Мультиорганная поддерживающая/заместительная терапия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МУЛЬТИОРГАННАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ/ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

А. Ф. Ямпольский

Краевой нефрологический центр, Краснодар

Multiple Organ Maintenance/Replacement Therapy

A. F. Yampolsky

Territorial Nephrology Center, Krasnodar

Представлен обзор данных о новых и комбинированных методах поддерживающей/заместительной терапии, используемых для лечения полиорганной недостаточности/дисфункции, в том числе и септического происхождения. Основой применения этой группы методов лечения является новая идеология использования известных ранее и вновь разработанных методов эфферентной терапии, которая позволяет существенно улучшить результаты лечения у наиболее тяжелого контингента больных в отделениях интенсивной терапии.

The paper reviews data on novel and combined maintenance/replacement therapies used to treat multiple organ failure/dysfunction, including those of septic origin. The basis of using these treatments is a new ideology of applying the earlier known and newly developed methods of efferent therapy that substantially improves the results of treatment in most seriously ill patients at intensive care units.

Настоящий обзор посвящен замещению и поддержке непочечных функций с помощью современных комбинированных экстракорпоральных технологий, в первую очередь, у больных с мультиорганной недостаточностью/дисфункцией. Поводом к написанию его стали три общеизвестных факта:

• полиорганная недостаточность и сопутствующая ей очень высокая летальность — наиболее сложная проблема в практике реаниматолога;

• методы органной поддержки и замещения с каждым годом приобретают все большее значение в терапии этих состояний, а комбинированные технологии позволяют принципиально улучшить результаты органного протезирования/поддержки в комплексе интенсивной терапии критических состояний;

• дефицит средств, квалифицированного персонала и высокие текущие нагрузки приводят к тому, что в повседневной практике интенсивной терапии используются только наиболее простые и наименее дорогостоящие технологии, соответственно, и их эффективность существенно снижается.

По нашему мнению, создание специализированных реанимационных структур и широкое знакомство практических врачей с лучшими результатами отечественных и зарубежных исследователей — наиболее естественный путь к внедрению сложных современных технологий интенсивной и поддерживающей/заместительной терапии.

Полиорганная недостаточность (ПОН) была впервые описана в середине 70-х годов A. E. Baue [1].

Полиорганная недостаточность стала ведущей причиной летальности, достигающей 65—90%, поэтому методы предупреждения её развития являются ключевыми в лечении пациентов в критических состояниях [2, 3].

Полиорганная недостаточность/дисфункция является не только наиболее частой причиной смерти у пациентов отделений интенсивной терапии, но и дает максимально высокую оценку тяжести состояния больных в различных оценочных и прогностических шкалах. Эти больные нуждаются в одном или чаще нескольких видах жизнеобеспечивающей терапии, в т.ч. инфузии вазоактивных препаратов, механической вентиляции легких, экстракорпоральной терапии (гемодиализе, экс-

тракорпоральной мембранной оксигенации крови (ЭКМО) [4] и др.), механической поддержке сердца (ВАБК).

Исследование А. Alarabi [5] продемонстрировало необходимость респираторной поддержки при ПОН в 90% случаев.

Самой частой причиной ПОН являются сепсис и септический шок [6].

Острая почечная недостаточность — только один акт трагедии под названием ПОН.

Хорошо известно, что увеличение числа органов, вовлеченных в последовательно развивающуюся полиорганную недостаточность/дисфункцию, приводит к росту летальности, тесно связанной с проблемой тяжести состояния [7].

Как показывает мировая практика и наш собственный опыт, для лечения изолированной острой почечной недостаточности (ОПН) вполне достаточно интермиттирующего гемодиализа, частота и продолжительность которого определяется скоростью катаболизма белка или различных вариантов перитонеального диализа (что диктуется конкретной клинической ситуацией), либо продолжительной гемофильтрацией с незначительными (28—30 мл/кг/час) объемами фильтрации/замещения субституатом, т. е. различных вариантов продолжительной почечной заместительной терапии (СRRT).

Что же мы можем предложить для лечения мультиор-ганной недостаточности/дисфункции?

В настоящее время для решения этих задач разработан комплекс технологий, получивший название мультиорганной заместительной/поддерживающей терапии (MORT/MOST).

Если пациенту необходимо замещение только одного органа — почек, достаточно использовать почечную заместительную терапию (RRT), но если требуется замещение или поддержка нескольких органов и/или систем, необходимы показания, технические и технологические средства, которые позволят реализовать мультиорганную заместительную/поддерживающую терапию.

