CC BY
41
человека // Деп. в ВИНИТИ 20.02.2001., №445-В2001. - 14 с.
5. Ширяева И. С., Савельев Б.П., Куприянова О. О. Параметры функционального состояния кардиореспираторной системы ребенка // Росс.педж — 2000. — №° 1. — С.41-43.
6. Ширяева И. С. Функция внешнего дыхания в детском возрасте // Физиология человека. — 1978. — Т.4, №№ 4. — С.716-721.
7. Ямпольская Ю.А. Физическое развитие и адаптационные возможности современных школьников // Росс.пед.ж. — 1998. — №№ 1. — С.9-11.
© БАРЯЕВА O.E., ИГНАТЬЕВА Л.П., ФЛОРЕНСОВ В.В. -
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ИНДИКАТОР ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ
O.E. Баряева, Л.П. Игнатьева, В.В. Флоренсов
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, зав. — д.м.н. В.В. Флоренсов)
Резюме. В обзорной статье рассматривается комплексное влияние факторов окружающей среды, приводящее к патологическим изменениям в органах и системах организма человека. Влияние неблагоприятных условий течения беременности приводит к функциональным и морфологическим повреждениям в системе мать-плацента-плод, что обуславливает возникновение экологически зависимых осложнений. Плацентарная недостаточность, рассматривается как один из основных индикаторов нарушений репродуктивного здоровья женщин, отражающий негативное влияние повреждающих агентов. Выявление значимых факторов риска плацентарной недостаточности позволяет осуществлять проведение ее профилактики, способствует снижению частоты перинатальной заболеваемости и смертности.
Ключевые слова. Факторы окружающей среды, плацентарная недостаточность.
Снижение рождаемости, значительное ухудшение состояния здоровья населения и рост смертности отражаются на показателях ожидаемой продолжительности жизни и смертности от различных заболеваний, в том числе, связанных с репродуктивной системой. Снижение числа женщин детородного возраста и ухудшение здоровья женщин репродуктивного периода жизни влияет на состояние здоровья их детей и приводит к высокой младенческой детской смертности, перинатальной и детской заболеваемости, инвалидности детей и подростков [6,11,42]. В этих условиях разработка и научное обоснование стратегии по охране репродуктивного здоровья в связи с воздействием на организм человека вредных факторов среды обитания являются относительно новым направлением государственной политики, определяющую национальную безопасность страны [5]. На основе этого положения созданы концепции по охране репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 г.г. и демографического развития РФ на период до 2010 года [17,48,60]. По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье (Каир, 1994 г.). Нарушения репродуктивного здоровья составляют 5-15% от всех болезней и 22% — от болезней женщин репродуктивного возраста (15-44 лет) в сравнении с 3% у мужчин [60]. Состояние репродуктивного здоровья населения, в том числе репродуктивного здоровья женщин, является предметом интереса не только медицинской практики, но и общественности, так как тесно взаимосвязано со здоровьем детей, а, следовательно, и с будущим государства [26,29].
В последние десятилетия все в большей степени
признается тот факт, что успех в области охраны и укрепления здоровья населения во многом зависит от состояния окружающей среды (ОС). В течение многих десятилетий защитой здоровья женщины, в том числе здоровья репродуктивного, занимались, наряду с акушерами, специалисты в области токсикологии, гигиены и профпатологии. В результате многолетних исследований проведена инвентаризация неблагоприятных факторов производственной среды на репродуктивную сферу женщины, созданы рекомендации, направленные на ослабление влияния этих факторов на здоровье работающих женщин. Многие из них внедрены в практику [48,49,54,55]. Изучение проблемы оценки и управления профессиональным риском для репродуктивного здоровья (РЗ) основывается на методологии используемой в медицине труда [38,47] и концепции охраны РЗ работающих женщин [47]. Профессиональный риск для РЗ определяется как вероятность причинения ущерба репродуктивной функции работника (в том числе внутриутробному развитию плода и здоровью новорожденного в период кормления грудью) в связи с исполнением трудовых обязанностей. Особенностью профессионального риска для РЗ является необходимость учета последствий от травм и профзаболеваний для функции воспроизводства [5]. Тем не менее, профилактика экологически зависимых нарушений репродуктивной функции женщины остается задачей, далекой от разрешения [6,14,23,56].
