CC BY
519
Репродуктивное здоровье девочки
Кругляк Д.А.1, Буралкина Н.А.1, Ипатова М.В.1,
Уварова Е.В.1, 2_
Для корреспонденции
Кругляк Диана Анатольевна -врач 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: diana.kruglyak@yandex.ru
Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера: современные методики лечения, психологические и социальные аспекты (аналитический обзор)
В статье рассматриваются основные подходы к лечению пациенток с аплазией влагалища и матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера) и возможные механизмы, влияющие на результативность терапии, с акцентом на психосоциальную составляющую.
Ключевые слова: аплазия влагалища и матки, лечение, девочки-подростки, психология, кольпоэлонгация
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2018. Т. 14. № 3. С. 58-73.
doi: 10.24411/1816-2134-2018-13005. Статья поступила в редакцию: 14.08.2018. Принята в печать: 10.09.2018.
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
Kruglyak D.A.1, Buralkina N.A.1, Ipatova M.V.1, Uvarova E.V.1, 2
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: modern methods of treatment, psychological and social aspects (analytical review)
The article describes the main treatment approaches to the patients with aplasia of the vagina and uterus syndrome (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) and the possible mechanisms influencing the effectiveness of therapy with an emphasis on the psychosocial component. Keywords: aplasia of the vagina and uterus, treatment, adolescent girls, psychology, colpoelongation
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2018; 14 (3): 58-73.
doi: 10.24411/1816-2134-2018-13005. Received: 14.08.2018. Accepted: 10.09.2018.
Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (СМРКХ) представляет собой нарушение внутриутробного развития мюллеровых протоков, приводящее к тотальной аплазии влагалища и матки, диагностируется у 1 из 4500-5000 новорожденных девочек [1, 2]. Этиология возникновения синдрома изучена недостаточно. По данным мировой статистики, роль наследственных факторов в формировании пороков развития репродуктивной системы составляет от 10 до 25%. Значимость профессиональных вредностей в катамнезе родителей (контакт с химическими веществами, радиацией), а также конкретные тератогенные факторы остаются невыясненными [3], что не позволяет разработать профилактические мероприятия, направленные на минимизацию пороков матки и влагалища [4]. Подавляющее большинство подобных аномалий развития проявляются и диагностируются в подростковом возрасте. Важным клиническим этапом в лечении пациенток с аплазией влагалища остается создание искусственного влагалища -кольпопоэз (от греч. со!ров - влагалище, роев1в - создавать), направленное на появление у таких девушек возможности полноценной половой жизни. Существует 2 вида лечения: неоперативный - кольпоэлонга-ция (бескровный кольпопоэз) и оперативный - создание влагалища из брюшины, кожи, отрезка кишки или аллопластичес-ких или синтетических материалов.
Принимая во внимание эмоциональные последствия психологического стресса (потеря возможности быть биологической матерью, чувство ненормальности, отсутствие равенства со сверстниками) и сострадание окружающих после постановки диагноза, профессиональная психологическая поддержка должна быть неотъемлемой частью медицинской помощи на всех этапах лечения, что также служит гарантом успеха [5]. Поэтому важно адекватное консультирование и определение сроков создания влагалища, которые
должны быть индивидуально выборными и мягкими с учетом возраста и психологической готовности к началу терапии [1, 6]. Следует понимать, что только вагинальная длина не может быть параметром, количественно определяющим лечение и его успех [7]. Общение в группе с подростками, страдающими тем же заболеванием, улучшает психологический результат. В связи с этим существует необходимость командного подхода и адекватной психосоциальной поддержки к ведению таких больных на протяжении всей жизни с решением проблемы репродукции [8-10].
Важно отметить, что своевременное половое влечение и потребность в половой жизни у женщин с аплазией влагалища и матки служат травмирующим психику фактором, что приводит к последующему формированию неврозоподобных расстройств: депрессий, тревоги, а также мнительности с симптомами навязчивых состояний, ощущению собственной неполноценности [3]. Пациентки характеризуются задержкой мыслительных операций: задачи на сравнение и классификацию предметов решаются ими в основном на доподростковом уровне. Эти данные, по мнению психологов, свидетельствуют о несформированности формально логических связей, которые должны присутствовать уже в 15-16 лет. Пациентки с СМРКХ отличаются низкой самооценкой по шкале женственности; самоидентификацией с лицами младшего возраста, отсутствием различий в описании мужской и женской половой роли и четкого представления о собственной половой идентичности [11].
Оперативное формирование неовагины у таких пациенток рекомендуется международным сообществом в случае, если женщина выражает желание вести половую жизнь [12]. Хирургическое вмешательство - это резервный метод при неудачной первичной терапии или настойчивом желании пациентки [2]. В настоящее время единый хирургический подход
не разработан. В связи с крайне сложной техникой оперативного лечения при данной редкой патологии, необходимостью оснащения операционной высокотехнологическим оборудованием, методики создания неовлагалища оперативным путем различаются как в зависимости от клиники, так и ее расположения. [13, 14]. Все хирургические методы имеют успех в лечении от 80 до 90%, но это не превышает показатель успеха нехирургических подходов [15].
Консервативные и оперативные методики лечения прошли длительный путь развития и становления с возможными модификациями (табл. 1).
Хирургические методики подразделяются на тяговые и трансплантационные. Наиболее часто используемыми и признанными во всем мире считают методы УессЫеКу, АЬЬе-Мс1пс1ое и Давыдова.
