CC BY
94
3. Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан от 5 января 2009 г «О мерах по совершенствованию организационной структуры и деятельности центров по борьбе со СПИДом».
4. Закон Республики Узбекистан от 23 сентября 2013 года №ЗРУ-353 «О противодействии распространению заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
5. Джалилова Г. А., Халдарова Х. М., Умиров С. Э. Распространенность и аспекты борьбы с ВИЧ-инфекцией // Ахолининг касалланиш курсаткичларига таъсир килувчи хатарли омиллар ва уларни олдини олишда долзарб масалалар, научно-практическая конференция, Гулистан, 2015. С. 170-171.
6. Доклад по целям развития тысячелетия. Узбекистан, 2015. С. 65-67.
К ВОПРОСУ ОБ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА
ГЕНИТАЛИЙ
Памфамиров Ю. К.1, Романенко Н. М.2 Пучкина Г. А.3 Самойленко А. В.4
'Памфамиров Юрий Константинович — кандидат медицинских наук, доцент; 2Романенко Нина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой; 3Пучкина Галина Анатольевна — магистр, ассистент; 4Самойленко Анна Валерьевна — студент, кафедра акушерства и гинекологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», г. Симферополь
Аннотация: представлены результаты обследования и лечения 29 пациенток с пролапсом гениталий, изложены патогенетические аспекты и классификация степени генитального пролапса. Приведены данные об основных этапах влагалищной экстирпации матки. Рассмотрены методы профилактики стрессового недержания мочи (в виде укорочения и укрепления круглых связок сводов влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга); несостоятельности тазового дна (за счет укорочения кардинальных связок и их фиксации к средней части влагалища, ушивания крестцово-маточных связок, формирование купола влагалища путем наложения шва по Макколлу. Удовлетворительные результаты достигнуты у 25 пациенток (83,3%).
Ключевые слова: пролапс тазовых органов, методы хирургической коррекции.
THE QUESTION OF SEARGICAL TREATMENT OF PELVIC PROLAPSE Pamfamirov Yu.1, Romanenko N.2, PuchkinaG.3, Samoilenko A.4
'Pamfamirov Yuri — Assistant Professor, PhD; 2Romanenko Nina—Assistant Professor, DSc, Head of Department; 3Puchkina Galina - Master, Assistant; 4Samoilenko Anna — student, DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY NUM. ', S. I. GEORGIEVSKIY MEDICAL ACADEMY OF V. I. VERNADSKIY CRIMEAN FEDERAL UNIVERSITY, SIMFEROPOL
Abstract: the results of the examination and treatment of 29 patients with genital prolapse are described pathogenetic aspects and classification of the degree of genital prolapse. The data about the main stages of vaginal hysterectomy. The methods for prevention of stress urinary incontinence (in the form of shortening and strengthening of the round ligament vaginal vault and suturing under the urethra in a sling); insolvency of the pelvic floor (due to the shortening of the cardinal ligament and fixation to the middle part of the vagina, suturing the sacro-uterine ligaments, the formation of the vaginal dome by suturing by Mc.Call. Satisfactory results were achieved in 25patients (83.3%). Keywords: pelvic prolapse, surgical treatment.
УДК; 618.1:617-089
Проблема опущения и выпадения влагалища и матки продолжает оставаться в центре внимания хирургов-гинекологов, так как, несмотря на многообразие различных методов хирургического
лечения таких больных, все еще встречаются рецидивы заболевания, связанные с несовершенством проведенного оперативного лечения и несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна. В структуре гинекологических заболеваний опущение и выпадение гениталий встречаются относительно часто и составляют от 15 до 31,3% [4]. Эта патология неблагоприятно отражается на общем состоянии женщин и приводит к снижению их трудоспособности. Пролапс гениталий встречается в основном в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах. Но если еще в 70-х годах пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время средний возраст этих больных составляет 50 лет.
