CC BY
169
Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ
Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю.
с лапароскопическом ассистенциеи в сочетании с экстирпацией матки;
- Брюшиный кольпопоэз с лапароскопической ассистенцией и формирование маточно-неовлагалищного анастомоза.
Первые 4 вида хирургических вмешательств малоэффективны и представляют лишь исторический интерес.
В настоящее время наиболее часто применяются модификации брюшинного кольпопоэза по С.Н.Давыдову в сочетании с экстирпацией матки, после чего беременность становится невозможной. Схематически эта операция представлена на рисунке 4.
Нами представляется клиническое наблюдение модифицированного
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ
Политова А.К., Кира Е.Ф., Вязьмина К.Ю.
Аномалии женских половых органов составляют 4% среди всех врожденных пороков развития. Аплазия влагалища и матки встречается 1 раз на 4000-5000 новорожденных девочек. 90% всех наблюдений аплазии влагалища приходится на синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера и только в 7% случаев наблюдается аплазия влагалища при функционирующей матке.
Синдром Рокитанского-Майе-ра-Кюстнера-Хаузера характеризуется (рис. 1, 2):
- врожденным отсутствием влагалища и матки;
- нормальной функцией яичников;
- женским фенотипом и кариотипом;
- часто встречается сочетание с другими врожденными пороками развития (скелета, органов мочевыделения).
При аплазии влагалища и при функционирующей матке имеется (рис. 3):
- врожденное полное или частичное отсутствие влагалища при функционирующей нормальной или рудиментарной матке;
- нормальная функция яичников;
- женский фенотип и кариотип;
- частое сочетание с другими врожденными пороками развития и эндоме-триозом.
Существуют несколько вариантов хирургического лечения аплазии влагалища при функционирующей матке:
- Кольпоэлонгация;
- Кожный кольпопоэз;
- Одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины;
- Сигмоидальный кольпопоэз в сочетании с экстирпацией матки;
- Кольпопоэз из тазовой брюшины
Рис. 1. Врожденное отсутствие влагалища при нормальном интроитусе (А); длина рудиментарного влагалища 1,5 см, девственная плева в виде косого тяжа слизистой оболочки (Б)
Рис. 2. Общий вид при лапароскопии: 1 - отсутствует матка; 2, 3 - нормально развитые яичники и 4 - маточные трубы
Рис. 3. Общий вид при лапароскопии: эндо-метриомы обоих яичников (1 ,2); матка нормальных размеров (3)
Рис. 4. Схема операции брюшинного кольпопоэза
Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ
брюшинного кольпопоэза с использованием роботизированного комплекса да Винчи.
Пациентка П., 18 лет, поступила в гинекологическое отделение клиники женских болезней НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота и отсутствие менструаций. Из анамнеза известно, что боли в животе беспокоят с 15 лет, в 16-летнем возрасте пациентка обратила внимание на отсутствие менструаций. В 17 лет диагностирован синдром Рокитан-ского-Майера-Кюстнера-Хаузера, рекомендовано хирургическое лечение.
При осмотре в отделении: правильного телосложения, астенична, рост 156 см, масса тела 49 кг. Индекс массы тела
- 20,1. Развитие вторичных половых признаков соответствует возрастной норме.
Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты по женскому типу. Дно преддверия влагалища в виде девственной плевы с отверстием, через которое зондированием определяется рудимент влагалища длиной 1,5 см (рис. 1Б). При ректо-абдоминальном исследовании определяется матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. В проекции придатков матки с двух сторон определяются округлые, умеренно болезненные образования, диаметром 5 см.
Данные дополнительного обследования: 1) УЗИ малого таза - тело матки 42x34x42мм, толщина эндометрия 7,8мм. Шейка матки не визуализируется, полость матки снизу заканчивается слепо, в проекции шейки - тяж средней эхогенно-сти 17x10мм. Двусторонние эндометри-
оидные кисты яичников. 2) Результаты МРТ малого таза подтверждают данные ультразвукового исследования.
После обследования был установлен диагноз: Аномалия развития женских половых органов. Аплазия влагалища и шейки матки. Двусторонние эндометри-омы. Аменорея I.
11.08.2009 г. выполнена робот-асси-стированная (da Vinci) операция: Брюшинный кольпопоэз с формированием маточно-влагалищного анастомоза. Удаление эндометриом обоих яичников.
Первым этапом со стороны влагалища был сформирован ректо-уре-трально-везикальный канал до уровня тазовой брюшины (рис. 5). Последняя была низведена в преддверие влагалища и фиксирована к коже вульварного кольца отдельными узловыми швами.