Метод Vecchietty: по этой методике акриловые нити от вагинальной ямки через пузырно-прямокишечное пространство идут в полость таза, и потом на переднюю брюшную стенку к тяговому устройству. Метод ЛЬЬе-МсПбое - формирование влагалища из ткани, взятой на бедре или ягодицах. Недостатками являются косметический дефект (шрам), рубцевание, рост волос во влагалище. Интересная модификация метода АЬЬе-Мс!пСое была предложена коллективом авторов, где в качестве трансплантанта использовали аутологичную вагинальную ткань, культивированную в пробирке [17]. Известно о 23 пациентках, получивших данное лече-
ние, и через 12 мес после операции с помощью опросника Female Sexual Function Index (Индекс женской сексуальной функции) отмечена их удовлетворенность качеством сексуальной жизни. В настоящее время проводится исследование на получение аутологичных линий клеток из слизистой оболочки влагалища для аутотрансплан-татов. Это многообещающая методика с перспективами в данной области [18]. Для проведения кишечной вагинопластики использовали сигмовидную, подвздошную или тощую кишку. При данной методике нет проблемы укорочения длины влагалища и необходимости длительно использовать расширители, сухости неовагины (иногда чрезмерные выделения с кишечным запахом), но этот способ лечения требует проведения лапаротомической (в редких случаях лапароскопической) операции [19], длина влагалища при кишечной вагинопластике наибольшая при низших субъективных оценках сексуальной удовлетворенности [10], а значит, высок процент осложнений (выпадение стенок неовлагалища, в том числе во время полового акта, абсцессы и кишечная непроходимость, рубцовое кольцевидное сужение стенок неовагины) [20]. Таким образом, нельзя не согласиться с мнением Л.В. Адамян и соавт. (1998), что метод сигмоидаль-ного кольпопоэза при аплазии влагалища в настоящее время должен представлять только исторический интерес [3]. Метод Давыдова - это эпителизация влагалища с помощью серозных листков малого таза, так называемый аутопластический
Таблица 1. Лечебные возможности для создания неовлагалища [16]
Нехирургическое лечение Хирургическое лечение
• Метод Франка (вагинальные расширители с увеличением диаметра) • Метод Ингрэма (вагинальные расширители прикреплены к сидению) Тракционные методы: • УесЫеШ (лапаротомия или лапароскопия) Трансплантационные методы: • АЬЬе-МсЫое (вагинальный доступ, используются разнообразные ткани, чаще всего кожа) • Кишечный (комбинированный доступ: вагинальный и лапаротомный или лапароскопический) • Метод Давыдова (комбинированный доступ: вагинальный и лапароскопический с использованием брюшины)
способ кольпопоэза. Впервые его предложил в 1898 г. Д.О. Отт, и лишь в 1933 г. М.И. Ксидо выполнил кольпопоэз в 3 этапа с использованием брюшины прямокишечно-маточного пространства. В современных условиях «золотым стандартом» хирургического кольпопоэза при аплазии влагалища и матки является кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией [20]. В 1984 г. Н.Д. Селезнева и соавт. впервые предложили кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией, используя принцип «светящегося окна», методику которого модифицировали Л.В. Адамян и соавт. в 1992 г. Это оперативное вмешательство выполняется двумя бригадами хирургов: одна выполняет эндоскопический этап, вторая - промежностный [3]. После в неовлагалище вводится тампон на 1-2 дня с вазелиновым маслом или левомеколем и необходимо в ближайшее время (через 3-4 нед) начинать половую жизнь или проводить бужирование (дилатацию), что предотвращает слипание стенок неовлагалища. Проблемы выпадения неовагины нет, так как купол сформирован кисетным швом и фиксирован. По отдаленным результатам, практически все пациентки удовлетворены половой жизнью. Отмечают умеренную складчатость и незначительное слизистое отделяемое влагалища [20]. Наиболее частыми осложнениями после хирургического лечения были ректальные травмы и облитерация неовлагалища [21]. По мнению группы исследователей, наилучшие результаты достигаются в лечении пациентов с аплазией влагалища при использовании минимально-инвазивной хирургии (табл. 2) и междисциплинарного подхода для восстановления показателей качества жизни, как физического, так и психологического и сексуального функционирования [22].
В истории бескровного создания неовагины большую роль сыграл тот факт, что ткани вульвы обладают большой способностью к растяжению [4, 12], в связи
с чем в 1830-х гг. P. Fletcher и B. Amus-sat предложили технику длительного надавливания пальцем в зоне преддверия влагалища, с постепенным образованием углубления. В 1938 г. Р. Франк модифицировал метод Fletcher-Amussat и представил серию влагалищных протезов различной величины (по длине и диаметру). Начинали процедуры с протеза диаметром 0,7 см, с постепенным увеличением в зависимости от глубины образовавшейся ямки. Лечение в течение 6 мес проводилось совместно с врачом, затем самой пациенткой. В последующем регулярная половая жизнь способствовала углублению сформированного пространства [3]. Используется вагинальная дилатация по методу Франка и Ингрэма при условии наличия вагинальной ямки. Во время лечения пациентки отмечают усталость, отсутствие комфорта, нехватку времени, требующегося для длительных лечебных процедур [23]. В начале 1980 г. Ингрэм для растяжения стал использовать вес пациентки, а расширители (расширители Франка, которые постепенно увеличивались в длину и ширину) крепились к сидению велосипеда. Рекомендовано делать процедуры по 15-30 мин с интервалом 2 ч. Данные методы не требуют госпитализации, процедуры выполняются в домашних условиях под самоконтролем пациентки, что минимизирует затраты на лечение.
В России консервативный (бескровный) кольпопоэз осуществляется по методике, предложенной Б.Ф. Шерстневым, при помощи устройства с выдвижным бужом -кольпоэлонгатора [24]. Действие аппарата основано на способности тканей растягиваться при постоянном регулярном давлении, не превышая пределы их эластичности и адаптационной способности [3]. Изначально прибор состоял из резинового стержня диаметром 2,5 см и длиной 20 см, заключенного в металлический цилиндр, на который накручивался на резьбе стакан. Поступательное движение резинового стержня в цилиндре происхо-
Таблица 2. Консультирование по аспектам хирургических методик создания неовлагалища
Параметр Давыдов/ Адамян ШИИатэ/ Сгаа1заз АЬЬе-МсЫое Vecchietti/Modified УеосЫеШ Кишечная вагинопластика
Хирургический доступ Промежностный + лапаротомия/ лапароскопия Промежностный Промежнос-тный Промежностный + лапаротомия/лапа-роскопия Промежностный + лапаротомия
Технические особенности Часть тазовой брюшины используют для создания вагинального канала. Вагинальный купол формируют путем низведения фиброзно-мышечных лоскутов Симметричные и-образные разрезы на вульве, которые продлеваются вплоть до брюшины, создавая канал, который покрывается промежностным лоскутом Формирование канала между мочевым пузырем и прямой кишкой, за счет трансплантата кожи, взятой с ягодицы или паха Расширитель помещают во влагалище и соединяют с тракционным устройством, располагающимся на наружной стенке таза, на 7-9 дней Трансплантат сигмовидной кишки перемещают к интроитусу, один конец закрывают, создавая «слепой карман». На сигмовидную кишку накладывают анастомоз «конец-в-конец»
Влагалищная выстилка Брюшина Кожа промежности Кожа Неоксидная целлюлоза Кишечный сегмент
Постхирургическое использование расширителей Да Да Да Да Нет
Длина влагалища, см 10-12 5-7 7-9 6-9 6-8
Плюсы (положительные моменты) Хорошее увлажнение, следовательно, удовлетворенность половой жизнью. Половая жизнь возможна через 1 мес Местная хирургия. Половая жизнь возможна через 6 мес Удовлетворенность половой жизнью. Половая жизнь возможна через 6 мес Нормальная влагалищная слизистая оболочка. Половая жизнь возможна через 3 мес Метод выбирают детские хирурги
Минусы (потенциальные проблемы) Нежелание использовать расширители Рост волос внутри влагалища. Сухость влагалища Неудобство с расширяющим устройством. Шрамы от трансплантата. Отторжение лоскута Неудобство с расширителем и тракционным устройством Хронические вагинальные выделения и запах. Возможна внутриэпите-лиальная неопла-зия и карцинома трансплантата
