CC BY
32
Клинические параметры в гинекологической и колопроктологической практике
Кудайбергенов Т.К., Абдуллаев М.Ш., СултановаЖ.У., Туребеков Н.А., Муканов Е.Т. Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии, Алматы Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
Принимая во внимание внедрение новых технологий в оперативной гинекологии, вопросы реконструктивно-пластической гинекологии остаются актуальными и вызывают нарастающий интерес.
Врожденные пороки развития женских половых органов по данным ряда авторов составляют 6,5% среди девочек с выраженной гинекологической патологией, 4% от всех врожденных аномалий развития. По данным проведенного скрининга в Республике Казахстан, частота аномалий развития встречается от 0,66% до 1,2% девочек в возрасте до 18 лет.
S. Umana и соавт (1994 г) 90% всех случаев аплазии матки и влагалища приходится на синдром Майера-Рокитансткгог-Кюстера. По данным Л.В. Адамян и А.З Хашукоевой среди 855 больных с аномалиями развития матки и влагалища в 47,9% обнаружена полная аплазия матки и влагалища.
Проблема развития пороков половых органов остается актуальной, так как при выявлении причин возникновения пороков гениталий определяются меры профилактики, совершенствование методов диагностики и их хирургической коррекции. По данным литературы продолжается изыскание принципов хирургического лечения пороков развития гениталий, выбор оптимального метода реконструктивно-пластической операции и времени ее выполнения, тактика восстановительного лечения.
В последнее время в литературе появились публикации об успешном применении ультразвукового гармонического скальпеля при самых разнообразных операциях в хирургии и колопроктологии (S.McCarus, 1996; J.Amaral, 1996; F.Maruta, 1999; M.Kusunoki, 1999; D.Armstrong и соавт., 2002; S.Khan и соавт., 2002; Z.Dreznik и соавт., 2002).
Цель
- оценить возможности клинического применения ультразвукового скальпеля (УЗС) в сравнении с электрохирургией (ЭХ) при проведении сигмоидального кольпопоэза.
Материалы и методы исследования
В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии г. Алматы за 5 лет с 2005 по 2009 годы обследовано 25 девушек с различными формами аномалий развития и нарушения полового развития: с полной формой аплазии матки и влагалища 17 (68%), из них у 2 выявлен функционирующий рудиментарный рог матки; у 5 (20%) удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища; у 3 (12%) девочек - атрезия гимена и влагалища.
С 2008 года при резекции и выделении сигмовидной кишки используется ультразвуковой скальпель (УЗС). 13 пациенткам оперативные вмешательства осуществлены с применением электрохирургии и составили 1 группу, 2 группу составили 12 пациенток, которым проведены операции с использованием ультразвукового скальпеля.
Для определения клинических возможностей применения ультразвукового скальпеля при резекции и мобилизации сигмовидной кишки и создания неовагины
использовали следующие методы исследования: клинико-анамнестический, клинико-лабораторный, гормональный, биохимический, иммунологический, генетический, морфологический, ультразвуковое исследование.
Результаты и обсуждение
Ультразвуковой скальпель позволяет одномоментно коагулировать и рассекать ткани. При этом ультразвуковой скальпель оказался эффективнее привычных методов остановки кровотечения. Так, глубина термического воздействия на подлежащие ткани не превышает 1,5 мм, что гораздо меньше по сравнению с глубиной повреждения тканей под воздействием электрокоагуляции. При этом отмечается значительное уменьшение интенсивности и продолжительности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации пациентов. Характерной и отличительной чертой действия ультразвукового скальпеля является его прецизионность хирургических манипуляции. Возможность выполнения более сложных хирургических вмешательств в непосредственной близи от анатомических структур; передача энергии минимальна и, следовательно хирург может работать в непосредственной близости к мочеточнику, мочевому пузырю, крупным сосудам с максимальной безопасностью. (S.McCarus, 1996; J.Amaral, 1996; D.Armstrong и соавт., 2002).
