.74-77.
8. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио - респираторные синдромы при дисплаэии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение).- Омск,-1994,- 218 с.
9. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. и др. Терминология, определение с позиций клиники, классификация врожденной дисплаэии соединительной ткани // Дис-плазия соединительной ткани: Тез. симпоз,- Омск.-1990 -С. 3-5.
10. Buckingham R.B., Killian P.J., Bidula LP., Braun Т. Temporomandibular joint dysfunction syndrome: a close
В.Н.ЛУКАЧ
ОГМА
УДК 616-085:618.2/7
В течение длительного времени продолжаются настойчивые поиски путей совершенствования методов лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний, вызванных повреждением органов малого таза у женщин. Вместе с тем, как заболеваемость, так и летальность от акушерско-гинекологического сепсиса все еще до настоящего времени остаются высокими.
Основным пусковым агентом при гнойно-септических заболеваниях является универсальный компонент микробного эндотоксина - липополисахарид А. К конкурирующим субстанциям принадлежат экзотоксины, вирусные агенты и др. В результате их взаимодействия выделяются биологически активные вещества (цитокины, интерлейкины, про-стагландины), повреждающие эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла практически всех систем организма и вызывающие каскад патологических процессов, приводящих к органной дисфункции и шоку.
Таким образом, клиническая картина гнойно-септических заболеваний, как правило, является отражением полиорганной недостаточности и несостоятельности механизмов естественной детоксикации.
Исходя из механизма формирования гнойно-септического заболевания, сформулированы основные мероприятия лечебной тактики. К ним относятся:
1. Своевременная диагностика заболевания;
2. Устранение первичного очага поражения;
assotiation with systemic joint laxity// Oral.Surg. Oral Med. Oral Pathol.-1991.-V.72.- N 5.- P. 514-519.
11. Kobayashi Y. Craniomandibular disorders // The Nippon Dental University Annual Publications-1996.-V. 30.-P. 34.
12. Pijkstra P.U., de Bont L.G., van derWeele L.T., Boering G. The relationship between temporomandibular joint mobility and peripheral joint mobility reconsidered // Cranio -1994.-V. 12,-N3-P. 149-155.
13. Westfing L„ HolmS., Wallentin I. Temporomandibular joint dysfunction. Connective tissue variations in skin biopsy and mitral valve function //Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.-1992.-V.74.- N 6,- P. 709-718.
ИВАСЕНКО П.И. - д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОГМА, заслуженный врач РФ.
ЯКОВЛЕВ В.М. - д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного обучения ОГМА, заслуженный деятель наук РФ.
САВЧЕНКО Р.К. - аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОГМА.
КОЖИХОВА Н.П. - врач кабинета ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы № 11 г. Омска.
3. Консервативные мероприятия, в том числе антиби-отикотерапия;
4. Активные методы детоксикации.
Накопление при гнойно-септических заболеваниях (ГСЗ) в крови и тканях биологически активных веществ, токсических метаболитов требует в современных условиях использования методов усиления естественной детоксикации. Реализация этой задачи наталкивается на определенные трудности при глубоких нарушениях детоксикаци-онных функций организма больной.
Сказанное выше вынудило клиницистов использовать в практической работе методы экстракорпоральной эли-минационной терапии - гемодиализ, гемосорбцию, плазма-ферез, гемофильтрацию, которые позволяют удалить из организма различные токсические вещества. Вошли также в практику методы квантовой терапии - лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Перечисленные выше методы экстракорпоральной детоксикации, устраняя полиорганные нарушения, активно способствуют улучшению результатов лечебных мероприятий.
Экстракорпоральные методы в комплексе интенсивной терапии применены нами в отношении 320 больных с различными клиническими формами гнойно-септической инфекции, в том числе с сепсисом и септическим шоком.
Нами применялся один из наиболее распространенных методов детоксикации - плазмаферез. Наблюдаемый при
КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С АКУШЕРСКО-
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ
В РАБОТЕ СФОРМУЛИРОВАНЫ ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ: СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ; УСТРАНЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ; КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, В Т.Ч. АНТИ-БИОТИКОТЕРАПИЯ, АКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ. ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ АВТОРОМ В ОТДЕЛЕНИИ ГРАВИТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ ИМЕЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СЕПСИСА, ЧТО ПОЗВОЛИЛО СНИЗИТЬ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
этом клинический эффект обусловлен механическим удалением патогенных ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Вплотную к механизмам детокси-кации примыкает реокорригирующее действие плазмафе-реэа. Лабораторные данные подтвердили положительный эффект в отношении агрегатного состояния крови, что особенно важно с учетом наличия ДВС-синдрома у родильниц и гинекологических больных с гнойно-септическими заболеваниями.
