CC BY
32
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 618.16-08
А. И. Ищенко, Л. С. Александров, А. П. Никонов, О. Ю. Горбенко, Ю. В. Чушков
ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛИГАТУРНАЯ КОЛЬПОСУСПЕНЗИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова
A. I. Ishchenko, L. S. Aleksandrov, A. P. Nikonov, O. Yu. Gorbenko, Yu. V. Tshushkov EXTRAPERITONEAL LIGATURECOLPOSUSPENSIONIN TREATMENTOFGENITAL PROLAPS
The problem of omission and failure of internal reproductive organs remains relevant because, in spite of the increasing number of methods of surgical treatment of prolaps and loss of pelvic prolaps relapse rate remains at a high level. This paper describes a combined method of surgical treatment of prolaps, which is extraperitoneal laparoscopic colposuspension ligature. For correction of cystocele, rectocele and enterocele is proposed to further establish mesh implants.
Keywords: vaginal hysterectomy, extraperitoneal ligature colposuspension, correction of cystocele, rectocele and enterocele, the mesh implant.
А. И. Ищенко, Л. С. /Александров, А. П. Никонов, О. Ю. Горбенко, Ю. В. Чушков
ГЕН ИТАЛИЯ ПРОЛАПСЫН ЕМДЕУДЕ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛДЫ ЛИГАТУРЛЫ КОЛЬПОСУСПЕНЗИЯ
1шга жыныс органдарыныц темен тусу жэне туап калу проблемасы мацызды болып табылады, ce6e6i аурудыц бул турЫ хирургиялык емдеудщ тэciлдeрi артуына карамастан, гениталий пролапсы рецидивтерУц пайызы жеткк^кп децгейде жоFары болып калуда. Макалада гениталий пролапсын хирургиялык емдеудщ курамдас тэciлi cипатталFан, ол экстраперитонеалды лигатуралы кольпосуспензиямен лапароскопиялык колжeтiмдiлiктe керiнic табады. Цистоцеле, ректоцеле жэне энтероцеле коррекциясы Yшiн косымша торшалы импланттар орнату усыньлады.
Юлт сездер: жатырдыц кынап экстирпациясы, экстраперитонеалды лигатурлы колпосуспензия, цистоцеле коррекциясы, ректоцеле жэне энтероцеле, торшалы имплант.
В структуре гинекологической заболеваемости опущение и выпадение внутренних половых органов занимает ведущее место и составляет 1,728%. По данным отечественных авторов, на долю опущений и выпадений внутренних половых органов приходится до 30%. [1, 7, 9, 10, 13]. Несмотря на повышение качества акушерской помощи, приблизительно у 50% всех женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречается в 57-78% случаев [9, 10, 13]. В структуре плановых показаний к оперативному лечению операции по коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов занимают III место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза. От 10 до 20% больных среди пациенток гинекологического стационара проходят лечение по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов [6, 8, 13].
При опущении и выпадении внутренних половых органов ведущую роль играет оперативное лечение. В отечественной и зарубежной литературе детально описано свыше 300 способов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или комбинированным доступом. Однако проблема опущения и выпадения внутренних половых органов не потеряла своей актуальности, так как, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения опущения и выпадения органов малого таза, часто возникают рецидивы заболевания.
По данным зарубежной литературы, рецидив
заболевания в виде опущения и выпадения купола влагалища достигает 30-40% после влагалищной гистерэктомии [15, 17], а по данным отечественных авторов, частота выпадения купола влагалища после операции составляет 0,2-43% [1]. Около 30% операций выполняется по поводу рецидива пролапса [17].
Решение этой проблемы особенно важно среди пациенток трудоспособного возраста, поэтому хирургическое лечение, позволяющее реабилитировать женщин с опущением и выпадением стенок влагалища и матки, имеет не только медицинское, но и социальное значение. В связи с чем актуальными остаются вопросы усовершенствования техники операций с целью повышения их эффективности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С целью оптимизации хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов обследована 41 пациентка с опущением и выпадением внутренних половых органов. Все женщины были прооперированы комбинированным способом хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, который включает в себя влагалищную экстирпацию матки без придатков или с придатками, лапароскопическую экс-траперитонеальную лигатурную кольпосуспензию, переднюю кольпоррафию, кольпоперинеоррафию с леваторопластикой [5]. У 14 пациенток с цистоцеле III, IV степени, ректоцеле III, IV степени или энте-роцеле для устранения дефектов тазового дна дополнительно был установлен сетчатый имплант.
