CC BY
95
УДК [616.36+616.61]-008.64-08:616-073.27
В.А.БЕЛОЦЕРКОВСКИЙ, С.Н.ЕРАЛИНА,А.В. КИРИЧЕНКО, Н.Н.КОБЗАРЬ, А.Л.КОГАЙ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом неотложной скорой помощи ИПО КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Инновационная методика МАРС-терапия - альбуминовый диализ подтвердила свою эффективность у больных с тяжелыми поражениями печени различного генеза и при полиорганной недостаточности. Ключевые слова: ОПЕН, ОПН, нефрология, диализ, альбумин.
Введение: Лечение острой печеночно-почечной недостаточности остается одной из важных и сложных проблем медицины. Это определяется тяжестью патологии и крайне высоким уровнем летальности, достигающим 100% у больных без трансплантации и заместительного лечения(1).
Большой интерес представляют технологии замещения печеночной функции, которые дают время для регенерации печеночной ткани при обратимом поражении органа, либо позволяют отсрочить оперативное лечение (2).
Традиционные средства экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ и аналогичные методы) оказываются несостоятельными в связи с гидрофобностью накапливающихся при печеночной недостаточности токсинов. Несмотря на то, что молекулы токсинов обладают небольшой молекулярной массой ( от 30 до 500-1000 дальтон),благодаря связи с альбумином они не поддаются фильтрации через полупроницаемую мембрану диализатора, в отличие от уремических токсинов, и не удаляются во время гемодиализа (3). Альбуминовый диализ (АлД) позволяет решить проблему удаления как гидрофобных токсинов (билирубина, желчных и жирных кислот, меркаптанов,ароматических аминокислот,эндогенных бензодиазепинов и т.д.), так и гидрофильных токсических субстанций - аммиака,конъюгированного билирубина, оксида азота и т.д.(4,5) Методика
Альбуминового диализа легла в основу создания «молекулярно-адсорбирующей рециркулирующей
системы» (МАРС), суть которой заключается в диффузии жирорастворимых низкомолекулярных токсинов через мембрану высокопроницаемого диализатора в альбуминовую донорскую среду, которая используется в качестве диализирующего раствора для крови. Гидрофобные токсины небольшой молекулярной массы через мембрану диффундируют в диализат, а крупные (гормоны,глобулины,ферменты) остаются в крови за счет размероселективности пор мембраны диализатора. Предполагает сочетание диффузионного и сорбционного массопереноса, за счет чего влияние скорости кровотока и альбумина на элиминацию токсинов носит разнонаправленный характер.
Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту
Целью нашего исследования являлось: изучение эффективности применения альбуминового диализа у больных с печеночно-почечной недостаточностью. Материалы и методы: В исследование было включено 20 пациентов с различных клиник Алматы, Актау, Шымкента с печеночно-почечной недостаточностью (ОППН). 10 пациентам в комплексе ИТ проводили сеансы пролонгированной низкопоточной ГДФ по вено-венозному контуру (v. subclavia, v. femoralis) продолжительностью от 12 до 18 часов, а 10 пациентам -сеансы MARS- терапии продолжительностью от 6 до 8 часов.
Сеансы гемодиафильтрации проводились на аппарате « Multifiltrate» с применением стандартных пакетированных стерильных растворов на основе бикарбонатного буфера. Замещение в объеме 2000-4000 мл/час проводилось методом предилюции через гемодиафильтры AV600S с высоко биосовместимой мембраной. Диффузия осуществлялось путем перфузии диализирующего раствора в объеме 2000-4000 мл/час. Антикоагуляция достигалась постоянной инфузией гепарина в линии до гемодиафильтра в дозе 8-12 ЕД/кг*час с учетом показателей коагулограммы. Скорость кровотока составляла 160-220мл/мин. Сеансы MARS-терапии (альбуминового диализа) проводились на аппарате MARS Monitor 1 TC, который комбинировался с аппаратом искусственной почки «Fresenius 4008 S». Для проведения процедуры использовали терапевтические наборы для MARS Monitor 1 TC и «Fresenius 4008 S».. Сосудистый доступ осуществлялся с помощью двухпросветного венозного катетера Certofix Duo HF. Контур аппарата MARS заполнялся 600 мл 20%раствора альбумина. Скорость инфузии альбумина составляла 150 мл/мин. Антикоагуляция осуществлялась гепарином при постоянной инфузии со скоростью 8-10 ЕД/кг*час с учетом показателей коагулограммы. Скорость кровотока составляла 150-160 мл/мин. Скорость ультрафильтрации составляла от 50 до 150 мл/ч. Результаты:
Основную группу (более 70%) составили мужчины (таблица 1).
Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего
19 - 35 3 3 6
36 - 55 9 3 13
56 - 75 2 1
Всего 14 6 20
Выделены следующие состояния, приведшие к ОППН -циркуляторный (преренальный) механизм (септический шок, гиповолемия), инфекционные повреждения (гепатиты «В» и «С»), цирроз печени, полиорганная недостаточность.
Таблица 2 - Заболевания, приведшие к ОППН по группам
Наиболее частой причиной ОППН (70%) были инфекционные поражения и циррозы печени в стадии декомпенсации, осложнившиеся полиорганной недостаточностью (таблица №2).
Заболевания Число больных
1группа 2 группа
(ГДФ) (альбуминовый диализ)
n = 10 n = 10
Акушерская патология,осложненная полиорганной недостаточностью и абдоминальным сепсисом 2 2
Вирусный гепатиты «В» и «С» 4 5
Полиорганная недостаточность при сепсисе 1 1
Цирроз печени в стадии декомпенсации 3 2
В ближайших непосредственных результатах альбуминового диализа можно выделить три очевидных положительных эффекта, резкое снижение гипербилирубинемии, а также восстановление показателей гемодинамики и резкое снижение проявлений энцефалопатии. Уже через 4-6 часов после начала АлД отмечали появление связной речи и целенаправленных произвольных движений, а по завершению - полное купирование энцефалопатии (в среднем до 14,4 балла по шкале комы Глазго) и появление аппетита. В трех случаях восстановление
ясного сознания произошло уже на 3 часу альбуминового диализа.
Лабораторно в результате альбуминового диализа наиболее значимый эффект достигался в отношении билирубина - прямая фракция которого снижалась более чем в 3 раза, непрямая - в 1,5 раза. Так как, уровни билирубина и печеночных ферментов являются одними из маркеров печеночной недостаточности, была отслежена динамика этих показателей у больных ОППН. Она была положительна во второй группе, где применялся альбуминовый диализ (диаграммы №1,2).
:ki .ык-|>аi\]!iilivi ^uiiiiiuxi .m к. iiiimчсоиш „шинин
Рисунок 1
Учитывая высокую молекулярную массу АЛТ и АСТ, положительная динамика косвенно указывало
которые не удаляются через МАРС диализатор, их снижение токсической нагрузки на печень.
Рисунок 2
Также проведение альбуминового диализа вызывало существенное (более чем в 2,7 раза) снижение концентрации аммиака плазмы, что, по-видимому, обусловило купирование клинических проявлений энцефалопатии. Элиминация водорастворимых веществ при АлД превышает элиминацию жирорастворимых, что может объясняться наличием для них не только сорбционного,но и диффузионного клиренса в альбуминовом контуре.В обеих группах отмечалась тенденция к росту концентрации общего белка и альбумина сыворотки, которое может быть объяснено гемоконцентрацией в результате ультрафильтрации, проводимой во время диализа. Значимой оказалась
динамика С-реактивного белка, содержание которого существенно увеличивалось у больных 2 группы (с 42,9 до 80,1 мг/л). Вероятной причиной этого явилась большая продолжительность диализа и, соответственно, контакта крови с чужеродными материалами мембраны диализатора и кровопроводящих магистралей (Хорошилов С.Е.)
Также у всех больных отмечалось характерное для гемодиализа значительное уменьшение концентрации азотистых метаболитов плазмы - креатинина и мочевины, которые во второй группе часто оказывались даже ниже физиологической нормы (таблица 3).