дило за счет пружины, на которую оказывало давление дно стакана. Прибор фиксировался в необходимом направлении к поясу с помощью ремней [12, 25]. При проведении данной процедуры [20] искусственное влагалище формировалось путем вытяжения слизистой оболочки преддверия вагины и углубления имеющейся или образовавшейся в ходе процедуры ямки в области вульвы с помощью протектора (кольпоэлонгатора). Степень
давления аппарата на ткани пациентка регулировала специальным винтом с учетом собственных ощущений. Процедура характеризовалась безболезненностью, проводилась пациенткой самостоятельно под наблюдением медицинского персонала. Курс лечения продолжался 20-25 дней. В последующем для улучшения трофики и растяжимости тканей и, соответственно, повышения результатов лечения перед процедурой кольпоэлонга-
ции ряд авторов предложили обрабатывать протектор лидазой [26], индифферентной мазью с фолликулином [27], кремом с эстриолом [28] и гелем с экстрактом лука, гепарина и аллантоина [29]. Методика Б.Ф. Шерстнева была модифицирована Е.В. Уваровой в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Так резиновый стержень заменен фторопластовым, само устройство изготовлено из титанового деформированного сплава, усовершенствован механизм выдвижения сердечника (стержня) и предложено использовать совместно с кремом с эстриолом и гелем с экстрактом лука, гепарина и аллан-тоина для улучшения растяжимости тканей преддверия влагалища [28]. Неоспоримыми преимуществами кольпоэлон-гации являются консервативность метода, а также отсутствие необходимости начинать половую жизнь сразу после ее прекращения. В настоящее время продолжительность первой процедуры при бескровном формировании неовлагалища составляет 20 мин, в последующем ее увеличивают до 30-40 мин. Уже первые 3 процедуры дают возможность прогнозировать результат. Если пациентка спокойно реагирует на вмешательство, а глубина неовлагалища достигает 4-5 см, то следует продолжить начатую методику. Один курс кольпоэлон-гации включает 15-20 процедур, начиная с одной, с переходом через 1-2 дня на 2 процедуры в день. Обычно проводят от 1 до 3 курсов кольпоэлонгации с интервалом около 2 мес. В подавляющем большинстве наблюдений удается добиться положительного эффекта - образования хорошо растяжимой неовагины, пропускающей 2 поперечных пальца на глубину не менее 10 см. При неэффективности консервативного лечения, при рубцовых изменениях на промежности и наружных половых органах или при кольцевидной
плотной девственной плеве курсы кольпо-элонгации оказываются малоэффективны, и тогда показано проведение хирургического лечения в объеме кольпопоэза из тазовой брюшины, желательно перед началом половой жизни [4, 20]. В своей работе А.Г. Саруханов (1994) отмечает положительный результат кольпоэлонгации у 20 из 38 девушек с СМРКХ с формированием эластичной, хорошо растяжимой неовагины длиной 9-12 см, что прогнозирует возможность удовлетворительной половой жизни. Автор считает, что коррекцию аплазии влагалища следует начинать с кольпоэлонгации по методу Б.Ф. Шерст-нева с учетом исходной растяжимости тканей вульвы. Однако если максимальная растяжимость тканей вульвы до 1,5 см, то неовлагалище рекомендовано формировать путем брюшинного кольпопо-эза. При исходной глубине влагалищной ямки не менее 3-4 см и легкой растяжимости тканей вульвы указывают на необходимость проведения бескровной кольпоэлонгации. Помимо этого важны психологические особенности подростка и заинтересованность в проведении процедур. Низкий порог болевой чувствительности, повышенная нервная возбудимость препятствуют лечению [27]. Ф.А. Шаря-фетдиновой (2002) был сделан вывод, что неоперативным методом полноценное влагалище можно сформировать лишь у пациенток, уже имеющих нижний отдел влагалища [31]. Л.Ю. Угрюмова (2008) информирует об отдаленных положительных результатах кольпоэлонгации у 15 из 16 пациенток с СМРКХ. Данная методика наиболее щадящая и малотравматичная, необходимо ее рассматривать как средство первого выбора, может применяться в амбулаторных условиях. Лучшие результаты лечения чаще всего достигаются у пациенток, имеющих эластичную кожу промежности, дисплазию соединительной ткани, отсутствие гимена и ригидных стенок входа во влагалище. Присутствие анатомических особенностей строения промежности (при-
сутствие гимена, особенно кольцевидного гимена с плотным свободным краем, или ригидной кожи промежности), препятствующих быстрому растяжению кожи, а также отсутствие эффекта через 3-4 процедуры требуют решения вопроса об оперативном лечении. Отсутствие промышленного производства кольпоэлонгаторов существенно сужает круг лечебных учреждений, способных предоставить этот вид помощи. В своей работе автор отмечает, что укороченное влагалище (до 5,0-6,0 см) после кольпоэлонгации имело достаточную емкость и позволяло пациентке жить половой жизнью. А после брюшинного кольпопоэза укорочение влагалища, как правило, сопровождалось и его резким сужением, что не давало возможности иметь половые контакты [13].
Так, впервые в 2002 г. Комитет по охране здоровья подростков (США) предложил дилатационный метод (Франка и Ингрэма) в качестве первой линии терапии из-за отсутствия хирургического риска и сохранения вагинальной ткани при аплазии влагалища [32]. В 2006 г. Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов заявил, что нехирургические методы - это методы первого выбора для всех пациентов с аплазией влагалища [33, 34]. В 2013 г. Американский конгресс акушеров-гинекологов рекомендовал использовать на начальном этапе коррекции порока бескровное углубление промежности с помощью различных механических приспособлений -кольпоэлонгацию [14], аргументацией является отсутствие хирургического риска и большой процент успеха (43-94,5%) [8], при соблюдении строгого протокола лечения и при непрерывной психофизиологической поддержке, что позволяет создать неовлагалище длиной от 6,5 до 13,0 см за 6 мес. В резолюции Американского конгресса акушеров и гинекологов в 2018 г. также говорится, что неоперативное растяжение влагалища должно быть первостепенным, и при грамотном консультировании и эмоциональной подготовке почти
все пациенты (90-96%) смогут достигнуть анатомического и функционального успеха [1]. Вагинальная дилатация широко рассматривается в качестве первой линии терапии в различных странах мира (Великобритании, Австралии, США и некоторых регионах России) [4, 6, 8, 9 12, 21, 32]. Метод оказался оптимальным, так как не связан с рисками оперативного вмешательства, техника легко выполнима пациентом, метод экономически и клинически эффективен, безопасен [13, 32, 34, 35]. Указанные аспекты подтверждены исследователями на основании большого опыта применения дилатации. Функциональным успехом лечения считают создание неовлагалища длиной 5,0-7,0 см, до 10 см (при проведении процедур 2-3 раза в день в течение 20 мин, длительность лечения -5,5 мес) [8, 21, 34]. Корреляционной взаимосвязи длины влагалища и сексуальной удовлетворенности не отмечено [22].
Преимущество нехирургических методик бесспорно, но остаются такие моменты, как время, необходимое для создания функционального влагалища (длина), дискомфорт во время процедур, повышенный риск вагинального пролапса [23], иногда боль, эпизод кровотечения при растяжении [34]. Образовавшаяся влагалищная ямка получается из мочеполовой диафрагмы с отсутствием точки фиксации, и повышенное внутрибрюшное давление способствует выпадению стенок неовлагалища, как уточнили отечественные авторы, при его глубине в 15 см [27]. Основные недостатки дилатации - это осложнения при неправильном проведении процедуры [12]. Таким примером служит случай образования травматической пу-зырно-влагалищной фистулы после операции УессЫеШ, пациентка поддерживала созданное влагалище дилатацией. Расширитель был обнаружен в мочевом пузыре, что потребовало оперативного вмешательство для удаления «инородного тела» и ликвидации фистулы [36]. Не стоит забывать о ВПЧ-инфекции, которой подвер-
жены и пациентки с СМРКХ, прошедшие реконструкцию и имеющие сексуальные отношения [37].