Из всех пациенток у 18 (43,9%) диагностиро-
вано неполное выпадение матки и у 23 (56,1%) -полное выпадение матки. При этом неполное выпадение матки сочеталось с цистоцеле у 18 (43,9%) пациенток. Ректоцеле в сочетании с неполным выпадение матки регистрировалось у 17 (41,5%) больных. У 9 (22%) пациенток неполное выпадение матки сочеталось с энтероцеле. Следует также отметить, что у части больных выявлена такая патология, как рубцовая деформация шейки матки - у 6 (14,6%) находившихся под наблюдением и элонгация шейки матки - у 4 (9,8%). Полученные данные не противоречат данным большинства исследователей [4, 6, 7, 11, 12, 13].
Наиболее характерными жалобами у обследуемых пациенток были: ощущение инородного тела во влагалище - 18 (43,9%), дискомфорт в области промежности - 23 (56,1%). У каждой третьей пациентки выявлены такие жалобы, как затрудненное мочеиспускание - 16 (39%) и запоры - 15 (36,6%), свидетельствующие о значительном пролапсе гениталий и нарушении иннервации органов малого таза.
Длительность существования опущения и выпадения внутренних половых органов составила от 1 г. до 22 лет. Более чем у половины больных (65,9%) длительность заболевания превышала 11 лет, а у каждой третьей женщины (31,7%) длительность заболевания была свыше 16 лет. При этом около половины всех обследуемых женщин (46,3%) отметили непосредственную связь заболевания с предшествующими родами.
К факторам, играющим значительную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов, относятся количество и характер родов [8, 9, 12]. Более чем 2/3 обследуемых женщин (70,8%) имели в анамнезе двое и более родов. Анализ характера предшествующих родов показал, что почти у половины женщин (48,8%) роды сопровождались травмами мягких родовых путей, из них 13 (31,7%) женщин имели разрывы промежности. Оперативные пособия в родах (наложение акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа, перинеотомия/эпизиотомия), которые играют значительную роль в расхождении мышц тазовой диафрагмы, также встречались с довольно высокой частотой. У каждой пятой женщины (19,5%) была выполнена перинеотомия или эпизиотомия. Операция наложения акушерских щипцов применялась у 2 (4,9%) женщин. Ручное отделение плаценты и выделение последа осуществлено у 4 (9,8%) женщин.
У каждой третьей пациентки (34,1%) регистрировались роды крупным плодом, которые также играли немаловажную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов, являясь причиной травм промежности и нарушения иннервации. У 11 (26,4%) женщин масса новорожденных превышала 4 000 г.
При анализе трудовой деятельности отмечено, что более половины женщин (56,1%) имели большие физические нагрузки в настоящем или в прошлом, связанные с родом деятельности или в
быту. При этом 19,5% пациенток связали заболевание с тяжелым физическим трудом.
Возраст больных колебался от 41 до 76 лет. Большинство обследуемых женщин находились в постменопаузе - 35 (85,4%), когда в связи с нарушением синтеза стероидных гормонов происходят атрофические изменения и ослабление тканей половых органов, что также может привести к пролапсу [10, 13, 14]. Каждая четвертая пациентка (26,8%) считала, что заболевание началось после прекращения менструаций.
Преобладание пациенток в постменопаузаль-ном возрасте объясняет высокую частоту экстраге-нитальных заболеваний, которые, как известно, являются факторами, способствующими развитию и прогрессированию опущения и выпадения внутренних половых органов. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - у 28 (68,2%) пациенток, желудочно-кишечного тракта -у 19 (46,3%) пациенток, эндокринной системы - у 13 (31,7%) пациенток, органов дыхания - у 10 (24,4%) пациенток. Данные заболевания ведут к постоянному повышению внутрибрюшного давления. С достаточно высокой частотой встречались такие заболевания, как варикозная болезнь - 24 (58,5%), грыжи различной локализации - 7 (17,1%), аллергические реакции - 12 (29,3%), которые относятся к проявлениям системной несостоятельности соединительной ткани, играющей ведущую роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов [1, 2, 3, 16].