Уровень возникновения аномалии развития половых органов определяет жалобы и время обращения пациентов за медицинской помощью.
Соматический анамнез отягощен перенесенными инфекциями в детском возрасте у 20%, нейроциркуляторной дистонией у 18%, диффузное увеличение щитовидной железы 1 и 2 степени у 13 %, аутоиммунным тиреоидитом у 8%, , дискинезией желчевыводящих путей у 6 %, сердечнососудистой патологией - пролапс митрального клапана у 5,5% , аппендэктомией 4,8%, хроническим гастритом у 3,5%, хроническим пиелонефритом у 3,1%.
Антропометрические показатели не отличались от нормативов для соответствующего возраста, телосложение правильное, распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу, хорошо развитие вторичные половые признаки, то есть соответствовали женскому фенотипу.
При исследовании хромосомного набора во всех случаях определялся женский генотип: 46ХХ.
Средний возраст девушек с полной формой аплазии матки и влагалища составил 20,3+0,5 лет, основными жалобами являлись отсутствие менструации и затруднения при половом контакте.
При осмотре наружных половых органов отмечалось отсутствие входа во влагалище или неглубокая ямка за девственной плевой. При ректоабдоминальном исследовании в малом тазу матка не определялась или имелся тяж размерами от 1,5 до 3,0 см. При ультразвуковом исследовании также не определялась матка, яичники нормальных размеров и структуры, средние размеры яичников составили: правый яичник 2,9+0,4см х 1,5+0,3см х 2,2+0,4см; левый яичник 2,9+0,3см х 1,3+0,3см х 2,5+0,5см.
26
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
У 2 (8%) пациенток обнаружены фолликулярные кисты яичников диаметром 4,0 см и 5,5см. У одной пациентки (4%) обнаружен функционирующий рудиментарный рог матки - гематометра.
Учитывая особенности эмбриогенеза развития половой и мочевой системы, всем пациенткам произведено ультразвуковое исследование почек: аномальных изменений почек не обнаружено.
Гормональные исследования крови характеризовали полноценное функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой функции: пролактин 375,4±23,2 ММЕ/л, лютеинизирующий гормон 4,5±1,2 МЕ/л, фолликулости-мулирующий гормон 6,3±0,5 МЕ/л, эстрадиол 263,2±13,5 пкмоль/л, прогестерон 2,1±0,7 нмоль/л, тестостерон 1,02±0,3 нмоль/л.
Неполные формы аплазии влагалища наблюдались у 4 (16%) пациенток, где имела место аплазия верхних 2/3 влагалища, длина нижней трети влагалища от 2,5 до 4 см. В таких случаях применялся консервативный метод - коль-поэлонгация по Шерстневу, путем растяжения его расширителями Гегара № от 20 до 24. За десятидневный период лечения отмечалось удлинение влагалища до 8-9 см.
Аномалии развития половых органов, связанные с нарушением слияния мюллеровых протоков в эмбриональном периоде, приводящим к удвоению матки, шейки матки и неполной аплазии одного из влагалища выявлялись в более раннем возрасте от 13 до 15 лет у 5 пациенток (20%). Средний возраст обратившихся в научный центр с данной патологией составил 13,8+0,7 лет. Клинические признаки данного порока развития специфичны и проявляются у пациенток с удвоением матки и влагалища и частично аплазированным одним влагалищем, как правило, через несколько месяцев или 1-2 года после наступления менархе. Основной жалобой было появление ежемесячных болей внизу живота усиливающихся с каждым менструальным циклом. Установление диагноза аномалии развития затрудняло в таких случаях наличие менструации, достаточное развитие вторичных половых признаков. В таких случаях при проведении вагиноскопии отмечалось выбухание одной из стенок влагалища, при ректоабдоми-нальном исследовании обнаруживалось образование в малом тазу размерами от 5,0см до 12 см, от мягковатой до тугоэластической консистенции, различной степени болезненности. При ультразвуковом исследовании обнаруживалось две матки, две шейки матки и гематокольпос с одной стороны. Отличительной особенностью данного порока развития - выявление в 100% случаев аплазии почки на стороне замкнутого влагалища. Исследование мочевой системы при ультразвуковом исследовании и проведении экскреторной урографии выявляло аномалию развития почек, а именно аплазия почки с той стороны, с какой обнаруживался гематокольпос. Хирургическая коррекция таким пациентам проводилась путем пункции и опорожнения гематокольпоса, вскрытия боковой стенки влагалища и пластики его с созданием единого влагалища для обеих маток. При дальнейшем наблюдении этих пациенток отдаленные результаты не показали рецидивов и стриктур.