Выбор лечения - это всегда компромисс между индивидуальными потребностями каждого пациента и опытом хирурга. Имеются единичные исследования в сравнительных аспектах хирургической коррекции и консервативного ведения. Так, N.P. Willemsen и соавт. (2015) в своей работе ретроспективно сравнивают 2 методики: консервативную - Франка и оперативную - Давыдова. Средняя длина влагалища после дилатаций 6,7±0,5 см, по методу Давыдова - 7,4±2,1 см. Отрицательным результатом лечения авторы считают длину влагалища 5,0 см или меньше. Среди осложнений зарегистрированы ди-латация в уретру, выпадение стенок при использовании метода Франка, перфорация кишечника и образование свищей при методике Давыдова.
В исследовании S.A. Hayashida и соавт. (2015) сравнивают клинические, структурные и биологические особенности 2 методик: Франка и Abbe-McIndoe: время достижения функциональной длины неовлагалища с помощью метода Франка дольше, чем по Макинду (9,8±5,3 и 5,8±2,9 мес соответственно при р=0,01). В работе указывается, что при создании неовлагалища из кожи отмечена большая жесткость и сухость тканей, в сравнении с результатами дилатационной терапии, так как образовавшаяся неовагина по методу Франка была похожа на слизистую оболочку обычного влагалища. Уровень рН при создании неовлагалища по методу Франка был ниже, и палочка До-дерлейна присутствовала в 90% случаев, а на коже высевались анаэробные бактерии. Гормональная цитология в 100% случаев показала деятельность (влияние) эстрогенов, чего не было при использовании методики Abbe-McIndoe. Таким образом, метод Франка клинически, структурно и биологически превосходит метод Abbe-McIndoe, и кроме того, экономически
более оправдан [38]. Имеются работы, в которых обсуждаются отрицательные стороны методики Франка с точки зрения психологии. Это некая неопределенность в лечении и зависимость эффективности терапии от мотивированности пациентки, что является сложным вопросом у пациенток с негативными психологическими эффектами, включающими депрессию, ослабленную сексуальную идентичность, низкую самооценку из-за неспособности к деторождению [39].
Интересное исследование провели K. Morcel и соавт. (2013) по оценке функциональной длины и сексуальному индексу через 7 лет после создания неовлагалища нехирургическим (по Франку) и хирургическим методами (по Давыдову и методикой сигмоидального кольпопоэза). Авторы не отметили различий в 2 группах и утверждают, что методика Франка должна быть первой линией терапии из-за меньшей агрессивности, а в случае недостаточной длины влагалища и отказа пациентки от нехирургического лечения следует применять хирургический метод [40].
D.K. Edmonds и соавт. [8] выделяют несколько факторов непринятия методики Франка: культурные, социальные и психологические. Основным фактором был социальный: нет условий и оборудования в стране для проведения дилатаций. Рядом авторов отмечены нюансы, мешающие ди-латации, такие как несоблюдение режима, боль при расширении, страх повреждения влагалища, недостаточная информированность о методике. А эффективной мотивацией является предыдущая попытка сексуальных отношений [7].
Безоперационные подходы находятся в центре внимания специалистов и в связи с высокой эффективностью должны быть рекомендованы большинству пациентов, так как часто после хирургического лечения необходима дилатация, чтобы сохранить функциональный результат. Планируется создание международных центров передового опыта по уходу за женщинами
с врожденными аномалиями [16]. Однако все методы неоперативного лечения одинаковы, без учета индивидуальных особенностей пациента.
Авторов из Бельгии (2014) волнует: «Существует ли оптимальное окно для анатомического успеха?». Исследователи считают, что однозначного ответа нет, и необходимы дальнейшие исследования [9]. При этом зарубежные авторы указывают, что пациентки моложе 18 лет статистически чаще отказываются от дила-тации, так как каждая неудача снижает мотивацию и приводит к эмоциональной нестабильности. Отечественные авторы [3, 27] рассматривают возраст 16 лет и старше для начала терапии, связывая это с тем, что в 16-20 лет женщина способна лучше всего адаптироваться к изменениям в своем теле. Кроме того, растяжимость и готовность к реконструкции в наибольшей степени проявляются в периоды активного роста организма - период полового созревания, при котором происходят интенсивные изменения тканевого и межклеточного взаимодействия под усиливающимся влиянием половых стероидных гормонов и изменением формы гормоночувствительных органов и тканей. Гормональная трансформация наружных половых органов в этом возрасте сопровождается увеличением пластичности и тургора кожи вульварного кольца, улучшением растяжимости тканей в зоне девственной плевы (гимена) и задней спайки малых половых губ. Именно поэтому создание неовлагалища механическим путем наиболее оправдано в пубертатном периоде жизни, а не у взрослых женщин. В подростковом возрасте, до вступления во взрослую жизнь врач имеет возможность психологически подготовить девочку к имеющейся у нее проблеме, а также оценить эффективность консервативной тактики, и при ее неудаче определить сроки и персонифицировать вид хирургической коррекции порока [40]. Психоэмоциональные аспекты пациенток с аплазией влагалища включают и ана-
томо-функциональные, и социально-психологические моменты, и влияют на результаты вмешательств. Самоосознание собственного тела и психоэмоциональная близость с половым партнером являются главными в оценке качества жизни пациентки [41].
Консервативная кольпоэлонгация, кроме обозначенных выше аспектов, также зависит от тканевых свойств конкретной пациентки. В литературе имеются сведения о зависимости растяжимости неовагины от степени выраженности наследственной недостаточности соединительной ткани [42].
Межклеточный матрикс соединительной ткани является мультикомпонентной системой, основными структурами которой являются эластин, коллаген, гликоза-миногликаны (ГАГ). Растяжимость тканей определяют эластиновые и коллагеновые волокна. Эластиновые волокна являются компонентами внеклеточного матрикса и придают упругость [43]. Эластин, входящий в состав соединительной ткани, придает ей свойство эластичности - обратимого растяжения без дополнительной затраты энергии [44]. Процесс образования эластиновых волокон катализируется ферментом лизилоксидазой (LOX). Гибкие эластиновые волокна не сформированы исключительно лишь эластином, они состоят из собственно сердцевины, построенной из каучукоподобного белка эластина, а снаружи защищены гликобелками микрофибрилл, которые включают фибрил-лины (гены FBL1, FBN3), фибулины (гены FBLN1, FBLN2, FBLN5) и эмилины (EMILIN1, EMILIN2, EMILIN3, EMILIN4) [45-47].
Продукция эластина уникальна среди других протеинов соединительной ткани тем, что в большинстве органов биосинтез эластина ограничен коротким периодом развития. Вырабатываемых эластических волокон плода в неповрежденных тканях в III триместре внутриутробной жизни может хватить от начала и до конца всей жизни человека [48]. Выработка эластина,
необходимого для формирования эластических волокон, практически прекращается после периода полового созревания, а сборка волокон завершается к зрелости, когда прекращается синтез тропоэлас-тина. В дальнейшем с возрастом происходит деградация этих волокон, приводящая к потере эластичности стенок сосудов и легких, а также кожи [49].