Помимо опущения и выпадения внутренних половых органов более чем половина обследуемых женщин - 27 (65,9%) имели различные сопутствующие гинекологические заболевания. У 18 (43,9%) женщин диагностирована миома матки. При этом размеры матки у большинства обследуемых женщин не были увеличены: 30 (73,2%) пациенток имели нормальные размеры матки по данным влагалищного исследования и данным УЗИ. У остальных 11 (26,8%) пациенток размеры матки колебались от 8 до 11 нед. беременности.
Таким образом, возраст обследуемых больных, характер экстрагенитальной патологии и данные анамнеза свидетельствуют о высоком риске развития рецидива опущения и выпадения внутренних половых органов. В связи с чем стояла задача разработать такой способ оперативного лечения, который позволит снизить число рецидивов и в то же время не увеличит длительность оперативного вмешательства и тем самым наркоза, что нежелательно, учитывая возраст пациенток и наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
Методы оперативного лечения. Всем пациенткам выполняли комбинированную операцию, заключающуюся во влагалищной экстирпации матки, передней кольпоррафии, кольпоперинеорра-фии с леваторопластикой, лапароскопии, экстрапе-ритонеальной лигатурной кольпосуспензии [5].
Способ осуществляется следующим образом. Первым этапом выполняется гистерэктомия влагалищным доступом по стандартной методике. В моче-
вой пузырь вводят катетер Фоли 16 Ch. Из передней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы. Разрез стенки влагалища продолжают цир-кулярно вокруг шейки матки. Захватывают, пересекают и лигируют кардинальные связки с обеих сторон. Пересекают и клеммируют крестцово-маточные связки и сосудистые пучки с обеих сторон. Вскрывают брюшину в заднем своде. Пересекают круглые связки матки, маточные концы труб, собственные связки яичников при сохранении придатков матки, либо круглые связки матки и воронко-тазовые связки при экстирпации матки с придатками. Тело матки вывихивают в рану и удаляют.
При неполном выпадении матки следует предпочесть лапаровагинальный доступ для экстирпации матки. При этом сначала выполняют лапароскопию и мобилизацию матки за счет коагуляции и пересечения круглых связок матки, маточных концов труб, собственных связок яичников при сохранении придатков матки, либо круглых связок матки и воронко-тазовых связок при экстирпации матки с придатками. Далее вскрывают plica vesicouterinae, после чего переходят к влагалищному этапу. Из передней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы. Разрез стенки влагалища продолжают циркулярно вокруг шейки матки. Захватывают, пересекают и лигируют кардинальные связки с обеих сторон. Пересекают и клеммируют крестцо-во-маточные связки и сосудистые пучки с обеих сторон. Вскрывают брюшину в заднем своде. Тело матки вывихивают в рану и удаляют.
С одной стороны, отступя 5-10 мм от свободного края каждой культи, прошивают культю кардинальной и культю крестцово-маточной связок одноименной стороны. В шов захватывают стенку влагалища. Накладывают шов нерассасывающейся лигатурой (Ethibond). После завязывания узла один из свободных концов лигатуры срезают. Другой конец лигатуры помещают в брюшную полость. Аналогично прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны. Концы лигатур располагают таким образом, чтобы при перитониза-ции и формировании купола влагалища они не были захвачены в швы.
Затем выполняют перитонизацию, используя пузырно-маточную складку, листки широких маточных связок, брюшину заднего свода, при этом сшивают между собой ранее прошитые культи кардинальных связок и культи круглых маточных связок, после чего формируют купол влагалища, восстанавливая стенку влагалища отдельными викриловыми швами.