Сложность лечения таких пациенток обусловлена рядом факторов, среди которых следует отметить сочетание опущения и выпадения влагалища и матки с недержанием мочи, а также увеличение количества больных рецидивными формами пролапса. При этом часто в качестве осложнения пролапса, или самостоятельной патологией выступает недержание мочи при напряжении различной степени. На сегодняшний день по данным зарубежных и отечественных авторов частота стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин составляет 3-36% [5]. Перед доктором, определяющим показания к операции, встает вопрос о выборе метода оперативного лечения пациентки, имеющей не одну, а несколько патологий матки и ее связочного аппарата.
Опущение и выпадение внутренних половых органов - полиэтиологические заболевания. Согласно существующим представлениям, в основе возникновения генитального пролапса лежат дистрофические изменения в соединительнотканных образованиях, ответственных за консистенцию тазовых органов, старческий возраст, алиментарное истощение, недостаточность эстрогенов, ожирение или хроническое повышение внутрибрюшного давления (обусловленное тяжелым физическим трудом, хроническими заболеваниями легких, запорами и т.д.). Большинство исследователей считает, что основной причиной развития генитального пролапса является повреждение опорных структур малого таза в процессе затяжных или стремительных родов вследствие определенных акушерских пособий или травмы промежности. В последние годы возникновение данных заболеваний все чаще связывают с наследственно обусловленной системной дисплазией соединительной ткани [1]. Высокий процент рецидивов после хирургического лечения опущения и выпадения гениталий зависит не только от техники самой операции, но и от наличия и степени дисплазии соединительной ткани, что подтверждено рядом исследований.
В клинической практике чаще всего применяются традиционные оперативные вмешательства, предусматривающие пластику собственными тканями: передняя кольпорафия, кольпоперинеорафия, манчестерская операция, влагалищная экстирпация матки. При этом сложность заключается в выборе тактики лечения и рационального способа оперативного пособия, который определяется рядом факторов: степенью опущения внутренних половых органов; анатомо-функциональными изменениями органов половой системы; возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной и менструальной функций; нарушениями функций толстого кишечника и сфинктера прямой кишки; стрессовым недержанием мочи; возрастом больных; сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
Существует несколько классификаций смещения влагалища и матки книзу. Наиболее простой и удобной для клиницистов является классификация М. С. Малиновского [2], согласно которой: при 1 -й степени выпадения стенки влагалища опускаются до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости); при выпадении 2-й степени (неполное выпадение матки) шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее; при выпадении 3-й степени (полное выпадение) вся матка ниже половой щели (в грыжевом мешке).
В настоящее время все более широкое применение получает международная количественная классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapsed Quantification) (Рис. 1). Преимущества данной классификации заключаются в том, что она позволяет подробно описывать анатомические изменения органов малого таза и давать объективную оценку динамике течения заболевания и результатам хирургического лечения, в том числе и отдаленным [3].
На рис.1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).
Гимен — плоскость, относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Bp, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При
расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (ТУЬ, GH и РВ) измеряют в абсолютных величинах.
Рис. 1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов
Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки.
Упрощённая схема классификации POP-Q:
Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >-1 см).
Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (ТУЬ) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (ТУЬ) уменьшается более чем на 2 см.
Вагинальная экстирпация матки не устраняет основной причины ее выпадения -несостоятельности тазового дна. Поэтому обычно применяются различные модификации этой операции с одновременной пластикой влагалища и промежности. В операциях по Елкину, Александрову и Мейо есть много общего, но имеются некоторые особенности, обуславливающие более четкое выполнение отдельных этапов операции.
Показания к операции вагинальной экстирпации матки.
Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, при резко выраженном ожирении брюшной стенки, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, субмукозные рождающиеся фибромиомы матки, соединенные со стенкой матки широким основанием, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).
Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток, обследование на инфекции, передающиеся половым путем. По показаниям - консультация сосудистого хирурга, проведение ультразвукового сканирования вен нижних конечностей. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. В предоперационную подготовку этих пациенток следует включать антикоагулянты (гепарин, фраксипарин). Проводят неспецифические мероприятия по профилактике тромботических осложнений: бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, раннюю активизацию больных в кровати. Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений, назначение антибактериальной терапии.
Цель исследования: повысить уровень знаний практических навыков среди врачей при оказании медицинской помощи женщинам с пролапсом тазовых органов.
Материалы и методы:
Под наблюдением находилось 29 женщин с выпадением внутренних половых органов. В возрасте от 43 до 78 лет (в среднем 63,2 ± 4,8 года). С длительностью заболевания от 9,5 ± 2,2 года.
Основными жалобами пациенток с пролапсом гениталий являлись: ощущение инородного тела во влагалище; неудобство при ходьбе. У 7 женщин тянущие боли в нижних отделах живота; диспареуния у 18 женщин, живущих половой жизнью; нарушение мочеиспускания (недержание мочи - у 5, затруднение мочеиспускания - у 10), образование пролежней и трофических язв - у 4 пациенток.
Все больные генитальным пролапсом в анамнезе имели роды через естественные родовые пути. Одни роды в анамнезе были у 8 женщин, двое и больше - у 21. Роды крупным плодом произошли у 4 пациенток. Сопутствующую экстрагенитальную патологию выявили: гипертоническую болезнь - у 18 пациенток, ишемическую болезнь сердца - у 16, сахарный диабет - у 2, варикозное расширение вен нижних конечностей - у 22, рецидив опущения стенок влагалища П-Ш ст. после передней и задней кольпорафии - у 3. Сопутствующие заболевание шейки матки обнаружено у 7 пациенток: эрозированный эктропион - у 4, декубитальная язва - у 2, лейкоплакия - у 1.
Показаниями к проведению пластической операции были неполное и полное выпадение матки. При влагалищном исследовании матки половая щель зияла, ножки элеватора стояли высоко. За пределы половой щели без натуживания выступала шейка матки, определялось выраженное опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле. Элонгация шейки матки как сопутствующее патологическое состояние при опущении или выпадении матки выявлялось у 10 больных. Всем больным была произведена влагалищная экстирпация матки по методу Мейо в сочетании с дополнительной антистрессовой операцией по поводу недержания мочи в виде укорочения и укрепления круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга.
Профилактика рецидива несостоятельности тазового дна проводилась за счет укорочения кардинальных связок и их фиксации к средней части влагалища, ушивания крестцово-маточных связок с предварительным иссечением треугольного лоскута и задней стенки влагалища, формирования купола влагалища путем наложения шва по Макколлу. При пластике задней стенки влагалища, ее максимально отсепаровывали от прямой кишки, создавая дубликатуры стенок влагалища. Леваторопластика.
Основные этапы операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении таковы:
■ проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;
■ отсепаровка краев влагалища в стороны, мобилизация мочевого пузыря;
■ вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления; выведение матки из брюшной полости;
■ одномоментное наложение лигатур и пересечение маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;
■ наложение лигатур и пересечение маточных сосудов с обеих сторон;
■ наложение лигатур и пересечение прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;
■ рассечение стенки задней части свода влагалища;
■ ушивание задней стенки мочевого пузыря;
■ закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;
■ соединение краев раны передней стенки влагалища;
■ выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;
■ ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;
■ соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами и соединение краев раны влагалища и промежности узловыми викриловыми швами.
Для оперативного лечения недержания мочи у женщин предложено более 200 методов и способов. Многие из них рассчитаны на сужение просвета уретры или создания обструкции в области шейки и укреплении тазового дна. С этой целью рекомендуют делать операцию по методу Келли или Штекеля. Эту цель можно достичь путем укорочения и фиксации круглых связок к сводам влагалища и их сшиванием под уретрой в виде импровизированного слинга.
Для профилактики несостоятельности тазового дна применяются различные модификации этой операции.