Таблица 3 - Изменение основных лабораторных показателей в результате диализа
Показатели Ед. измерения Значения показателей на этапах исследования
Группа ГД (п = 10) Группа АлД (п = 19)
До ГДФ После ГДФ Кратность снижения До АлД После АлД Кратность снижения
Общий билирубин мкмоль/л 400,8 ± 86 334 ± 45 1,2 514,5 ± 105 210 ± 37 2,45
Прямой билирубин мкмоль/л 338 ± 45 260 ± 89 1,3 375,1 ± 64 121 ± 29 3,1
Непрямой билирубин мкмоль/л 62,8 ± 29 74 ± 45 - 139,4 ± 36 89 ± 31 1,56
Аммиак мкг% 175 ± 32 64 ± 14 2,7
Азот мочевины ммоль/л 18,1 ± 4,5 6,8 ± 2,2 2,67 26,1 ± 5,2 8,1 ± 1,9 3,2
Креатинин мкмоль/л 483 ± 189 210 ± 48 2,3 386 ± 47 54 ± 14 7,1
Общий белок г/л 39,1 39,9 ± 3,6 - 38,4 ± 39,2 ± 2,9 -
± 1,9 2,2
Альбумин г/л 26,8 ± 1,7 27,2 ± 2,2 - 25,9 ± 2,8 27,1 ± 1,9 -
С-реактивный белок мг/л 39.1 ± 12.2 46,8 ± 8,4 - 42,9 ± 11,2 89,1 ± 14,1 -
Также существенными оказались и изменения показателей гемодинамики. По ходу АлД через 4-6 часов после его начала отмечалось восстановление САД до
Таблица 4 - Показатели гемодинамики до и после альбум!
физиологического уровня (в среднем с 62 ± 13 до 86 ± 5 мм рт. ст.) на фоне нормальной ЧСС и увеличения ОПСС с 1037 ± 110 до 1430 ± 86 дин.сек.см-5.м-2 (таблица 4).
диализа
Показатели Число обследованных больных / выполненых операций альбуминового диализа Значения показателей на этапах исследования
до альб. диализа после альб. диализа
САД мм рт. ст. 10/15 62 ± 13 86 ± 5 *
ЧСС в минуту 10/15 78 ± 19 84 ± 18
ОПСС -5 -2 дин.сек.см .м 10/15 1037 ±110 1430 ± 86 *
* - р < 0,05
Нормализация гемодинамики способствовала и восстановлению фильтрационного давления в почечных клубочках, что привело к увеличению диуреза с 440±320 до 1600±560мл в сутки. Скорость клубочковой фильтрации после АлД увеличивалась с 22,5 ± 9,2 мл/мин до 90,9 ± 22,1 мл/мин. Таким образом, проведение альбуминового диализа оказывало непосредственное нефропротективное действие, видимо связанное с эффектом гемодинамической стабилизации. Полученные данные свидетельствуют о непосредственном нефропротективном эффекте альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности. Проведение гемодиафильтрации, несмотря на некоторую положительную лабораторную динамику, не изменяло течения острой печеночно-почечной недостаточности. У всех больных отмечалось нарастание гемодинамической нестабильности, и в 9 из 10 случаев отмечен летальный исход после проведения 2-3 гемодиафильтраций, в связи с чем этот вид экстракорпоральной детоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности можно признать малоэффективным. Эффективность альбуминового диализа оказалась существенно выше. Выводы:
1.Единственным эффективным методом лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время является альбуминовый диализ.
2.При острой печеночно-почечной недостаточности проведение стандартных операций экстракорпоральной
детоксикации, таких как гемодиафильтрация малоэффективно, не изменяет течения патологического процесса и сопровождается крайне высокой летальностью. Это связано с невозможностью элиминации этим способом гидрофобных токсинов, накапливающихся при нарушении детоксикационной функции печени. Напротив, альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающиеся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности.
3. В результате проведения АлД отмечается положительная динамика не только лабораторных, но и клинических показателей, проявляющаяся в устранении проявлений энцефалопатии, стабилизации гемодинамики, нормализации суточного диуреза.
4.Методика эффективна в случаях ОППН- у 2 пациентов с таким диагнозом достаточно было проведение 1 сеанса альбуминового диализа.
5. Терапия MARS не вызывает побочных эффектов независимо от тяжести состояния пациента и приводит к регрессу клинических проявлений печеночной энцефалопатии.
6.Альбуминовый диализ эффективен, безопасен, прост в применении и хорошо переносится пациентами.