Далее выполняют второй этап операции лапароскопическим доступом. В брюшную полость вводят лапароскоп и выполняют лапароскопию. Затем в правую и левую подвздошно-паховые области вводят по одному боковому троакару соответственно. При этом область введения боковых троакаров определяют следующим образом: отступают от верхней передней подвздошной ости на расстояние, равное 3-4 см, в медиальном направлении, в сторону белой линии живота. В данной точке прока-
лывают переднюю брюшную стенку и вводят в брюшную полость через область прокола боковой троакар. Указанным образом вводят боковой троакар с каждой стороны.
Затем формируют экстраперитонеальный канал с одной стороны, например, справа. Для чего удаляют правый троакар. В образованный канал вводят, не доходя до брюшины, специальный проводник. Продвигают этот проводник экстрапери-тонеально под контролем лапароскопа вдоль круглой маточной связки и под культей круглой маточной связки выводят проводник в брюшную полость. Через левый боковой троакар вводят в брюшную полость манипулятор, например, эндоскопический зажим. С помощью последнего подают лигатуру, которой прошиты культи кардинальной и крестцово-маточной связок справа, после чего захватывают ее проводником. Обратным ходом выводят проводник с лигатурой из брюшной полости. Аналогично извлекают конец другой лигатуры. Затем один из концов лигатур при помощи проводника проводят над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выхода другого конца лигатуры.
Далее выполняют кольпоперинеолеваторо-пластику. Из задней стенки влагалища выкраивают узкий лоскут треугольной формы с основанием, обращенным к промежности, края слизистой отсе-паровывют. При наличии ректоцеле выделяют переднюю стенку прямой кишки, на которую накладывают гофрирующие швы. На мышцы, поднимающие задний проход, накладывают 3-4 отдельных викри-ловых шва. Отдельными швами сшивают мышцы промежности. Стенку влагалища и кожу промежности восстанавливают отдельными швами.
После этого концы лигатур, фиксирующие культи крдинальных, крестцово-маточных связок и купол влагалища, подтягивают, придавая куполу влагалища физиологическое положение. После чего концы лигатур связывают между собой, завершая кольпосуспезию.
Для проведения лигатур использовали специально разработанный проводник длиной 30 см.
При наличии цистоцеле III, IV степени, ректо-целе III, IV степени или энтероцеле для устранения дефектов тазового дна считаем целесообразным дополнять описанный выше способ хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов установлением сетчатых имплантов.
При наличии цистоцеле III, IV степени, после выполнения первого этапа операции (влагалищная экстирпация матки с придатками или без придатков), острым путем выделяют основание уретры, шейку и основание мочевого пузыря. Парауретраль-но тупо формируют каналы за лоном с обеих сторон. Выкраивают синтетический лоскут (проленовая сетка) 3*3 см в виде «ласточкиного хвоста» в верхней части, к концам которого фиксируют нерасса-сывающиеся нити (Ethibond). С помощью проводника нити проводят парауретрально снизу вверх за лоном, подтягивая концы «ласточкиного хвоста» в парауретральные ходы, и выводят нити над апонев-
розом в надлобковой области. Нижний край лоскута фиксируют отдельными швами к фасции мочевого пузыря. Переднюю стенку влагалища восстанавливают отдельными швами. Нити, проведенные за лоном, подтягивают и связывают между собой над апоневрозом. Далее выполняют экстраперитонеаль-ную лигатурную кольпосуспензию под контролем лапароскопа, кольпоперинеолеваторопластику как описано выше. Сетчатый имплант для коррекции цистоцеле дополнительно был установлен 14 пациенткам.