Модификация Мейо заключается в ушивании матрацными швами связок матки, к которым фиксируют стенки влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединенных маточных связок и выкалывают иглу через описанные слои в обратном направление противоположного края раны. Таких швов накладывают несколько, отступая 1,52 см книзу от первого. Последний укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцово-маточных связок. При таком наложении швов культи круглых, подвешивающих и собственных связок яичника и трубы располагаются экстраперитонеально и фиксируются шелковыми швами
к переднебоковой стенки влагалища. Кардинальные связки сшивают шелковыми швами. Производится типичная кольпоперинеорафия.
По методу М. В. Елкина рекомендуется сшивать кардинальные связки после их наложения одна на другую двумя параллельными рядами матрацных швов. Избыточную ткань влагалищной стенки удаляют.
Влагалищная экстирпация матки по Макколлу заключается в ушивании крестцово-маточных связок на расстоянии 3-5 см от их концов. В шов можно включить задний край брюшины между крестцово-маточными связками. Маккол накладывал три таких шва. Завязывание швов откладывают до конца операции или до начала выполнения задней кольпоррафии. Крестцово-маточные связки сближают к середине прямокишечно-маточного углубления, перемещают влагалище кнутри и закрепляют его.
Сущность операции по Александрову заключается в фиксации мочевого пузыря и удалении матки с восстановлением тазового дна. Мочевой пузырь мобилизируют сверху и снизу и ушивают крестообразным швом. Ушитый мочевой пузырь прочно фиксируют в верхнем углу раны. Рану зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная с верхнего угла разреза во влагалище, затем сшивают культи придатков, круглых связок и крестцово-маточных связок. В заключении производят кольпоперинеолластику. Результаты и обсуждение
Отдаленные результаты прослежены в период от 1 до 8 лет. Рецидив заболевания обнаружен у четырех женщин: у 2 наблюдалось выпадение культи влагалища с образованием цистоцеле до 2-4 см, у двоих - до 5-6см.
Большое значение придается послеоперационному ведению больных и уходу за ними. Перечень мероприятий предусматривает раннюю активизацию (через 24 часа), адекватное обезболивание, дефекацию задерживают до 3-4 дней после операции. Эластический постоянный катетер вводят на 1 -2 суток. Уход за операционной раной на промежности проводят открытым способом 3-4 раза в сутки (бриллиантовым зеленым). На раны промежности применяют аппликации с мазью левомеколя. Пациенток выписывают на 7-е сутки после оперативного лечения. Выводы:
1. Хирургическое лечение женщин, имеющих генитальный пролапс с использованием влагалищного оперативного доступа является эффективным методом терапии. Удовлетворительные результаты достигнуты у двадцати пяти женщин, рецидив заболевания обнаружен у четырех пациенток.
2. В зависимости от тяжести, а также клинических особенностей заболевания, каждая женщина требует дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.
Список литературы / References
1. Буянова С. Н. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи / Буянова С. Н., Савельев С. В., Петрова В. Д. [и др.] // Российский вестник акушерства и гинекологии, 2005. № 5. С. 15-18.
2. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А., Сашин Б. Е., Блинова М. А. Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки. / Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А., Сашин Б. Е., Блинова М. А.// Оперативная гинекология — хирургические энергии. М.: Медицина, 2000. С. 741-760.
3. Проценко К. О. Проблема стандартизацп термшологп выпадшня жшочих статевих оргашв та розлад1в тазового дна / Проценко К. О. // Педиатрия, акушерство та пнеколопя, 2002. № 5.С. 81-84.
4. Попов А. А. Синтетические материалы в хирургии тазового дна / Попов А. А. // Акушерство и гинекология, 2003. № 6. С. 36-38.
5. Пушкарь Д. Ю., Гозунов Б. Н., Гунин Л. М. и др. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Операция ТОП. / Пушкарь Д. Ю., Гозунов Б. Н., Гунин Л. М. // Методическое руководство для врачей. Москва, 2004. С. 24.