Проведен контроль показателей клеточного и гуморального иммунитета. Достигнут иммунокорригирующий эффект за счет удаления значительного количества антител и продуктов их взаимодействия с антигенами (так называемые циркулирующие иммунные комплексы), концентрация которых, достигая значительного уровня, лишь непрерывно усугубляет состояние системы детоксикации организма больной.
Совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ОГМА подмечено, что компоненты моноцитар-но-макрофагальной системы при использовании в комплексе интенсивной терапии метода плазмафереза изменяют свои свойства при нормализации процессов пере-кисного окисления липидов и факторов системы антиокси-дантной защиты. Наблюдения в динамике за больными с ГСЗ показали, что, чем раньше в комплексную терапию включается плазмаферез, тем объективно эффективным оказывается результат лечения. Использовался дискретный (прерывисто-поточный) или непрерывно-поточный метод плазмафереза.
У ряда больных плазмаферез использовался в качестве подготовки к радикальной операции с эксфузией не менее 50% плазмы с одновременным плазмозамещением в соотношении 1:1,5. В результате по данным лабораторных анализов купируется ДВС-синдром и нормализуются показатели гемодинамики.
Что касается ведения послеоперационного периода, то эксфузию плазмы при плазмаферезе увеличивали до 70% плазмы. Целесообразность такого подхода мы связываем с необходимостью удаления токсинов, концентрация которых в организме больной увеличивается в результате проведенного хирургического вмешательства.
Нашел также применение метод продленной гемофиль-трации. Объемная скорость при гемофильтрации составляет 150-200 мл/мин при скорости удаления 2-4 л/ч. При этом удаляется до 30 литров жидкости с последующим замещением инфузионными растворами. Сопоставление указанного метода с гемодиализом показало, что при гемофильтрации удаление шлаков крови менее выражено. Отсюда сделан вывод, что у больных с острой и хронической почечной недостаточностью целесообразно использование гемодиализа. В отношении больных с тяжелой формой сепсиса и при септическом шоке следует использовать сочетание гемодиализа и гемофильтрации. Эффект детоксикации оказывается объективно значительно большим.
Помимо перечисленных нами применялся сорбционный метод эфферентной терапии. Этот метод стимулирует нормализацию функционального состояния печени, других жизненно важных органов и систем организма больной и тем самым профилактирует возникновение необратимых изменений. При плазмосорбции использовались сорбенты: ВНИИТУ (г. Омск), СУГС и т.д. При проведении плазмосорбции мы не наблюдали гемодинамических и геморрагических осложнений.
Общеизвестна целесообразность применения метода спленоперфузии (спленосорбции). Донорская селезенка (свиньи) обеспечивает общий детоксикационный потенциал организма благодаря трем основным механизмам:
1. Фильтрация крови;
2. Сорбция токсинов, микробов, антигенов, клеточного Детрита, деструкции истощенных или патологически измененных форменных элементов крови;
3. Стимуляция В-звена лимфоцитов к синтезу иммуноглобулинов.
Перечисленные выше механизмы определяют специальные показания к спленоперфузии. Таковыми мы считаем длительно текущий сепсис при иммуносупрессии, гипертоническом синдроме, респираторном дистресс-синдроме.
Спленоперфузия применена нами лишь в отношений 11 больных.
С целью детоксикации, иммунокоррекции и улучшения реологических свойств крови в отношений 132 больных использовались методы квантовой терапии - лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, исследователями доказано, что кванты активируют некоторые ферментные системы. Взаимодействия с активными центрами супероксидисмутазы - ключевого фермента системы антирадикальной защиты, кванты вызывают реактивацию этого фермента.
Наши наблюдения показали, что использование методов квантовой терапии дает детоксикационный, иммунокорригирующий и реологический эффекты. Это убеждает в целесообразности использования этих методов в комплексе интенсивной терапии больных с гнойно-септическими заболеваниями. С учетом тяжести состояния больных мы проводили от 5 до 12 сеансов квантовой терапии, чередуя их с плазмаферезом.
Оценка клинических проявлений ГСЗ и результатов лабораторных исследований убеждает в положительной динамике патологического процесса - регрессе воспалительных проявлений и признаков общей интоксикации у больной.
На наш взгляд, различные эфферентные методы не являются конкурирующими. Ни один их них не является определяющим в комплексе других методов печения с точки зрения ликвидации заболевания, а значит, и проявлений эндогенной интоксикации.
Очевидно, что интенсивная терапия гнойно-септических заболеваний с использованием эффективных методов детоксикации открывает реальную возможность более эффективного лечения больных сданной патологией.