Проблема охраны репродуктивного здоровья женщины неизмеримо более сложна, чем представлялось еще 5-10 лет назад. Пришло понимание того, что наибольший вклад в разрушение здоровья людей вносит не производственная среда, а собственно окружающая среда городов, в которых проживает 62% населения страны. Несмотря на экономический спад производства, усиливается многокомпонентная химическая нагрузка
на человека, что обусловлено деятельностью промышленных предприятий, выбросами объектов энергетики, скоплением производственного и бытового мусора, выхлопами автотранспорта, особенностями застройки районов [24]. Крупные промышленные центры имеют особые природные и социальные характеристики. Они возникли под влиянием многочисленных (в большинстве своем негативных) факторов гиперурбанизации: загрязнения атмосферы, воды и почвы, шума, высокой концентрации горожан на территории обитания, в транспорте и т.п., что вносит значительный вклад в нарушение физиологического, психологического, социального комфорта городских популяций [4,33,61]. Женщина подвергается воздействию неблагоприятных факторов повсеместно и ежечасно — не только на производстве, но и на улицах городов, в транспорте, в быту. В наибольшей степени эти проблемы представлены в мегаполисах, которым специалисты-экологи справедливо отводят особую роль «ядер» дестабилизации природной среды [15,16,27]. Под влиянием «жизнедеятельности» городов, вокруг них формируются, по существу, искусственные геохимические и биофизические провинции, что требует от их обитателей дополнительного напряжения механизмов адаптации и акклиматизации [9,31,34].
В условиях мегаполиса наиболее значительными по объему загрязнителями атмосферного воздуха являются диоксид азота и серы, окись углерода, аммиак, формальдегид. Это способствует увеличению показателя заболеваемости беременных сердечно-сосуцистыми заболеваниями в 2,4-3,4 раза, нефропатиями — в 1,5-3,3, болезнями почек — в 1,3-2,6 по сравнению с чистой зоной [26,43,55,64]. Исследования О.В. Сивочаловой и соавт. [48], показали, что у беременных женщин, проживающих в экологически загрязненном районе, наблюдается высокая частота гестационных осложнений (95,4% обследованных) на фоне изменений гуморального иммунитета (69%). Отмечается значительная частота анемий беременных, угрозы прерывания и самопроизвольных абортов, гестоза (почти в 50%), вегето-сосудистой дистонии, фетоплацентарной недостаточности и др. Состояние новорожденных в 12% случаев оценивалось как средней тяжести, нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза диагностировались в 1,7 чаще.
Все возрастающую опасность для здоровья человека представляют ксенобиотики, к которым относятся пестициды, соли тяжелых металлов (ТМ), нитраты, нитриты, радионуклиды, синтетические химические соединения, а также всевозможные биологические кон-таминанты. Хроническое поступление ксенобиотиков приводит к их депонированию в биологических средах беременной женщины [52,58,62]. Плацентарный барьер обладает достаточно высокой проницаемостью для этих веществ, что создает условия для накопления их и в тканях плода [30]. В результате этого могут иметь место врожденные пороки и малые аномалии развития, а также рождение ребенка с признаками задержки развития [23,36,69]. Так, группу высокого риска развития предпатологических и патологических состояний представляют собой дети, рожденные от матерей, проживающих вблизи источников загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами (ТМ). Значительные концентрации ТМ определяются в плаценте, околоплод-
ных водах, молоке, моче женщин [23,28,36,52,55,57,59]. Их токсическое действие на фетоплацентарный комплекс является одной из причин нарушения состояния здоровья детей на ранних этапах онтогенеза [18]. Учитывая снижение эффективности плацентарного барьера, отсутствие специфических механизмов защиты организма, длительный период полувыведения (например, для кадмия и свинца — это 18-20 лет) и выраженные кумулятивные свойства ТМ, система мать — плод — новорожденный оказывается в условиях хронического токсического воздействия этих веществ, что обусловливает высокий риск перинатальной патологии. Избыточное накопление в организме тяжелых металлов (свинца и кадмия) может приводить к угнетению кроветворения, замедлению развития ЦНС, поражению почек, костной ткани [24,25,28,36,67].