Основным принципом лечения пациенток с полной формой аплазии матки и влагалища является создание неовлагалища. В научном центре применялись методы кольпопоэза: брюшинный и сигмоидальный. Наиболее распространенный метод кольпопоэза из тазовой брюшины путем создания ложа для влагалища в ретровезикуляр-ной клетчатке, низведением тазовой брюшины в канал и подшиванием последней к слизистой вульвы. Как при брюшинном, так и сигмоидальном кольпопоэзах основным и достаточно сложным по технике выполнения этапом является создание тоннеля длиной до 10-12 см в слабо-
выраженном клетчаточном пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырем. Согласно данным литературы, при проведении этапа тоннелирования имеют место ранения передней стенки прямой кишки до 6,8% случаев и до 2,9% ранения задней стенки мочевого пузыря. В течение последних 5 лет в нашей практике проводится совместное выполнение этих операций с хирургами-проктологами
Лапароскопическая ассистенция производилась с целью ревизии малого таза, биопсии яичников, а также для облегчения создания канала для неовагины. С помощью лапароскопической манипуляции также формировался купол неовагины: при наличии маточных тяжей - за счет ушивания их между собой с подшиванием к ним париетальной брюшины спереди и сзади; при отсутствии маточных тяжей - путем ушивания брюшины кисетным швом.
Брюшинный кольпопоэз произведен 14 (56%) пациенткам: из них 6 (24%) пациенткам произведен двухэтапный брюшинный кольпопоэз, 8 (32%) пациенткам - одноэтапный брюшинный кольпопоэз. В одном случае (4%) при обнаружении рудиментарного функционирующего рога, произведена ампутация рудиментарного рога, в двух случаях (8%) обнаружены фолликулярные кисты яичников размерами до 4 см, произведена резекция яичника с вылущиванием капсулы кисты.
Интраоперационные осложнения имели место в 2 (8%) случаях ранения мочевого пузыря. Послеоперационный период в двух случаях (8%) осложнился образованием инфильтрата параметральной клетчатки, проведена консервативная рассасывающая терапия с эффектом. В послеоперационном периоде производилась разработка неовлагалища расширителями Гегара № 19-22. Отдаленные результаты показали, что в 30% случаев имели место обтурация неовлагалища и окклюзия входа в неовлагалище, что обусловлено специфическими свойствами брюшины, приводящими к слипчивому процессу.
Одним из методов создания неовагины является сигмоидальный кольпопоэз, производимый в два этапа: 1 создание тоннеля (ложа для влагалища) в ретровезикальной клетчатке с лапароскопической ассистенцией. После субумбили-кального введения оптического троакара (10 мм), выполнялась исчерпывающая диагностическая лапароскопия. На этом лапароскопический этап операции приостанавливался. Во всех случаях промежностный этап операции начинался с крестообразного рассечения тканей преддверия влагалища. При помощи ножниц и пальцев хирурга формировался вагинальный туннель между стенками мочевого пузыря и прямой кишки. Выполнялся тщательный гемостаз. Ассистент обеспечивал эндоскопическую диафаноскопию, благодаря чему свет лапароскопа создавал оптимальные анатомические ориентиры, что позволяло избежать вскрытия брюшины малого таза. Рассеченную вестибулярную слизистую ушивали в четырех точках рассасывающим материалом (викрилом 4.0).