7. Данный метод может оказаться полезным в качестве подготовительной терапии перед трансплантацией печени у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Гептнер Р.А., Григорьянц Р.Г.,Томаровский О.В. Альбуминовый диализ в комплексной интенсивной терапии больных после кардиохирургических операции. Первый собственный опыт. //Анестезиология-реаниматология. - 2005. - №2. - С.78-83.
2 Александрова И.В., Ермолов А.С., Артамонов В.В, Рей С.И. Альбуминовый диализ (МАРС терапия) у больных с дисфункцией печеночного трансплантата. //Анестезиология-реаниматология. - 2008. - №6. - С.67-70.
3 Lee W.M. Acute liver failure N.Engl. //J.Med. - 1993. - №329. - P. 1862.
4 Nalesso F., Brendolan A., Grepaldi C., Cruz D., de Cal M., Bellomo R.,Ronco C. Albumin dialysis and plasma filtration adsorption dialysis system. //Contrib Nephrol, 2007. - 156. - P. 411-418.
5 Ямпольский А.Ф., Еремеева Л.Ф., MARS-терапия острой печеночной и печеночно-почечной недостаточностиУ/IV Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии».-М.:2004. - C. 120-121.
6 Mitzner S. R., Stange J., Klammt S. et al. Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically ill patients with liver failure. J Am Soc Nephrol, 2001.- 12(Supp117). - P. 75-82..
7 Хорошилов С.Е.,Скворцов С.В.,Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Лечение острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. - №2. - C. 49-54.
8 Churchwell M. D., Pasko D. A., Smoyer W. E., Mueller B.A. Enhanced clearance of highly protein-bound drugs by albumin-supplemented dialysate during modeled continuous hemodialysis.// Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol.24. - №1. - P. 231238.
9 Reimann A., Betz S., Raff M. Removal of albumin bound toxins by extended dialysis. Int J Artif Organs, 1995. - 18. - P. 465.
10 Гептнер Р.А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных, оперированных на сердце (Литературный обзор и клинический пример). - НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. РАМН.- М.: 2009. - С.5.
В.А.БЕЛОЦЕРКОВСКИЙ, С.Н.ЕРАЛИНА,А.В. КИРИЧЕНКО, Н.Н.КОБЗАРЬ, А.Л.КОГАЙ
С.Д Асфендияров атындагы Цаз¥МУ ДКИ кешнге цалдырылмайтын шугыл квмек курсымен анестизиология жэне реаниматология кафедрасы
БАУЫР-БУЙРЕК ЖЕТК1Л1КС1ЗД1Г1Н ЕМДЕУ БАРЫСЫНДА АЛЬБУМИН ДИАЛИЗ1НЩ, ТИ1МД1Л1К ТУЙ1НДЕМЕС1
ty^h: МАРС -терапиясыныц жацашыл эдiсi - альбумин диализi кепагзалы жеткЫказдт барысында жэне TYPлi генездеп бауырдыц ауыр защымдалган наущастарда езшщ тжмдЫпн дэлелдедГ
E.L. ISMAILOV, S.N. YERALINA, B.B. TEKESBAEV, ZH.K. ZHOLDASSOV
Department of Anesthesiology and Reanimatology with the course of ambulance of IPO KazNMU named after S.D Asfendiyarov
THE EFFECTIVENESS OF ALBUMIN DIALYSIS IN THE TREATMENT OF RENAL AND
HEPATIC FAILURE
Resume: The innovative method of MARS therapy - albumin dialysis has proved their effectiveness in patients with severe liver disease of various origins and multiple organ failure.
Treatment of acute renal failure remains one of the most important and complex medical problems. This is determined by the severity of pathology and extremely high fatality rate, reaching 100% in patients without transplantation and replacement therapy (1).
The aim of our study was to study the efficiency of the use of albumin dialysis in patients with renal failure. Materials and Methods: The study included 20 patients with various clinics Almaty, Aktau, Shymkent with renal failure (OPPN). 10 patients in the complex IT sessions conducted by prolonged low-flow GDF veno-venous loop (v. subclavia, v. Femoralis) lasting from 12 to 18 hours, and 10 patients - MARS-therapy sessions lasting from 6 to 8 hours.