Целый ряд регионов имеет неблагоприятную экологическую ситуацию, связанную с циркуляцией во внешней среде пестицидов, обладающих липотропны-ми свойствами и способностью накапливаться в жировой клетчатке. При поступлении в организм беременной этих веществ наблюдается частое и раннее развитие плацентарной недостаточности [1]. Это подтверждено нарушением синтеза плацентарных гормонов, гистохимическими изменениями в плацентарной ткани. Показатели кислотно-основного состояния и газов крови указывают на развитие метаболического ацидоза и гипоксемии у беременных женщин [35,37].
В условиях современного города наиболее значительными по объему и влиянию на гестационный процесс загрязнителями являются диоксины [19]. Даже небольшая концентрация их в окружающей среде ведет к возрастанию числа самопроизвольных абортов, мертворождений и врожденных пороков развития [39,40,41,55,65,66]. Очевидно, что в реализации биологически активных свойств диоксинов участвуют процессы, регулирующие основные механизмы жизнедеятельности (биотрансформации, транскрипции, синтеза белков и др.), нарушение которых ведет к общей дис-регуляции и дизадаптации, к нарушению клеточных структур организма и их функциональных возможностей. Происходит перевод метаболических процессов на пути с преобладанием реакций микросомного и пере-кисного окисления и накоплением свободных радикалов. Перечисленные выше механизмы лежат в основе полифункциональной патологии, вызванной диоксинами, как у матери, так и у плода [44,51].
К числу экологических факторов, определяющих уровень перинатальных потерь, относится и качество питьевой воды. Географические территории с высокой инсоляцией, минерализацией, токсичностью воды и нарушением ее биоструктуры являются зонами повышенного риска патологии гестационного периода. Вода повышенной минерализации — потенциально негативный фактор, который приводит к увеличению числа токсикозов, достоверному увеличению невынашивания беременности, более частому рождению детей в состоянии асфиксии. Беременные, потребляющие маломинерализованную воду, относятся к группе риска по развитию анемии, патологической прибавки веса, гипер-тензии, внутриутробному инфицированию плода [28,43].
Высокая чувствительность фетоплацентарного барьера к воздействию экотоксикантов подтверждается
морфологическими изменениями в плаценте [8,13, 22,45,67]. Установлено, что в плаценте женщин, проживающих в зоне, где загрязнения атмосферного воздуха превышало допустимые уровни, нарушен синтез нуклеиновых кислот и изменена прочность их связей с белками ядерного матрикса. Это ведет к торможению синтеза белковых молекул, что проявляется значительным снижением содержания специфических плацентарных протеинов и массы тела детей при рождении [53]. При отсутствии экстрагенитальной и акушерской патологии недостаточность плаценты, вызванная воздействием вредных факторов, нередко приобретает характер суб-или декомпенсированной и обусловливает задержку внутриутробного развития плода [50].
Таким образом, под влиянием комплекса факторов окружающей среды (ОС) происходят патологические изменения в различных органах и системах, функциональные, морфологические и генетические сдвиги в организме женщины. В результате создается неблагоприятный экстрагенитальный фон в виде различных экологически зависимых заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем. Наступившая беременность предъявляет дополнительные требования к организму [22]. Известно, что воздействие вредных факторов окружающей среды (ОС) на репродуктивное здоровье проявляется поэтапно. Вначале нарушения носят неспецифический характер — регистрируются иммунологические, гормональные, биохимические отклонения. Возникает перенапряжение механизмов регуляции, что приводит к срыву процессов адаптации систем жизнеобеспечения. Клинически это может проявляться различной степенью функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем беременной, патологией фетоплацентарного комплекса, гестозами. В дальнейшем, в зависимости от вида биологического действия (гонадотропное, тератогенное, эмбриотропное) вредных факторов, силы и длительности действия — беременность может прерваться на разных сроках гестации, возникнуть задержка внутриутробного развития плода, а также сформироваться пороки развития [43,49,58].