2 этап - лапаротомия, резекция сигмовидной кишки. Проходимость толстой кишки восстанавливалась наложением анастомоза «конец в конец», трансплантант низводился в тоннель, производился анастомоз между дис-тальной частью трансплантанта и преддверием влагалища. Питание трансплантанта сохранялось за счет мезентери-альных сосудов/2/. Отдаленные результаты показали, что у 2 (8%) пациенток имела место рубцовая стриктура входа в неовлагалище, которая была устранена путем бужиро-вания. Положительным моментом сигмоидального кольпопоэза является сохранение секреторной функции кишечной трубки и выделением смазки, что препятствует обтурации неовлагалища. Однако при данном виде кольпопоэза имеется риск развития перитонита вследствие несостоятельности кишечно-кишечных анастомозов, а также развитие некроза неовлагалища вследствие нарушения питания
низведенного отдела сигмовидной кишки. Все операции сигмоидальнго кольпопоэза проводились совместно с высокоспециализированными хирургами колопроктологами, обеспечившими полостной этап операции.
Для изучения цели исследования проводилось исследование содержания провоспалительных интерлейкинов и кортизола определяли иммуноферментным методом на коммерческих тест-системах фирмы «Вектор-Бест» с помощью иммуноферментного анализатора «АпШоБ-2010» (Австрия). Забор крови производился накануне операции и на 2-й и 5-й послеоперационный день.
Уровень показателей интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли и кортизола до операции не имел достоверных различии в обеих группах (р>0,05).
На 2-е сутки в обеих группах отмечается повышение интерлейкина-1 - в 2 и 5 раз соответственно, характерно достоверное различие в отношении исходных показателей (р<0,1 и р<0,01 соответственно): 5,65±1,22 против 2,83±0,81 и 10,21±4,60 против 2,90±0,44.
На5%е сутки продолжается повышение показателей интерлейкина-1. При использовании ультразвукового скальпеля увеличение интерлейкина-1 отмечено выше в 1,5 раза по сравнению с предыдущим показателем и в 3 раза в отношении исходных показателей, разница имеет достоверность (р<0,1) - 9,02±1,39, При использовании электрохирургии подобные изменения характерны в 1,9 и 6,8 раз соответственно (р<0,001) - 19,9514,10.
На 2-е сутки рост уровня интерлейкина-6 в обеих группах отмечен В 2 раза по сравнению с исходным показателем и различие было достоверно (р<0,05 и р<0,01 соответственно) - 61,52±8,76 против 37,56±6,42 и 67,35±8,89 против 34,85±7,34 соответственно.
Рост интерлейкина-6 после примененияультразвукового скальпеля на 5-е сутки составил 11% от уровня 2-х суток (р>0,05) и в 1,8 раз (р<0,001) по сравнению с исходными данными - 69,23±4,36. А использование электрохирургии привело к увеличению интерлейкина-6 на 5-е сутки в 2 раза по отношению к данным от 2-х суток и в 4 раза по отношению к данным до операции (р<0,1 и р<0,01 соответственно) - 140,76±40,24.
Увеличение уровня фактора некроза опухоли на 2-е сутки в 1 группе отмечен на 10% (р<0,001) - 22,20±0,33 против 20,18±0,31. Во 2 группе рост показателей фактора некроза опухоли характерен на 20% от исходного уровня (р<0,001) - 38,98±0,43 против 31,14±0,39. Различие в обеих группах достоверное.
На 5-е сутки повышение показателя фактора некроза опухоли продолжается и составил 42% (р<0,001) по сравнению с уровнем 2-х суток и на 48% (р<0,001) от исходного уровня в группе где использовали ультразвуковой скальпель - 38,76±0,43, а при применений электрохирургии - в 1,5 (р<0,001) и 2 раза (р<0,001) соответственно-61,09±0,54. Разница во всех наблюдениях носила достоверный характер.