Несмотря на все вышеуказанное, до настоящего времени оценить плотность тканей «влагалищной ямки» не представлялось возможным. Однако в последнее время для исследования структуры биологических тканей достаточно широко начал использоваться инновационный метод ультразвуковой визуализации - эластогра-фия. Он все шире входит в повседневную клиническую практику, открывает новые и очень перспективные возможности визуализации - определение и сравнение эластичности мягких тканей организма [50]. Поэтому эластографию сейчас называют третьей ультразвуковой технологией после эхографии и допплерографии. Благодаря эластографии произошел значительный качественный скачок в дифференциальной диагностике очаговой патологии поверхностно расположенных тканей, сейчас активно ведутся исследования по эласто-графии различных органов [51]. Информативность эластографии обусловлена тем, что большинство злокачественных образований, как правило, имеют более жесткую структуру, чем окружающие ткани и доброкачественные опухоли [50, 52]. В то же время на обычном ультразвуковом изображении они иногда практически неразличимы. Помимо патологических тканей, нормальные ткани также могут отличаться между собой по жесткости, и это свойство также может учитываться и использоваться при диагностике. Эластичность изображений можно получить почти для каждой ткани [53]. Из-за неодинаковой эластичности ткани испытывают различную степень деформации. В результате сдавливания тканей, в полу-
чаемом изображении более эластичные (мягкие) ткани деформируются в более сильной степени, жесткие (плотные) -в меньшей степени [50, 54]. Для компрессионной эластографии правомерен вывод: чем выше величина напряжения тканей, тем менее упругая ткань. И это будет, с точки зрения физики, только качественная характеристика распределения упругости в тканях [55].
Как известно, с физической точки зрения понятия эластичности и упругости идентичны, сами физики предпочитают использовать второй термин, характеризуя в теории упругости свойства веществ сопротивляться растяжению и сжатию при упругой деформации. Количественно эти свойства выражаются различными модулями упругости. Также, с практической точки зрения, целесообразно использовать термины «твердый» и «мягкий» так, как это уже сделали фирмы-производители [50]. Тем самым эластографическая лексика будет соответствовать пальпатор-ным определениям, а именно виртуальной пальпацией называют эластографию за рубежом [56]. От термина «плотность» тоже отказались по причине того, что плотность вещества всех тканей человека (кроме костной) практически одинакова (примерно 1,05 кг/м2) и принимается за единицу [50, 55].
Компрессионная эластография нашла широкое применение при заболеваниях молочной (это первая и наиболее распространенная область ее использования) [53], предстательной и щитовидной желез, мочевого пузыря, органов малого таза (патология матки: полип, гиперплазия эндометрия, миоматозные узлы; придатков матки: внематочная беременность, новообразования яичников), печени, селезенки, онкологических заболеваниях (оценка лимфатических узлов при метастазировании, мониторинг новообразования при проведении курса химиотерапии), в кардиологии, трансплантологии, пластической хирургии, акушерстве (состояние шейки
матки при беременности, оценка рубца на матке после кесарева сечения), при обследовании опорно-двигательного аппарата [51, 53, 55, 57-59]. Кроме того, имеются работы, в которых отражены свойства кожи при осмотре в режиме эластографии. Авторы описывают в своих исследованиях эффективность данной методики. Так, при заболеваниях молочной железы чувствительность ее составляет 72,9-81,3%, специфичность и точность 93,8-95,2% и 87,5-90,1% соответственно [51, 60], при диагностике рака предстательной железы чувствительность 97%, специфичность -75% [51]. Таким образом, использование современных методов ультразвуковой диагностики может способствовать объективизации и прогнозированию лечения у пациенток с пороками развития.
В результате междисциплинарный командный подход с момента постановки диагноза и при последующем наблюдении поможет женщине справиться с многочис-
ленными эмоциями, возникающими в течение жизни, с оптимальным переходом из детской гинекологии во взрослую [10].
Важно, что полное понимание и взаимодействие с пациентом - это основа оптимального результата лечения. Отмечено, что после терапии качество жизни пациенток улучшается. Восстанавливается уверенность в себе, но остается склонность к фобиям, тревогам, расстройствам пищевого поведения [61]. Лечение зависит от самодисциплины и усидчивости пациентки, ее мотивации и способности управлять физическим и психологическим напряжением.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, в настоящее время отсутствует протокол ведения пациенток с аплазией влагалища и матки, что требует расширения научных изысканий с целью модернизации диагностики, лечения и повышения эффективности предоставляемой медицинской помощи у этой группы пациентов.
Сведения об авторах
Кругляк Диана Анатольевна - врач 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: diana.kruglyak@yandex.ru
Буралкина Наталья Александровна - доктор медицинских наук, врач высшей категории, старший научный сотрудник хирургического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: natalyaburalkina@yandex.ru
Ипатова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующая гинекологическим отделением восстановительного лечения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: mavlip@yandex.ru
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Литература
1. Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion Summary No. 728: Mullerian agenesis: diagnosis, management, and treatment // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 131, N 1. P. 196-197.
2. Nakhal R.S., Creighton S.M. Management of vaginal agenesis // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2012. Vol. 25. P. 352-357.
3. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. М. : Медицина, 1998. 327 с.
4. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей. М. : Литтерра, 2009. 377 с.
5. Deans R., Berra M., Creighton S.M. Management of vaginal hypoplasia in disorders of sexual development: surgical and non-surgical options // Sex Dev. 2010. Vol. 4. P. 292-299.
6. Committee on Adolescent Health Care. Committee Opinion: No. 562: Mullerian agenesis: diagnosis, management, and treatment // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121, N 5. P. 11341137.
7. Liao L.M., Conway G.S., Ismail-PrattI., Bikoo M. et al. Emotional and sexual wellness and quality of life in women with Rokitan-sky syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205, N 117. P. 1-6.
8. Edmonds D.K., Rose G.L., Lipton M.G. et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: a review of 245 consecutive cases managed by a multidisciplinary approach with vaginal dilators // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97, N 3. P. 686-690.
9. Callens N., De Cuyper G., Wolffenbuttel K.P., Beerendonk C.C.M. et al. Long-term psychosexual and anatomical outcome after vaginal dilation or vaginoplasty: a comparative study // J. Sex. Med. 2012. Vol. 9. P. 1842-1851.
10. McQuillan S.K., Grover S.R. Systematic review of sexual function and satisfaction following the management of vaginal agenesis // Int. Urogynecol. J. 2014. Vol. 25, N 10. P. 13131320.
11. Алимбаева Г.Н. Тактика развития девочек и девушек с пороками развития матки и влагалища : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Алматы, 1992.
12. Беженарь В.Б., Кузьмин А.В., Цыпурдеева А.А., Цуладзе Л.К. и др. Технология создания искусственного влагалища при лапароскопически ассистированной операции // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2012. № 1. С.12-21.
13. Угрюмова Л.Ю. Клиническая оценка эффективности различных методов кольпопоэза : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 18 с.