Степень выраженности патологических изменений в организме женщины зависит от класса опасности и концентрации этих веществ в ОС, особенно опасно их воздействие в период беременности. В каждом городе существует более или менее совершенная система слежения за гигиеническим состоянием среды. Такое контролирование — важная и неотъемлемая часть экологического нормирования. Однако обобщение оценки системного уровня невозможно на базе лишь гигиенических параметров окружающей среды (предельно допустимых величин - ПДК, ПДУ, ПДВ и т.п.) [4]. Более того, ПДК не рассчитывают ни для комплексов токсических веществ (в изолированном виде они встречаются достаточно редко), ни для соединений, образующихся при взаимодействии ксенобиотиков между собой и естественными компонентами среды. В ПДК для многих веществ не заложена оценка мутагенности, кан-церогенности, иммунотоксичности, психотоксичности, эмбриотоксичности [10,12,32]. Когда речь идет об индикации среды, оперативном или проспективном слежении за состоянием экологической обстановки, подразумевается оценка и мониторинг суммы всех факторов, влияющих на среду обитания, в том числе биоти-
ческих и абиотических. К настоящему времени существует много индикаторов ОС (фитоиндикаторы, биоиндикаторы). Но главным, интегральным показателем благополучия-неблагополучия является, безусловно, здоровье человека. В настоящее время существуют косвенные методы оценки антропогенного влияния на среду обитания (медико-генетические, медико-демографические показатели заболеваемости региона). Однако в большинстве случаев при этом не известна продолжительность воздействия неблагоприятных факторов природно-антропогенной среды. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее информативные показатели качества здоровья населения, адекватно характеризующие экологическую нагрузку [4].
В начале 90-х годов XX века были сформулированы положения нового направления в акушерстве и гинекологии — общей экологической репродуктологии, согласно которой репродуктивная система женщины очень чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды любого происхождения и любой интенсивности, в том числе подпороговой. Исходя из этого, количественно измеряемые показатели репродуктивной функции женщины могут быть критериями интегральной оценки и контроля окружающей среды [2,3,33]. Для формирования экологически зависимой патологии репродуктивной системы имеют значение специфические и неспецифические, общепатологические реакции. Экологически зависимые нарушения репродуктивной системы женщины проявляются клиническими, патофизиологическими, гормональными, биохимическими, иммунологическими симптомами. Все они в большинстве случаев носят однонаправленный, однотипный характер. Возникающие расстройства проявляются повышением частоты нарушений менструального цикла, неспецифических хронических заболеваний половых органов, гиперпластических процессов, снижением фертильности, учащением патологии беременности и родов, развитием плацентарной недостаточности, ухудшением состояния плода и новорожденного, увеличением неонатальных потерь. Экологически зависимые изменения в репродуктивной сфере женщины развиваются трехфазно. Первая фаза — острая дезадаптация, продолжающаяся около 3-х лет и характеризующаяся появлением острых нарушений репродуктивной функции. Вторая фаза — хроническая субкомпенсация, сопровождающаяся некоторым улучшением показателей репродуктивного здоровья, продолжающаяся несколько лет и объясняющаяся достижением нового уровня адаптации организма женщины к действию неблагоприятных факторов. Третья фаза — декомпенсация, или истощение адаптивных возможностей организма, проявляющаяся стойкими, необратимыми нарушениями репродукции. Исход беременности и родов, судьба плода и новорожденного зависят от того, в какой фазе адаптации организма к агрессии окружающей среды наступила беременность и протекала большая часть срока развития плода [4].
В гигиенических исследованиях система мать — плод — новорожденный широко применяется в качестве наиболее чувствительной биологической модели для изучения изолированного, комплексного и комбинированного действия химических веществ на организм млекопитающих, что служит основой для прогнозирования эмбриотоксических эффектов в реальных условиях.
Большинство веществ, оказывающих тератогенное и фетотоксическое влияние на человека, обладают подобными свойствами и в экспериментах на животных [53]. При этом значительное число химических соединений и других факторов, содержащихся в окружающей среде и появляющихся вновь в результате ее техногенного загрязнения, не имеют токсикологической характеристики. Моделированием в эксперименте не всегда возможно создать все возникающие санитарные ситуации, как по времени действия определенных загрязнителей, так и по количеству их сочетаний и комбинаций. Вследствие уникальности репродуктивных процессов каждого биологического вида прямая экстраполяция экспериментальных данных на человека затруднена [14]. В связи с этим адекватная гигиеническая оценка санитарных последствий загрязнения окружающей среды предполагает изучение репродуктивной функции женщин, течения и исходов беременности, определяющих состояние здоровья будущего поколения. Высокая чувствительность всех этапов репродуктивного процесса к неблагоприятному воздействию окружающей среды позволяет использовать осложнения, связанные с геста-
цией, в том числе развитие фетоплацентарной недостаточности, в качестве индикатора эколого-гигиеничес-кого неблагополучия в регионе [7,20,21,46,63].