Возможно, это связано с тем, что фактор некроза опухоли стимулирует пролиферацию и дифференцировку эндотелиальных клеток (ангиогенез), служит медиатором деструкции тканей при длительном и хроническом воспалении.
Повышение кортизола на 2-е сутки в 1 группе составило 14,5% (р>0,05) - 477,33±79,5протав 407,42±82,50, достоверности в различии не выявлено. Во 2 группе увеличение кортизола отмечено на 10% от исходных данных - 545,55±105,77 против 494,07±78,38, имелась незначительная достоверность (р<0,1).
На 5-е сурки при работе ультразвуковым скальпелем
отмечено снижение уровня кортизола на 7,65% от уровня 2-х суток (р>0,05), но превышающее исходный показатель также на 7,5% (р>0,05) и разницы достоверной не было -440,81±18,04. А при использовании электрохирургического инструментария - на 20% (р<0,001) и в 1,8 раз (р<0,001) соответственно, различие достоверное - 578,94±67,92. Также выявлена зависимость, что увеличение кортизола во второй подгруппе обеих групп более значительно.
После применения ультразвукового скальпеля отмечается значительное уменьшение интенсивности и продолжительности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации. После применении ультразвукового скальпеля глубина коагуляционного некроза составляет 0,5±0,05 мм, а после использовании электрокоагуляции - 2,5±0,5 мм (р<0,05).
При морфологических исследованиях - после использования ультразвукового скальпеля, определяемые изменения в подлежащих зоне некроза тканях носят обратимый характер без разрушения клеточных структур, а сосудистая реакция не выражена, что говорит об узкой направленности ультразвуковой энергии. Вместе с тем, после применения электрокоагуляции - послеоперационные раны карбонизированы. В подлежащих тканях отмечается повышенная дегидратация, а также сосудистая реакция в виде спазма мелких артерий, свидетельствующая о глубоком проникновении термического воздействия. Данные отличия статически достоверны (р<0,05).
Установлено, что после использования ультразвукового скальпеля длительность операции достоверно короче по сравнению с электрохирургией 93,81±4,91 против 105,83±0,18 минут. Достоверной разницы кровопотери в зависимости от вида энергии не найдено 63,17±13,02 и 41,20±12,57 мл соответственно. При использовании электрохирургии на 5 сутки замечено достоверно продолжающееся снижение гемоглобина по сравнению со 2 сутками, что не отмечено при применении ультразвукового скальпеля 109,44±0,13 и 4,06±06 против 109,81±1,61 и 108,25±1,36 г/л соответственно. Для электрохирургии характерно более значительное увеличение лейкоцитов на 2 сутки, а при использовании ультразвуковой энергии на 5 сутки отмечено снижение лейкоцитов до исходного уровня, нежели при применении ЩХ 10,02±0,49 и 7,24±0,24 против 8,10±0,32 и 6,82±0,14 х109/л соответственно, разница достоверна. Нормализация температурной реакции при использовании ультразвукового гармонического скальпеля отмечено к 4-5 суткам, а при ЭХ - к 6-5 суткам.
Заключение
Таким образом мы пришли к следующим выводам:
-лапароскопическая ассистенция позволяет определить наиболее подвижную часть брюшины, определить направление в создании канала, менее травматичное формирование купола неовлагалища, оценить состояние сигмовидной кишки и определить степень спаечного процесса;
-совместное выполнение этапов операции с колопроктологами позволяет снизать риск интраоперационных осложнений: ранений прямой кишки и мочевого пузыря;
-проведение реконструктивно-пластических операций позволяет улучшить качество жизни пациенток с аномалиями развития внутренних половых органов;
-использование ультразвуковой энергии менее травматично для организма, приводит к меньшему по значению и продолжительности отклонению показателей гомеостаза от исходного уровня, укорачивает время заживления тканей и послеоперационной реабилитации пациенток.
