CC BY
266
В.Г. Богданов, Н.Б. Беркович
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии,
г. Кемерово
ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА
Больные, которых оперируют по поводу отсутствия влагалища, могут быть разделены на три группы. Первую, наиболее многочисленную группу, составляют женщины с выраженными вторичными половыми признаками. Большинство из них пропорционального телосложения, женственны и изящны. Принадлежность этих особей к женскому полу подтверждается данными исследования полового хроматина и кариотипа (XX). Имеются хорошо развитые яичники, которые обнаруживаются при чревосечении, в процессе кольпопоэза.
Вторая группа, значительно меньшая, — женщины с нарушением половой дифференцировки. Среди этих больных имеются особи с ложным мужским гермафродитизмом. Внешне их тело имеет женское строение с развитыми молочными железами. Однако в области больших половых губ, в паховых областях или в брюшной полости располагаются яички. Отмечается низкое содержание полового хроматина. Хромосомный набор ХУ. У многих из этих больных имеется слепо заканчивающееся влагалище, вполне пригодное для половой жизни. Реже отмечается аплазия влагалища, и больные нуждаются в операции.
Наконец, встречаются больные с кариотипом ХУ, гипертрофией клитора, гирсутизмом. Молочные железы, влагалище у них отсутствуют. Половые железы располагаются в складках неразвившейся мошонки, паховых каналах или брюшной полости. Анатомическое строение наружных половых органов, уретры и промежности имеет особенности: наружное отверстие уретры открывается несколько ниже, чем обычно, область входа во влагалище выражена недостаточно, промежность низкая. Расстояние от наружного отверстия уретры до наружного отверстия заднего прохода составляет не более 1,5 см, что существенно затрудняет расщепление ректовезикальной клетчатки и увеличивает риск ранения соседних органов во время операции.
Кольпопоэз — операция по созданию искусственного влагалища. В современных условиях основной методикой является операция одноэтапного брюшинного кольпопоэза.
С конца XIX века предложен ряд методов и их модификаций создания искусственного влагалища: от простого расщепления ректопузырного пространства до применения ауто- и гетеротрансплантатов.
Первую операцию по поводу отсутствия влагалища произвел в 1810 году G. Dupuytren (цит. по А.Г. Курбановой, 1983), который, пытаясь избавить женщину от страданий при нарушении оттока менструальной крови, связанного с отсутствием влагали-
ща, сформировал ход в промежутке между мочевым пузырем и прямой кишкой, и опорожнил гематометру. Операции подобного рода оканчивались неудачей, так как, несмотря на бужирование и введение протезов, ложе вновь созданного влагалища не успевало покрыться эпителиальной выстилкой до того, как происходило его сморщивание и рубцевание.
Далее для выстилки созданного канала влагалища предлагались различные методики с использованием аутотрансплантата (кожа, плодные оболочки, оболочки кишечника, брюшины).
В случаях применения кожи в виде аутотрансплантата часто возникали осложнения, связанные с некрозом или отторжением кожного лоскута, а также сморщиванием вновь образованного влагалища. Кроме того, на пересаженной коже продолжался рост волос, что требовало предварительной их эпиляции электрокоагуляцией игольчатым электродом.
Делались попытки использовать для эпителиза-ции влагалища стенку серозной цистаденомы яичника, плодные оболочки. Эффективность этих операций была невысокой.
С конца XIX века для кольпопоэза стали использовать кишечную трубку. Имелись различные методики операций с применением прямой и тонкой кишок. Однако большое количество осложнений ограничивало эти операции. Кроме того, в пересаженной тонкой кишке продолжалась секреция, и больные сильно страдали от этого. В настоящее время кольпопоэз из прямой и тонкой кишок, как правило, не применяется.
Следующим этапом было использование сигмовидной кишки для создания влагалища. В 1932 году М.С. Александров выполнил эту операцию, создав двуствольное влагалище. В 1949 году Е.Е. Гиговский детально разработал операцию однорукавного коль-попоэза из сигмовидной кишки, которая иногда производится и в наше время.
Возможность тяжелых осложнений значительно снижает ценность этих хирургических вмешательств, поэтому естественны попытки хирургов разработать более простые и безопасные операции. Это особенно важно, так как операции производят по относительным показаниям.
Первая попытка использовать в качестве пластического материала тазовую брюшину принадлежит Д.О. Отту. С тридцатых годов прошлого столетия стали производить кольпопоэз с помощью брюшины малого таза. В настоящее время это один из основных методов создания искусственного влагалища у больных с аплазией влагалища и матки.
При всех методах оперативного лечения аплазии влагалища первым этапом является создание вертикального тоннеля между мочевым пузырем и прямой кишкой для ложа будущего влагалища (рис. 1).