Что же общего имеют жизненно важные органы и системы, являющиеся «мишенями» ПОН с одной стороны и методы экстракорпоральной терапии, с другой стороны? — конечно, кровь. Значит именно кровь и может быть тем самым предметом воздействия заместительных/поддерживающих технологий. И такой подход должен иметь, и имеет успех.

Таблица 1

Динамика параметров альбумина и маркеров интоксикации у больных с полиорганной недостаточностью (М±т)

Показатель _Значения показателей при различных методах заместительной терапии_

до и после процедуры гемодиализ (п=17) гемодиафильтрация (п=38) гемофильтрация (п=15)

ВСММ, у. е.

до процедуры 885,0±124,98 1158,6±118,55# 1344,5±361,33#,##

после процедуры 552,7±138,3* 679,5±85,04 583,5±235,47#

^2_микро-глобулин, мг/л

до процедуры 24,33±5,43 22,72±4,20# 23,15±4,17#

после процедуры 11,70±3,30# 11,77±2,49#'* 15,55±0,92# ##•*

Альбумин плазмы, г/л

до процедуры 29,50±2,03 26,63±2,97# 30,00±1,31##

после процедуры 29,25±1,96 26,25±3,08# 30,00±1,41##

ЭКА, г/л

до процедуры 15,40±0,82 12,28±2,71# 11,50±2,12#

после процедуры 16,82±1,83 15,07±2,95# 15,00±5,66#,*

РСА, %

до процедуры 52,20±4,03 46,11±5,03 38,24±5,32#, ##

после процедуры 57,02±4,03 57,41±6,55* 49,47±16,31# ##•*

Примечание. ВСММ — вещества средней молекулярной массы. * — достоверность полученных изменений на процедурах; #, ## — достоверность межгрупповых отличий (р<0,05) к столбцам 1 и 2.

Как сделать мультиорганную поддержку или замещение более совершенной технологией? Необходима комплексная система, используемая как платформа для различных методов поддерживающей и заместительной терапии, которая может обеспечить решение таких базовых задач, как:

— очищение крови и поддержка почечных функций;

— поддержка гомеостатического баланса;

— поддержка сердечной деятельности и сохранение гидроионного баланса;

— детоксикация и поддержка печени;

— протекция и поддержка легких;

— иммуномодуляция и эндотелиальная защита и поддержка;

— экстракорпоральная терапия сепсиса.

Исследования последних лет убедительно доказали, что

разнообразные экстракорпоральные методы, диффузионные и конвективные, пролонгированные и интермиттирующие, способны обеспечить эффективное очищение крови [8]. Очевидно, высокообъемные гемофильтрация (HVHF) и гемодиафильтрация (HVHDF) наиболее эффективны для очищения крови от водорастворимых метаболитов и токсинов.

Современные экстракорпоральные методы обеспечивают увеличение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) за счет удаления гидрофобных компонентов эндотоксемии, улучшая, таким образом, его транспортные функции и собственно детоксикационные возможности (табл. 1), что подтверждается ростом резерва связывания альбумина (РСА).

Важно и другое — раньше мы имели несколько технологий, позволяющих реализовать какой-то вид терапии. Сегодня разработаны множество технологий для осуществления различных, в том числе комбинированных, методов лечения. Широкий спектр эффективности очищения крови современными экстракорпоральными методами позволяет индивидуализировать лечение.

Рассмотрим современные возможности замещения/поддержки жизненно важных органов и систем.

Какую помощь можно предложить пациенту с сердечной недостаточностью/дисфункцией?

Проблемы этих пациентов обусловлены гипергидратацией, дилатацией миокарда, диастолической дисфункцией. Наиболее частые причины сердечной недостаточности — снижение контрактильности или дилатация сердца, приводящие к снижению его ударного объема.

В этих случаях оптимальными экстракорпоральными методами являются медленная продолжительная ультрафильтрация (SCUF) или низкообъемная гемофильтрация (LVHF) с

мониторингом ОЦК. Именно SCUF и LVHF позволяют улучшить гемодинамику и контрактильность миокарда [9]. Существует несколько причин, обусловливающих это:

— уменьшение общего объема жидкости в сочетании с поддержанием оптимального ОЦК;

— нормализация давления наполнения полостей сердца;

— снижение пред- и постнагрузки;

— модуляция ренин-ангиотензиновой системы;

— удаление значительных количеств вазоактивных пептидов.

Еще одна важная проблема у больных с сердечной дисфункцией — нормализация водно-электролитного обмена. Почти все нарушения баланса натрия могут быть скорректированы уменьшением или увеличением употребления свободной воды. Некоторые электролитные нарушения могут быть скорректированы медикаментозно, но для лечения угрожающих жизни или рефрактерных к медикаментозной терапии нарушений, методом выбора является гемофильтрация (HF). Существенно важным аспектом HF является возможность диссоциировать количество удаляемой воды и натрия, что позволяет нормализовать концентрацию плазменного натрия и соотношения пулов жидкостей в организме.