Таким образом, развитие изменений в плаценте, можно рассматривать как своеобразное приспособление к внешним факторам и соответственно как тест-объект для биологического мониторинга окружающей среды. Комплекс показателей репродуктивного здоровья женщины, в том числе частоты фетоплацентарной недостаточности, и как ее следствия — задержки внутриутробного развития плода, не требует больших финансовых расходов и материально-технических средств. Наряду с этим, появляется возможность обоснованно проводить дифференцированную терапию и профилактику экологически зависимой акушерской, перинатальной и неонатальной патологии путем определения наиболее эффективных с патогенетических позиций и своевременных с позиций экологических — фетопротек-торов, адаптогенов, детоксикантов, антиоксидантов с учетом комплексного влияния факторов окружающей среды в регионе.
PLACENTAL FAILURE AS THE INDICATOR OF ECOLOGICAL TROUBLE
O.E. Baryaeva, L.P. Ignatieva, V.V. Florensov (Irkutsk State Medical University)
In a review article is surveyed complex influence of the environmental factors, bringing to pathological changes in bodies and systems of an organism of the person. Influence of adverse conditions of current of pregnancy causes to functional and morphological damages in system mother - placenta-fetus that occurrence of ecologically dependent complications. Placental failure, is surveyed as one of the basic indicators of infringements of genesial health of the women, reflecting negative influence of damaging agents. Revealing the significant risk factors of placental failure allows to carry out realization of its prophylaxis, promotes downstroke of frequency perinatal morbidity and mortality.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов Ф.М., Кирющенков А.П. Пестициды и репродуктивное здоровье // Акуш. и гинекол. — 1999. — № 4. - С.13-15.
2. Айламазян Э.К., Беляева Т.В., Виноградова Е.Г. Влияние экологической обстановки на репродуктивное здоровье женщины. Новый взгляд на проблему // Вестник Росс. ассоциации акушеров-гинекологов. — 1996. — №№ 2. — С.13-16.
3. Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Теория и практика общей экологической репродуктологии // Журнал акуш. и женских болезней. — 2000. — №№ 3. — С.8-10.
4. Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Общие и частные проблемы экологической репродуктологии // Журнал акуш. и женских болезней. — 2003. — J№ 2. — С.4-10.
5. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения /Н.Ф. Измеров, О.В. Сивочалова, Э.И. Денисов// Матер. междунар. симпоз.. — Казань, 2001. — С.5-13.
6. Андреева М.В. Прогнозирование нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в различных экологических условиях // Медицина труда и промышленная экология. — 1999. — J№ 3. — С.19-21.
7. Антонов В.А., Бадтиев Ю. С., Цыбиков H.A. и др. О критериях оценки экологической обстановки // Экологический вестник России. — 2003. — J 4. — С.30-33.
8. Атаниязова O.A., Ежова Л. С., Кондриков Н.И. Морфо-функциональная характеристика плаценты женщин, проживающие в экстримальных условиях Приаралья / / Акуш. и гинекол. — 1994. — J№ 6. — С.37-41.
9. Ахмедов Р.Д. Гигиеническая оценка влияния атмосфер-
ного загрязнения на распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Автореф.дис. ...канд.мед.наук: 14.00.07.; 14.00.09 /ИГМУ. — Иркутск, 2004. — 26 с.
10. Баласанян, И.Г. Основы профилактики и лечения нарушений репродуктивной функции у работниц поли-мерперерабатывающих предприятий / И.Г. Баласанян, Л., 1989. — 302с.
11. Баранов A.A., Волкова З.В., Сивочалова О.В., Кожин A.A. Медицинские и экологические проблемы охраны материнства и детства. - «Нижний Новгород», 1993.
12. Баренбойм Г.М., Маленков А.Г. Биологически активные вещества. Новые принципы поиска. — М.: Мысль, 1986. — 180 с.
13. Бонашевская Т.И., Ламетова Т.Г., Цапок П.И. Морфологические аспекты оценки изменений в фетоплацен-тарной системе под влиянием загрязнений атмосферного воздуха // Гиг. и сан. — 1987. — J№ 9. — С.4-7.