Малые половые губы широко разводят в стороны. Затем в области входа во влагалище скальпелем делают разрез длиной 3-4 см. Разрез должен быть таким, чтобы была рассечена не только слизистая оболочка, но и фасция, т.е. достаточно глубоким (1-1,5 см). После вскрытия фасциальной пластики можно введением двух пальцев, продвигая их строго вверх, расслоить клетчатку между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины малого таза.
Возможен другой прием. После рассечения входа во влагалище, вводя зеркало все глубже, расслаивают клетчатку между мочевым пузырем и прямой кишкой, помогая при этом корнцангом. Брюшина тазового дна несколько провисает и просматривается как тонкая пластинка бледно-желтого цвета. Если удается попасть точно в слой, то расслоение ткани происходит без большого труда, вся процедура занимает несколько минут. Если же разрез сделан слишком близко к прямой кишке, то, расслаивая ткани, можно легко ранить прямую кишку.
Рану на кишечнике зашивают, а затем продолжают операцию. При низведении брюшины она закроет рану на кишке, это будет способствовать заживлению. Так же поступают при ранении мочевого пузыря. После зашивания раны операцию заканчи-
вают по заранее намеченному плану. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5-7 дней.
В случае ранения кишечника больной следует назначить жидкую пищу, но клизму не ставить, т.е. вести больную так же, как после зашивания ректо-вагинальных свищей. При ранении соседних органов обязательна антибактериальная терапия.
КОЛЬПОПОЭЗ ИЗ СИГМОВИДНОМ КИШКИ ПО М.С. АЛЕКСАНДРОВУ
Ложе будущего влагалища создается описанным выше способом. На втором этапе осуществляют поперечное надлобковое чревосечение. Резецируют отрезок сигмовидной кишки длиной 20-25 см. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Затем просвет кишки на участке резекции зашивают с обеих сторон, и кишку перегибают пополам. Брыжейку кишки предварительно надрезают до корня, но необходимо следить, чтобы не нарушалось ее кровоснабжение. С помощью марлевой полоски через отверстие, сделанное в брюшине малого таза, кишку проводят в ложе влагалища. Брюшную полость зашивают послойно.
На третьем этапе кишку вытягивают до области входа во влагалище, рассекают в продольном направлении, и подшивают к области входа во влагалище.
Рисунок 1
Образование хода между мочевым пузырем и прямой кишкой при аплазии влагалища: А - разрез слизистой преддверья влагалища в поперечном направлении; Б - расслоение пузырно-прямокишечной клетчатки тупым путем; В - образование хода между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины прямокишечно-маточного углубления
МО /I -7ПП7 С'Медицина
№ 4 2ии/ вКузбассе
В настоящее время кольпопоэз сигмовидной кишки наиболее часто производят в модификации Е.Е. Ги-говского.
КОЛЬПОПОЭЗ ИЗ ОТРЕЗКА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО Е.Е. ГИГОВСКОМУ
На втором этапе (рис. 2) резецируют отрезок сигмовидной кишки в ее наиболее подвижной части на протяжении 10-12 см. С дистальной стороны брыжейку надрезают почти до корня, чтобы создать большую подвижность трансплантата. С проксимальной стороны вполне достаточно подсечь брыжейку на протяжении 3 см. Сначала рассекают серозный покров брыжейки, а затем, тщательно следя за гемостазом и перевязывая сосуды, — клетчатку.
После рассечения брыжейки дистальный конец резецированной кишки зашивают наглухо двухрядным швом. На нижний конец кишки накладывают кисетный шов из крепкой шелковой лигатуры с погружением ее внутрь слизистой оболочки. За шелковые лигатуры резецированную кишку низводят в ложе влагалища. Надо следить, чтобы брыжейка не перекрутилась, и не нарушилось кровоснабжение кишки. При резекции необходимо, чтобы одна сосудистая арка осталась на трансплантате. Перед низведением кишки в брюшине малого таза делают разрез над выпячивающим ее корнцангом. Разрез должен иметь достаточную длину (3-4 см). Трансплантат целиком следует ввести в ложе влагалища. Купол его соединяют с брюшиной малого таза. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. Брюшную полость зашивают наглухо. Если у хирурга есть сомнения в асептичности операции, то лучше оставить в брюшной полости дренаж.
На третьем этапе (рис. 3) кисетный шов на дистальном конце кишки распускают. Просвет кишки обрабатывают дезинфицирующим раствором и отдельными швами подшивают кишку к области входа во влагалище. Больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, такой, какая проводится перед операцией на кишечнике. Это очень важно, чтобы обеспечить успех операции и избежать осложнений.