Искусственная (механическая) вентиляция легких (ИВЛ) — одна из лучших технологий органного протезирования, особенно с учетом современной техники и разработанных режимов вентиляции. Однако, в части случаев, этого бывает недостаточно, даже с использованием высокого давления на вдохе и высокой концентрации кислорода. К тому же такие режимы ИВЛ могут быть травматичными и токсичными для легких. В первую очередь речь идет о больных с острым повреждением легких (ALI), нуждающихся в дополнительной экстракции углекислоты.

Основной идеей экстракорпоральной легочной поддержки (ECLS) у пациентов с ALI является удаление газов без возможной баротравмы легких. Для решения таких задач можно рекомендовать систему «Decarbonizer», состоящую из диализатора и оксигенатора, включенных последовательно в экстракорпоральный контур, с возможностью контроля объемного кровотока, потока диализирующей жидкости и давления кислорода. Система позволяет, в первую очередь, удалять углекислоту, а также улучшать газообмен в легких, уменьшая при этом отек стенок альвеол и степень локальной гипоксии. Система может использоваться в сочетании с традиционной и неинвазивной ИВЛ.

Особый вклад в печальную статистику ПОН вносит печеночный компонент этого синдрома.

Обзоры

___■

Таблица 2

Общая концентрация альбумина, активность ферментов (АсАТ, АлАТ), количество тромбоцитов и протромбиновый индекс у пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью (медиана, 25 и 75 персинтили)

Показатель _Значения показателей в различные сутки наблюдения_

0 1-е 3-и 5-е 7-е

ОКА,г/л АсАТ, мккат/л АлАТ, мккат/л Тромбоциты,тыс. Протромбиновый индекс, % АРАСНЕ III, балл

34 (25—35) 24,1 (21,0—27,7) 40,5 (32,9—41,7) 58 (33—97) 26 (19—58) 112 (57,1—115,3)

33 (32—33) 7,20(6,5—8,4) 28,330(24,8—29,2) 82 (45—146) 570 (45—86) 61,570 (47—73,92)

37 (33—42)01 2,0501 (1,28—3,85) 4,7501 (4,08—8,23) 15 601 (92—225) 680 (52—88) 29,20,1(23,56—36,22)

39 (34—41)" 0,97013 ( 0,87—1,94) 4,5101 (3,71—4,95) 199013 (149—307) 840,1 (79—88)

44(36—46)013Е 1,1013 (1—2,18) 3,150,1,3,5 (3,05—3,55) 2410ДД5 (49—302) 8101 (78—86) 7,86013 (6,85—20,96)

Примечание. ОКА — общая концентрация альбумина. 0

- р<0,05 к соответствующим суткам лечения.

Таблица 3

Показатели скорости катаболизма белка, тяжести состояния по шкале АРАСНЕ III и соответствующей летальности у больных с ОПН и ПОН

Параметры

СКБ < 1,7 г/кг/сут

СКБ > 1,7 г/кг/сут

Общий белок (г/л) 61,21±1,59 58,27±1,87

Сывороточный альбумин (г/л) 29,07±1,80 26,91±1,99

СКБ (г/кг/сут) 1,06±0,09 2,45±0,22

АРАСНЕ III (балл) 57,07±5,04 72,27±6,22

Летальность (%) 36 82

Печень выполняет две основные группы функций:

— секреции (гормонов, белков, факторов коагуляции) и

— детоксикации, основанной на трансформации конечных продуктов метаболизма, гидрофобных и связанных с белками, в гидрофильные соединения, которые могут быть экс-кретированы почками.

Если у пациента развивается печеночная недостаточность или дисфункция, не трансформируемые и не удаляемые вещества накапливаются в крови. Казалось бы, вполне естественным в этих случаях использовать ГД или ГДФ для обеспечения детоксикации и печеночной поддержки. Однако, как показывает практика и многочисленные исследования, ни ГДФ, ни тем более ГД не обеспечивают достаточную детоксикацию и печеночную поддержку, не говоря уже о замещении функций печени.

Идеальная система для протезирования детоксицирующих функций печени, по мнению R. Bellomo [10], должна работать на потоке крови в пределах 600—800 мл/мин и иметь возможность удалять жирорастворимые, водорастворимые и связанные с белками метаболиты и токсины в очень широком спектре. Обеспеченный клиренс этих веществ должен составлять не менее 600—700 мл/мин, что невозможно обеспечить ГД или ГДФ.