14. McQuillan S.K., Grover S.R. Dilation and surgical management in vaginal agenesis: a systematic review // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 25, N 3. Р. 299-311.
15. Edmonds D.K. Congenital malformations of the genital tract and their management // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol 2003. Vol. 17. P. 19-40.
16. Londra L., Chuong F.S., Kolp L. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: a review // Int. J. Womens Health. 2015. Vol. 7. P. 865-870.
17. Benedetti Panici P., Maffucci D., Ceccarelli S. et al. Autologous in vitro cultured vaginal tissue for vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: anatomic and functional results // Minim. Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22, N 2. P. 205-211.
18. Nodale C., Vescarelli E., D'Amici S. et al. Characterization of human vaginal mucosa cells for autologous in vitro cultured vaginal tissue transplantation in patients with MRKH syndrome // Biomed. Res. Int. 2014. Article ID 201518. URL: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4139028/ (date of access August 10, 2018)
19. Mane S.B., Shastri P., Dhende N.P. et al. Our 10-year experience of variable Mullerian anomalies and its management // Pediatr. Surg. Int. 2010. Vol. 26, N 8. P. 795-800.
20. Стрижакова М.А. Пороки развития влагалища и матки у девочек (клиническая лекция) // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2005. № 3. С. 39-44.
21. Willemsen W.N., Kluivers K.B. Long-term results of vaginal construction with the use of Frank dilation and a peritoneal graft (Davydov procedure) in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome // Fertil. Steril. 2015. Vol. 103, N 1. P. 220227.
22. Torres-de la Roche L.A., Devassy R., Gopalakrishnan S., de Wilde M.S. et al. Plastic neo-vaginal construction in Mayer-Rokitansky-Kbster-Hauser syndrome: an expert opinion paper on the decision-making treatment process // GMS Interdiscip. Plast. Reconstr. Surg. DGPW. 2016. Vol. 5. P. 1-5.
23. Callens N., De Cuypere G., De Sutter P. et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 20, N 5. P. 775-801.
24. Шерстнев Б.Ф. Устройство для лечения аплазии или атре-зии влагалища. А.с. №: 167957 от 16.11.1965.
25. Уварова Е.В., Давтян Г.М. Актуальные вопросы синдрома Рокитанского-Кюстера (обзор литературы) // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2011. № 1. С. 48-63.
26. Козбагаров А.А. Оценка некоторых методов кольпопоэза // Акушерство и гинекология. 1988. №5. С 58-59.
27. Саруханов А.Г. Отдаленные результаты кольпопоэза у подростков : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994. 22 с.
28. Уварова Е.В., Неруш А.Ф. Устройство для механического формирования искусственного влагалища из тканей вуль-варного кольца при его аплазии или атрезии // Полезная модель № 153971.
29. Богданова Е.А., Киселева И.А., Стрижакова М.А. Модификация консервативного кольпопоэза (КЭ) с овести-ном // Человек и лекарство: тезисы докладов X Российского национального конгресса. Москва, 2003. С. 295.
30. Уварова Е.В. Применение геля «Контрактубекс» в практике детского гинеколога // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2005. №4. С. 44-47.
31. Шаряфетдинова Ф.А. Комбинированный подход в лечении протяженной и полной аплазии влагалища : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 25 с.
32. ACOG Committee Opinion. No. 274, July 2002. Nonsurgical diagnosis and management of vaginal agenesis // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 100. P. 213-216.
33. ACOG Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 355: Vaginal agenesis: diagnosis, management, and routine care // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 108. P. 16051609.
34. Gargollo P.C., Cannon G.M. Jr, Diamond D.A., Thomas P. et al. Should progressive perineal dilation be considered first line therapy for vaginal agenesis? // J. Urol. 2009. Vol. 182, suppl. P. 1882-1889.
35. Routh J.C., Laufer M.R., Cannon G.M. Jr, Diamond D.A. et al. Management strategies for Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser related vaginal agenesis: a cost-effectiveness analysis // J. Urol. 2010. Vol. 184. P. 2116-2122.
36. Khoder W.Y., Stief C.G., Burgmann M., Burges A. Laparoscopic reconstruction of an iatrogenic perforation of the neovagina and urinary bladder by a neovaginal dilator in a patient with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome // Int. Urogynecol. J. 2015. Vol. 26, N 7. P. 1083-1087.
37. Frega A., Scirpa P., Sopracordevole F. et al. Impact of human papillomavirus on the neovaginal and vulval tissues of women who underwent surgical treatment for Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 4. P. 969-973.
38. Hayashida S.A., Soares J.M. Jr, Costa E.M., da Fonseca A.M. et al. The clinical, structural, and biological features of neovaginas: a comparison of the Frank and the McIndoe techniques // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015. Vol. 186. P. 12-16.
39. Walch K., Kowarik E., Leithner K., Schatz T. Functional and anatomic results after creation of a neovagina according to Wharton-Sheares-George in patients with Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser syndrome - long-term follow-up // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96. P. 492-497.
40. Morcel K., Lavoue V., Jaffre F., Paniel B.J. et al. Sexual and functional results after creation of a neovagina in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: a comparison of nonsurgical and surgical procedures // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 169. P. 317-320.
41. Силаев В.Н., Янков В.Г., Первеева К.С., Бозова Е.Ю. и др. Возможности восстановительной хирургии в лечении пациентки с синдромом Рокитанского-Кюстера-Майера-Хау-зера // Верхневолжский мед. журн. 2011. Т. 9, вып. 3. № 11. С. 5-9.
42. Уварова Е.В., Давтян Г.М., Буралкина Н.А., Кругляк Д.А. Формирование неовлагалища путем комплексного неоперативного кольпопоэза у пациенток с синдромом Майе-ра-Рокитанского-Кюстера-Хаузера // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 6. C. 40-49.
43. Liu X., Zhao Y., Gao J., Pawlyk B. Et al. Elastic fiber homeostasis requires lysyl oxidase-like 1 protein // Nat. Genet. 2004. Vol. 36, N 2. P. 178-182.
44. Камоева C.B., Савченко Т.Н., Иванова А.В., Абаева Х.А. Современные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин // Акуш., гин. и репродукция. 2013. Т. 7, № 1. С. 17-21.
45. Кесова М.И. Беременность и недифференцированная дис-плазия соединительной ткани: патогенез, клиника, диагностика. : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012. 46 с.
46. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирования, диагностики и лечения пролапса тазовых органов : авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2015. 40 с.
47. Веропотвелян П.Н., Цехмистренко И.С., Веропотвелян Н.П., Гацелюк С.В. Стратегический взгляд на факторы риска пролапса гениталий и способы их коррекции // Мед. аспекты здоровья женщины. 2016. № 3 (100). C. 66-74.
48. Parks W., Secrist H., Wu L., Mecham R. Developmental regulation of tropoelastin isoforms // J. Biol. Chem. 1988. Vol. 263. P. 4416-4423.
49. Yanagisawa H. et al. Fibulin-5 is an elastin-binding protein essential for elastic fibre development in vivo // Nature. 2002. Vol. 415. P. 168-171.