Операция кольпопоэза из сигмовидной кишки по методу Гиговского создает полноценное влагалище, пригодное для половой жизни, резецируется значительно меньший отрезок кишки, чем при операции Александрова. На всю жизнь остается пограничное кольцо между слизистой оболочкой кишки и областью входа во влагалище.
Замещения слизистой оболочки кишки слизистой и эпителием влагалища так, как при других методах кольпопоэза, не происходит.
При наличии матки шейку ее вшивают в купол созданного влагалища. Наблюдались случаи, когда у женщины возникала беременность. Родоразреше-ние при доношенной беременности производили путем кесарева сечения.
Рисунок 2
Чревосечение. Резецирован отрезок сигмовидной кишки и прикреплен к тампону. Проходимость кишки восстановлена наложением анастомоза конец в конец
Рисунок 3
Сигмовидная кишка пришита к преддверью влагалища
При операции создания искусственного влагалища из сигмовидной кишки возможно применение механического шва с помощью сшивающих аппаратов.
КОЛЬПОПОЭЗ ИЗ ТАЗОВОЙ БРЮШИНЫ
При кольпопоэзе из тазовой брюшины удачно и без технически сложных приемов решается вопрос
о кровоснабжении пластического материала, в послеоперационном периоде не возникает тяжелых осложнений.
Техника операции по С.Н. Давыдову
Первым этапом является создание вертикального канала между мочевым пузырем и прямой кишкой, который туго заполняют марлевым тампоном.
На втором этапе производят лапаротомию. Центр рудимента матки прошивают, за лигатуру рудимент отводят кпереди. Становится хорошо заметной выпуклость в области прямокишечно-маточного углубления, образованная введенным со стороны ложа влагалища тампоном. По выпуклости брюшины в поперечном направлении делают разрез длиной 4-5 см. Тампон извлекают. Ассистент вводит во влагалище ложкообразное зеркало. На передний, задний и боковые участки брюшины хирург накладывает четыре лигатуры. Ассистент со стороны ложа влагалища поочередно протягивает лигатуры и подводит брюшину к входу во влагалище. Края брюшины подшивают к слизистой оболочке входа во влагалище узловыми швами.
Третий этап заключается в создании верхнего купола влагалища, который, кроме того, должен отсоединить брюшинную полость от влагалища. Для этого используют рудимент матки с булавовидными расширениями, брюшину подвешивающих связок и переднюю поверхность прямой кишки. Потягивая за лигатуру, складывают пополам фиброзно-мышечный рудимент матки. Обе половины его сшивают между собой, захватывая также булавовидные расширения по краям рудимента. Затем сшивают между собой листки брюшины, покрывая подвешивающие связки. Надо следить за тем, чтобы нижний отрезок сигмовидной кишки не сдавливался. Брюшную полость зашивают послойно.
Метод трехэтапного брюшинного кольпопоэза должен применяться в тех случаях, когда по каким-либо причинам (наличие дистопированной почки затрудняет отсепаровку брюшины, затруднен поиск брюшины малого таза) нельзя использовать одноэтапный кольпопоэз. При этом всегда можно перейти на чревосечение и закончить операцию по методу С.Н. Давыдова.
Кроме того, если хирург не уверен, что сумеет провести операцию одноэтапным методом, то следует сразу планировать ее как трехэтапный кольпопо-эз. Одноэтапный кольпопоэз значительно сокращает время операции, но требует от хирурга больших навыков, в отсутствие которых не следует, во что бы то ни стало, пытаться производить эту операцию.
Одноэтапный брюшной кольпопоэз по методу Е.В. Кравковой и А.Г. Курбановой (рис. 4)
Ложе для будущего влагалища создают между мочевым пузырем и прямой кишкой, производя достаточно широкую отсепаровку тазовой брюшины от окружающих тканей. Обнаруженную тазовую брюшину захватывают длинными зажимами, вскрывают, низводят к области входа во влагалище. Затем, ис-
Рисунок 4
Схематическое изображение операции одноэтапного брюшинного кольпопоэза: 1 - брюшина, 2 - низведенные края брюшины фиксируются отдельными швами к входу во влагалище, 3 - рудиментарная матка, 4 - формирование купола влагалища с помощью рудиментарной матки
пользуя рудимент матки, со стороны влагалища создают купол наложением 3-4 швов (рис. 5).
Успех и длительность операции одноэтапного кольпопоэза из тазовой брюшины зависят от:
1) правильного места разреза преддверия влагалища,
2) умения войти в нужный слой между мочевым пузырем и прямой кишкой,
3) умения найти брюшину прямокишечно-маточного углубления.