К сожалению, пока что таких систем не существует. Но созданы и используются в клинической практике, в первую очередь, для лечения печеночной и печеночно-клеточной недостаточности, устройства как с метаболической активностью — клеточные биореакторы, например «Модуляр» — экстракорпоральная печеночная система (MELS), и без метаболической активности, такие как молекулярная адсорбционно-рецирку-ляционная система (MARS) и Prometheus.

Основой системы Prometheus является плазмофильтр Albuflow, позволяющий отсекать белковые молекулы на уровне альбумина в «альбуминовый» контур. Последний включает массообменники с адсорбентом и ионообменной смолой, на которых происходит очищение альбумина, лигандизированного с токсичными метаболитами.

Другая система — MARS [11] использует в качестве ди-ализирующей жидкости донорский альбумин, который через полупроницаемую мембрану особого гемофильтра MARS-flux захватывает токсичные лиганды. Эти вещества затем фиксируются на поверхности гранул сорбента и катионообменной смолы, включенных в контур альбумина. Последним этапом системы является гемодиализ или гемодиафильтрация, которые кроме детоксикации вносят значимый вклад в коррекцию ос-молярности, электролитов, КОС, гидратации.

По материалам нашего исследования [12] основными эффектами «альбуминового» диализа является купирование цитолиза гепатоцитов и быстрая стабилизация собственной функции печени к 1—3-м суткам после процедуры. Это подтверждается достоверным и значимым снижением балльной оценки тяжести состояния по шкале АРАСНЕ III (некоторые данные приведены ниже в табл. 2). Летальность у больных с печеночной и печеночно-клеточной недостаточностью снизилась с 40 до 27,3% при использовании «альбуминового диализа» в комплексе интенсивной терапии.

MELS — «Modular extracorporeal liver support» — экстракорпоральная система печеночной поддержки, отличается наличием клеточного модуля — центрифуги, содержащей живые печеночные клетки донорской печени.

MELS позволяет обеспечить улучшение неврологического статуса, элиминацию неконьюгированного билирубина (клиренс 20—40 мл/мин), ароматических аминокислот, некоторых цитокинов, снижение концентрации сывороточного аммиака.

Гиперметаболизм, обусловленный и провоцируемый, в том числе, и гипертермией, успешно корригируется у пациентов с MODS/MOF при проведении ГФ/ГДФ, изменением температуры субституата и/или диализата.

Скорость катаболизма белка (СКБ) у пациентов с ПОН является объективным критерием для оценки характера белкового метаболизма и адекватности мембранных эфферентных методов, доступна для широкого использования в практике интенсивной терапии, позволяет избежать типичных ошибок в выборе протоколов и методов эфферентной терапии [13] (табл. 3).

Управляемая нормотермия позволяет снизить летальность в этой группе больных на 7—10%, обеспечивая негативный или нейтральный термальный энергетический баланс, что особенно важно при тяжелой гипо— и гипертермии.

Обратимся теперь к проблеме применения экстракорпоральной терапии при сепсисе. Сепсис обусловлен избытком в системе циркуляции продуктов, которые в норме проявляют аутокринный или максимум, паракринный эффект. Когда эти вещества начинают проявлять эндокринный эффект, мы получаем настоящую цитокиновую бурю.

R. Bellomo [14] предположил, что сепсис может иметь несколько вариантов, сходных с синдромом хронической уремии (см. схему).

Это сходство может быть использовано как для подтверждения «гуморальной теории» сепсиса, так и для обоснова-

Схема

Сходные признаки уремии и сепсиса Признак Уремия Сепсис

Органные дисфункции, индуцированные токсемией + +

Индуцированное токсемией диссеминированное воспаление + +

Медиаторы токсемии неизвестны доподлинно и полностью + +

Экстракорпоральная элиминация используется и клинически эффективна + ?

ния использования экстракорпоральных технологий в комплексе интенсивной и поддерживающей/заместительной терапии.

Очень часто пациенты, имеющие сепсис и, соответственно, активированный цитокиновый каскад, имеют и условия для развития ОПН.

Имеющийся у септических больных выброс цитокинов, активация моноцитов и адгезия лейкоцитов в совокупности с дисбалансом эндотелинов, лейкотриенов, тромбоксанов и оксида азота приводят к эндотелиальной дисфункции. Следующие за этими изменениями снижение «эффективной» волемии и потеря ауторегуляции в почках, нарушение соотношения внут-рипочечного и общего кровотока и снижение концентраций О2 приводят к гипоперфузии и гипоксии в поверхностных отделах мозгового слоя. Соответственно, когда развивается септический шок, острая почечная недостаточность идет следом !

Не удивительно, что в клинической практике лечение для очищения крови при острой почечной недостаточности (ГФ, ГДФ) часто применяется у септических больных. Может быть экстракорпоральные методы лечения дают эффект и в купировании септического процесса?