14. Виноградова Е.Г. Показатели репродуктивной системы женщин в оценке экологической ситуации в регионе: Автореф. дис....канд. мед. наук: 14.00.01. — СПб.: Б.и., 1995.
15. Вишаренко В. С. Качество окружающей среды и проблема экологии человека в городских условиях. — Л., 1989.
16. Вишаренко В. С. Методологические принципы анализа и управления качеством окружающей среды крупного города. — Л., 1990.
17. Дармограй Н.В. Современные проблемы репродуктивного здоровья женщин // Изд-во дом: Русский Врач. — Мед. сестра. — 2002. — J№ 5. — С.8-10.
18. Динерман A.A. Роль загрязнителей окружающей среды в нарушении эмбрионального развития. — М.: Меди-
цина, 1980.
19. Диоксины в окружающей среды и состояние здоровья населения г.Чапаевска /БА Ревич, В.В. Двойрин, Е.М. Аксель // Диоксины-супертоксиканты XXI века. -М.,ВИНИТИ, 1998. - Вып.3. - С.36-63.
20. Дмитриев Д. А. Проблемы оценки влияния окружающей среды на репродуктивное здоровье // Гиг. и сан. — 1997. - № 5. — С.52-54.
21. Дмитриев Д. А. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на частоту мертворождений в промышленном городе // Гиг. и сан. — 2000. — №№ 2. — С.7-9.
22. Доценко Т.М., Бутеева Л.В., Северин Г.К. и др. Проблемы медицинской демографии. — Новокузнецк, 1991. — С.35-37.
23. Дюсенбаева Н.К Влияние экологической ситуации на репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных // Медицина труда и промышленная экология. — 2003. — №№ 10. — С.31-34.
24. Зайцева Н.В., Уланова Т. С., Морозова Я. С. и др. Свинец в системе мать-новорожденный как индикатор опасности химической нагрузки в районах экологического неблагополучия // Гиг. и сан. — 2002. — J№ 4. — С.45-46.
25. Ключников С.О. Этиопатология детского возраста. Опыт комплексного исследования: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.09 / РГМУ МЗ РФ. — Москва, 1998. — 46 с.
26. Ковалев И.В., Дорофеев В.М., Кривошеев Ю.К и др. Демографические проблемы и репродуктивное здоровье женщин и детей первого года жизни // Медицина труда и промышленная экология. — 2004. — J№ 2. — С. 1014.
27. Кондратьев К.Я., Бобылев Л.П., Григорьев A.A. и др. Региональный экологический мониторинг и экологическая безопасность // Критерии экологической безопасности. — СПб, 1994. — С.34-41.
28. Кулаков В.И., Кирбасова Н.П., Пономарева Л.П., Лопатина Т.В. Экологические проблемы репродуктивного здоровья // Акуш. и гинекол. — 1993. — J№ 1. — С. 12-14.
29. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акуш. и гинекол. — 2002. — J№ 4. — С.4-7.
30. Линева О.И., Засыпкина М.Ю. Экологические аспекты репродуктивного здоровья женщин // Медицина труда и промышленная экология. — 1999. — J№ 3. — С.43-45.
31. Макарова Л.И. Гигиеническая оценка предприятий теплоэнергетики как источников загрязнения воздушного бассейна города: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.07 ИГМУ, Региональный центр медицинской экологии. — Иркутск, 1996. — 23 с.
32. Малышева А.Г. Неучтенная опасность воздействия химических веществ на здоровье человека // Гиг. и сан. — 2003. — JJ 6. — С.34-36.
33. Место общей экологической репродуктологии в системе клинической и профилактической медицины / Э.К Айламазян // Акт. вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Сб. ст. науч.-практ. конф. — СПб., 1992. — С.204.
34. Моторова Н.И. Формирование здоровья детского населения в промышленных центрах: Автореф.дис. .. .док-т.мед.наук: 14.00.07 / ИГМУ. — Иркутск, 2003. — 46 с.
35. Оценка риска репродуктивной токсичности пестицидов и классификация по степени опасности для репродуктивной системы человека / Н.Р. Шепельская // 2 Съезд токсикологов России: Тез. докладов. — Москва, 10—13 нояб., 2003. — С.292.