Вскрытие тазовой брюшины является наиболее сложным, ему способствует лапароскопия. При освещении области малого таза со стороны брюшной полости образуется «светящееся окно», что дает возможность обнаружить брюшину и вскрыть ее. Кроме того, лапароскопия облегчает формирование купола влагалища (рис. 6). Для этого можно накладывать швы со стороны брюшной полости эндоскопическим путем.
Используя тазовую брюшину, создают полноценное влагалище, пригодное для половой жизни. После эпителизации влагалище претерпевает такие же циклические изменения, как и нормальное. В нем создается кислая среда. При определении степени чистоты влагалища выявляются палочки Додерлей-на. Это свидетельствует о том, что физиологические условия искусственного влагалища очень близки к нормальным.
При кольпопоэзе из тазовой брюшины одноэтапным методом объем хирургического вмешательства невелик, поэтому длительность операции сокраща-
Мп /І ПАА7 СУпяскщиш
10 № 4 2007 в Кузбассе
Рисунок 5
Одноэтапный брюшинный кольпопоэз: А - создание туннеля между мочевым пузырем и прямой кишкой тупым путем, Б - вскрытие брюшины прямокишечно-маточного углубления, В - вид после вскрытия брюшины прямокишечно-маточного углубления, Г - низведение брюшины до преддверия влагалища и фиксирование ее отдельными швами, Д - формирование купола влагалища за счет рудиментарной матки
ется и составляет, как правило, 30-45 минут. На 1418-й день после операции женщины могут начинать половую жизнь. Если этого не происходит, в течение 2 месяцев, во избежание заращения вновь созданного влагалища, рекомендуется ежедневное использование искусственного фаллоса.
Необходимо отметить, что хирургические вмешательства по поводу пороков развития половых органов должны выполняться опытными гинеколога-ми-хирургами, так как все они имеют нетипичный характер.
БЕСКРОВНЫЙ МЕТОД КОЛЬПОПОЭЗА
Шерстиев В.Ф. (1967) предложил специальный кольпоэлонгатор и разработал методику бескровного кольпопоэза, которая заключается в создании искусственного влагалища путем постепенного растяжения кожи преддверия влагалища в течение 20-25 дней с помощью этого аппарата.
В первый день лечения производят 1-2 сеанса с экспозицией 5-10 минут силой давления 0,5 кг. Постепенно с каждым днем экспозицию и число сеан-
сов увеличивают. К 20-25-му дню экспозицию процедуры доводят до 60-80 минут, число сеансов — до 3-4 в сутки, силу давления — до 5 кг.
В первую неделю вытяжение кожи преддверия влагалища происходит очень быстро (на 5-6 см в глубину), затем медленнее. Каких-либо болезненных ощущений больные не отмечают. К 20-25-му дню образуется искусственное влагалище глубиной 10-11 см, позволяющее свободно вводить влагалищные зеркала и выполнять бимануальное влагалищное исследование.
Однако бескровный кольпопоэз не всегда дает благоприятный эффект. Он незаменим в тех случаях, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению.
Следует упомянуть о естественном бескровном кольпопоэзе. Это состояние возникает у некоторых женщин с аплазией влагалища и матки без операции при регулярной половой жизни. Длительное и систематическое вдавливание сплошной перегородки сразу за входом во влагалище расслаивает ткани и создает ход длиной до 6-8 см в глубину. Обычно пациентки не жалуются на невозможность половой жизни. Они обращаются к врачу в связи с отсутствием менструации и беременности, в хирургическом лечении не нуждаются.
ПРОФЕССИЯ - СУРРОГАТНАЯ МАТЬ Суррогатная мать - женщина, которая вынашивает и рожает искусственно зачатого ребенка для бесплодной пары. Половые клетки для этого берут у генетических родителей. За услугами харьковских суррогатных матерей обращаются, по большей части, пары из других стан. Суррогатная мама зарабатывает около пяти тысяч долларов плюс ежемесячные пособия на здоровое питание и т.д. Как и сколько платить маме, решают генетические родители. Часть договаривается только на единоразовую сумму, часть - еще и на месячное пособие.
27-летняя Виктория суррогатной мамой была уже два раза. Впервые она решилась на суррогатное материнство четыре года назад - в тот раз она выносила и родила двоих детей для своих близких друзей. Виктория сейчас воспитывает собственную 6-летнюю дочь, которая очень часто просит братика или сестричку. Виктория говорит, что на последних месяцах беременности по программе суррогатного материнства она была вынуждена посылать дочь к бабушке - как объяснить дочке, «куда делся живот». О том, что она зарабатывает суррогатным материнством, Виктория скрывает и от близких.
Источник: www.sana-med.com.ua
и
в Кузбассе
Рисунок 6
Одноэтапный брюшинный кольпопоэз с лапароскопическим ассистированием. Формирование купола влагалища