В 1995 году были получены данные о значимом для системных эффектов клиренсе цитокинов. Выяснилось, что можно удалять некоторые медиаторы, но не было понятно, как этим воспользоваться.

Идея удаления этих веществ для излечения септических пациентов была очень соблазнительной, особенно как способ мультиорганной поддержки.

Позднее были апробированы технологии больших объемов эксфузии и увеличения проницаемости мембраны.

А. Davenport 2004 [15] обнаружил, что септические пациенты получают преимущество в выживаемости при более высоких объемах эксфузии и возмещения на процедуре гемо-фильтрации. Кроме того, был обнаружен дозозависимый эффект объемов эксфузии на стабилизацию артериального давления и снижение доз вазопрессоров.

Важным достижением является разработка гемосор-бентов, позволяющих элиминировать не только медиаторы, но и эндотоксин. Это массообменники с гемосорбентом «Cytosorb», покрытым полимиксином В и «Alteco LPS». Последний уже был использован для снижения плазменных концентраций медиаторов во время кардиохирургических операций с кардио-пульмональным байпасом и доказал свою эффективность.

Исследованы возможности некоторых комбинированных экстракорпоральных технологий.

Например, использование сорбентов вместе с ГФ/ГДФ для увеличения клиренса медиаторов.

Гемосорбция может применяться как изолированно, так и в комплексе эфферентной терапии с учетом нозологии и состояния больного. При отравлении ядовитыми грибами гемокарбоперфу-зия может быть эффективной только в случае поступления больного не позднее 2—3-х суток после употребления бледной поганки и при активности АлАТ и АсАТ не превышающей 5 мккат/л [16].

Применение гемосорбции у септических больных после адекватной хирургической санации септических очагов позволяет блокировать фазное течение септического процесса и достаточно быстро перевести его в анаболическую фазу [17].

Характеризуя заместительные методы лечения при печеночной и почечно-печеночной недостаточности, Samir S. Awad [18] дает следующую статистику выживаемости больных с острой почечно-печеночной недостаточностью: гемосорбция и плазмаферез — 35%, гемодиафильтрация и экстракорпоральная перфузия печени — 57%. Как видим, гемодиафильтрация не уступает в эффективности лечению объемным плазмаферезом, обладая при этом гораздо более высокой доступностью метода в клинике.

При изучении эффектов процедуры сочетанной плазмо-фильтрации — адсорбции было выявлено улучшение системного сосудистого сопротивления и сердечного индекса, рост артериального давления и снижение дозы вазопрессоров.

Кроме того, сочетанная плазмофильтрация-адсорбция и гемодиафильтрация (CPF-A&HDF) позволяет избежать нежелательных потерь, устранить контакт эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов с сорбентом и предупредить сорбент-инду-цированную тромбоцитопению.

Обнаружено, что плазма после плазмофильтра и сорбента существенно менее токсична, чем до массообменников, это показывает, что вещества, ингибирующие клетки при сепсисе и ПОН, вероятно, находятся в плазме.

Человеческие моноциты у септических пациентов имеют сниженную способность к продукции цитокинов при стимуляции in vitro. Однако не существует единого мнения о том, связано ли это с истощением клеток для продолжения продукции цитокинов или клетки ингибированы высокими концентрациями циркулирующих цитокинов. Соответственно, следует ли стремиться к снижению уровня циркулирующих цитоки-

Классификация экстракорпоральных методов на основании идентификации молекулярной массы элиминируемых веществ по отношению к молекулам-маркерам

Газообразные вещества Ионы вода Низкомолекулярные вещества Вещества средней молекулярной массы Низкомолекулярные Крупномолекулярные белки белки

O2 натрий мочевина вит. B12 инулин альбумин

CO2 калий креатинин в2-МГ у-глобулин

кальции а1-МГ

<500 Д 500—5000 Д 5—45 кД >45 кД

f 1 1 ЭКМО А ^

Low-flux-гемодиализ, ультрафильтрация

Перитонеальный диализ

High-flux-гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация

Плазмаферез

Таблица 4

Шкала выявления органной/системной недостаточности в комплексе ПОН

№ п/п Орган/ система Степень недостаточности

Маркеры недостаточности/значения 0 (отсутствует) 1 (поддерживающая ( терапия) 2 заместительная терапия)

1 Сердечно-сосудистая

1. САД (ммЩ) с > 70 >70 <70

2. инфузионной поддержкой и/или Нет Да Да

допамином (мкг/кг/мин) и/или Нет <10 >10

нитроглицерином (мкг/мин)