36. Паранько Н.М., Белицкая Э.Н., Землякова Т.Д. и др. Роль тяжелых металлов в возникновении репродуктивных нарушений // Гиг. и сан. — 2002. — JJ 1. — С.28-30.
37. Патологические проявления в различных системах
организма человека при действии пестицидов / И. Герасимова, Н.Я Корганов, Н.И. Бочков // 53-я Итоговая науч. конференция, Ростов-на-Дону, 1999: Аннотации докладов и материалы Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. — Ростов н /Д, 1999. - С.189.
38. Профпатология — проблемы и решения / Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Сивочалова О.В., Радионова Г.К. // Сб. науч. трудов. — Минск, 2000. — С.45-57.
39. Ревич Б.А., Сотсков Ю.П., Клюев H.A. и др. Диоксины в окружающей среде, в крови и грудном молоке жителей города г.Чапаевска // Гиг. и сан. — 2001. — № 6. — С.6-10.
40. Ревич Б.А., Аксель Е.М, Ушакова Т.И. и др. О влиянии диоксинов на возникновение злокачественных новообразований и нарушений репродуктивного здоровья населения // Гиг. и сан. — 2002. — №№ 1. — С.8-13.
41. Ревич Б.А. Химические вещества в окружающей среде городов России: опасность для здоровья населения и перспективы профилактики // Вестник РАМН. — 2002.
— №№ 9. — С.45-50.
42. Репродуктивное здоровье женского населения, качество потомства и роль неблагоприятных экологических факторов в их формировании /Е.И. Шарапова// Стойкие органические загрязнители и здоровье человека: Матер. семинара. — 2003. — С.45-49.
43. Рукавишников В. С., Лещенко Я.А., Маторова Н.И. и др. Экологические и социальные проблемы репродуктивного здоровья населения Иркутской области // Мед. труца и промыш. экология. — 2002. — №№ 4. — С.14-18.
44. Румак В.С., Софронов Г.А., Умнова Н.В. Отдаленные эко-лого-генетические последствия воздействия диоксин-содержащими экотоксикантами // Вест. РАМН. — 1998.
— №№ 1. — С.42-50.
45. Савельева Г.М., Федорова М.В, Клименко П.А., Сичина-ва Л.Т. Плацентарная недостаточность. — М.: Медицина, 1991. — 271 с.
46. Савельева Л.Ф. Влияние загрязненного атмосферного воздуха на репродуктивную функцию женщин и врожденные пороки развития // Гиг. и сан. — 1991. — №° 4. — С.4-5.
47. Сивочалова О.В, Денисов Э.И., Радионова Г.К. От гигиены труда женщин к охране репродуктивного здоровья работающих. Принципы и перспективы // Медицина труда. — 1998. — №№ 7. — С. 19-22.
48. Сивочалова О.В., Фесенко М.А., Денисов Э.И., Головане-ва Г.В. Проблемы управления репродуктивными рисками // Гиг. и сан. — 2002. — №№ 6. — С.45-49.
49. Сивочалова О.В., Морозова Т.В, Фесенко М.А. и др. Производственный травматизм и репродуктивное здоровье женщин-работниц // Мед. труда и промышл. экология.
— 2003. — №№5. — С.40-43.
50. Современные проблемы экологической и экосоциаль-ной репродуктологии / Э.К Айламазян, ГА Савицкий, Т.В. Беляева, О.Т. Шевченко / Роль экологических и производственных факторов в формировании патологии репродуктивной функции женщин: Сб. ст. науч.-практ. конф. — М., 1992. — С.11-16.
51. Софронов Г.А., Румак В.С., Епифанцев A.B. Экотоксикан-ты и здоровье населения // Вестник РАМН. — 2002. — № 11. — С.24-28.
52. Стрижова Н.В, Машаева Л.Л. Влияние ксенобиотиков на беременность // Акуш. и гинекол. — 1996. — №3. — С.20-23.
53. Структурно-функциональные и биохимические влияния факторов окружающей среды на организм челове-
ка и экспериментальных животных / П.И. Цапок, И.Н. Овчарук // Сб. ст. науч.-практ. конф. — М., 1986. — С.162-165.