Рис. 5. Влагалищный этап операции - формирование ложа неовлагалища и низведение тазовой брюшины с фиксированием ее на уровне входа во влагалище
Рис. 6. Робот-ассистированный этап операции: формирование маточно-влагалищного анастомоза. А - купол влагалища рассечен, во влагалище расширитель Гегара №26. Б - через влагалище проведен расширитель Гегара №10 и помещен в полость матки
Рис. 7. Робот-ассистированный этап операции: маточно- Рис. 8. 6-е сутки послеоперационного пе- Рис. 9. Через 1,5 месяца после операции влагалищный анастомоз - окончательный вид риода. В полости матки и в мочевом
пузыре установлены катетеры Фоли
Левчук А.Л., Степанюк И.В.
МНОГОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Вторым этапом с использованием хирургического роботизированного комплекса da Vinci эндоножницами была вскрыта пузырно-маточная складка над расширителем Гегара №26, введенного в неовлагалище (рис. 6А). Далее по передней стенке влагалища выполнен продольный разрез 3 см до проникновения в полость матки и идентификации эндометрия. заменен на №10, проксимальный конец которого помещен в полость матки и над расширителем произведено ушивание передней стенки матки (рис. 6Б). После этого отдельными швами по-лисорб №3/0 циркулярно купол неовлагалища соединен с нижним сегментом матки. Сформирован маточно-неовла-галищный анастомоз (рис. 7). В полость матки для предупреждения заращения в области анастомоза установлен катетер Фоли №16 на 7 суток.
Типично выполнено удаление эндо-метриом обоих яичников. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 7-е сутки (рис. 8). При осмотре спустя 1,5 месяц после операции
- длина неовлагалища 10 см (рис. 9). Восстановился регулярный менструальный цикл.
В результате комбинированного хирургического лечения сформировано неовлагалище и маточно-вагинальный анастомоз, после чего у пациентки стали возможными нормальные менструации, половая и репродуктивная функции.
Таким образом, с помощью роботохирургической техники выполнено малоинвазивное лечение редкого порока развития женских половых органов. Операцию брюшинного кольпопоэза разработал отечественный гинеколог
С.Н. Давыдов (Ленинград) в 1977 году. В последующем эту операцию усовершенствовали и стали выполнять лапа-роскопически. В литературе мы не нашли сообщений о выполнении подобных оперативных вмешательств в Европе с помощью роботохирургической техники. В настоящее время в нашем Центре выполнено 7 эндовидеохирургических операций по поводу аплазии влагалища, из них 4 - с использованием роботизированных технологий, 3 - с лапароскопической ассистенцией.
Контактная информация
Кира Е.Ф.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70 e-mail: [email protected]
МНОГОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Левчук А.Л., Степанюк И.В.
STAGED TREATMENT OF CHOLELITHIASIS COMPLICATIONS
Levchuk A.L., Stepanyuk I.V.
Желчнокаменная болезнь - одно из самых распространенных заболеваний, проблема, которая в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. По распространенности она занимает 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.
В России число ежегодно выполняемых холецистэктомий превышает 120 тыс.
В мире каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют камни в желчном пузыре и/или желчных протоках.
У 10-15% взрослого населения имеются камни в желчном пузыре, даже если других проявлений болезни нет.
Заболеваемость, как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Однако, наиболее описаны осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью (холедохо-литиаз, механическая желтуха, гнойносептические осложнения, перфорация и т.д.).
Приводим наше клиническое наблюдение:
Больная А. 20 лет 19.01.09. была госпитализирована в урологическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова с направительным диагнозом острый необ-структивный пиелонефрит. В анамнезе в течение полугода повторные эпизоды лихорадочного синдрома и ноющих болей в правой поясничной области.
При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание ве-
зикулярное. Р - 88 в 1 мин. АД - 125/80 мм ^. Живот не вздут мягкий умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Небольшая болезненность в поясничной области справа.
При обследовании: на УЗИ и КТ брюшной полости - выявлена картина желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, холедохоли-тиаза, холангиогенного многокамерного абсцесса 7-8 сегментов правой доли печени (рис. 1). Данных за очагово-деструктивные изменения в почках нет.
В связи с выявленной патологией больная переведена в клинику гнойносептической хирургии, где 21.01.09 г.
- выполнено вскрытие и дренирование абсцесса печени по Мельникову (рис. 2). Эвакуировано до 100 мл гнойно-желчного содержимого.
Больной проводилась комплексная детоксикационная терапия. С целью декомпрессии желчных протоков, купирования механической желтухи и удаления конкрементов из общего желчного протока 27.01.09 г. выполнена ЭПСТ (Рис. 3), при которой эндоскопически удалить
