CC BY
70
УДК 616.5-006.04-089.844+[616.5+616.74]-089-74
пластика дефектов кожи и мягких тканей в лечении злокачественных опухолей перемещенными кожно-мышечными лоскутами
И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин
musculocutaneous plasty of defects of skin and soft tissues in treatment of malignant tumours
I.R. Agbullin, I.R. Safin
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань
ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра онкологии и хирургии
реферат. Пластику дефектов покровных тканей кожно-мышечным лоскутом применили при лечении и реабилитации у 152 больных с опухолями кожи и мягких тканей. Успешная пластика способствовала своевременному проведению дополнительного противоопухолевого лечения. Метод имеет перспективы дальнейшего развития и использования в онкологии. Ключевые слова: восстановительная хирургия, васкуляризированный кожно-мышечный лоскут.
Abstract. Plasty of defects of integumentary tissues with a musculocutaneous flap was applied in treatment and rehabilitation of 152 patients with tumours of skin and soft tissues. Successful plasty facilitated timely implementation of additional antineoplastic treatment. The method has perspectives for further development and implementation in oncology. Key words: plastic surgery, vascularized musculocutaneous flap.
Высокий удельный вес больных со злокачественной патологией кожи и мягких тканей в общей структуре онкологической патологии демонстрирует серьезность проблемы диагностики и лечения. В 2007 г. в структуре онкологической заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России на 475 432 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования кожи, мягких тканей составил 67070 (13,65%) случаев регистрации, учтенных онкологическими учреждениями. Из них в процентном отношении женщин —16,18%, мужчин — 11,64% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
Заболеваемость злокачественными опухолями кожи и мягких тканей не имеет тенденции к снижению. Более того, несмотря на то что опухоли кожи и мягких тканей относятся к так называемым «опухолям визуальной локализации», большой процент составляют больные с местно-распространенными (Т3—Т4) формами заболевания. До недавнего времени этой категории больных выполнялись только калечащие операции (ампутации или экзартикуляции) (Соболевский В.А., 2008).
Лечение больных с местно-распространенными опухолями мягких тканей и кожи является слож-
ной задачей, стоящий перед онкологом. Наиболее эффективным у данной группы пациентов является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли. Это приводит к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей. (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И.,1993).
Одним из перспективных направлений современной онкологии является выполнение реконструктивно-пластических вмешательств на этапах комбинированного и/или комплексного лечения больных со злокачественными опухолями. Целесообразность выполнения данного рода вмешательств не подвергается сомнению и позволяет значительно расширить показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств.
При выполнении реконструктивного этапа операции возникает проблема ликвидации дефекта покровных тканей. Особенно это актуально, когда имеется обширный по площади и сложный по анатомическому строению дефект (дном раны является обнаженная кость, сухожилия, сосуды) или функционально активная зона (крупные суставы). Этими особенностями продиктован выбор васкуляризированных лоскутов
Аглуллин и.р. и соавт. Пластика дефектов кожи и мягких тканей в лечении злокачественных опухолей перемещенными...
37
в лечении опухолей кожи и мягких тканей. В медицине известны более 40 ангиосомов — блоков тканей, включающих кожу и подлежащие ткани, кровоснаб-жаемых из одного крупного сосуда, которые можно перенести на реципиентную зону без нарушения кровоснабжения (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997).
Кожно-мышечные лоскуты имеют ряд неоспоримых преимуществ перед такими, как свободный кожный (расщепленный) лоскут, свободный кожно-мышечный лоскут с формированием микроанастомозов. Главный аргумент — возможность ликвидации дефекта одномоментно, хорошо кровоснабжаемым пластическим материалом. Неизбежно присутствующая, латентно протекающая, дремлющая инфекция в области первичного очага, особенно на фоне предварительного противоопухолевого лечения, вполне может реализовать механизмы отторжения трансплантата или спровоцировать гнойные осложнения. Наличие изолированного кровотока в васкуляризированном лоскуте делает его более устойчивым к тем неблагоприятным условиям, в которые он попадает.
Активное внедрение в практику методов кожно-мышечной пластики на фиксированной сосудистой ножке позволяет ликвидировать дефекты значительных размеров и локализаций, увеличивает количество органосохранных операций, при высоком проценте радикализма выполненных вмешательств, значительно улучшает качество жизни пациента за счет хорошего косметического и функционального результата пластики, что является актуальным.
С 1995 по 2010 г. в абдоминальном отделении РКОД МЗ РТ (руководитель отделения — проф. И.Р. Аглул-лин) кожно-мышечная пластика после радикального иссечения злокачественных опухолей применена у 152 больных с местно-распространенными формами заболевания. Из них мужчин — 91, женщин — 61. Показаниями к операции были невозможность пластики дефекта местными тканями из-за обширности поражения. Размеры дефектов кожи были площадью от 10 см2 до 600 см2.
В предоперационном периоде больные проходили полное обследование для выявления отдаленных и регионарных метастазов. В зависимости от стадии заболевания составлялся план лечения, основным этапом которого являлся хирургический.