Задача врача заключается в рациональном сочетании всех компонентов интенсивной терапии, исходя из индивидуального состояния больной. Тактика лечения должна быть гибкой, с учетом эффективности проводимых мероприятий.
Использование подобного подхода лечения акушерс-ко-гинекологического сепсиса в отделении гравитационной хирургии привело к значительным улучшениям результатов лечения больных. По данным таблицы 1 из 7150 больных, поступивших в отделение за 1991-1999 годы с различными септическими состояниями, умер 101 больной. Это составляет только 1,41%, что для больных с сепсисом является очень низким показателем летальности. Больные из групп 51 К§ 3 и 51К8 4 вообще не погибали. Общая тяжесть состояния по АРАСНЕ-П основной масса больных, поступивших с 81К5 3 и 51К.8 4, уже в первые трое суток значительно снижалась (таблица 2).
Летальность в группе больных с тяжелым сепсисом (сепсис, осложненный полиорганной недостаточностью) составила 4,91%, а в группе больных с септическим шоком - 7,04%. В этих группах для больных с благоприятным исходом было характерно выраженное уменьшение показателя АРАСНЕ-П уже в первые трое суток на 3-4 балла (таблица 2). Это является надежным прогностическим критерием положительного исхода заболевания. У умерших впоследствии больных показатель АРАСНЕ-11 остается на уровне 16-20 баллов.
Сочетание интенсивной терапии с экстракорпоральными методами детоксикации блокирует процесс генерализации гнойно-септического процесса. Из 4576 больных, поступивших с SIRS 3, только 8,5% перешли в процессе лечения в более тяжелую группу больных с SIRS 4. Однако, на стадии SIRS 4 уже в течение 1-3 суток процесс генерализации был остановлен и состояние больных улучшалось.
Таблица 1
Распределение больных с акушерско-гинекологическими септическими состояниями в отделении гравитационной хирургии
Клинический синдром Число больных Летальность
(п) % (п) %
Сепсис (SIRS 3) 5476 64,0 0 0
Сепсис (SIRS 4) 948 13,3 0 0
Тяжелый сепсис 632 8,8 31 4,91
Септический шок 994 13,9 70 7,04
Всего 7150 100 101 1.41
Примечание: SIRS 3 и SIRS 4 - синдром системной воспалительной реакции соответственно с 3 и 4 признаками сепсиса по R.Bone et a1. [1987; 1991].
Таблица 2
Прогностическая значимость снижения баллов по APACHE II в течение 3 суток после начала интенсивной
терапии при адекватной тактике лечения
Состояние APACHE II баллы
При поступлении 3 сутки терапии
Сепсис (SIRS 3) 9,8±2,3 7,9±0,6*
Сепсис (SIRS 4) 13,5±2,5 8,6±0,9*
Тяжелый сепсис 18,6+2,0 11,7±1,0*
Септический шок 22,3±2,1 12, ±0,4**
Примечание: Достоверность различий рассчитана в сравнении с лечением. * -Р<0,05, **-Р<0,01.
Таблица 3
Динамика патологического процесса при акушерско-гинекологическом сепсисе
Синдром Сепсис (SIRS 4) Тяжелый сепсис CHI
Сепсис (SIRS 3) (п = 4576) => п = 389 (8,5%)
Сепсис (SIRS 4) (п = 554) => п = 31 (5,6%)
Тяжелы й сепсис (п = 601) => =» п = 13 (2,16%)
Примечание. СШ- септический шок.
Из 554 больных, поступивших с SIRS 4, в тяжелый сепсис перешло 5,6%, а из 601 больных с тяжелым сепсисом септический шок в условиях отделения развился только у 2,16% больных (таблица 3).
Следовательно, из 632 больных с тяжелым сепсисом, прошедших через наше отделение, у 95,1 % органные дисфункции были уже на момент поступления. Из 994 больных с септическим шоком только у 1,31% шок развился после поступления в отделение и начала интенсивной терапии.
Таким образом, вышеперечисленные методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые нами в отделении гравитационной хирургии, имеют значительное по-
ложительное влияние при комплексном лечении акушерс-ко-гинекологического сепсиса. Однако эти методы эффективны только в сочетании со своевременной санацией или удалением гнойного очага со средствами, нормализующими гемодинамику и потребление кислорода тканями, антибиотикотерапией. Изменение тактики лечения больных с акушерско-гинекологическим сепсисом в направлении максимально раннего блокирования основных патогенетических механизмов и стимуляции механизмов сано-генеза позволило снизить летальность до 1,41 %.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич - кандидат медицинских наук.