3. желудочковая тахикардия и/или фибрилляция Нет <20 >20

4. ***РЛЯ Нет Да Да

<10 10,1—20,0 >20,1

2 Дыхательная

1. ЧДД (вдохов/мин) 9—39 <8 или >40 или —

2. РаС02 (ммЩ) <49 >50 или >50 при

3. Дыхание спонтанное/ИВЛ спонтанное ИВЛ>72 часов ИВЛ>72 часов

с PEEP 5—10 сРЕЕР>11

при FiO2<0,4 при К02>0,4

4. Ра02/БЮ2 ( ммЩ) >250 250—120 < 120

5. *ЛаЭ02 ( ммВД < 250 250—350 >350

3 Почечная

1. СКФ (мл/мин/1,73 м2) >40 40—12 <12

2. Креатинин (мкмоль/л) <200 200—500 >500

3. Диурез (мл/24 часа) >500 <500 <200

4. Необходимость в диализе отсутствует отсутствует имеется

4 Печеночная

1. Билирубин (мкмоль/л) <300 300—500 >500

2. АлАТ (8С0Т) (мккат/ л) <5 5—15 >15

3. Печеночная энцефалопатия отсутствует имеется кома

4. *****Баллы по Чайльду-Пью <6 7—9 >10

5 РАСК

1. тромбоциты (Х109/л) >120 120—40 <40

2. фибриноген (г/л) >1,8 1,8—0,9 < 0,9

3. Протромбиновый индекс (%) >60 60—40 <40

6 Нутритивная

1. альбумин (г/л) >25 24—19 <18

2. **потеря массы тела (%/24часа) <0,5 0,5—1,0 >1,1

3. **** СКБ (г/кг/24 часа) <1,9 2—3,6 >3,7

7 Иммунная

1. лейкоциты (Х109/л) >2500 2500—1000 <1000

2. лимфоциты (Х109/л) >800 800—400 <400

3. ^М (мг/л ) >0,4 0,39—0,2 <0,19

8 Церебральная

шкала Глазго (баллов) >12 11—7 <6

9 Гематологическая

Гемоглобин (г/л) >70 69—50 <49

Примечание. * — AaDO2 = 713FiO2 — PaCO2 — PaO2.

** — без учета дегидратации (диуретики, ультрафильтрация).

*** — PAR (pressure — adjusted heat rate) = ЧСС X ЦВД/САД, где ЦВД в мм Hg, САД = АДД + 1/3 АД пульсового. **** — скБ = 149,7 X {Ur0 X [(V+ АМ)/У) - Ur1] + [(Ум X U™)/V)] / t]}+ 0,17, где 149,7 — коэффициент, конвертирующий отношение из ммоль/л/мин к уровню катаболизируемого белка в г/кг массы тела в сутки; 0,17 — коэффициент обязательных потерь азота через кожу и т. д.; Uro — концентрация мочевины в начале исследования; Urj — концентрация мочевины в крови через 6—24 часа после начала исследования (ммоль/л); t — время исследования (минут); U™ — мочевина мочи (ммоль/л); АМ — прибавка массы за период времени между исследованиями мочевины (Ur и Ur2) (г); V — объем распределения мочевины — 0,58 от массы тела (М); Ум — объем мочи (мл) за период исследования. ***** — печеночно-клеточная дисфункция по Child-Pugh [21].

нов, или предпочтительнее направить усилия на модуляцию активности моноцитов?

После введения эндотоксина в эксперименте на животных наблюдаются пики концентраций различных веществ, включая про— и противовоспалительные медиаторы.

В рамках гуморальной теории сепсиса предложены два варианта — последовательных и параллельных изменений концентраций про- и противовоспалительных цитокинов. «Последовательная» теория предполагает развитие событий: стимул — начало

системной воспалительной реакции — затем стимуляция встречного противовоспалительного ответа; «параллельная» теория описывает одновременное развитие у больного системного про- и противовоспалительного ответа на стимулирующий фактор.

Как же может выглядеть наиболее продуктивная идея лечения сепсиса?

Если мы блокируем LPS, блокируем TNF, нас все равно постигнет неудача, потому что имеются и другие субстанции, поражающие органные функции.