50. Руденко О.В., Сафонов Д.В., Рыхтик П.И., Гурбатов С.Н. и др. Физические основы эластографии. Часть 1. Компрессионная эластография (лекция) // Радиология-практика. 2014. № 3 (45). С. 41-50.
51. Зубарев А.В. Эластография - инновационный метод поиска рака различных локализаций // Поликлиника. 2009. № 4. С. 32-37.
52. Nowicki A., Dobruch-Sobczak K. Introduction to ultrasound elas-tography // J. Ultrason. 2016. Vol. 16, N 65. P. 113-124.
53. Garra B.S. Elastography: current status, future prospects, and making it work for you // Ultrasound Q. 2011. Vol. 27, N 3. P. 177-186.
54. Осипов Л.В. Технологии эластографии в ультразвуковой диагностики (обзор) // Мед. алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия.2013. № 3-4. С. 5-21.
55. Зыкин Б.И., Постнова Н.А., Медведев М.Е. Ультразвуковая эластография (обзор) // Мед. алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия. 2013. № 1-2.С. 14-19.
56. Hall T.J. Beyondthebasics: elasticity imaging with US // Radiographics. 2003. Vol. 23. P. 1657-1671.
57. Paluch L., Nawrocka-Laskus E., Wieczorek J., Mruk B. et al. Use of ultrasound elastography in the assessment of the musculoskeletal system // Pol. J. Radiol. 2016. Vol. 20, N 81. P. 240-246.
58. Swlatkowska-Freund M., Preis K. Elastography of the uterine cervix: implications for success of induction of labor // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 38. Р. 52-56.
59. Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С., Еремина О.В. и др. Возможности методов оценки состояния стенки матки после операции кесарева сечения // Акуш. и гин. 2013. № 10. С.12-15.
60. Кабин Ю.В., Громов А.И., Капустин В.В. Первый опыт применения ультразвуковой эластографии сдвиговой волной в диагностике рака молочной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 5. С. 79-84.
61. Heller-Boersma J.G., Schmidt U.H., Edmonds D.K. Psychological distress in women with uterovaginal agenesis (Mayer-Roki-tansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH) // Psychosomatics. 2009. Vol. 50. P. 277-281.
References
1. Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion Summary No. 728: Mullerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. Obstet Gynecol. 2018; 131 (1): 196-7.
2. Nakhal R.S., Creighton S.M. Management of vaginal agenesis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012; 25: 352-7.
3. Adamyan L.V., Kulakov V.I., Hasukoewa A.Z. Malformations of the uterus and vagina. Moscow: Meditsina, 1998: 327 p. (in Russian)
4. Uvarova E. V. Pediatric and adolescent gynecology. Manual for doctors. Moscow: Litterra, 2009: 377 p. (in Russian)
5. Deans R., Berra M., Creighton S.M. Management of vaginal hypoplasia in disorders of sexual development: surgical and non-surgical options. Sex Dev. 2010; 4: 292-9.
6. Committee on Adolescent Health Care. Committee Opinion: No. 562: Mullerian agenesis: diagnosis, management, and treatment. Obstet Gynecol. 2013; 121 (5): 1134-7.
7. Liao L.M., Conway G.S., Ismail-Pratt I., Bikoo M., et al. Emotional and sexual wellness and quality of life in women with Rokitansky syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205 (117): 1-6.
8. Edmonds D.K., Rose G.L., Lipton M.G., et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: a review of 245 consecutive cases managed by a multidisciplinary approach with vaginal dilators. Fertil Steril. 2012; 97 (3): 686-90.
9. Callens N., De Cuyper G., Wolffenbuttel K.P., Beerendonk C.C.M., et al. Long-term psychosexual and anatomical outcome after vaginal dilation or vaginoplasty: a comparative study. J Sex Med. 2012; 9: 1842-51.
10. McQuillan S.K., Grover S.R. Systematic review of sexual function and satisfaction following the management of vaginal agenesis. Int Urogynecol J. 2014; 25 (10): 1313-20.
11. Alimbaeva G.N. Tactics development of girls and young women with congenital anomalies of the uterus and vagina: Diss. Almaty, 1992. (in Russian)
12. Bezhenar V.B., Kuzmin A.V., Tsypurdeeva A.A., Tsuladze L.K., et al. The technology of creating artificial vagina during lapa-roscopic-assisted surgery. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2012; (1): 12-21. (in Russian)
13. Clinical evaluation of the effectiveness of different methods of colpopoiesis: Diss. Moscow, 2008. (in Russian)
14. McQuillan S.K., Grover S.R. Dilation and surgical management in vaginal agenesis: a systematic review. Int Urogynecol J. 2013; 25 (3): 299-311.
15. Edmonds D.K. Congenital malformations of the genital tract and their management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17: 19-40.
16. Londra L., Chuong F.S., Kolp L. Mayer-Rokitansky-Kuster-Haus-er syndrome: a review. Int J Womens Health. 2015; 7: 865-70.
17. Benedetti Panici P., Maffucci D., Ceccarelli S., et al. Autologous in vitro cultured vaginal tissue for vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: anatomic and functional results. Minim Invasive Gynecol. 2015; 22 (2): 205-11.
18. Nodale C., Vescarelli E., D'Amici S., et al. Characterization of human vaginal mucosa cells for autologous in vitro cultured vaginal tissue transplantation in patients with MRKH syndrome. Biomed
Res Int. 2014: 201518. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4139028/ (date of access August 10, 2018)
19. Mane S.B., Shastri P., Dhende N.P., et al. Our 10-year experience of variable Mullerian anomalies and its management. Pediatr Surg Int. 2010; 26 (8): 795-800.
20. Strizhakova M.A. vaginal and uterine Malformations in girls (clinical lecture). Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2005; (3): 39-44. (in Russian)
21. Willemsen W.N., Kluivers K.B. Long-term results of vaginal construction with the use of Frank dilation and a peritoneal graft (Davydov procedure) in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome. Fertil Steril. 2015; 103 (1): 220-7.
22. Torres-de la Roche L.A., Devassy R., Gopalakrishnan S., de Wilde M.S., et al. Plastic neo-vaginal construction in Mayer-Rokitansky-Kbster-Hauser syndrome: an expert opinion paper on the decision-making treatment process. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW. 2016; 5: 1-5.
23. Callens N., De Cuypere G., De Sutter P., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Hum Reprod Update. 2014; 20 (5): 775-801.
24. Sherstnev B.F. Device for the treatment of vaginal aplasia or atresia. Author's certificate No. 167957 from 16.11.1965. (in Russian)
25. Uvarova E.V., Davtyan M.G. Topical issues of the syndrome of Rokitansky-Kustner (literature review). Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2011; (1): 48-63. (in Russian)
26. Kozbagarov A.A. Evaluation of some methods of kolpopoez. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and gynecology]. 1988; (5): 58-59. (in Russian)
27. Sarukhanov A.G. long-Term results of colpopoiesis in adolescents: Diss. Moscow, 1994. (in Russian)
28. Uvarova E.V., Nerush A.F. Device for the mechanical formation of an artificial vagina from the tissues of the vulvar ring in its aplasia or atresia. Poleznaya Model' [Utility Model]. No. 153971. (in Russian)
29. Bogdanova E.A., Kiseleva I.A., Strizhakova M.A. Modification of non-surgical colpopoiesis (non-surgical colpopoiesis) with oves-tin. In: Chelovek i lekarstvo [Man and medicine: Abstracts of the X Russian National Congress]. Moscow, 2003: 295 p. (in Russian)
30. Uvarova E.V. The use of the gel «Kontraktubeks» in the practice of children's gynecologist. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2005; (4): 44-7. (in Russian) 2005.