При наличии ректоцеле III, IV степени и/или энтероцеле, после выполнения первого этапа операции (влагалищная экстирпация матки с придатками или без придатков), из задней стенки влагалища выкраивают узкий лоскут треугольной формы, с основанием, обращенным к промежности, края слизистой широко отсепаровывют. Выделяют прямую кишку и параректально тупо формируют каналы с обеих сторон до сакро-спинальных связок. Сакро-спинальные связки прошивают нерассасывающими-ся лигатурами (Ethibond). Выкраивают синтетический лоскут (проленовая сетка) 3*6-7 см в виде «ласточкиного хвоста», концы которого подшивают к сакро-спинальным связкам нерассасывающимися лигатурами, которыми прошиты сакро-спинальные связки. Нижний край лоскута фиксируют отдельными швами к передней стенке прямой кишки. Далее выполняют леваторопластику, заднюю стенку влагалища и кожу промежности восстанавливают отдельными швами. Завершают операцию выполнением экстраперитонеальной лигатурной кольпосуспензии под контролем лапароскопа как описано выше. Сетчатый имплант для коррекции ректоцеле и энтероцеле дополнительно был установлен 11 пациенткам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Длительность операции варьировала от 65 до 90 мин. В среднем длительность операции составила 77,4±7,9 мин. В случае дополнения оперативного вмешательства установлением сетчатого им-планта длительность операции варьировала от 100 до 135 мин и в среднем составила 117,5±10,7 мин. Кровопотеря во время операции не превысила 300 мл ни в одном из случаев и составила в среднем 255,03±58,8 мл. Не было ни одного интраопераци-онного осложнения среди всех прооперированных пациенток.
Ведение раннего послеоперационного периода проводилось по принятой в тактике ведения послеоперационных больных, перенесших операции влагалищным доступом. После проведения операции всем больным назначался строгий постельный режим, а установленный во время операции постоянный мочевой катетер сохраняли в течение 4-5 сут. Всем пациенткам проводился курс антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра (цефалоспорины II, III поколения) в течение 5 сут. С целью профилактики тромботических осложнений всем больным выполнялось компрессионное бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или использовались компрессионные чулки, а также проводилась антикоагулянтная терапия низкомоле-
кулярным гепарином (фраксипарин 0,3), начиная с первых сут после операции, в течение 7-10 сут под контролем свертываемости крови. После отмены фраксипарина по показаниям назначали Тромбо-асс per os. Всем больным в течение 5 сут после операции назначали 0 стол. Для стимуляции кишечника назначали препараты метоклопрамида (церукал). Также проводилась адекватная анальгетическая терапия. В течение первых суток применялись наркотические анальгетики (промедол), начиная со вторых суток, переходили на ненаркотические анальгетики, которые использовали по показаниям до 5 сут. Постоянный мочевой катетер удаляли на 45 сут, после чего больных поднимали. Самопроизвольное мочеиспускание восстанавливалось на 4-5 сут после операции. На 8 сут после операции всем больным осуществляли влагалищное исследование. У всех пациенток заживление швов было первичным натяжением. Выписывали больных домой на 10-14 сут после операции. Средняя продолжительность стационарного лечения после операции составила 12,5±1 сут.
В послеоперационный период у всех пациенток изучали жалобы и проводили влагалищное исследование через месяц, 3, 6 и 12 мес. после операции, далее ежегодно.
Наиболее важными критериями эффективности хирургического лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов считали отсутствие жалоб, т.е. субъективное удовлетворение пациенткой результатами лечения, а также объективное отсутствие признаков рецидива опущения и выпадения внутренних половых органов через год после оперативного лечения.
При анализе жалоб больных после операции отмечено, что в течение первых 3 мес. после операции часть пациенток предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота - 11 (26,8%) пациенток через месяц после операции и 4 (9,8%) - через 3 мес. после операции. Дискомфорт в области промежности в первые 3 мес. после операции отмечали 7 (17,1%) женщин через месяц после операции и 2 (4,9%) - через 3 мес. после операции. Данные жалобы, по всей видимости, связаны с проведенным лечением, так как через 6 мес. после операции отмечено исчезновение жалоб.
По данным влагалищного исследования, которое проводилось при каждом посещении больной, у всех пациенток швы зажили первичным натяжением. У всех пациенток при влагалищном исследовании купол влагалища располагался высоко. Только у одной пациентки, которой была выполнена влагалищная экстирпация матки без придатков, передняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторо-пластика, лапароскопическая экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия, спустя 12 мес. после операции выявлено цистоцеле II степени. При дальнейшем наблюдении заболевание не прогрессировало, пациентка жалоб не предъявляла, была удовлетворена результатами лечения и от предложенного повторного оперативного лечения отказалась
Эффективность предложенного комбиниро-
ванного хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов по данным годового наблюдения составила 97,6%.