54. Тарасова М.А. Факторы производственной среды и патология репродукции // Мед. труда и промышл. экология. — 1999. — №№ 3. — С.13-15.
55. Федотова И.В., Тихомиров Ю.П., Благодатин В.М. и др. О влиянии химических веществ на репродуктивное здоровье женщин // Мед. труда и промышл. экология. — 2001. — №№ 3. — С.5-9.
56. Фролова О. С., Пугачева Т., Глиняная С., Гудимова В. Современный подход к оценке репродуктивных потерь // Врач. — 1994. — №№ 7. — С.35-36.
57. Цаллагова Л.В. Особенности антенатальной охраны плода в условиях техногенного загрязнения окружающей среды // Акуш. и гинек. — 1999. — №° 1. — С.23-25.
58. Целкович Л. С., Рогачева В. С. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды // Акуш. и гинекол. — 1998. — №№ 2. — С.24-27.
59. Цунина Н.М. Гигиеническая оценка состояния окружающей среды территориально-промышленного комплекса // Гиг. и сан. — 2002. — №№ 4. — С.15-17.
60. Чащин В.П., Сивочалова О.В., Денисов Э.И. Экологические и этические проблемы охраны репродуктивного здоровья населения // Вест. РАМН. — 2003. — № 3. — С.13-17.
61. Яницкий О.Н. Экологическая перспектива города /О.Н. Яницкий.—М.: Мысль,—1987.—280с.
62. Ярушкин В.Ю. Тяжелые металлы в биологической системе мать-новорожденный в условиях техногенной
биохимической провинции // Гиг. и сан. — 1992. — № 56. - С.13-15.
63. Campbell K.L., Wood J. W. Complications of pregnancy as the indicator of ecological trouble // Ann. N.Y. Acad.Sci. — 1994. — Vol. 709. — P. 1-8.
64. Carbon monoxide (CO) poisoning in pregnancy / P.R. Mc Elhatton, T. J. Easton // 23 International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists, Rome, May 20—23, 2003. — P. 552.
65. Ethylene dichloride induces sterility in mice and Drosophi-la melanogaster / H.J. Daigle, AT. Daters, R.A. Tapp, J.A Carlson, V.L. Wilson, W.R. Lee // 34 Annual Meeting of the Environmental Mutagen Society «Environmental Mutagenesis: From Mechanisms to Risk Assessment»: Environ. and Mol. Mutagenes: Miami Beach, Fla, May 10—14, 2003. — P.169.
66. Mazdai, Anita. Polybrominated diphenyl ethers in maternal and fetal blood samples / Anita Mazda, Nathan G. Dodde, Abernathy Mary Pell, Ronald A Hites, Robert M Bigsby// Environ. Health Perspect. — 2003. — Vol. 111, № 9. — P.1249—1252.
67. Miller R.K., Donald R. // Biological Monitoring of Toxic Metals. — New York, 1988.
68. Na, Y.W. Effect of intrauterine growth retardation on the progression of nephrotic syndrome / Y.W. Na, H.J. Yang, J.H. Choi et al. // Am. J. Nephrol. — 2002. — Vol. 22, № 56. — P.463-467.
69. Venry, T.R. Womb Ecology/ World Ecology: Talk delivered 2-nd World Congress for Prenatal Education/ T.R. Venry // Athens.Greece. — 1994, May 14.
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ_
© ШОЙКО C.B., АБАШИН H.H., МОСКОВСКИХ Н.Ф. -
ЦЕЛЕВОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
C.B. Шойко, H.H. Абашин, Н.Ф. Московских
(ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области, исполнительный директор — C.B. Шойко, первый заместитель исполнительного директора — H.H. Абашин, начальник контрольно-
ревизионного отдела — Н.Ф. Московских)
Резюме. Методом сравнительного анализа результатов контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС за 2001 -2004гг. авторами не установлено прямой зависимости между количеством проверок, количеством учреждений, в которых выявлены нарушения и относительным размером финансовых нарушений. Зависимость размера установленного нецелевого использования средств ОМС и количества обоснованных жалоб на медикаментозное обеспечение в разрезе территорий позволяет рассматривать контроль целевого использования средств ОМС во взаимосвязи с реализацией конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий.
Ключевые слова. ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, граждане, Иркутская область, контрольно-ревизионная деятельность.