У 21 больного дефекты шеи, лица, дна полости рта и нижней губы после радикального удаления новообразований были закрыты пекторальным лоскутом на сосудистой ножке (на грудоакромиальной артерии). Пекторальный лоскут проводился к месту пластики
в подкожном туннеле. В 3 случаях для замещения слизистой дна полости рта использовался сегмент тонкого кишечника с микрососудистым анастомозом с лицевой артерией.
При дефектах кожи лица пластика выполнена кожно-фасциальными лоскутами на сосудистой ножке у 19 больных с проведением трансплантата в подкожном туннеле. Из них в 2 случаях использовался лоскут, взятый из подчелюстной области на лицевой артерии с ретроградным кровотоком.
Для замещения дефектов грудной стенки и живота применен торакодорсальный лоскут у 21 больного. При этом в 5 случаях из-за проникающего дефекта в плевральную полость применена пластика грудного «каркаса» сеткой из синтетических материалов, которые применяются для пластики грыж.
Для пластики дефектов на верхних конечностях применялся кожно-мышечный лоскут на лучевой артерии у 26 больных, из них у 8 данная методика позволила сохранить пальцы рук, что было важно для трудовой реабилитации больных.
Дорзальный кожно-фасциальный лоскут стопы для пластики дефектов медиальной и частично подошвенной поверхности применялся у 23 больных с опухолями кожи и мягких тканей. В этой группе пациентов наиболее часто (у 5 больных) встречалась краевая ишемия, связанная с особенностями кровоснабжения лоскута. Эпителизация раны достигалась консервативными мероприятиями.
Комбинированная пластика перемещенными кожно-мышечными лоскутами обширных дефектов мягких тканей спины и брюшной стенки применены у 10 больных. Из них у 3 из-за частичного некроза повторно применялась пластика свободным кожным лоскутом после появления грануляций. Для стимуляции грануляций в ране использовали мазевые повязки («Левомиколь», метилурацилловая мазь и т.д.).
У 6 больных при дефекте кожи головы применена пластика лобно-теменно-затылочным лоскутом. При этом в зависимости от локализации дефекта применялись лоскуты на разных сосудах: на височной или на позадиушной артерии. С учетом малой подвижности кожи в этой области донорская рана всегда закрывалась свободным кожным лоскутом, взятым с передней брюшной стенки.
Пластика промежностной раны (язвы) после брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки выполнено кожно-мышечными лоскутами из медиальной группы мышц бедра с проведением трансплантата в подкожном туннеле у 8 больных.
38
Клинические исследования и опыт в онкологии
Пластика дефектов паховой области после оперативных вмешательств по поводу поражения опухолевым и метастатическим процессом данной зоны у 18 пациентов выполнялся ректоабдоминальным лоскутом с проведением в подкожном туннеле.
Во время операции проводились срочные гистологические исследования границ резекции опухоли.
Применяемые кожно-мышечные лоскуты
Пекторальный лоскут 21
Перемещенные лоскуты лица 19
Лучевой лоскут 26
Торакодорзальный лоскут 21
Дорзальный лоскут стопы 23
Комбинированная пластика спины и брюшной стенки 10
Лобно-теменно-затылочный лоскут 6
Медиальный кожно-мышечный лоскут бедра 8
Ректоабдоминальный лоскут_18
В послеоперационном периоде проводился весь комплекс медикаментозных мероприятий, направленных на предупреждение микроциркуляторных нарушений в перемещенных тканях.
Послеоперационные осложнения со стороны перемещенного кожно-мышечного лоскута были в виде частичного (краевого) некроза у 12 больных. Производилась некроэктомия с наложением вторичных швов. В случаях пластики дефектов в орофа-рингеальной зоне у 6 пациентов имела место несостоятельность швов, проявляющаяся в виде слюнных свищей. После формирования фистулы последние были иссечены и таким образом купированы. Полный некроз трансплантата из-за тромбоза осевой артерии
наблюдался у 2 больных, из-за чего в последующем применена повторная пластика. После развития грануляций проводилась пластика свободным кожным лоскутом в одном случае, во-втором — пластика кожно-мышечным лоскутом с микрососудистым анастомозом.
Таким образом, применение кожно-мышечных трансплантатов с учетом полноценного кровоснабжения за счет сосудистых ножек позволяет успешно ликвидировать сложные по расположению и рельефу дефекты. Надежная пластика дефекта с низкой частотой осложнений сокращает время лечения, ускоряет время проведения специальной противоопухолевой терапии, создает оптимальные условия для скорейшей реабилитации больных. В случае развития ишемических осложнений альтернативные виды пластики позволяют успешно ликвидировать дефекты покровных тканей.
Литература
1. Дарьялова, с.л. Диагностика и лечение злокачественных опухолей / С.Л. Дарьялова, В.И. Чиссов. — М.: Медицина, 1993.
2. Неробеев, А.и. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / А.И. Неробеев, Н.А. Плотников. — М.: Медицина, 1997.
3. Давыдов, М.и. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. — 2008.
4. соболевский, В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями кожи и мягких тканей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.А. Соболевский. — М., 2008.
аглуллин и.р. и соавт. Пластика дефектов кожи и мягких тканей в лечении злокачественных опухолей перемещенными...
39