Таким образом, применение экстраперитоне-альной лигатурной кольпосуспензии и сетчатых имплантов является высокоэффективным способом профилактики рецидива опущения и выпадения внутренних половых органов, особенно у пациенток с проявлениями системной несостоятельности соединительной ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянова С. Н. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов /С. Н. Буянова, Т. Ю. Смольнова, М. Н. Иоселиани, В. Ф. Куликов // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. -1998. - №1. - С. 77-79.
2. Буянова С. Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий /С. Н. Буянова, С. В. Савельев, В. Л. Гришин, Т. Н. Сенчакова //Акушерство и гинекология. - 2001. - №3. - С. 39-44.
3. Буянова С. Н. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи /С. Н. Буянова, С. В. Савельев, В. Д. Петрова, Б. Ж. Шойбонов //Рос. вестн. акушера -гинеколога. - 2005. - Рефераты №5.
4. Дульцев Ю. В. Особенности диагностики и лечения ректоцеле /Ю. В. Дульцев, М. Ш. Абдулла-ев, К. Н. Саламов //Акушерство и гинекология. -1990. - №2. - С. 65-67.
5. Ищенко А. И. Способ лапароскопической кольпосуспензии при гистерэктомии /А. И. Ищенко, О. Ю. Горбенко, А. А. Ищенко, Л. В. Малюта // Патент на изобретение № 2307618 от 10.10.2007
6. Ищенко А. И. Комбинированное оперативное лечение больных с выпадением матки и стрессовым недержанием мочи /А. И. Ищенко, Ю. В. Чушков, А. И. Слободянюк, К. А. Суханбердиев //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3, №5. - С. 39-42.
7. Ищенко А. И. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении /А. И. Ищенко, Ю. В. Чушков, А. И. Слободянюк, А. Р. Самойлов, Л.
В. Малюта //Акушерство и гинекология. - 2000. -№1. - С. 32-36.
8. Краснопольский В. И. Наш опыт хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища //Акушерство и гинекология. - 1985. - №7. - С. 58-60.
9. Краснопольский В. И. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов /В.И. Краснопольский, С. Н. Буянова, И. С. Савельева //Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - №1. - С. 105-110.
10. Кулаков В. И. Эндоскопия в гинекологии: Рук. для врачей /В. И. Кулаков, Л. В. Адамян. - М.: Медицина, 2000. - С. 299-314.
11. Лоран О. Б. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза: Пособие для врачей /О. Б. Лоран, А. В. Серегин, Л. А. Синякова, А. А. Серегин. - М., 2006. - 44 с.
12. Пушкарь Д. Ю. Тазовые расстройства у женщин /Д. Ю. Пушкарь, Л. М. Гумин. - М.: Мед Прес-сИнформ, 2006. - 254 с.
13. Радзинский В. Е. Промежностные и влагалищные гинекологические операции: Учеб.-метод. пособие /В. Е. Радзинский, О. Н. Шалаев, Г. Ф. Тотчиев, И. Н. Костин. - М.: Изд-во РУДН, 2003. - С. 6-45.
14. Lang J. H. Estrogen levels and estrogen receptors in patients with stress urinary incontinence and pelvic organ prolapsed /J. H. Lang, L. Zhu, Z. J. Sun, J. Chen //Int. J. Gynecol. Obstet. - 2003. - V. 80.
- P. 35-39.
15. Nichols D. H. Vaginal surgery /D. H. Nichols, C. L. Randall. - Baltimore, 1989. - P. 284-303.
16. Norton P. Collagen synthesis in women with genital prolapse or stress urinary incontinence /P. Norton, C. Boyd, S. Deak //Neurourol. Urodyn. - 1992.
- V. 11. - P. 300-301.
17. Olsen A. L. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence /A. L. Olsen, V. G. Smith, J. O. Bergstrom et al. //Obstet. Gynecol. - 199. - V. 89. - P. 501-506.
Поступила 11.06.2013 г.