31. Sharafetdinova F.A. Combined approach in the treatment of extensive and complete aplasia of the vagina: Diss. Moscow, 2002. (in Russian)
32. ACOG Committee Opinion. No. 274, July 2002. Nonsurgical diagnosis and management of vaginal agenesis. Obstet Gynecol. 2002; 100: 213-6.
33. ACOG Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 355: Vaginal agenesis: diagnosis, management, and routine care. Obstet Gynecol. 2006; 10S: 1605-9.
34. Gargollo P.C., Cannon G.M. Jr, Diamond D.A., Thomas P., et al. Should progressive perineal dilation be considered first line therapy for vaginal agenesis? J Urol. 2009; 1S2 (suppl): 1SS2-9.
35. Routh J.C., Laufer M.R., Cannon G.M. Jr, Diamond D.A., et al. Management strategies for Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser related vaginal agenesis: a cost-effectiveness analysis. J Urol. 2010; 1S4: 2116-22.
36. Khoder W.Y., Stief C.G., Burgmann M., Burges A. Laparoscopic reconstruction of an iatrogenic perforation of the neovagina and urinary bladder by a neovaginal dilator in a patient with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Int Urogynecol J. 2015; 26 (7): 10S3-7.
37. Frega A., Scirpa P., Sopracordevole F., et al. Impact of human papillomavirus on the neovaginal and vulval tissues of women who underwent surgical treatment for Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril. 2011; 96 (4): 969-73.
3S. Hayashida S.A., Soares J.M. Jr, Costa E.M., da Fonseca A.M., et al. The clinical, structural, and biological features of neova-ginas: a comparison of the Frank and the McIndoe techniques. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 1S6: 12-6.
39. Walch K., Kowarik E., Leithner K., Schatz T. Functional and anatomic results after creation of a neovagina according to Wharton-Sheares-George in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome - long-term follow-up. Fertil Steril. 2011; 96: 492-7.
40. Morcel K., Lavouе V., Jaffre F., Paniel B.J., et al. Sexual and functional results after creation of a neovagina in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: a comparison of nonsurgical and surgical procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169: 317-20.
41. Silaev V.N., Yankov V.G., Perveev K.S., Bozova E.Y., et al. The possibility of reconstructive surgery in the treatment of patients with the syndrome of Rokitansky-Kuster-Mayer-Hauser. Verkh-nevolzhskiy meditsinskiy zhurnal [Verkhnevolzhsk Medical Journal]. 2011; 9 (11): 5-9. (in Russian)
42. Uvarova E., Davtian M., Buralkin N.A., Kruglyak D.A. Formation of neobeguea by comprehensive non-operative kolpo-phobia of patients with the syndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2014; (6): 40-9. (in Russian)
43. Liu X., Zhao Y., Gao J., Pawlyk B., et al. Elastic fiber homeostasis requires lysyl oxidase-like 1 protein. Nat Genet. 2004; 36 (2): 178-82.
44. Kamaeva C.V., Savchenko T.N., Ivanova A.V., Abaeva A.H. Modern genetic aspects of pelvic organ prolapse in women. Akush-erstvo, ginekologiya i reproduktsiya [Obstetrics, Gynecology and Reproduction]. 2013; 7 (1): 17-21. (in Russian)
45. Kesova M.I. Pregnancy and undifferentiated connective tissue dysplasia: pathogenesis, clinic, diagnosis : Diss. Moscow, 2012. (in Russian)
46. Kamaeva S.V. Pathogenetic aspects of pelvic organ prolapse prognosis, diagnosis and treatment: Diss. Moscow, 2015. (in Russian)
47. Veropotvelyan P.N., Tsehmistrenko I.S., Veropotvelyan N.P., Gatselyuk S.V. Strategic view on risk factors of genital prolapse and ways of their correction. Meditsinskie aspekty zdorov'ya zhenshchiny [Medical Aspects of Women's Health]. 2016; 3 (100): 66-74. (in Russian)
48. Parks W., Secrist H., Wu L., Mecham R. Developmental regulation of tropoelastin isoforms. J Biol Chem. 1988; 263: 4416-23.
49. Yanagisawa H., et al. Fibulin-5 is an elastin-binding protein essential for elastic fibre development in vivo. Nature. 2002; 415: 168-71.
50. Rudenko O.V., Safonov D.V., Rykhtik P.I., Gurbatov S.N., et al. Physical bases of elastography. Part 1. Compression elastography (lecture). Radiologiya-praktika [Radiology-Practice]. 2014; 3 (45): 41-50. (in Russian)
51. Zubarev A.V. Elastography-an innovative method of searching for cancer of various localizations. Poliklinika [Policlinic]. 2009; (4): 32-7. (in Russian)
52. Nowicki A, Dobruch-Sobczak K. Introduction to ultrasound elastography. J Ultrason. 2016; 16 (65): 113-24.
53. Garra B.S. Elastography: current status, future prospects, and making It work for you. Ultrasound Q. 2011; 27 (3): 177-86.
54. Osipov L.V. Elastography technologies In ultrasound diagnostics (review). Meditsinskiy alfavit. Diagnosticheskaya radiotera-piya i onkoterapiya [Medical Alphabet Diagnostic Radiology and Oncotherapy]. 2013; (3-4): 5-21. (in Russian)
55. Zykin B.I., Postnova N.Ah. Medvedev M.E. Ultrasound elastography (review). Meditsinskiy alfavit. Diagnosticheskaya radiotera-piya i onkoterapiya [Medical Alphabet Diagnostic Radiology and Oncotherapy]. 2013; (1-2): 14-9. (in Russian)
56. Hall T.J. Beyondthebasics: elasticity imaging with US. Radiographics. 2003;23: 1657-71.
57. Paluch L., Nawrocka-Laskus E., Wieczorek J., Mruk B., et al. Use of ultrasound elastography in the assessment of the musculoskeletal system. Pol J Radiol. 2016; 20 (81): 240-6.
58. Swiatkowska-Freund M., Preis K. Elastography of the uterine cervix: implications for success of induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 52-6.
59. Prikhod'ko A.M., Baev O.R., Lun'kov S.S., Eremina O.V., et al. Possibilities of estimation methods of the uterine wall after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2013; (10): 12-5. (in Russian)
60. Cabins Yu., Gromov A.I., Kapustin V.V. Sher wave elastography in breast cancer diagnosis (first experience). Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika [Ultrasound and Functional Diagnostics]. 2013; (5): 79-84. (in Russian)
61. Heller-Boersma J.G., Schmidt U.H., Edmonds D.K. Psychological distress in women with uterovaginal agenesis (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH). Psychosomatics. 2009; 50: 277-81.