Таблица 5

Шкала тяжести состояния и выбор MOST — MORT

Тяжесть состояния в шкалах APACHE II — SOFA 10 15 20 25 30

Шкала MOST — MORT 1 2 3 4 5

Методы экстракорпоральной терапии RRT RRT RRT RRT RRT

SCUF SCUF SCUF SCUF

PSS PSS PSS

LS LS

CPTS

Летальность (%) < 20 45—50 70—80 85—90 90—100

Пораженные органы сепсис +

печень печень

легкие легкие легкие

сердце сердце сердце сердце

почки почки почки почки почки

Таблица 6

Аббревиатуры и соответствующие им наименования эфферентных процедур, используемых в англоязычной литературе

CPFA

PF-DS

LVHF

MVHF

HVHF

ECLS

MARS

coupled plasma filtration-adsorption

paired filtration-dialysis-sorption

low volume hemofiltration

middle volume hemofiltration

high volume hemofiltration

extracorporeal lung support

Molecular Adsorbent Recirculating System

PROMETEUS Selective plasma filtration-adsorption & hemodialysis

MELS «modular» extracorporeal liver support

IHD intermitting hemodialysis

DHD daily hemodialysis

SLED slow low effective hemodialysis

MPS-PT membrane plasmaseparation — plasma treatment

ECMO extracorporeal membrane oxygenftion

HD hemodialysis

HP hemoperfusion

RRT renal replasement therapy

HP-HD hemoperfusion-hemodialysis

SCUF Slow continuous ultrafiltration

CVVH Continuous veno-venous hemofiltration

CVVHD continuous veno-venous hemodialysis

CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration

HV-CVVH high volume — continuous veno-venous hemofiltration

CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis

CCPD continuous cycler-assisted peritoneal dialysis

NIPD nocturnal intermittent peritoneal dialysis

TPD tidal peritoneal dialysis

BTC blood temperature control

NIMLV noninvasive mechanical lung ventilation

сочетанная плазмофильтрация-адсорбция сочетанная фильтрация-диализ-сорбция низкообъемная гемофильтрация среднеобъемная гемофильтрация высокообъемная гемофильтрация экстракорпоральная поддержка легких молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система

Селективная плазмофильтрация — адсорбция и гемодиализ

экстракорпоральная печеночная система

интермиттирующий гемодиализ

ежедневный гемодиализ

медленный низкоэффективный гемодиализ

мембранная плазмосепарация — плазмообмен

экстракорпоральная мембранная оксигенация крови

гемодиализ

гемоперфузия (гемосорбция) почечная заместительная терапия гемоперфузия (гемосорбция) — гемодиализ медленная продолжительная (постоянная) ультрафильтрация

продолжительная (постоянная) вено-венозная гемофильтрация

продолжительный (постоянный) вено-венозный гемодиализ

продолжительная (постоянная) вено-венозная гемодиафильтрация

высокообъемная продолжительная (постоянная) вено-венозная гемофильтрация постоянный амбулаторный перитонеальный диализ постоянный аппаратный перитонеальный диализ ночной прерывистый перитонеальный диализ приливной перитонеальный диализ контролируемая (например, диализом) температура крови

неинвазивная механическая вентиляция легких

То, что нам нужно — это, по выражению Клаудио Ронко [19], «магический щит» для неселективной блокады всех этих разнообразных субстанций или, по крайней мере, снижения пиковых концентраций медиаторов.

В рамках гипотезы пиковых концентраций, предполагается, что методы ГФ и ГДФ позволяют снизить высокие концентрации не только про-, но и противовоспалительных медиаторов, стабилизируя состояние пациента и нормализуя иммунный гомеостаз.

Если дело обстоит именно так, наша задача заключается не только в замещении органных функций, но в блокировании септического каскада в возможно более ранней фазе развития. Именно использование возможностей MOST/MORT позволяет проводить индивидуальную пролонгированную протек-тивную терапию сепсиса.

Большая часть медиаторов воспалительного каскада укладывается в зону от 5 до 45 кД, что соответствует коэффициентам просеивания гемофильтров и гемодиафильтров, оп-

ределяемым по маркерам: инулин — 5,2 кД, /82-микролобулин (02-МГ) — 11,8 кД, aj-микроглобулин (ajMr) — 33,0 кД, о^-гликопротеин (aj-ГП) — 41,0 кД [20].

Для полноценного использования экстракорпоральных технологий, прежде всего, необходимо представить их спектр и возможности. Основываясь на принципиальных особенностях экстракорпоральной терапии, нами предложена схема выбора методов экстракорпоральной терапии по модели молекул-маркеров (см. табл. 4).

Мы знаем, что многие органы и системы вовлекаются в полиорганную недостаточность, в т. ч. септического генеза, приводя к критически высокой летальности. Мы знаем, что эти состояния очень хорошо описываются различными шкалами тяжести состояния. Но в этих шкалах нет места для выбора технологий, которые мы могли бы использовать для экстракорпорального лечения. Ниже представлен упрощенный вариант шкалы выбора возможных вариантов комбинированных экстракорпоральных технологий у

Литература

1. Baue A. B. Multiple, progressive or sequential systems failure: a syndrome of the 1970s. Arch. Surg. 1975; 110: 779—781.

2. Никифоров Ю. В., Лебедева Р. Н, Чудаков И. Е, Грязное С. В. Внепо-чечное очищение крови у больных с полиорганной недостаточностью: результаты, прогностические критерии. Анестезиология и реаниматология 1997; 3: 45.

3. Jacobs C. Membrane biocompatibility in the treatment of acute renal failure: what is the evidence in 1996? Nephrology Dialysis Transplantation 1997; 12 (1): 38—42.

4. Bengtsson J, Bake B, Johansson A., Bengtson J. P. End-tidal to arterial oxygen tension difference as an oxygenation index. Acta Anaesth. Scand. 2001; 45 (3): 357—363.

5. Alarabi A., Nystrom S. O, Stahle E, Wikstrom B. Acute renal failure and outcome of continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD) and continuous hemofiltration (CAVH) in elderly patients following cardiovascular surgery. Geriatr. Nephrol. Urol. 1997; 7 (1): 45—49.

6. Dellinger R. P., Carlet J. M, Masur H. et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 2004; 32 (3): 858—873.

7. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985; 13: 818—829.

8. Ronco C, Bellomo R. Renal replacement methods in acute renal failure. In: Davison A. M., Cameron J. S., Grunfeld J. P. et al. (eds.) Oxford textbook of clinical nephrology. 2nd ed. N. Y.: Oxford University Press; 1998; 2. 1586—1589.

9. DidierJ. Contimuous hemofiltration in the intensive care unit. Taylor & Francis; 1st ed.; 1997.

10. Ronco C, Brendolan A, Bellomo R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation 1998; 13 (6): 79—85.

11. Mitzner S.R., Stange J., Klammt S. et al. Albumin dialysis «MARS». Clinical results in extracorporeal treatment of hepatorenal syndrome. Hepatology 1999; 30: 418a.

наиболее тяжелого контингента больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью или дисфункцией (см. табл. 5).

Итак, сегодня существует полифункциональная аппаратура, технологии и необходимые компоненты для различных методов экстракорпоральной терапии, в том числе комбинированных методов органного/системного замещения и/или поддержки, некоторые из которых представлены в настоящем сообщении.

Необходимо, чтобы эти технологии нашли более широкое и обоснованное клиническое применение в клинической практике.

В англоязычной литературе используется стандартизованная аббревиатура различных экстракорпоральных методов лечения, часто это не позволяет полноценно использовать такую информацию. Ниже приведена аббревиатура названий некоторых методов с пояснениями на английском и русском языках (см. табл. 6).

12. Ямпольский А. Ф, Еремеева Л. Ф. Заместительная терапия при синдроме печеночной недостаточности. Анестезиология и реаниматология 2006; 6: 26—30.

13. Ямпольский А. Ф. Определение скорости катаболизма белка у больных с острой почечной недостаточностью. Учебное пособие. Краснодар; 2005.

14. Bellomo R, Tipping P., Boyce N. Interleukin-6 and interleukin-8 extraction during continuous venovenous hemodiafiltration in septic acute renal failure. Ren. Fail. 1995; 17 (4): 457—466.

15. Davenport А. Replacement and dialysate fluids for patients with acute renal failure treated by continuous veno-venous hemofiltration and/or haemodiafiltration. In: Ronco C., Bellomo R., Brendolan A. Sepsis, kidney and multiple organ dysfunction. Basel: Karger; 2004. 144: 317—328.

16. Ямпольский А. Ф. Алгоритм диагностики и лечения отравлений ядовитыми грибами. Учебное пособие. Краснодар; 2005.

17. Гуревич К. Я., Костюченко А. Л. Современная концепция применения методов эфферентной терапии при эндогенной интоксикации. Эндогенные интоксикации. Тез. Междунар. Симпоз. СПб.: 1994. 89—94.

18. Awad S. S., Rich P. B., Kolla S. et al. Characteristics of an albumin dialysate hemodiafiltration system for the clearance of unconjugated bilirubin. ASAIO Journal 1997; 43: 745—749.

19. Blood purification in intensive care: 2nd international course on critical care nephrology, Vicenza; Proceedings (Contributions to nephrology); Ronco C., Bellomo R., Greca G. L. A. (eds.) Hardcover: S. Karger Publishers; 2001. 132.

20. De-Boer A. W., Schroder C. H., Reddingius R. E. et al. Peritoneal protein loss in children with nephrotic syndrome during peritoneal dialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 1998; 13 (9): 2348—2350.

21. Pugh R. N. H., Murray-Lyon I. M., Dawson J. L. et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. British J. Surgery 1973; 60: 649—650.

Поступила 09.04.07